sindromes septicos
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SINDROMES SEPTICOS. DR. HECTOR TREVIÑO V. 10.4 % DE LOS PACIENTES QUE ACUDEN A URGENCIAS DE UN SERVICIO HOSPITALARIO SON DX CON UN PROCESO INFECCIOSO . DE ESTOS EL 20.6 % APROX. SON INGRESADOS PARA SU ESTUDIO Y MANEJO . - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
SINDROMES SEPTICOS
DR. HECTOR TREVIÑO V.
10.4 % DE LOS PACIENTES QUE ACUDEN A URGENCIAS DE UN SERVICIO HOSPITALARIO SON DX CON UN PROCESO INFECCIOSO .
DE ESTOS EL 20.6 % APROX. SON INGRESADOS PARA SU ESTUDIO Y MANEJO .
LA SEPSIS ES LA ENFERMEDAD DE MAS PREVALENCIA EN LAS UCI , Y LA CAUSA MAS FRECUENTE DE MUERTE EN LAS UCI NO CORONARIAS .
ES LA RESPONSABLE DE MAS MUERTES QUE EL IAM , Y LOS CANCERES DE MAMA , COLON , RECTO , PANCREAS Y PROSTATA…….JUNTOS .
LA SEPSIS ES POR LO TANTO UNA ENFERMEDAD EMERGENTE , QUE AUNQUE ES CONOCIDA DESDE HACE MUCHO TIEMPO , SE HAN ESTADO REALIZANDO CAMBIOS EN SUS DEFINICIONES Y EN SUS GUIAS TERAPEUTICAS
SINDROMES SEPTICOS VIENEN DEFINIDOS POR UN PROCESO
INFECCIOSO CON EVIDENCIA DE ALTERACIONES EN LA PERFUSION TISULAR .
ESTAN DESENCADENADOS POR LA ENTRADA DE MICROORGANISMOS O SUS TOXINAS EN EL TORRENTE CIRCULATORIO , LO QUE PROVOCA UNA RESPUESTA INFLAMATORIA POR PARTE DEL HUESPED , CON PERDIDA DE AUTOREGULACION E HIPERPRODUCCION DE SUSTANCIAS PROINFLAMATORIAS , ACTIVADORES DE LA COAGULACION Y FIBRINOLISIS , QUE INTERRELACIONAN ORIGINANDO EL CONTROL DE LA SEPSIS , SU EVOLUCION A SHOCK SEPTICO O APARICION DE COAGULOPATIA DE CONSUMO .
Las definiciones actualmente utilizadas, según American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine para definir las distintas situaciones clínicas son las siguientes :
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): respuesta a una amplia variedad de insultos clínicos (infección, quemaduras extensas, pancreatitis, politraumatismo, sangrado digestivo, etc.) que se caracteriza por dos o más de las siguientes condiciones:
a) Temperatura > 38 °C o < 36 °C b) Frecuencia cardiaca > 90 Lat/min c) Frecuencia respiratoria > 20 o pCO2 < 32 mm Hg d) Leucocitos > 12.000 / mm3 o < 4.000 / mm3 .
Sepsis: situación clínica de infección (documentada con cultivos positivos) con evidencia de SRIS. Dentro de este concepto podemos establecer varios grados de gravedad:
Sepsis severa: Aquella situación asociada a disfunción de órganos, hipoperfusión o hipotensión; puede cursar con:
a) Acidosis metabólica (lactato > 2 mEq/l) b) Hipoxemia (PaO2 < 75 o PaO2 / FI O2 <
250) c) Oliguria (<10 ml / h o < 700 ml / 24h) d) Alteración del estado mental (Glasgow < 14) e) Coagulopatía (TP prolongado, plaquetas < 100.000 o descenso del 50 %).
Shock séptico : Síndrome séptico con hipotensión a pesar de reposición de volumen de al menos 500 ml de solución salina.
Shock séptico refractario: Shock séptico de al menos una hora de duración y que no responde a la administración de fluidos o de drogas vasoactivas .
Síndrome de fallo multiorgánico : Ocurre a la segunda o tercera semana del inicio de la enfermedad, con evidencia de fallo secuencial o simultáneo de las funciones de los distintos órganos.
ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA :
ANCIANOSPROCEDIMIENTOS DIAGNOSTIVOS INVASIVOSPROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS INVASIVOSTERAPIAS INMUNOSUPRESORASANTIBIOTICOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS COMPLEJOS PATOLOGIAS CRONICASINMUNODEFICIENCIAS NEOPLASIASQUEMADURAS EXTENSAS HERIDAS GRAVES
FOCOS Y FACTORES
URINARIO
ABDOMINAL
RESPIRATORIO
ANCIANOS , DM , LITIASIS
SONDAS
CIRROSIS , PATOLOGIA BILIAR , CIRUGIA , ENF. DIVERTICULAR .
EPOC , ALTERACIONES DE LA DEGLUCION , INTUBACION , ETILISMO , ALT. DEL EDO. DE CONCIENCIA.
FOCOS Y FACTORES
PARTES BLANDAS
ULCERAS POR DECUBITO , QUEMADURAS , TRAUMATISMOS , CDVP
ACTITUD DIAGNOSTICAVALORACION DE LA GRAVEDAD DEL
PACIENTE
DIAGNOSTICO CLINICO DE SEPSIS
DIAGNOSTICO Y ANTIBIOTICOS DESDE EL INICIO
SE DEBE DE TENER UNA EVALUACION SISTEMATICA PARA LLEGAR AL DIAGNOSTICO DE SEPSIS
ACTITUD DIAGNOSTICAHISTORIA CLINICA DETALLADA
EXPLORACION FISICA
SIGNOS Y SINTOMAS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
PRIMARIOSFIEBREESCALOFRIOSHIPERVENTILACIONHIPOTERMIALESIONES CUTANEASALTERACION DEL
ESTADO MENTAL
SECUNDARIOSHIPOTENSIONHEMORRAGIASLEUCOPENIATROMBOCITOPENIADISFUNCION ORGANICA PULMONRIÑONHIGADOINSUFICIENCIA CARDIACA
CUADROS QUE PUEDEN SIMULAR SEPSIS
HIPERTERMIA : DROGAS Y TOXICOS TORMENTA
TIROIDEA SINDROME
NEUROLEPTICO INSUFICIENCIA
HIPOFISIARIA GOLPE DE CALOR
HIPOTENSION Y ACIDOSIS :
DESHIDRATACION SEVERA CARDIOPATIA ISQUEMICA AGUDA TAPONAMIENTO PERICARDICO CETOACIDOSIS DIABETICA EMBOLISMO PULMONAR INSUFICIENCIA ADRENAL ENVENENAMIENTOS HEMORRAGIA AGUDA ANAFILAXIA
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOHIPOTENSION :
1.- MANTENER PAS > 902.- ADMINISTRACION DE CRISTALOIDES NO MAS DE 2000 CC. EN FASE INICIAL .3.- SI NO HAY RESPUESTA INICIAR TETRA ALMI DONES A DOSIS MAXIMA DE 55 ML./KG.4.- SI NO HAY RESPUESENTA INICIAR DOPAMINA
O NORADRENALINA .
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOHIPOTERMIA :
1.- AUMENTO DE LA TEMPERATURA AMBIENTE
A 29 C
2.- CUBRIR AL PACIENTE
3.- IRRIGAR SONDAS CON SOLUCIONES CALIENTES
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOHIPOXEMIA :
1.- MANTENER PaO > 70 mmHg
2.- SE RECOMIENDA VENTILACION MECANICA
3.- ACCESO VASCULAR Y MONITOREO
4.- MONITOREO DE PVC , SI HAY ELEVACION DE
MAS DE 4 cm.H2O INICIAR INOTROPICOS.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOACIDOSIS :
1.- MONITOREO DE HCO3 Y LACTATO
2.- BICARBONATO SOLO SE RECOMIENDA A UN
TERCIO DEL DEFICIT CALCULADO EN UNA
HORA DOSIS UNICA .
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOCOAGULOPATIA :
1.- EN PERDIDAS MAYORES A 2000 CC. CONSIDERAR EMPLEO DE LA MITAD PARA PAQUETE GLOBULAR Y POR CADA UNIDAD DE SANGRE UTILIZAR 2 UNIDADES DE PLASMA .
2.- VITAMINA K PARENTERAL .
MANEJO DE SEPSIS GRAVEIDENTFICAR DATOS DE
HIPOPERFUSION DURANTE LAS PRIMERAS 6 HRS.
* P.V.C. 8 – 12 mmHg * PAM > O IGUAL 65 mmHg * VOLUMEN URINARIO > .5ml/kg/hr. * SAT. VENOSA CENTRAL O MIXTA > O
IGUAL 70 Y SI ESTO NO SE CONSIGUE , PASAR
CONCEN TRADO PARA TENER UN HTO DE 30
% , Y DO BUTAMINA ( MAX. 20 mcg / kg / min.
)
MANEJO DE SEPSIS GRAVETERAPIA DE FLUIDOS :
REANIMACION CON COLOIDES Y CRISTALOIDES
PVC META DE 8 mmHg
SE RECOMIENDA EL RETO CON LIQUIDOS EN PA
CIENTES CON SOSPECHA DE HIPOVOLEMIA SE
INICIE CON 1000 CC. DE CRISTALOIDES Y 300 – 500 CC DE COLOIDES EN 30 MINUTOS .
MANEJO DE SEPSIS GRAVEVASOPRESORES :
SE RECOMIEND LA PAM >65
SE RECOMIENDA QUE LA
NOREPINEFRINA Y DOPAMINA SEAN LOS VASOPRESORES DE PRI
MERA LINEA .
TRATAMIENTOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO :
1.- COMBATIR LOS MICROORGANISMOS
2.- CONTROL DE LAS COMPLIACIONES HEMODINAMICAS .
MEDIDAS GENERALES :
* MANTENIMIENTO VENTILATORIO Y HMODINAMICO
CONTROL DE CONSTANTES VITALES : MONITORIZACION DE S.V. , VIA CENTRAL PARA MEDIR PVC , CONTROL DE DIURESIS , ADMINISTRACIONDE O2 POR MASCARILLA .
MANTENIMIENTO DE LA PERFUSION TISULAR :
PERFUSION DE FLUIDOS, SI LA PVC ES < 5 CM. H2O EN FORMA DE COLOIDES O CRISTALOIDES PARA MANTENER UNA T/A SISTOLICA > 80 O UNA T/A MEDIA > 70 mmHg Y LA PVC > 8 .
SI SE MANTIENE LA HIPOTENSION A PESAR DE LA ADMINISTRACION DE 2 A 3 LITROS DE VOLUMEN ENTRE 1 A 3 HRS. DE INICIADO EL TX
USAR DOPAMINA Y NORADRENALINA .
• MEDIDAS DE SOPORTE DE LOS ORGANOS INSUFICIENTES :
• INTUBACION Y VENTILACION MECANICA SI LA PaO2 < 60 , ENCEFALOPATIA O DISTRESS .
• MANEJO DE LOS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE CUANDO EL Ph < 7.2 BICARBONATO DE SODIO .
• CORREGIR ALTERACIONES DE LA COAGULACION .
CONTROL DE LA DIURESIS , SI PRESENTA OLIGURIA < 30 CC. / HR. ADMINISTRAR FUROSEMIDA IV .
TRANSFUSION SI HEMATOCRITO ES < 30 O SE PRESENTA SANGRADO ACTIVO .
* CIRUGIA :
DRENAJE Y DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO DEL FOCO SEPTICO
CIRUGIA EN CASO DE OBSTRUCCION URINARIA O BILIAR SI EXISTIERA
RETIRO DE DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES
* ANTIBIOTICOTERAPIA :
SE DEBEN REALIZAR HEMOCULTIVOS Y ANALISIS DE MUESTRAS DE LOS POSIBLES FOCOS INFECCIOSOS PARA PROCESAMIENTO MICROBIOLOGICO ANTES DE INICIAR LA ANTIBIOTICOTERAPIA .
DOBLE ESQUEMA EMPIRICO IV INICIALMENTE
ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO EN MONOTERAPIA A ALTAS DOSIS .
COMBINACION DE ANTIBIOTICOS EN INFECCIONES SEVERAS .
AZTREONAM O QUINOLONAS EN LUGAR DE AMINOGLUCOSIDOS EN PACIENTES ANCIANOS O CON FALLA RENAL .
LA COBERTURA FRENTE A PSEUDOMONAS
DEBE PLANTEARSE EN CASO DE FOCO DESCONOCIDO .
INTRAHOSPITALARIO , EN LAS NEUMONIAS NOSOCOMIALES , NEUTROPENICOS , QUEMADURAS EXTENSAS , EN ESTOS CASOS SON EFICACES LA CEFTAZIDIMA , CEFEPIME , IMIPENEM , MEROPENEM , AZTREONAM , AMINOGLUCOSIDOS Y QUINOLONAS .
SI SE SOSPECHA FOCO GASTROINTESTINAL O ENFERMEDAD PELVICA METRONIDAZOL
EN LA INFECCION POR LEGIONELLA SE DEBE USAR MACROLIDO O QUINOLONAS
MEDIDAS QUE MODIFICAN LA SECUENCIA DE FENOMENOS ETIOPATOGENICOS EN LA SEPSIS :
PROTEINA C ACTIVADA HUMANA
RECOMBINANTE 24 mg./ kg. 4 DIAS EN PACIENTES CON SEPSIS GRAVE HA DEMOSTRADO REDUCIR LA MORTALIDAD .
LOS CORTICOIDES SOLO ESTAN JUSTIFICADOS EN INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA.
SEPSIS SEVERA O SHOCK SÉPTICO :
1.1. Foco desconocido extrahospitalario:
– (Ceftriaxona 1 g / 12 h iv ó Cefotaxima 1-2 g/6-8 h iv) + AmiKacina 15 mg/kg/día iv.
Ó
– Monoterapia con Imipenem 1g / 6-8 h iv ó Meropenem 1 g / 8 h iv
1.2. Foco desconocido intrahospitalario (no neutropénico):
– (Cefepima 2g /12 h iv, ó Ceftazidima 2 g / 8 h iv, ó Piperacilina-Tazobactam 4 g/6h iv, ó Imipenem o Meropenem 1g / 8 h iv) + Amikacina 15 mgs / kg / día iv , + glucopéptido (Vancomicina 1 g / 12 horas iv ó Teicoplanina 400 mg / 24 horas iv) ó Linezolid 600 mg/12 h iv Ò
– Imipenem o Meropenem 1 g/8 horas i v + (Aminoglucósido o Ciprofloxacino si hay sospecha de Pseudomonas).
– Si alergia a betalactámicos podremos utilizar: Vancomicina 1 g/12 horas + (Aminoglucósido o Quinolona si sospecha de Pseudomonas).
2. SEPSIS DE ORIGEN URINARIO:
Cefalosporinas de 3ª generación (Ceftriaxona 2 g / 24 h i.v. o Ceftazidima 2 g / 8 h i.v.) o
Quinolonas (Ofloxacino o Ciprofloxacino 400 mg / 12 h i.v.). Si se sospecha P.aeruginosa
O en caso de shock añadir aminoglucósidos (Gentamicina 5 mg / kg / día o Amikacina 15 mg/kg/día).
3. SEPSIS POR CATÉTER:
(Vancomicina 1 g / 12 horas iv ó Teicoplanina 400 mg / 24 horas iv ) + (Gentamicina 1-1.5 mg/kg/8 horas ó Amikacina 15 mg/kg/día iv) + / - (retirada del catéter).
4. ESPLENECTOMIZADO :
Cefotaxima 2 g / 4 - 6 horas iv ó Ceftriaxona 2 g / 12 - 24 horas iv.
5. QUEMADOS CON AL MENOS 20 % DE
AFECTACIÓN DE SUPERFICIE CORPORAL :
(Ceftriaxona 2 g/ 12-24 horas iv ó Ceftazidima 2 g/8 horas iv ó Cefepime 2 g/12 horas iv
ó Piperacilina/Tazobactam 4 g/6 horas iv ) + (Gentamicina 1-1.5 mg/kg peso /8 horas iv
ó Amikacina 15 mg / kg peso/día iv +/- Vancomicina 1 g/12 horas iv.
G R A C I A S