Síndromes Neurológicas Síndromes Neurológicas ParaneoplásicasParaneoplásicas

André PalminiAndré Palmini

Serviço de NeurologiaServiço de Neurologia

Hospital São Lucas da PUCRSHospital São Lucas da PUCRS

Envolvimento não-metastático empacientes com neoplasias malignas

• Decorrente de modificações sistêmicas induzidas pela neoplasia ou seu tratamento (quadro geral, coagulopatia, inf oportunistas, tto quimio ou radioterápico)

• Caráter imunológico, independente do estágio da neoplasia e geralmente desacompanhado de manifestações sistêmicas =

S N PARANEOPLÁSICAS

Nonmetastatic Neurological Complications of Cancer Different From Immune-mediated Paraneoplastic Neurological Disorders

Síndromes Paraneoplásicas doSistema Nervoso

Grupo de síndromes neurológicas

decorrentes de mecanismos de agressão

imunológica desencadeados por neoplasias

malignas.

4 diferenças básicas: s.paraneoplásicas vs não-paraneo

• Sx neurológicos geralmente precedem a identificação da neoplasia

• Mesmo qdo identificada, neoplasia em estágio inicial, não-metastático

• Sx neurológicos ligados à sínd paraneo dominam o quadro

• Sínd paraneo geralmente irreversíveis

Suspeita Clínica

• Identificação de contexto clínico (sínd. neurológica) que reconhecidamente pode representar sínd. Paraneo

• Ausência de alt; óbvias em exames complementares sugestivos de outra etiologia

• Presença de anticorpos anti-neuronais específicos

Síndromes Neurológicas Paraneoplásicas

• Do córtex cerebral à fibra muscular

• Envolvimento pode ser combinado

• Freqüente especificidade por um tipo celular(ex: cél. Purkinje, canais de cálcio voltagem-dependente)

• Relação com presença e tipo de anticorpos anti-neuronais

• Background imunológico de cada paciente?

Síndromes Paraneo:clássicas vs não-clássicas

• Conhecer as clássicas– Degeneração cerebelar paraneoplásica– Encefalite límbica– Opsoclonus-mioclonus– Eaton- Lambert– Dermatomiosite

• Suspeitar, em relação às não-clássicas

• Saber valorizar a presença e a ausência de anticorpos anti-neuronais

Classification of Immune-mediated Classification of Immune-mediated Paraneoplastic Neurological DisordersParaneoplastic Neurological Disorders

Características clínico-laboratoriaisque ajudam na suspeita

• Forma de apresentação e evolução (sub-aguda, progressão inicial e posterior estabilização)

• Acometimento neurológico geralmente severo

• LCR inflamatório

• Tipo de distribuição anatômica - bem localizada ou bem “multifocal”

Epidemiologia

• Prevalência geral vs neoplasias específicas– Timomas: 30%– Aveno-celular: 3 - 40% !!!

• Identificação das formas clássicas– 15% das miastenias gravis– 60% das S. Eaton-Lambert– 50% dos opsoclonus-mioclonus– Tb deg cerebelar e “stiff man”

Relevância do Diagnóstico

• Em 50% dos casos, precede e leva ao diagnóstico de uma neoplasia maligna

• Formas clássicas de s. paraneo (ou anticorpos anti-neuronais específicos) sugerem ou restingem o diagnóstico diferencial

Anticorpos Paraneoplásicos (antineuronais)

• Sensibilidade variável

• Especificidade elevada

– Relação com progressão da neoplasia

– Diretamente patogênicos vs desencadeadores de cascatas imunológicas celulares

Supressão do Tumor pelosAnticorpos Paraneoplásicos

Paraneoplastic Antibodies

Diagnóstico na Prática:Contexto 1 - Diagnóstico conhecido de neoplasia

• Síndrome clássica vs não-clássica

• Diagnóstico diferencial com complicações metastáticas e não-metastáticas

• Líquor: alterações inflamatórias

• Pesquisa anticorpos paraneoplásicos

Diagnóstico na Prática:Contexto 2 - Não existe diagnóstico de neoplasia

• Síndrome clássica vs não-clássica

• Definir diagnóstico tanto da sínd. paraneo quanto da neoplasia (possível/provável)

– Líquor

– Anticorpos paraneoplásicos

– Screening oncológico (repetir periodicamente)

Diagnostic Criteria for ParaneoplasticNeurological Disorder

Encefalite Límbica Paraneoplásica

• Perda de memória recente• Confusão• Crises epilépticas• Alterações comportamentais

Quatro formas imunológicas:– Anti-Hu, anti-Ma2: Ca avenocelular, testículo– Anti-VGKC– Anti-neuropile– Sem anticorpos associados

Encefalomielite Paraneoplásica

Envolvimento multifocal do sistema nervoso

central e periférico, incluindo encefalite límbica,

encefalite de tronco cerebral, mielite, radiculite e

neuropatias periféricas.

Múltiplos anticorpos e tumores.

Degeneração Cerebelar Paraneoplásica

• Tonturas, vertigem e oscilopsia• Instabilidade de marcha• Evolução para síndrome cerebelar severa

• Anti-Yo• Neoplasias ginecológicas

Neuronopatia Sensorial Paraneoplásica

• Dormências e disestesias

• Ataxia sensorial

• Múltiplos anticorpos e tumores

Síndrome de Eaton-Lambert

• Fraqueza proximal

• Arreflexia

• Disautonomia (boca seca, etc...)

• Anti-VGCC (canais de cálcio)

• Ca avenocelular de pulmão

CASO CLINICOCASO CLINICO

R1 Fábio OliveiraR1 Fábio Oliveira

Preceptor Mauricio FriedrichPreceptor Mauricio Friedrich

Caso Clínico

C.A.K., 79 anos, feminina, branca

QP- Alteração de comportamento.

HDA- Paciente há 20 dias antes da internação iniciou com cefaléia do tipo tensional de moderada intensidade sem sintomas associados. Desde então paciente vem apresentando quadro de prostração, perda do apetite, e alteração de memória recente, confabulação, apatia, tristeza, com sensações intermitentes de medo inexplicável

HS- ex-tabagista, nega etilismo

HPP- DPOC leve

BEG, SV estáveis

APCV- RR, 2t, bnf

APR- MV s/ra

ABD-sp

Neuro- s/déficit motor ou sensitivo

equilíbrio e coordenação preservados

Reflexos miotáticos 2+/4+ generalizados

Reflexo cutâneo plantar em flexão bilateral

F.O- sem papiledema

Exame Físico

HMTC- 41 HMG-13,6 VCM-81 LEUC-6000 Neut-71%, Mono-6,4%, Linf-21,4% Glic-92 Creat-0,8 alb-4,1 ac folico >15 Na- 139 K-3,9 Mg-2,6 Vit B12-384 VDRL- N reag HIV- negativo

TSH- 0,56 IgG-1160 (700 a 1600) IgM-49 (40 a 230)

Exames Laboratoriais de rotina:sem anormalidades significativas

Líquor:Leuc-42, linfomonocitos-100%

Eritr-21

Prot-53

Glic-56

Cloret-723

Pesquisa de crypto negativa:IgG-11,2

IgM-0,15

Alb -29

Rel-1,37

Exames Complementares

Com estes resultados foi iniciado aciclovir por 14 dias, porém no decorrer do caso o PCR para herpes veio negativo...

Caso Clínico

• Iniciado Pulsoterapia no d14 e imunoterapia com gamaglobulina 0,4g /dia

• Melhora expressiva dos achados da RMNem 14 dias

Caso Clínico

Tratamento

• O tratamento do tumor pode resultar em melhora dos sintomas neurológicos.

• Tratamento com corticóide, ou imunoglobulina, ou plasmaferese também é utilizado principalmente associado ao tratamento da neoplasia.

• Devido ao risco de seqüela o tratamento com imunosupressores não deve aguardar o diagnóstico da neoplasia, ou identificação do anticorpo. Devendo ser iniciada tão logo se afaste a possibilidade de encefalite herpética.

Treatment-responsive limbic Treatment-responsive limbic encephalitis identifiedencephalitis identifiedby neuropil antibodies:by neuropil antibodies:MRI and PET correlatesMRI and PET correlates

Beau M. Ances, et alBrain 2005; 128:1764-1777Brain 2005; 128:1764-1777