SÍNDROME NEFRÓTICOInfante Reyes Adrián

¿QUE ES? El síndrome nefrótico es una entidad clínica

caracterizada por la pérdida masiva de proteínas a través de la orina que lleva a:

a) Hipoalbuminemia, b) Edema e c) Hiperlipidemia.

En ocasiones puede acompañarse de hematuria, hipertensión arterial sistémica y/o retención nitrogenada.

CLASIFICACIÓNSíndrome Nefrótico primario o idiopático

90%

Síndrome Nefrótico secundario(enfermedades sistémicas o toxicidad con compromiso renal)

Nefritits por púrpura de Henoch-SchonleinLupus eritematoso sistémicoGlomerulonefritis aguda posinfecciosaSíndrome de GoodpastureSíndrome de AlportDiabetes MellitusTrombosis de vena renalSífilis neonatalPaludismoPoliarteritis nodosaNeoplasias (leucemias, enfermdead de Hodking)Amilosis renalHepatitis viralAgentes nefrotóxicos: Tridiona, bismuto, penilcilamina y otrosHipersensibilidad: Picadura de insecto (abeja, avispta), pólenes y otros.

Síndrome Nefrótico Congénito.

EPIDEMIOLOGÍA

De todos los casos el SN, aproximadamente el 90% corresponden al tipo primario.

Su incidencia es de 2-7 casos nuevos por año Prevalencia aproximada de 16 casos por cada 100

000 niños. La mortalidad es entre 6 y 10% y por lo general se

debe a una infección. El 80% de los casos de SNP presenta lesiones

glomerulares mínimas. Los glomérulos son normales o muestran un aumento mínimo de las células y la matriz mesengiales.

AGENTE

Hasta el momento se desconoce el papel que desempeña cualquier tipo de agente.

En el 25% de los pacientes que presentan SNP, se ha encontrado una infección banal entérica o respiratoria coincidente con el inicio de la enfermedad. En otros casos existen antecentes de diversos signos de atopía, como asma bronquial y eccema, en mayor proporción que en la población en general.

HUÉSPED. Ocurre con mayor frecuencia entre los 2 y 6 años de

edad. Predomina en el hombre 2:1 Alteraciones propias del huésped:

a) Genéticas: Alteraciones cromosómicas en genes que participan en la síntesis de proteínas que conforman la membrana basal glomerular y los podocitosb) Ciertos antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad asociados con la aparición.c) Inmunológico: Desequilibrio entre linfocitos T con producción anormal de interleucinas que afectan la MBG y los podocitosd) Disminución en la síntesis de IgG e IgA por disfunción de los linfocitos B.

AMBIENTE

En el SNLGM no existe relación directa con factores ambientales.

Protección específica

Mientras no se conozca el origen de la enfermedad, es imposible plantear medidas preventivas específicas.

Promoción de la SaludLa higiene personal y el saneamiento ambiental no modifica la posibilidad de padecer SNP, pero si ayuda a evitar las graves complicaciones infecciosas que ponen en peligro la vida del huésped afectado

Etapa subclínica. Fisiopatogenia

En condiciones normales las glucosialoproteínas, heparan sulfato y proteinaminoglucanos dan a la MBG y a los podocitos una electronegatividad acentuada, la que va reducida durante la actividad del SNP.

Esta alteración parece ser favorecida por la intervención de las interleucinas 4, 12, 13, 15, 18.

Factores extrarrenales que intervienen en la permeabilidad vascular: Factor de crecimiento endotelial vascular, la heparanasa y la hemopexia.

Algunos agentes virales se han visto implicados en la lesión directa al podocito.

FISIOPATOLOGÍA DEL SNP

Albuminuria

•Alteración en la permeabilidad de la MBG para las proteínas.

Edema

•Al depletarse la albúmina sérica disminuye la presión oncótica, lo que propicia fuga del líquido del espacio intravascular hacia el espacio intersitical.

Oliguria edema

•La disminución en el volumen intravascular dispara el sistema renina-angiotensina-aldosterona con resorción de sodio y agua a nivel del túbulo distal

• La hipoproteinemia estímula 1.la síntesis generalizada de proteínas en el hígado incluidas la lipoproteinas; 2.Se reduce el catabolismo debido al descenso de los niveles plasmáticos de la lipoproteinlipasa ( enzima que elimina los lípidos del plasma)

Hiperlipidemia

• Por una plaquetosis, aumento de los factores de coagulación V, VII, VIII, X, fibrinógeno, así como deficiencia de antitrombina III

Hipercoagulidad

• De grado variable, relacionada a la reducción de la fracción unida a la albúmina.

Hipocalcemia relativa

• Por pérdida urinaria de la proteína transportadora de la 25 hidroxivitamina D.

Vitamina D3

Manifestaciones Clínicas

El edema es el signo más alarmante del SNLGM. Puede ser observado en párpados, partes declives del cuerpo y tejidos laxos (escroto o labios mayores) o llegar hasta anasarca con derrame pleural o ascitis.

Otros datos clínicos: Astenia, adinamia, hiporexia y oliguria. Trastornos inmunológicos: Presa fácil de cualquier tipo de

infección. Por la disminución de los niveles de inmunoglobulina, la actuación del líquido edematoso como medio de cultivo, el déficit de proteínas, la disminución de la actividad bactericida de los leucocitos.

Cuadros infecciosos más frecuentes: faringoamigdalitis, bronconeumonía.

80-90% evolucionan de manera favorable, 10% restante sufre deterioro de la función renal en grado variable, pudiendo llegar a IRC.

Hallazgos que nos hace sospechar en lesiones histológicas complejas en el SNP

Pacientes < de 2 años o mayores de 8 de edad

Recaidas frecuentes Corticorresistencia Alteraciones tubulares renales ( glucosuria,

desminución de la capacidad de concentración urinaria)

Hematuria macroscópica Hipertensión arterial sostenida y/o Elevación progresiva de la creatinina sérica.

DIAGNÓSTICO Paciente con edema y sospecha de SN:

Hacer un examen de orina en busca de proteinuria: > 40 mg/h/m2sc o 2g h en orina de 24 hrs o +3 a+4.

Se puede realizar una determinación de proteínas y de creatinina urinaria

Proteinuria masiva

Albúmina < 2.5 mg/dl Colesterol > 250 mg/dl

Química Sanguínea

Pretende disminuir la morbimortalidad de la complicaciones asociadas al SN, se divide en medidas generales y tratamiento específico.

Tratamiento

1. Medidas generales Hospitalizar al paciente para su estudio

integral e inicio del manejo. Su estancia es de 4-6 días en promedio, posteriormente el manejo es ambulatorio.

Criterios para un re-internamiento

Se hospitaliza en caso de:a) Edemas gravesb) Infecciones bacterianas que requieran de

antibiótico intravenoso: peritonitis, bronconeumonía, ascitis, meningitis, erisipela extensa, derrame pleural,

c) Oliguria marcada,d) Hipertensión arteriale) Retención nitrogenadaf) Indicación de biopsia

DIETA

Dieta Hiposódica (1-2 g sodio/día): Evitar la acentuación del edema y la hipertensión.

Aporte de proteínas normal de acuerdo a edad y peso.

Dieta baja en grasas. Restricción de líquidos (400-600

ml/m2sc/dia): Cuando no se cumpla la dieta hiposódica de manera estricta o en presencia de IRC, hipernatremia moderada o hipervolemia.

Actividad

Se recomienda actividad física para evitar la presencia de fenómenos trombóticos

Se limita la deambulación en caso de anasarca que la comprometa o de edema y dolor severo de los genitales.

Se recomienda medidas posturales (decúbito supino o en sedentación con las piernas levantadas).

Albúmina y diuréticos

Diuréticos de asa como el Furosemida v.o. de 1-10 mg/Kg/24 hrs, de acuerdo a la respuesta hasta controlar el edema

Espirolactona 1-2 mg/Kg/día y/o bumetanida: Deben ser utilizados con cautela dado que pueden reducir el volumen plasmático, llevar a un choque hipovolémico y aumentar el riesgo de trombosis.

Indicaciones de albúmina i.v.:1. Anasarca grave que se acompañe o no de

complicaciones como: meningitis, peritonitis primaria, erisipela extensa, derrame pleural, ascitis restrictiva, esfalación de la piel por edema, edema escrotal grave y doloroso, insuficiencia prerrenal por hipovolemia grave, albúmina sérica <1.5 mg/dl y en problemas psicológicos por el cambio de imagen corporal.

Manejo de la Albúmina baja en sal:Se usa a dosis de 0,5-1 g/Kg/dosis transfundida en 1-2 h seguida de una dosis de furosemida endovenosa (1-3 mg/Kg).Vigilar datos de hipopotasemia, hipocalcemia, e hipervolemia que pueden ocurrir en el transcurso de las sig. 6 h de iniciada la transfusión. Puede repetirse la dosis hasta 3 veces al día.

Antihipertensivos La hipertensión arterial sistémica no es común

en los pacientes con SNLGM. Si se presenta es debido a una hipervolemia, o

corticoterapia crónica o a hipovolemia que desencadena la estimulación del sistema renina-angiotensina.

Si se presenta utilizar:a) Captopril* 0,3-0,5 mg/Kg/dosisb) Enalapril* 0,1-0,4 mg/Kg/día.c) Nifedipina en dosis de 0,25-0,5 mg/Kg/dosisd) Propanolol de 1-5 mg/Kg/día.*Lo ideal es utilizar inhibidores de enzima convertidora de angiotensina

Antibióticos

Se indican de acuerdo a la infección que presente el paciente.

Nunca de manera profiláctica.

2. Tratamiento Específico Los corticoesteroides son el tratamiento de elección en el

SNP dado que inducen a la remisión del SNLGM en el 93% de los pacientes.

Tratamiento iniciala) Prednisona a razón de 60 mg/m2sc/día o 2 mg/Kg/día con dosis

máxima de 80 mg/día cada 6-4 horas o en dosis única, de preferencia en la mañana posterior al desayuno durante 4-6 semanas

b) Cinco días después deje de contener proteínas- 40-60 mg/m2sc/día o 1,5 mg/Kg/día en días alternos por 4-6 semanas o 3-6 meses.

El uso frecuente y la prolongación de tratamiento incrementa el riesgo de efectos secundarios: Sx de Cushing (transitorio), cataratas, talla baja, depresión del sistema inmune celular, necrosis aséptica de cadera y/o rodilla, pancreatisis, irritabilidad, cambios de personalidad, psicosis, diabetes, osteoporosis, úlcera péptica y miopatía.

Clasificación Clínica

Corticosensible Desapación de los síntomas, con proteinuria <4 mg/m2sc/h. En recolección o prueba de multistix negativa por 3 días consecutivos y albúmina sérica >2,5 mg/dL.

Corticorresistente Persistencia de proteinuría > 40mg/m2sc/h e hipoalbuminemia < 2,5 mg/dL, después de un tratamiento de 8 semanas.

Recaídas frecuentes Es la presencia clínica y paraclínica de SN en más de 2 ocasiones en seis meses o cuatro en un año.

Corticodependiente Es la presencia de 2 recaídas consecutivas durante el tratamiento con corticoesteroides o recaídas antes de 14 días de suspensión.

Respondedor tardío Remisión de la proteinuria después de cuatro semanas de tratamiento.