Sintomas neurológicos alarmantes de uma doença comum: Quiz Caso

Uma mulher de 60 anos destra é levada ao departamento de emergência (ED), em Mumbai, Índia, por fraqueza do lado esquerdo após uma queda quando ela estava tentando sair da cama. Ela percebeu que seu lado esquerdo inteiro foi fraco, e ela não tinha forças para se levantar sozinha. Ela teve uma forte dor de cabeça por 3 dias acompanhado por 6-7 episódios de vômitos diariamente. Ela também se queixa de febre e apareceu de forma intermitente agitado. Sua história médica é negativa para a hipertensão, acidente vascular cerebral, doença cardíaca reumática e fibrilação atrial. Ela relata que seu marido foi diagnosticado com tuberculose pulmonar (TB) 10 meses e foi tratado. A radiografia de tórax recente é unremarkable (mostrado). Imagem cedida por RadsWiki.net.

Ao exame físico sua temperatura oral é 99,6 ° F (37,6 ° C), pulso é de 60 batimentos por minuto, pressão arterial é 130/80 mm Hg e freqüência respiratória é de 10 respirações por minuto. O paciente parece estar sonolento e desorientado. Ela segue os comandos mal, retira estímulos dolorosos, e seu total de Glasgow Escala de Coma é 10. Não há nenhuma evidência de trauma, mas vários 3 - a 4 cm de linfonodos cervicais são palpáveis (semelhantes aos mostrados acima). Cortesia da imagem da Wikimedia Commons.

Seu exame neurológico é positivo para assinar meningismo e Brudzinski. Ela tem 2 de 5 de força muscular em seu lado esquerdo, com rápida hyperreflexive reflexos tendinosos profundos. Sua força muscular em seu lado direito e seu reflexos são normais. Há também hemianesthesia esquerda e hemianopsia homônima esquerda. Sinais do paciente Babinski são mostrados acima. Cortesia da imagem da Wikimedia Commons.

Qual das seguintes afirmações é correta?

A. Este paciente tem uma anormal direito reflexo Babinski mostrando um déficit menor do neurônio motorB. Este paciente tem uma anormal direito reflexo Babinski mostrando um défice do neurônio motor superiorC. Este paciente tem uma anormal deixaram reflexo Babinski mostrando um déficit menor do neurônio motorD. Este paciente tem uma anormal deixaram reflexo Babinski mostrando um défice do neurônio motor superior

Resposta: D. Este paciente tem uma anormal deixaram reflexo Babinski mostrando um défice do neurônio motor superior.Exames laboratoriais do paciente são mostrados acima. Dada a história, exame físico e resultados laboratoriais, o que seria o próximo passo na avaliação diagnóstica?A. A punção lombarB. MRIC. CT do cérebro com contraste intravenosoD. CT do cérebro sem contraste intravenoso

Resposta: D. CT do cérebro sem contraste intravenosoDada a preocupação com infarto agudo intracraniana hemorrágico ou isquêmico, CT sem contraste é realizada e é mostrada acima.O que isso mostra CT scan?Descobertas A. Normal para um CT scan sem contraste do cérebroB. A área hipodensa na distribuição da artéria cerebral média direita que é consistente com um infarto cerebralC. alterações atróficas consistente com a idade do pacienteD. A massa hipodensa na junção gray-white no lobo occipital direito

Resposta: B. A área hipodensa na distribuição da artéria cerebral média direita que é consistente com um enfarte cerebral (setas).À luz desta constatação e da história do paciente e do exame físico, o que seria a melhor etapa seguinte na gestão?A. A punção lombar para causas infecciosasB. RM para causas infecciosasC. A punção lombar para xanthochromiaD. trombolítica intravenosa de medicamentos

Resposta: punção lombar para A. causas infecciosas.MRI pode mostrar resultados significativos, mas seria incapaz de identificar o agente causador. Trombolíticos são contra-indicados nessa configuração porque estes resultados não são consistentes com um acidente vascular cerebral isquêmico tromboembólico. Cortesia da imagem da Wikimedia Commons.Qual é o diagnóstico mais provável neste paciente?A. meningite bacteriana agudaB. meningite tuberculosa (TBM) com vasculiteA meningite viral C.D. Tumor com edema circundante

Resposta: B. meningite tuberculosa (TBM) com vasculiteO diagnóstico de TBM foi incluído no diferencial com base na história do paciente eo exame físico. O pródromo inicial de febre, irritabilidade, fadiga e seguido por sinais de irritação meníngea, incluindo cefaléia, rigidez de nuca, vômitos, sonolência e estado mental alterado sugere a possibilidade de meningite. O líquido cefalorraquidiano (LCR) de análise, como mostrado acima e os resultados cultura confirmou o diagnóstico.

A tuberculose é a sétima causa de morte no mundo e incapacidade. [1] Quase 2 bilhões de pessoas estão infectadas com o Mycobacterium tuberculosis , e 8,9 milhões de novos casos de tuberculose foram notificados em 2004, com 80% delas sendo nas regiões de alta carga de Sudeste da Ásia e África subsaariana. [2,3] Em 2004, 1,9 milhões de pessoas morreram de tuberculose, 98% dos quais ocorreram em países de baixa renda. [3]

TB extrapulmonar ocorre em 15% das infecções de TB. Meningite é a segunda forma mais comum ea mais devastadora. Embora mais comum entre as crianças entre as idades de 6 meses e 5 anos, a incidência de TB no sistema nervoso central (SNC) entre os adultos tem visto um aumento recente nos últimos 2 décadas, devido à propagação do HIV / AIDS. [1 ] Imagem cortesia da Organização Mundial de Saúde.

M tuberculosis bacilos entram no hospedeiro através da inalação de 0,5 a 5 mm-gotas.Apenas 10 a bactéria da tuberculose pode causar uma infecção localizada nos alvéolos pulmonares que formam a infecção primária (Ghon complexo). [4-6] espalhar para outros tecidos geralmente resulta de bacteremia. Cortesia da imagem da Wikimedia Commons.

Se TB chega ao cérebro, forma lesões metastáticas caseosa chamados focos Rich. Os sintomas da TB do SNC dependem do tamanho, localização, e se as rupturas da tuberculose. Um tubérculo que rupturas no espaço subaracnóideo provoca meningite;. No entanto, se amplia, um tuberculoma ou abscesso pode se formar, que podem então explodiu em ventrículo [1,7] O exsudato dentro de artérias cerebrais causam uma imagem de vasculite de infarto, inflamação, ou obstrução. Na imagem acima, o tuberculoma é a massa cinzenta rodada no corpo caloso esquerda. As meninges vermelho no (seta azul) direito são consistentes com a irritação e uma provável reação meníngea para TB.

Petéquias na substância branca subcortical do cérebro, como mostrado acima, são o resultado de TBM-vasculite associada.

Nos casos suspeitos de TBM, os testes de diagnóstico mais importantes são uma análise completa, incluindo CSF CSF adenosina deaminase (ADA) e avaliação radiográfica consiste em radiografias de tórax, TC e ressonância magnética do cérebro. Leucocitose e linfocitose fluido espinhal são fundamentais os recursos de diagnóstico de TBM. [1] A cultura de M tuberculosis e Ziehl-Neelsen da CSF pode demonstrar BAAR, que mostram uma característica cording (como mostrado acima). Reação em cadeia da polimerase (PCR) também pode fornecer um diagnóstico rápido e confiável de TBM. Níveis CSF ADA tem uma alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de TBM. [1,8,9]

A tomografia computadorizada do cérebro caracteristicamente mostra lesões nodulares com caseificação hipodensidade central, indicando. Realce de contraste e é indicado inicialmente demonstrar nonencapsulated, lesões isodensa com edema fora de proporção com o efeito de massa. Conforme a doença progride, um hiperdensa, lesão bem encapsulados que se desenvolve é indicativo de um tuberculoma. [1,10,11] RM demonstra obliteração do espaço subaracnóide, juntamente com os diferentes graus de edema e efeito de massa. [1,10, 11] Na imagem acima MR T2, um tuberculoma parietal direito tem uma lesão de baixa intensidade de sinal e volta edema vasogênico hiperintensa.

TB tem sido tratada com a terapia de combinação para mais de 50 anos por causa de um único medicamento regimes resultado no rápido desenvolvimento de resistência e de falha do tratamento. [12,13] terapia diretamente observada, em que os trabalhadores de saúde treinados observar doentes a tomar cada dose da medicação, tem sido uma estratégia importante no programa global da Organização Mundial da Saúde TB erradicação. Esta diretriz sistema de tratamento de saúde e melhora a saúde e reduz a resistência às drogas TB. Cortesia da imagem da Organização Mundial de Saúde.

O tratamento padrão para TBM é isoniazida, rifampicina, pirazinamida e estreptomicina (ou etambutol), seguido de 7-10 meses de isoniazida e rifampicina [14,15] para as estirpes totalmente sensíveis, juntamente com esteróides por 4-6 semanas. [16, 17] Os primeiros estudos têm sugerido que os corticosteróides reduzem a inflamação CSF, bem como o tempo de recuperação e mortalidade em pacientes com TBM. [13] Apesar de controvérsia existe em relação ao uso de corticosteróides no tratamento da TB do SNC, a maioria dos pesquisadores concorda que o benefícios superam os riscos. [14] A dose de dexametasona em TBM é de 8-12 mg por dia diminuída durante 6 semanas.Naqueles pacientes que não responderam ao tratamento com esteróides para TBM, a talidomida pode ser benéfica e tem sido usada em certos casos. [18]

Neste caso, o paciente foi exposto a TB por seu marido. Ela poderia ter sido poupada de um déficit neurológico teve a saúde pública e as modalidades de controlo da TB foi mais forte.Em última instância, seu tratamento consistiu de dexametasona afilado gradualmente ao longo de duas semanas e isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida cada dado 3 vezes por semana durante dois meses. O paciente permaneceu na unidade de terapia intensiva por 2 semanas. Seu estado geral melhorou significativamente e ela teve alta do hospital. Por sua 6 semanas de seguimento visitar sua força tinha melhorado, com o paciente apresentando 4 de 5 força do seu lado esquerdo. Após a conclusão do curso de 2 meses de tratamento antituberculose, ela foi aconselhada a continuar a isoniazida e rifampicina por 10 meses. Cortesia da imagem da Wikimedia Commons.