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SCHEDA DI ISCRIZIONE / MASSA 7 GIUGNO 2019da inviare tramite Fax al numero: 0572 1972038, oppure via e-mail: [email protected]; si ricorda che è possibile iscriversi on-line registrandosi sul sito: www.elevenconference.it, sezione Iscrizioni. Si prega di compilare la scheda in stampatello in tutte le sue parti (dati necessari ai � ni ECM).
COGNOME
NOME
INDIRIZZO
CAP CITTÀ
TEL. CELL. FAX
LUOGO E DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE
ENTE DI APPARTENENZA
QUALIFICA
SPECIALIZZAZIONE
DIPENDENTE CONVENZIONATO LIBERO PROFESSIONISTA INTESTAZIONE PER LA FATTURA (qualora sia diversa dalla sopraindicata)
CODICE UNIVOCO PEC
QUOTA D’ISCRIZIONE
SOCIO SIRM TESSERA N°
€ 80,00 inclusa Iva 22% SOCIO SIRM Sezione Senologia
€ 100,00 inclusa Iva 22% SOCIO SIRM
€ 160,00 inclusa Iva 22% NON SOCIO
Sarà data conferma dell’avvenuta iscrizione ed eventuale prenotazione alberghiera tramite Fax o e-mail
Il sottoscritto acconsente ad utilizzare i dati inseriti nel presente modulo per quanto connesso agli adempimenti previsti dalla normativa E.C.M. ai sensi e per effetti del D.L.g.s. 196/2003 e del Reg. UE 679/2016, acconsente altresì all’invio di comunicazioni elettroniche riguardanti nuove iniziative curate da Eleven Conference.
DATA FIRMA
SIRM SEZIONE DI SENOLOGIA
CORSO ITINERANTEDI SCREENING
MAMMOGRAFICOPresentazione interattiva di casisticaai � ni del superamento del Test SIRM
7 Giugno 2019 Massa MSSala Convegni - Nuovo Ospedale delle Apuane
CON IL PATROCINIO
CORSO ITINERANTE DI SCREENING MAMMOGRAFICO
Presentazione interattiva di casistica ai � ni del superamento del Test SIRM
7 Giugno 2019 Massa MS
Presidente della Sezione: Stefania MontemezziCoordinatori: Beniamino Brancato e Massimo CalabreseDirettore scienti� co: Chiara Iacconi
FACULTYStefania Montemezzi Azienda Ospedaliera Universitaria integrata VeronaBeniamino Brancato ISPRO-FirenzeDavide Brizzi ASL 5 LiguriaMassimo Calabrese IRCCS-Policlinico San Martino, GenovaDamiana Francesca Azienda USL Toscana Nord OvestChiara Iacconi Azienda USL Toscana Nord OvestCarolina Marini Azienda Ospedaliera Universitaria PisanaAnna Valchera Azienda USL Toscana Nord Ovest
8.30-9.00 Registrazione dei Partecipanti
9.00-9.15 Introduzione S. Montemezzi
9.15-9.45 Test SIRM: tips and tricks B. Brancato
9.45-10.30 Casistica interattiva: opacità a contorni netti M. Calabrese
10.30-10.45 Pausa caffè
10.45-12.00 Casistica interattiva: opacità a contorni sfumati B. Brancato
12.00-13.00 Pausa Pranzo
13.00-14.00 Casistica interattiva: opacità a contorni spiculati C. Marini
14.00-15.00 Casistica interattiva: microcalci� cazioni C. Iacconi
15.00-16.00 Casistica interattiva: opacità con microcalci� cazioni A. Valchera
16.00-17.00 Casistica interattiva: addensamenti asimmetrici D. Francesca
17.00-18.00 Casistica interattiva: distorsioni D. Brizzi
18.00-18.30 Discussione
18.30 Chiusura dei lavori
SEDE DEL CONVEGNO:NUOVO OSPEDALE DELLE APUANEVia Enrico Mattei 24 - 54100 MASSA
ISCRIZIONE CONVEGNO:Ai � ni dell’attribuzione dei crediti ECM, è obbligatoria l’iscrizione. ATTENZIONE: il Corso è A NUMERO CHIUSO per un massimo di 60 iscritti ECM. La conferma di partecipazione avviene a ricevimento del pagamento della quota e per ordine cronologico dell’iscrizione � no ad esaurimento dei posti disponibili.€ 80,00 inclusa Iva 22% SOCI SIRM Sezione Senologia€ 100.00 inclusa Iva 22% SOCI SIRM€ 160,00 inclusa Iva 22% NON SOCI
L’iscrizione comprende:Kit congressuale - ECM - Attestato di partecipazione - Light Lunch - Coffee Break
L’iscrizione potrà essere effettuata inviando la scheda di iscrizione tramite Fax: 0572 1972038 oppure email: [email protected] oppure on line registrandosi sul sito www.elevenconference.it Sezione ISCRIZIONI
Attenzione: è obbligatorio speci� care nello spazio “note” se SOCIO SIRM ed il relativo numero di tessera.
PAGAMENTO DELLA QUOTA D’ISCRIZIONE: • Boni� co Bancario intestato a: ELEVEN CONFERENCE IBAN: IT 38 W 03069 70469 10000 0005443• Tramite Carta di credito via PAYPAL
CANCELLAZIONI:Le cancellazioni dovranno pervenire in forma scritta alla Segreteria Organizzativa entro e non oltre il 31 MAGGIO 2019. La quota versata sarà restituita con la detrazione del 50%. Gli annullamenti effettuati dopo tale data non avranno diritto ad alcun rimborso. Il pagamento del rimborso sarà effettuato 30 giorni dopo la chiusura dell’evento.
ACCREDITAMENTO ECMAccreditamento in fase di valutazione per Medico Chirurgo con specializzazione in:RADIODIAGNOSTICA, RADIOTERAPIA, MEDICINA NUCLEARE, ONCOLOGIA, CHIRURGIA GENERALE.
Ai � ni dell’acquisizione dei crediti formativi è necessaria la presenza effettiva del 100% della durata complessiva dell’evento ed il superamento del test di apprendimento.
PROVIDER ECM IDEAS GROUPVia Santo Spirito 11 - 50123 FIRENZE
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA
Montecatini TermeTel 0572 771788 - Fax 0572 1972038 email: [email protected]
CON IL CONTRIBUTO INCONDIZIONATO