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Sistema di chiodi elastici intitanio/acciaio. Per inchiodamentoendomidollare elastico stabile (ESIN).
Tecnica chirurgica
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Controllo con amplificatore di brillanza
AvvertenzaQuesto manuale d’uso non è sufficiente per l’utilizzo immediato dellostrumentario. Si consiglia di consultare un chirurgo già pratico nell’impianto diquesti strumenti.
Condizionamento, cura e manutenzione degli strumenti SynthesPer le direttive generali, il controllo del funzionamento e lo smontaggio deglistrumenti composti da più parti, fare riferimento a: www.synthes.com/reprocessing
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Synthes 1
Sommario
Introduzione
Tecnica chirurgica per indicazioni standard
Tecnica chirurgica per indicazioni estese
Informazioni sul prodotto
Bibliografia 58
Sistema TEN/STEN 2
Indicazioni 4
Casi clinici 5
Principi biomeccanici di ESIN 10
Aspetti biologici dell’ESIN 11
Femore – tecnica ascendente (solo per uso pediatrico) 13 Femore – tecnica discendente (solo per uso pediatrico) 30
Tibia – tecnica discendente (solo per uso pediatrico) 32
Avambraccio 34
Omero – tecnica ascendente 47
Omero – tecnica discendente 48
Radio prossimale: collo del radio 49
Radio distale e ulna diafisaria – metafisaria,frattura scomposta 50
Clavicola 51
Impianti 53 Strumenti 54
Set 56
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Sistema TEN/STEN. Per inchiodamentoendomidollare elastico stabile.
Impianti dedicati per una fissazionestabile sicura
Cappelli di chiusura per TEN– Due misure di cappelli di chiusura per far fronte a tutti i diametri dei
chiodi– Filetto autotagliente affilato per una fissazione adeguata nell’osso– Conferiscono ulteriore stabilità assiale in situazioni instabili– Prevengono l’irritazione dei tessuti molli– Facilitano la rimozione dell’impianto
Punta del chiodo– Consente di inserire facilmente il chiodo e di farlo scorrere
lungo il canale midollare– L’altezza della punta garantisce una corrispondenza corretta
con la cavità midollare– Facilita la manipolazione del chiodo per la riduzione della
frattura
Diametri del chiodo– Sei diametri di chiodi per tutte le indicazioni (riduzione delle scorte) – Disponibili in lega in titanio (Ti-6Al-7Nb) o acciaio– Gli impianti in lega in titanio combinano l’eccellente stabilità meccanica
con proprietà elastiche– Impianti in acciaio per casi con requisiti meccanici superiori
Contrassegno dei chiodi– Consente un controllo visivo diretto dell’allineamento della punta del
chiodo nel canale midollare riducendo l’esposizione all’amplificatore dibrillanza
Per chiodi di diametro:1,5 – 2,5 mm
Per chiodi di diametro:3.0 – 4.0 mm
4.0 mm3.5 mm3.0 mm2.5 mm2.0 mm1.5 mm
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Strumenti all’avanguardia peroperare in modo facile e sicuro
Inseritore per TEN– Facilita l’inserzione del chiodo e il suo avanzamento nel
canale midollare – Il contrassegno sullo strumento indica l’orientamento della
punta del chiodo nel canale midollare – L’asta di guida consente di assestare dei colpi controllati
sull’inseritore
Lesina per TEN– La punta affilata consente un facile inserimento nel
canale midollare– La lesina curva semplifica l’accesso alla clavicola, al radio
e all’ulna e aiuta ad evitare la penetrazione della corti-cale bilaterale
Pinza d’estrazione per TEN– Presa sicura dei chiodi con la punta della pinza – Cremagliera per maneggiarla facilmente – L’asta di guida permette di estrarre facilmente il chiodo
Strumento di taglio per TEN– Consente di tagliare il chiodo in modo preciso e senza
lasciare sbavature – Si può usare molto vicino alla pelle senza danneggiare i
tessuti molli – Si possono tagliare tutti i diametri dei chiodi
Impattatore per TEN– Posizionamento finale controllato e preciso del chiodo
elastico grazie a profondità specifiche dei fori sulle puntedegli impattatori corrispondenti
– Permette il posizionamento e la fissazione ottimali ditutte le misure di cappelli di chiusura
– Sono disponibili impattatori smussati (grandi/piccoli) oretti
Synthes 3
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Indicazioni in pediatriaL’inchiodamento endomidollare elastico stabile (ESIN) con ilchiodo elastico in titanio (TEN) o il chiodo in acciaio (STEN) èindicato per il trattamento di fratture diafisarie e di certe frat-ture metafisarie / epifisarie di ossa lunghe nei bambini e neigiovani adulti. Oltre alle sue applicazioni per l’osteosintesi difratture patologiche nei bambini il TEN e lo STEN si possonoutilizzare anche come impianti in ortopedia.
Valgono le indicazioni seguenti.– Fratture diafisarie e certe fratture metafisarie di ossa
lunghe– Certe fratture metafisarie/epifisarie (Salter Harris di tipo I e
II), compresi collo del radio, fratture sottocapitate del-l’omero, fratture metatarsali e metacarpali
– Fratture clavicolari complesse: – Dislocazione significativa– Accorciamento > 2 cm – Lesioni vascolari/nervose– Politraumi– Lesioni bilaterali della scapola («floating shoulder»[frat-
tura clavicolare])– Fratture aperte– Rischio di perforazione cutanea alle estremità della
frattura– Fratture patologiche– Ortopedia
Indicazioni negli adultiNei pazienti adulti il TEN si utilizza per l’osteosintesi della clavicola, dell’avambraccio e per fratture dell’omero.
Valgono le indicazioni seguenti: – Fratture diafisarie di ossa lunghe nell’estremità superiore – Fratture diafisarie della clavicola
Indicazioni
4 Synthes Sistema di chiodi elastici in titanio/acciaio Tecnica chirurgica
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Preoperatorio Postoperatorio Follow up
Casi clinici
Caso 1: femore pediatrico – tecnica ascendente con cappello di chiusura
Preoperatorio Postoperatorio Follow up
Caso 2: femore pediatrico – tecnica ascendente con cappello di chiusura
Synthes 5
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Caso 4: omero pediatrico – tecnica ascendente
Preoperatorio Follow upPostoperatorio
Caso 3: tibia pediatrica
Casi clinici
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Preoperatorio Postoperatorio Follow up
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Caso 5: omero pediatrico – tecnica discendente
Preoperatorio Postoperatorio Follow up
Preoperatorio Postoperatorio Follow up
Caso 6: radio e ulna pediatrici – r. anterograda /u. anterograda
Synthes 7
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Caso 8: collo del radio pediatrico
Preoperatorio Riduzione Follow up
Casi clinici
8 Synthes Sistema di chiodi elastici in titanio/acciaio Tecnica chirurgica
Preoperatorio Postoperatorio Follow up
Caso 7: radio e ulna pediatrici – r. anterograda /u. retrogrado con cappello di chiusura
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R
F
S
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Principio biomeccanicodell’inchiodamento endomidollareelastico stabile (ESIN)
I chiodi elastici flessibili vengono piegati ed inseriti nel canalemidollare. Questa deformazione elastica all’interno del ca-nale midollare crea un momento di forza ( dovuto alla piega-tura ), all’interno dell’osso lungo che non risulta crearetroppa rigidità, ma è sufficientemente stabile da ridurre e fis-sare la frattura1, 2.
1 Dietz HG, Schmittenbecher P, Illing P (1997) Intramedulläre Osteosynthese im Wachstumsalter. München: Urban und Schwarzenberg.
2 Dietz HG, Schmittenbecher P, Slongo T, Wilkins K (2006) Elastic Stable Intramedullary Nailing (ESIN) in Children. AO Manual of Fracture Management. New York: Thieme.
F = forza che agisce sull’ossoR = forza di ripristino del chiodoS = forza di taglioC = forza di compressione
�
�
�
Stabilità femorale
Stabilitàtranslazionale
Stabilitàrotazionale
Stabilità assiale
10 Synthes Sistema di chiodi elastici in titanio/acciaio Tecnica chirurgica
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B
A
B
A
Ricomposizione delle ossaLo sviluppo della tecnica ESIN si basa sull’obiettivo di otte-nere una ricomposizione rapida delle ossa nel rispetto ditutte le proprietà di ricomposizione ossea specifiche del bam-bino. Nei bambini gli osteoblasti dello strato cellulare internodel periostio spesso sono in grado di costruire osso nuovopiù rapidamente. Successivamente nel corso della vita,quando il periostio si assottiglia, il processo di ricomposizionedelle ossa si prolunga in base all’età del paziente. Questometodo preserva pertanto il periostio consentendo una ri-composizione rapida delle ossa nei bambini.
Modello a struttura doppiaIl modello a struttura doppia, illustra il principio della tecnicaESIN. La struttura interna è costituita dal canale midollarecontenente i chiodi elastici flessibili e l’osso (A in 1 e 2), men-tre i muscoli dei lati anteriore/posteriore, mediale/laterale for-mano la struttura esterna (B in 1 e 2). Entrambe le strutturedevono essere funzionali per fornire una stabilità sufficiente aridurre la frattura e mantenere tale riduzione.
EccezioniNella tibia l’applicazione del principio dell’ESIN è più impe-gnativa in quanto mancano la struttura esterna e la coper-tura muscolare sui lati mediale e laterale. Nella clavicola ichiodi elastici si utilizzano per trattare certe tipologie di frat-ture, tuttavia non si applica alcuna tecnica ESIN standard, masi utilizza piuttosto il chiodo elastico perché si adatta alle spe-ciali caratteristiche anatomiche della clavicola.
Aspetti biologici dell’inchiodamentoendomidollare elastico stabile (ESIN)
Figura 1
Figura 2
Synthes 11
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La sezione seguente descrive le tecniche chirurgiche princi-palmente utilizzate. In generale, un attento piano preopera-torio, la scelta corretta dell’impianto e un controllo rotazio-nale preciso basato sull’estremità non operata, sono tuttielementi cruciali per ottenere un risultato clinico soddisfa-cente.
Tecnica chirurgica per indicazionistandard
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1
2
Le fratture femorali nei bambini si stabilizzano solitamentecon due chiodi di diametro identico, inseriti in maniera retro-grada dai punti di ingresso mediale e laterale sopra la cartila-gine epifisaria distale. L’inserzione anterograda dei chiodi,con un punto di ingresso laterale per entrambi i chiodi, si ri-serva normalmente per fratture femorali molto distali.
Questa tecnica chirurgica descrive dettagliatamente la tec-nica retrograda più comune. Per le fratture femorali nei bam-bini di statura media si consiglia l’utilizzo di chiodi di diame-tro 3.0 mm, 3.5 mm o 4.0 mm in base all’anatomia delpaziente. L’utilizzo di cappelli di chiusura aumenta ulterior-mente la stabilità assiale, protegge il tessuto molle dalle irri-tazioni e facilita la successiva rimozione dell’impianto.
Femore – tecnica ascendente(solo per uso pediatrico)
1Posizionare il paziente
Mettere il bambino in posizione supina su un tavolo operato-rio radiotrasparente (1). Il tavolo per fratture (2) si può utiliz-zare per bambini di corporatura più grande.
Fissare i bambini piccoli al tavolo operatorio. L’assistenteestende l’estremità lesionata. Il posizionamento libero con-sente di controllare meglio la posizione dei chiodi e la rota-zione. Posizionare l’amplificatore di brillanza in modo che sipossano effettuare radiografie AP e laterali di tutta la lun-ghezza del femore.
Synthes 13
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A=1⁄3 B
1⁄3 B
A=1⁄3 B
2Stabilire il diametro dei chiodi
Misurare l’istmo del canale midollare sulla radiografia. Il dia-metro del singolo chiodo (A) deve essere pari al 30 – 40% deldiametro più stretto del canale midollare (B). Scegliere deichiodi di diametro identico (indicato dallo stesso colore) inmodo che le forze di piegatura opposte siano uguali, evi-tando un malallineamento e un malposizionamento in varo oin valgo.
Per l’inchiodamento femorale di bambini di statura media,attenersi alla seguente linea guida approssimativa per la sele-zione del diametro del chiodo rapportata all’età.
Femore – tecnica ascendente (solo per uso pediatrico)
14 Synthes Sistema di chiodi elastici in titanio/acciaio Tecnica chirurgica
Età (anni) Misura del chiodo (mm)
6 – 8 3.0
9 –11 3.5
12 –14 4.0
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3Prepiegare il chiodo
Strumento
359.219 Inseritore per TEN
Relativamente alle proprietà biomeccaniche, un buon con-tatto del chiodo con il lato interno della corticale è essenziale,specialmente per fratture lunghe oblique, a spirale o com-plesse in cui sussiste il rischio di un accorciamento. In questocaso è pertanto altamente consigliata una prepiegatura.
Per ottenere un buon contatto sui tre punti del chiodo ela-stico nel femore, si consiglia di prepiegare il chiodo lungol’asse dell’osso, per una lunghezza di tre volte il diametro delcanale midollare. I chiodi si possono prepiegare a mano o uti-lizzando l’inseritore e la pinza. Per farlo, fissare la punta delchiodo nell’inseritore e modellare il chiodo manualmente ocon la pinza; è importante premodellare il chiodo nel pianodella punta. Il vertice dell’arco deve trovarsi a livello dellazona della frattura. Premodellare entrambi i chiodi nellostesso modo.
Synthes 15
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1–2 cm
4Identificare il punto di ingresso del chiodo
IncisionePraticare un’incisione, in ogni caso, sugli aspetti laterale emediale del femore distale, iniziando dal punto di ingressoprogrammato ed estendersi distalmente per 2 – 4 cm a se-conda della corporatura del bambino.
Punti di ingresso dei chiodiI punti di inserzione sul femore devono trovarsi a 1 –2 cmprossimalmente rispetto alla cartilagine epifisaria distale. Neibambini questa posizione corrisponde a circa la larghezza diun dito prossimalmente al polo superiore della patella.
Nota: è essenziale che le aperture del canale midollare su entrambi lati combacino perfettamente per ottenere un so-stegno simmetrico ottimale.
Se necessario, controllare i punti di inserzione previsti conl’amplificatore di brillanza.
Femore – tecnica ascendente (solo per uso pediatrico)
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45°
5Aprire il canale midollare
Strumento
359.213 Lesina per TEN
Dividere la fascia lata su una lunghezza sufficiente. Inserire lalesina all’estremità superiore dell’incisione perpendicolar-mente all’osso. Apporre un segno centrale compiendo deimovimenti rotatori.
Abbassare la lesina ad un angolo di 45° rispetto all’assedell’asta e continuare a forare l’osso con un angolo rivoltoverso l’alto. L’apertura deve essere leggermente più larga deldiametro del chiodo selezionato.*
Quando si utilizzano dei cappelli di chiusura per i chiodi assi-curarsi che i fori corrispondano al diametro del nucleo delcappello di chiusura.
Controllare la posizione e la profondità di inserzione della lesina servendosi dell’amplificatore di brillanza.
* Approccio identico sul lato mediale.
Synthes 17
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Tecnica alternativa
Strumento
312.460 Centrapunte doppio 4.5/3.2
315.280 Punta elicoidale da � 2.7 mm, lunghezza 125/100 mm, con tre scanalature, per innesto rapido
315.290 Punta elicoidale da � 3.2 mm, lunghezza 195/170 mm, con tre scanalature, per innesto rapido
315.480 Punta elicoidale da � 4.5 mm, lunghezza 195/170 mm, con tre scanalature, per innesto rapido
Se l’osso corticale è molto duro, aprire il canale midollare conla punta elicoidale corrispondente e il centrapunte doppio4.5/3.2. La punta elicoidale si può inclinare di 45° soloquando la punta è in funzione poiché, in caso contrario, po-trebbe rompersi.
Controllare la posizione e la profondità di inserzione dellapunta elicoidale servendosi dell’amplificatore di brillanza.
Nota: quando si apre il lato mediale, prestare attenzione anon far scivolare la punta elicoidale posteriormente nella re-gione dell’arteria femorale.
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1
2
3
6Inserire il chiodo
Strumenti
359.219 Inseritore per TEN
321.170 Chiave a spina da � 4.5 mm, lunghezza 120 mm
321.250 Chiave ad uncino, per n° 357.180, 357.181, 359.201 e 359.219
Caricare il primo chiodo nell’inseritore. Allineare la marcaturaa laser sull’estremità retta del chiodo con uno dei marcatoridella guida sull’inseritore. Serrare il chiodo nell’inseritorenella posizione desiderata utilizzando la chiave a spina oquella ad uncino.
Inserire il chiodo nel canale midollare con la punta del chiodoad angolo retto rispetto alla diafisi dell'osso (1). Ruotare ilchiodo di 180° (2) con l’inseritore e allineare la punta delchiodo con l’asse del canale midollare (3).
Se necessario, controllare la posizione della punta del chiodocon l’amplificatore di brillanza.
Nota: la marcatura a laser sull’estremità del chiodo indical’allineamento della punta del chiodo. Ciò facilita l’inserzionedel chiodo, aiuta a ridurre l’esposizione ai raggi x e previeneun incrocio eccessivo dei chiodi (effetto cavatappi).
Synthes 19
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7Far avanzare il chiodo
Strumenti
359.219 Inseritore per TEN
359.221 Martello combinato per TEN
359.218 Asta di guida per TEN
321.170 Chiave a spina da � 4.5 mm, lunghezza 120 mm
Far avanzare il chiodo manualmente fino alla sede della frat-tura, con dei movimenti oscillatori o assestando dei colpi de-licati sulla superficie di impattazione dell’inseritore utiliz-zando la parte scanalata del martello combinato. Questa fasesi può facilitare utilizzando l’asta di guida per TEN. Evitare diassestare colpi diretti sul raccordo a T dell’inseritore. Portare ilprimo chiodo a livello della frattura.
Nota: non ruotare mai il chiodo di più di 180°.
Monitorare l’avanzamento del chiodo con l’amplificatore dibrillanza. Assicurarsi che il lato convesso della punta delchiodo scivoli lungo il lato interno della corticale. Il chiodoverrà piegato man mano che avanza lungo il canale.
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Nel punto di inserzione sul lato opposto aprire il canale mi-dollare nello stesso modo. Prepiegare un chiodo di diametroidentico (stesso colore) allo stesso modo, inserirlo nella meta-fisi e farlo avanzare fino alla zona della frattura.
Note: se è molto difficile far avanzare il chiodo con ripetuticolpi di martello, considerare le opzioni seguenti:1. Assicurarsi che il chiodo sia orientato o allineato corretta-
mente.2. Aumentare la piegatura della parte anteriore del chiodo.3. Passare al chiodo di diametro appena più piccolo.
Nota: in alcuni casi è consigliabile far avanzare il primochiodo attraverso la zona della frattura per stabilizzare ilframmento prossimale.
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8Ridurre la frattura
Strumento
359.209 Manovella a F per riduzione, piccola
Nota: è utile effettuare una riduzione preliminare, prima diavvolgere il telo sterile intorno alla gamba, specialmentequando si utilizza il tavolo per fratture.
Il frammento prossimale si può manipolare e si può ottenereuna riduzione precisa tramite viti o fiches sporgenti, serven-dosi della cosiddetta tecnica «joy-stick».
Se questa manovra non consente di ottenere una riduzioneaccettabile, eseguire una riduzione intraoperatoria chiusa,aiutandosi con la manovella a F per riduzione. I due braccidella manovella a F devono trovarsi il più vicino possibile.
Per assemblare la manovella a F piccola:1. Inserire un’asta filettata all’estremità della barra.2. Inserire la seconda asta nella barra in modo che le aste si
adattino bene alla gamba.3. Inserire la terza asta nell’estremità opposta della barra.
Nota: se non è possibile effettuare una riduzione chiusa en-tro 20 – 30 min. o dopo numerosi tentativi, si consiglia di praticare una piccola incisione e di effettuare una riduzioneaperta.
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Femore – tecnica ascendente (solo per uso pediatrico)
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9Formare una croce nella frattura con i chiodi
Strumenti
359.219 Inseritore per TEN
359.218 Asta di guida per TEN
359.221 Martello combinato per TEN
Quando le cavità sono allineate correttamente, far avanzarealternativamente i chiodi con dei delicati colpi di martello ocon movimenti oscillatori abbastanza lontano attraverso lazona della frattura da assicurare che i frammenti principalisiano tenuti saldamente. Poi far avanzare i chiodi fino allametafisi. Le punte dei chiodi nel frammento prossimale de-vono essere allineate correttamente sul piano frontale. Aquesto punto controllare la stabilità e la rotazione. Quando ichiodi sono fissati nella metafisi non è più possibile regolarela rotazione.
In caso di dubbio controllare l’allineamento mediante l’ampli-ficatore di brillanza.
Nota: se un chiodo deve essere ruotato di 180° per attraver-sare la linea della frattura, dopo riportarlo nella posizionedi partenza. L’orientamento del chiodo è facilitato da segnipresenti sull’inseritore.Esempio: Avvio 0�1�2
Indietro 2�1�0
Nota: assicurarsi che il secondo chiodo sia di fronte (o dietro)il primo chiodo distalmente e prossimalmente poiché, in casocontrario, non sarà possibile allineare adeguatamente i chiodi.Evitare il fenomeno del «cavatappi».
Fenomeno cavatappi
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359.217.003
359.217.001
359.217.002
4.0 mm, 3.5 mm
2.5, 2.0 mm
3.0 mm
10Tagliare i chiodi a misura
Strumento
359.217 Strumento di taglio per TEN
Se le punte dei chiodi, nel frammento prossimale sono posi-zionate correttamente, i chiodi si possono accorciare alla lun-ghezza richiesta con lo strumento di taglio per TEN che, con-sente di tagliarli molto vicini alla corticale dell’osso.
Se si utilizzano i cappelli di chiusura per TEN da � 3.0 a4.0 mm (475.900) le lunghezze delle estremità dei chiodi chesporgono non devono superare i 10 mm e ciò si può otte-nere utilizzando l’impattatore augnato (359.206).
Assemblare lo strumento di taglio per TEN come indicato infigura e assicurarsi che il dado di arresto (359.217.003) siaserrato. Ruotare il bullone di taglio (359.217.001) nella posi-zione completamente aperta. Nella posizione completamenteaperta la scritta «TOP» è allineata sia sul bullone di taglio siasul manicotto di taglio (359.217.002).
Far scivolare il chiodo attraverso il manicotto nell’aperturadello strumento di taglio adeguatamente contrassegnata.L’anello nero sul manicotto di taglio indica il punto in cuiverrà tagliato il chiodo.
Posizionare l’impugnatura sul bullone di taglio. Con unapresa salda spostare le impugnature una verso l’altra con unmovimento fluido per tagliare il chiodo. La parte rifilata delchiodo rimane catturata dentro lo strumento di taglio.
Nota: se le estremità dei chiodi sono troppo lunghe, può ve-rificarsi la formazione di una pseudoborsa che impedisce laflessione libera del ginocchio. Esse inoltre possono perforarela pelle causando delle infezioni.
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Femore – tecnica ascendente (solo per uso pediatrico)
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A
BX
X Y
Tecnica alternativa
Strumento
388.720 Taglia bulloni
Se non è disponibile lo strumento di taglio per TEN specifico,occorre prendere in considerazione la seguente procedura.
Stimare la distanza (X) tra la posizione attuale delle punte deichiodi (A) e la posizione di ancoraggio definitivo (B) nellaparte prossimale dell’amplificatore di brillanza. Questa di-stanza più una lunghezza di estrazione di 10 mm (Y) producela distanza dall’osso al punto di taglio.
Nota: se si utilizzano dei cappelli di chiusura occorre consi-derare la lunghezza corretta dell’estremità del chiodo.
Synthes 25
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11Posizionamento finale del chiodo
Strumenti
359.206 Impattatore per TEN, augnato
359.221 Martello combinato per TEN
359.215 Pinza d’estrazione per TEN
Dopo aver inserito i chiodi e averne adattato le lunghezze, ilcorrispondente impattatore augnato per TEN porta i chiodinelle loro posizioni di ancoraggio programmate nella metafisiprossimale con delicati colpi di martello.
In questo processo la parte augnata dell’impattatore deveraggiungere l’osso corticale. Questa posizione garantisce unaprotezione di circa 8 – 10 mm.
Nota: se il chiodo è stato inserito eccessivamente, utilizzarela pinza d’estrazione per afferrarlo e ritrarlo. Piegando leggermente la punta del chiodo rimanente si facilita la rimo-zione laterale.
Nota: se si utilizzano dei cappelli di chiusura, utilizzare sem-pre l’impattatore augnato per assicurarsi che la lunghezzasporgente dell’estremità del chiodo sia corretta.
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Femore – tecnica ascendente (solo per uso pediatrico)
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12Inserzione di cappelli di chiusura TEN
Strumenti
359.219 Inseritore per TEN
359.222 Asta per cacciavite per cappello di chiusura per TEN da � 3.0 a 4.0 mm (n° 475.900)
321.170 Chiave a spina da � 4.5 mm lunghezza 120 mm
Il cappello di chiusura (475.900) si inserisce sopra l’estremitàdel chiodo tagliata correttamente e inserita obliquamentenella metafisi.
L’utilizzo di cappelli di chiusura è indicato in fratture instabili,ad es. oblique lunghe, a spirale e comminute. Inoltre i cap-pelli di chiusura prevengono anche le irritazioni dei tessutimolli e facilitano l’estrazione del chiodo.
Inserire l’asta per cacciavite nell’inseritore e serrarla con lachiave a spina. Montare il cappello di chiusura sul cacciaviteallineando le parti piatte «D». Posizionare il cappello di chiu-sura sopra il chiodo e inserirlo ruotando in senso orario nel-l’osso nel sito di ingresso. La parte filettata del cappello dichiusura rivolta verso l’osso deve essere inserita completa-mente.
Controllare la posizione corretta del cappello di chiusura servendosi dell’amplificatore di brillanza.
Synthes 27
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13Cura postoperatoria
Le immagini radiografiche postoperatorie devono mostrareuna riduzione anatomica che ci si aspetterebbe in un bam-bino. I chiodi devono essere posizionati correttamente conun buon ancoraggio distale e prossimale.
A seconda dell’età del bambino, iniziare immediatamenteuna fisioterapia con movimenti passivi o un movimento con-tinuo passivo (CPM) il primo giorno dopo l’operazione. Il se-condo giorno può essere possibile una mobilizzazione sullestampelle con contatto dell’alluce a secondo del dolore. Il pa-ziente viene solitamente dimesso dopo 3 –5 giorni.
I primi controlli clinici e radiografici si effettuano solitamentedopo 4 – 5 settimane dall’intervento. Il carico totale può es-sere dato a seconda della formazione del callo.
Le attività normali e quelle sportive scolastiche si possono riprendere dopo 6 – 8 settimane.
La ricomposizione delle ossa viene controllata dopo 4 – 6mesi e la rimozione dei chiodi si può programmare a 6 – 8mesi.
28 Synthes Sistema di chiodi elastici in titanio/acciaio Tecnica chirurgica
Femore – tecnica ascendente (solo per uso pediatrico)
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14Rimozione degli impianti
Strumenti
359.215 Pinza d’estrazione per TEN
359.218 Asta di guida per TEN
359.219 Inseritore per TEN
359.221 Martello combinato per TEN
359.222 Asta per cacciavite per cappello di chiusura per TEN da � 3.0 a 4.0 mm (n° 475.900)
Se sono stati utilizzati dei cappelli di chiusura, procedere allarimozione con l'asta per cacciavite corrispondente montatasull'inseritore per TEN.
Aprire le vecchie incisioni ed esporre le estremità dei chiodi.Utilizzare la pinza d’estrazione per TEN per piegare prima leestremità dei chiodi in modo che vengano sollevate senzatoccare il callo che si è formato.
Con l’asta di guida per TEN avvitata saldamente sulla pinzad’estrazione per TEN, i chiodi si possono rimuovere facil-mente, assestando forti colpi assiali lungo la guida con ilmartello combinato per TEN.
Synthes 29
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Questa tecnica denominata monolaterale discendente è pre-feribile per fratture del terzo distale del femore o della meta-fisi distale. La tecnica discendente nel femore richiede unaprocedura differente, poiché entrambi i chiodi si inserisconolateralmente.
Per ottenere la configurazione biomeccanica corretta per lastabilizzazione delle punte dei chiodi e del frammento meta-fisario, un chiodo deve essere modellato e ruotato in mododiverso.
Incisione Le incisioni devono partire appena sotto il grande trocantereed estendersi distalmente per 3 – 4 cm di lunghezza, appenasotto il piccolo trocantere. L’incisione deve essere abbastanzalunga da esporre una lunghezza sufficiente della diafisi pros-simale, per avere posto per due punti di ingresso del chiodoseparati.
Inserzione dei chiodi Il punto di inserzione del chiodo a C si trova lateralmente,mentre quello di inserzione per il chiodo ad S si trova in posi-zione anterolaterale nell’area sottotrocanterica, come mo-strato in figura. I punti sono separati uno dall’altro vertical-mente da circa 1 – 2 cm e orizzontalmente da 0.5 – 1 cm. Se ipunti di inserzione sono troppo ravvicinati l’osso può rom-persi durante l’inserzione del chiodo.
Prepiegare i chiodiPer garantire un sostegno interno corretto, ovvero con 3punti di contatto, piegare uno dei chiodi nel modo standard.Successivamente il chiodo genera la forma a C.
Femore – tecnica discendente(solo per uso pediatrico)
1–2 cm
0.5–1 cm
Chiodo ad S
Chiodo a C
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Chiodo a C Chiodo ad S
Intraoperatorio
Synthes 31
Inserzione dei chiodiIntrodurre il primo chiodo prepiegato a forma di C attraversoil punto di ingresso laterale più prossimale, ridurre la fratturacon il chiodo e ottenere la stabilizzazione primaria.
Inserire il secondo chiodo a forma di C, prepiegato solo nelprimo terzo, nel foro più distale / anteriore finché non ot-tiene un buon contatto con la corticale mediale lungo la sualunghezza di curvatura. Ciò avviene quando il chiodo è statofatto avanzare per due terzi distalmente. In questa posizioneruotare il chiodo di 180° in senso orario o antiorario. La parteesterna del chiodo viene quindi piegata in una direzione di-stale di circa 90°, creando la forma ad S.
Posizionamento finale e ancoraggio dei chiodiDopo aver ridotto la frattura far avanzare il chiodo nel frammento distale e allineare le punte dei chiodi in modoche divergano.
Nota: i cappelli di chiusura si possono utilizzare anche nellatecnica discendente.
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2–3 cm
Per le fratture tibiali occorre sempre utilizzare la tecnica di-scendente. Le fratture tibiali nei bambini solitamente richie-dono l’inserzione di due chiodi da punti di ingresso mediali elaterali nella tibia prossimale. I diametri dei chiodi sono deter-minati dal diametro dell’istmo del canale midollare come de-scritto precedentemente (vedere pag. 14) e sono normal-mente compresi tra 2.5 mm e 4.0 mm, a seconda dell’età edelle dimensioni delle ossa del paziente.
Si consiglia una prepiegatura da effettuare come mostratonella tecnica femorale standard (vedere pag. 15).
IncisioneLe incisioni cutanee simmetriche vengono praticate allostesso livello sui lati mediale e laterale della tuberosità tibiale.Esse hanno una lunghezza di 2 – 3 cm prossimalmente aipunti di ingresso programmati.
Inserzione dei chiodiI punti di ingresso si trovano anteriormente sulle corticali metafisarie prossimale mediale e prossimale laterale, a 2 cmdistalmente rispetto alla cartilagine epifisaria prossimale, accanto alla tuberosità tibiale.
Nota: A causa del posizionamento asimmetrico della tibia rispetto alla tunica muscolare, della sua forma triangolare edella sua ampia metafisi prossimale, si presentano specialiproblemi biomeccanici relativi alla stabilità dei quali occorretener conto.
Tibia – tecnica discendente (solo per uso pediatrico)
32 Synthes Sistema di chiodi elastici in titanio/acciaio Tecnica chirurgica
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Synthes 33
A causa della forma triangolare del canale midollare tibialeentrambi i chiodi tendono a trovarsi dorsalmente provocandouna recurvazione. Pertanto, prima di spingere i chiodi con ilmartello nella loro posizione finale nella metafisi distale, ruo-tare le punte di entrambi leggermente in posizione posterioreal fine di ottenere la curvatura fisiologica in avanti nella tibia.
Comprimere la frattura per prevenire la fissazione in distra-zione e tagliare i chiodi a lunghezza. Tenere corte le estre-mità dei chiodi e non rivolte verso l’alto, considerando la co-pertura minima di tessuto molle.
Nota: poiché le fratture tibiali, specialmente quelle oblique ea spirale, tendono fortemente ad accorciarsi, in questi casi siconsiglia vivamente l’impiego di cappelli di chiusura per pre-venire un malallineamento.
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Avambraccio
Se è indicata la stabilizzazione di una frattura dell’avambrac-cio nell’adulto con la tecnica ESIN è importante seguire laprocedura corretta. In questa situazione la tecnica per le frat-ture pediatriche e degli adulti è simile. Tuttavia nei pazientipediatrici va evitata assolutamente la penetrazione della car-tilagine epifisaria.
Le fratture dell’avambraccio richiedono solitamente l’inser-zione di un singolo chiodo in ogni osso poiché il radio el’ulna formano un’unità, insieme alla membrana interossea.
I chiodi si possono utilizzare in posizione sia anterograda cheretrograda, a secondo della posizione della frattura e dellepreferenze del chirurgo.
In questa tecnica chirurgica si consiglia di posizionare sempreil chiodo con un approccio retrogrado nel radio per evitare ilrischio di danni alla diramazione profonda del nervo radiale.Nell’ulna invece il chiodo si può inserire tramite approccio an-terogrado o retrogrado.
I capelli di chiusura per TEN si possono utilizzare per evitareirritazioni ai tessuti molli e danni ai tendini causati dalle estre-mità dei chiodi nonché per facilitare la rimozione dell'im-pianto.
La sezione seguente descrive la tecnica per le fratture pediatriche e degli adulti.
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1
2
1Posizionare il paziente
Posizionare il paziente lateralmente sul tavolo operatorio inposizione supina con il braccio interessato appoggiato su untavolo con braccio radiotrasparente (1). L’amplificatore dibrillanza è posizionato in modo da non interferire con ilcampo operatorio.
Nota: posizionando il braccio direttamente sotto l’amplifica-tore di brillanza (2) si migliora la qualità dell’immagine radio-grafica, si riduce il tempo di esposizione alle radiazioni e siottiene un’immagine più grande e con una messa a fuocomigliore della sede della frattura.
Synthes 35
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2Stabilire il diametro dei chiodi
I diametri dei chiodi sono pari a circa due terzi dell’istmo mi-dollare di ogni osso. Si scelgono dei chiodi di diametro iden-tico in modo che le forze di piegatura opposte siano uguali,evitando un malallineamento con malposizionamento in varoo in valgo.
Per le fratture dell’avambraccio pediatriche si utilizza unchiodo di diametro o 1.5 o 2.0 o 2.5 mm, mentre si possonoutilizzare anche chiodi di 3.0 mm negli adulti.
Avambraccio
36 Synthes Sistema di chiodi elastici in titanio/acciaio Tecnica chirurgica
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3Determinare il punto di ingresso del chiodo nel radio
Incisione Ci sono due approcci diversi per generare il punto di inser-zione radiale distale: il vecchio approccio tradizionale conun’inserzione laterale distale che comporta il rischio di dannoalla diramazione superficiale del nervo radiale, l’approcciodorsale più nuovo sopra il tubercolo di Lister.
Per quando riguarda la direzione dell’incisione tradizional-mente si pratica un’incisione cutanea longitudinale. In alter-nativa si può praticare un taglio trasversale sulla pelle te-nendo conto degli aspetti estetici e di comodità.
Nota: si consiglia una resezione aperta per evitare di danneggiare i tendini.
Punto di ingressoNel radio il punto di inserzione si trova a circa 2 cm prossi-malmente rispetto alla cartilagine epifisaria distale; negliadulti a 4 cm prossimalmente rispetto alla linea articolare.
I punti e le figure seguenti della tecnica chirurgica descrivonol’approccio dorsale.
Synthes 37
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45°
4Creare il punto di ingresso del chiodo nel radio
Strumento
359.213 Lesina per TEN
Strumento alternativo
359.214 Lesina, angolata, lunghezza 180 mm
Posizionare la lesina sul tubercolo di Lister sotto controllo vi-sivo. Inserire la lesina nel modo originale come descritto.
Nota: attenzione a non perforare la corticale controlaterale
Inserire la lesina all’estremità superiore dell’incisione perpen-dicolarmente all’osso. Apporre un segno centrale compiendodei movimenti rotatori. Abbassare la lesina ad un angolo di45° rispetto all’asse dello stelo e poi continuare a perforarel’osso con un’angolazione rivolta verso l’alto. L’apertura deveessere leggermente più larga del diametro del chiodo selezio-nato.*
Quando si utilizzano dei cappelli di chiusura per i chiodi assi-curarsi che i fori corrispondano al diametro del nucleo delcappello di chiusura (475.905).
Nota: quando si utilizzano cappelli di chiusura per TEN assi-curarsi di utilizzare cappelli di chiusura per TEN piccoli(475.905).
* Approccio identico sull’ulna.
38 Synthes Sistema di chiodi elastici in titanio/acciaio Tecnica chirurgica
Avambraccio
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5Inserire il chiodo nel radio
Strumenti
359.219 Inseritore per TEN
321.170 Chiave a spina da � 4.5 mm, lunghezza 120 mm
321.250 Chiave ad uncino, per n° 357.180, 357.181, 359.201 e 359.219
Poiché il radio è spesso più difficile da ridurre occorre primasteccarlo. Inserire il chiodo radiale manualmente con l’inseri-tore per TEN nel canale midollare con la punta del chiodo adangolo retto rispetto alla diafisi dell'osso. Poi ruotare ilchiodo di 180° con l’inseritore e allineare la punta del chiodocon l’asse del canale midollare. Far avanzare la punta delchiodo verso la sede della frattura con dei movimenti oscilla-tori.
Nota: si sconsiglia l’uso di un martello, poiché potrebbeframmentare ulteriormente la frattura.
Synthes 39
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a
b
6Determinare il punto di ingresso del chiodo nell’ulna
Per l’inchiodamento dell’ulna si possono utilizzare due tecniche diverse: a Approccio anterogrado dalla corticale laterale della
metafisi prossimale. b Approccio retrogrado dalla corticale mediale della metafisi
distale.
I vantaggi dell’inchiodamento retrogrado sono i seguenti:– Nessuna variazione della posizione dell’avambraccio
durante la riduzione– Visualizzazione sempre buona sull’amplificatore di
brillanza– Nessuna variazione della posizione dell’avambraccio
durante l’inserzione del chiodo.
IncisionePer la tecnica anterograda effettuare l’incisione cutanea lon-gitudinale sul lato dorso-radiale dell’ulna prossimale, a 3 cmdistalmente rispetto all’apofisi.
Per la tecnica retrograda praticare un’incisione di 2 – 3 cm sopra l’ulna distale partendo da 3 cm prossimalmente allostiloide ulnare palpabile.
Punto di ingressoPer la tecnica anterograda il punto di ingresso del chiodo èsul lato antero-laterale della metafisi prossimale, a circa 2 cmdistalmente rispetto alla placca apofisaria nell’ulna prossi-male.
Per la tecnica retrograda il punto di ingresso del chiodo è sullato antero-laterale della metafisi distale, a circa 2 cm dalla li-nea articolare.
Il testo seguente descrive la tecnica chirurgica per l'approccioretrogrado con entrambi i chiodi inseriti in posizione retro-grada.
Avambraccio
40 Synthes Sistema di chiodi elastici in titanio/acciaio Tecnica chirurgica
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45°
7Creare il punto di ingresso del chiodo nell’ulna
Strumenti
359.213 Lesina per TEN
359.219 Inseritore per TEN
321.170 Chiave a spina da � 4.5 mm, lunghezza 120 mm
321.250 Chiave ad uncino, per n° 357.180, 357.181, 359.201 e 359.219
Strumento alternativo
359.214 Lesina, angolata, lunghezza 180 mm
Nel punto di ingresso determinato, per prima cosa posizio-nare la lesina perpendicolarmente alla corticale e poi allar-gare gradualmente l’angolo per entrare nel canale midollarecon movimenti rotatori come descritto precedentemente peril radio (punto 4, pag. 38).
Synthes 41
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9Ridurre e stabilizzare il radio
Strumenti
359.219 Inseritore per TEN
321.170 Chiave a spina da � 4.5 mm, lunghezza 120 mm
321.250 Chiave ad uncino, per n° 357.180, 357.181, 359.201 e 359.219
Allineare la punta del chiodo radiale con il canale midollaredel frammento prossimale. Poi far avanzare manualmente ilchiodo con movimenti oscillatori uniformi finché la puntaraggiunge il frammento prossimale a livello dell’olecrano.
Nota: se non è possibile ottenere una riduzione con questometodo si deve ricorrere ad una riduzione aperta. Praticareuna piccola incisione a livello della frattura e allineare i fram-menti con dei piccoli morsetti di riduzione. Il chiodo radiale èin grado di attraversare la linea di frattura e lo si può faravanzare nel frammento prossimale.
8Inserire il chiodo nell’ulna
Strumenti
359.219 Inseritore per TEN
321.170 Chiave a spina da � 4.5 mm, lunghezza 120 mm
321.250 Chiave ad uncino, per n° 357.180, 357.181, 359.201 e 359.219
Inserire manualmente il chiodo per ulna fino alla sede dellafrattura utilizzando l’inseritore per TEN.
Avambraccio
42 Synthes Sistema di chiodi elastici in titanio/acciaio Tecnica chirurgica
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10Ridurre e fissare l’ulna
Strumenti
359.205 Impattatore per TEN, retto
359.215 Pinza d’estrazione per TEN
359.219 Inseritore per TEN
321.170 Chiave a spina da � 4.5 mm, lunghezza 120 mm
321.250 Chiave ad uncino, per n° 357.180, 357.181, 359.201 e 359.219
L’ulna solitamente si riduce spontaneamente dopo la riduzione del radio.
Far avanzare il chiodo per l’ulna con l’inseritore per TEN attraverso la linea di frattura nella metafisi prossimale.
Nota: indipendentemente dalla tecnica (radio retrograda/ulna anterograda o radio retrograda / ulna retrograda), allafine ruotare entrambe le estremità dei chiodi verso la mem-brana interossea per ottenere una copertura massima.
Synthes 43
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11Tagliare i chiodi a lunghezza e finalizzare la posizionedei chiodi
Strumenti
359.217 Strumento di taglio per TEN
359.205 Impattatore per TEN, retto
359.220 Impattatore, augnato, piccolo, per TEN da � 1.5 a 3.0 mm
Quando i chiodi sono posizionati correttamente nella meta-fisi opposta, tagliarne le estremità sporgenti a circa 1 cmdall’osso.
Utilizzando l’impattatore per TEN (359.205 or 359.220) spin-gere i chiodi in entrambi gli ossi portandoli nella loro posi-zione finale. Assicurarsi di non inserire eccessivamente ilchiodo; dalla corticale, l’estremità deve sporgere di 5 mm. Sei chiodi si inseriscono eccessivamente ritrarli servendosi dellapinza d'estrazione per TEN (359.215).
L’utilizzo di cappelli di chiusura piccoli per TEN è altamenteconsigliato per prevenire irritazioni dei tessuti molli e dei ten-dini e per conferire maggiore stabilità (specialmente nei pazienti adulti). Poiché per fratture dell’avambraccio si utiliz-zano solitamente chiodi di diametro compreso tra 1.5 e2.5 mm i cappelli di chiusura per TEN corrispondenti da usaresono quelli di � 1.5 –2.5 mm (475.905).
Le lunghezze sporgenti delle estremità dei chiodi non devonosuperare i 5 mm poiché, in caso contrario, il cappello di chiu-sura non si può avvitare sufficientemente nell’osso. Utiliz-zando l’impattatore si garantisce che l'estremità sporgentedel chiodo sia della misura giusta.
In alternativa: se non si utilizzano i cappelli di chiusura perTEN l’estremità del chiodo radiale deve essere lasciata piùlunga ed essere posizionata sufficientemente al di fuori delcomparto dei tendini per ridurre l’attrito costante ed evitarela rottura dei tendini.
Avambraccio
44 Synthes Sistema di chiodi elastici in titanio/acciaio Tecnica chirurgica
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12Inserzione di cappelli di chiusura TEN
Strumenti
321.170 Chiave a spina da � 4.5 mm, lunghezza 120 mm
359.219 Inseritore per TEN
359.226 Asta per cacciavite per cappello di chiusura per TEN da � 1.5 a 2.5 mm (n° 475.905)
359.205 Impattatore per TEN, retto
359.220 Impattatore, augnato, piccolo, per TEN da � 1.5 a 3.0 mm
I cappelli di chiusura prevengono la migrazione dei chiodi ele irritazioni dei tessuti molli e facilitano l’estrazione delchiodo.
Inserire l’asta per cacciavite nell’inseritore e serrarla con lachiave a spina. Montare il cappello di chiusura (475.905) sulcacciavite allineando le parti piatte «D». Posizionare il cap-pello di chiusura sopra il chiodo e inserirlo ruotando in sensoorario nell’osso nel sito di ingresso. La parte filettata del cap-pello di chiusura rivolta verso l’osso deve essere inserita com-pletamente.
Nota: quando si utilizzano cappelli di chiusura si consiglia diposizionare i chiodi con l’impattatore per TEN (359.205 o359.220).
Synthes 45
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13Cura postoperatoria
Non è richiesta un’immobilizzazione nel postoperatorio; ilmovimento attivo si può iniziare appena è tollerato.
La rimozione dei chiodi si consiglia solitamente dopo 4 –6mesi a seconda del rimodellamento completo dell’osso sul-l’intera circonferenza (osso intrecciato) nella sede della frat-tura. Il tempo di ricomposizione dell’osso dipende soprat-tutto dall’età del paziente.
Avambraccio
46 Synthes Sistema di chiodi elastici in titanio/acciaio Tecnica chirurgica
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1–2 cm
1–2 cm
0.5–1 cm
Omero – tecnica ascendente
La tecnica ascendente con chiodo monolaterale si utilizza pertrattare fratture dell’omero prossimale e della diafisi omerale.Nella tecnica ascendente si inseriscono due chiodi in posi-zione retrograda dall’aspetto ventrale (radiale) laterale del-l’omero distale. Un approccio ulnare rischia di danneggiare ilnervo ulnare e va evitato.
Posizionare il paziente supino con l’estremità lesionata sul ta-volo con braccio. In caso di fratture sottocapitate occorre posizionare la spalla dentro il tavolo per evitare che il bordometallico del tavolo interferisca con l’immagine.
I diametri dei chiodi sono determinati come descritto prece-dentemente nella tecnica femorale standard (vedi pagina 10).
Per tutte le inserzioni di chiodi unilaterali la tecnica per pie-gare i chiodi è identica a quella descritta nella tecnica discen-dente per il femore (vedere pag. 30).
IncisioneIniziare l’incisione cutanea ad 1 cm sopra la sporgenza palpa-bile dell’epicondilo laterale e avanzare di 3 – 4 cm prossimal-mente fino all’aspetto laterale dell’omero.
Si consiglia di preparare l’aspetto ventrale dell’omero lateraledistale tramite preparazione sottoperiostale per visualizzarel’osso e i punti di ingresso.
Inserzione dei chiodiI punti di inserzione dei chiodi si trovano sull’aspetto ventralelaterale sopracondilare, fuori dalla capsula.
Avvertenza: prestare attenzione alla posizione del nervo radiale rispetto alla frattura.
Nota: nelle fratture instabili o comminute consigliamo l’uti-lizzo del cappello di chiusura corrispondente (per la tecnicachirurgica consultare la tecnica femorale standard, punto 12,pag. 27).
Synthes 47
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1.5–2.5 cm
0.5–1 cm
Omero – tecnica discendente
La tecnica monolaterale discendente si utilizza per fratturepediatriche e degli adulti dell’omero distale, comprese le frat-ture sopracondilari dell’omero.
I diametri dei chiodi sono determinati come descritto prece-dentemente nella tecnica femorale standard.
IncisionePraticare un’incisione cutanea di 3 – 4 cm nei bambini e di 4 – 5 cm negli adulti, prossimalmente rispetto al punto di in-serzione programmato. Poi esporre l’omero a livello sottope-riostale.
Inserzione dei chiodiI punti di inserzione si trovano lateralmente e distalmente al-l’inserzione del muscolo deltoide. Un punto di inserzione piùdistale può lesionare il nervo radiale.
I punti di inserzione dei chiodi sono separati gli uni dagli altriverticalmente da 1.5 – 2.5 cm e orizzontalmente da 0.5 –1 cm.
Avvertenza: prestare attenzione alla posizione del nervo radiale rispetto alla frattura.
48 Synthes Sistema di chiodi elastici in titanio/acciaio Tecnica chirurgica
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Tecnica chirurgica per indicazioni estese delradio prossimale: collo del radio
Grazie alla sua flessibilità il chiodo è molto adatto per la ridu-zione chiusa e la fissazione di fratture del collo del radio non-ché delle fratture di Salter-Harris (SH) di tipo I e II del radioprossimale.
Il diametro del chiodo è determinato come descritto prece-dentemente nella tecnica per l’avambraccio (vedi pagina 36).Un chiodo di diametro di 2.0 o 2.5 mm si utilizza solitamenteper il collo del radio e per fratture SH di tipo I e II.
Incisione e punto di ingresso del chiodoL’incisione cutanea e il punto di ingresso del chiodo sonoidentici a quelli descritti nella tecnica per l’avambraccio (vedipagina 37).
RiduzioneAllineare la punta del chiodo ben piegata con la testa del ra-dio dislocata nella vista più dislocata sull’amplificatore di bril-lanza. Far avanzare la punta attraverso la frattura nel collo onella testa del radio. La decompattazione della frattura si puòottenere applicando una leggera pressione assiale o picchiet-tando leggermente sul chiodo. Quindi ridurre la frattura ruo-tando il chiodo di 180°.
In casi di dislocazione completa o grave applicare una pres-sione esterna sulla testa del radio per posizionarla di frontedalla punta del chiodo.
Se la testa del radio è gravemente dislocata la si può spostareverso il chiodo e ridurre con l’aiuto di un filo di Kirschner di1.2 o 1.6 mm (metodo joystick).
Nota: se indicata, negli adulti si può seguire la stessa tecnicadescritta per i pazienti pediatrici.
Nota: in questa tecnica il chiodo si usa primariamente comedispositivo di riduzione e secondariamente come impianto.
Synthes 49
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Fratture scomposte di radio distale eulna diafisaria – metafisaria
Per questi tipi di fratture si può impiegare la tecnica standardper fratture dell’avambraccio. Occorre tuttavia tener presenteuna differenza principale. Mentre nella tecnica chirurgicadell’avambraccio i chiodi non vengono prepiegati, occorreprepiegarli per questi tipi di fratture.
Prima che il chiodo radiale attraversi la sede della frattura,occorre piegarlo per resistere alla tendenza della frattura dimalallineamento in valgo. L’apice del chiodo piegato devetrovarsi a livello della zona della frattura.
Nota: si può ottenere una stabilità sufficiente solo se esisteun buon contatto tra il chiodo e il frammento distale.
Nota: se non è possibile ridurre la frattura con l’ESIN occorrericorrere ad una tecnica alternativa, ad. es. utilizzando il pic-colo fissatore esterno (186.430).
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Clavicola
Per la loro elasticità, per trattare le fratture della clavicola siutilizzano chiodi elastici in titanio. Il chiodo si adatta ai requi-siti anatomici e consente di utilizzare la chirurgica mininva-siva. L’utilizzo del TEN consente di praticare una piccola inci-sione, di riprendere immediatamente le attività e disopportare il carico, di ridurre considerevolmente il dolore edi ottenere risultati funzionali ottimali.
Solitamente si inserisce un chiodo elastico nella parte me-diale della clavicola verso il lato laterale.
L’inserzione dal lato mediale consente una migliore identifi-cazione dell’aspetto mediale della clavicola e una manipola-zione più facile rispetto all’approccio laterale. Essa minimizzainoltre il rischio di danneggiare i vasi centrali.
IncisionePraticare un’incisione cutanea di 1 – 1.5 cm lungo la linea cutanea anatomica dell’estremità mediale della clavicola.
Inserzione dei chiodiIl punto di ingresso del chiodo si trova a 1 –2 cm distalmenterispetto all’articolazione sternoclavicolare nel centro della clavicola prossimale nel quadrante anteriore. Questa è un re-gione in cui lo spessore della corticale è sottile.
L’utilizzo di cappelli di chiusura piccoli (475.905) con l’impat-tatore (359.205 o 359.220) è altamente consigliato per que-ste indicazioni poiché i cappelli di chiusura per TEN preven-gono le irritazioni cutanee e la migrazione dei chiodi .
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Informazioni sul prodotto
Il sistema di chiodi elastici in acciaio/titanio (TEN/STEN) èstato messo a punto per l’inchiodamento endomidollare ela-stico stabile (ESIN).
− Il materiale ottimale è stato scelto in quanto combinaun’adeguata stabilità meccanica ed un’adeguata elasticità.
− I chiodi sono disponibili con diametri da 1.5 mm a 4.0 mme se ne può regolare la lunghezza
− La codifica a colori ne consente una facile identificazione− La punta del chiodo permette una facile inserzione e sci-
volamento− I segni presenti all’estremità del chiodo consentono di
orientare adeguatamente il chiodo nel canale endomidol-lare
− I cappelli di chiusura sono disponibili per chiodi di tutti idiametri
− I cappelli di chiusura offrono un’ulteriore stabilità assiale,prevengono l’accorciamento e l’irritazione dei tessuti mollie facilitano la rimozione dell’impianto.
− Strumenti sofisticati consentono di operare in modo facilee sicuro.
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Impianti
STEN/TEN
Acciaio Titanio Diametro del chiodo Lunghezza (mm) Colore della versione Ti
275.915 475.915 1.5 300 viola
275.920 475.920 2.0 440 verde
275.925 475.925 2.5 440 rosa
275.930 475.930 3.0 440 dorato
275.935 475.935 3.5 440 blu chiaro
275.940 475.940 4.0 440 viola
Cappelli di chiusura per STEN/TEN
Acciaio Titanio Per chiodi Lunghezza della Colore della versione Ti di diametro parte avvitata nell’osso (mm)
275.900 475.900 3.0 –4.0 14 verde
275.905 475.905 1.5 –2.5 8.1 rosso rosa
Gli impianti sono disponibili in confezione non sterile o sterile Aggiungere il suffisso «S» al numero di articolo per ordinare il prodotto sterile.
Synthes 53
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321.170 Chiave a spina da � 4.5 mm, lunghezza 120 mm
Strumenti
359.205 Impattatore per TEN, retto
359.206 Impattatore per TEN, augnato
359.213 Lesina per TEN
359.215 Pinza d’estrazione per TEN
359.217 Strumento di taglio per TEN
359.218 Asta di guida per TEN
359.219 Inseritore per TEN
359.221 Martello combinato per TEN
359.222 Asta per cacciavite per cappello di chiusuraper TEN da � 3.0 a 4.0 mm (n° 475.900)
359.226 Asta per cacciavite per cappello di chiusuraper TEN da � 1.5 a 2.5 mm (n° 475.905)
359.220 Impattatore, augnato, piccolo, per TEN da� 1.5 a 3.0 mm
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Strumenti facoltativi
312.460 Centrapunte doppio 4.5/3.2
315.280 Punta elicoidale da � 2.7 mm, lunghezza125/100 mm, con tre scanalature, perinnesto rapido
315.290 Punta elicoidale da � 3.2 mm, lunghezza195/170 mm, con tre scanalature, perinnesto rapido
315.480 Punta elicoidale da � 4.5 mm, lunghezza195/170 mm, con tre scanalature, perinnesto rapido
321.250 Chiave ad uncino, per n° 357.180,357.181, 359.201 e 359.219
359.204 Pinza, piatta, per TEN
359.209 Manovella a F per riduzione, piccola
359.214 Lesina, angolata, lunghezza 180 mm, perfratture claveari
388.720 Taglia bulloni
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Lista dei set vassoi modulari sistema TEN
Vassoi modulari per strumenti ed impianti TEN
01.009.011 Vassoio modulare per strumenti TEN, taglia 1/1, con contenuto
68.009.001 Vassoio modulare, taglia 1/1, per strumenti d'estrazione TEN, senza contenuto
359.217 Strumento di taglio per TEN 1
359.213 Lesina per TEN 1
359.219 Inseritore per TEN 1
359.215 Pinza d’estrazione per TEN 1
359.221 Martello combinato per TEN 1
359.218 Asta di guida per TEN 1
321.170 Chiave a spina da � 4.5 mm, lunghezza 120 mm 1
01.009.012 Vassoio modulare per strumenti ed impianti TEN, taglia 1/1, con contenuto
68.009.002 Vassoio modulare, taglia 1/1, per strumenti ed impianti TEN, senza contenuto
359.222 Asta per cacciavite per cappello di chiusura per TEN da � 3.0 a 4.0 mm (n° 475.900) 1
359.226 Asta per cacciavite per cappello di chiusura per TEN da � 1.5 a 2.5 mm (n° 475.905) 1
475.900* Cappello di chiusura per TEN da � 3.0 a 4.0 mm, lega in titanio (TAN) 6
475.905* Cappello di chiusura per TEN da � 1.5 a 2.5 mm, lega in titanio (TAN) 6
475.915* TEN - Chiodo elastico in titanio da � 1,5 mm, lunghezza 300 mm, lega in titanio (TAN), viola 6
475.920* TEN - Chiodo elastico in titanio da � 2.0 mm, lunghezza 440 mm, lega in titanio (TAN), verde 6
475.925* TEN - Chiodo elastico in titanio da � 2.5 mm, lunghezza 440 mm, lega in titanio (TAN), rosa 6
475.930* TEN - Chiodo elastico in titanio da � 3.0 mm, lunghezza 440 mm, lega in titanio (TAN), dorato 6
475.935* TEN - Chiodo elastico in titanio da � 3.5 mm, lunghezza 440 mm, lega in titanio (TAN), 6 blu chiaro
475.940* TEN - Chiodo elastico in titanio da � 4.0 mm, lunghezza 440 mm, lega in titanio (TAN), viola 6
359.205 Impattatore per TEN, retto 1
359.206 Impattatore per TEN, augnato 1
Scorta opzionale
68.009.003 Clip per etichettatura per vassoio modulare per strumenti TEN
68.009.004 Clip per etichettatura per vassoio modulare per strumenti ed impianti TEN
68.000.101 Coperchio per vassoio modulare, taglia 1/1
689.511 Vario Case, Telaio, taglia 1/1, altezza 126 mm
689.507 Coperchio in acciaio, taglia 1/1, per Vario Case
*Disponibile anche in acciaio
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Strumenti facoltativi
312.460 Centrapunte doppio 4.5/3.2 1
315.280 Punta elicoidale da � 2.7 mm, lunghezza 125/100 mm, con tre scanalature, per innesto rapido 1
315.290 Punta elicoidale da � 3.2 mm, lunghezza 195/170 mm, con tre scanalature, per innesto rapido 1
315.480 Punta elicoidale da � 4.5 mm, lunghezza 195/170 mm, con tre scanalature, per innesto rapido 1
321.250 Chiave ad uncino, per n° 357.180, 357.181, 359.201 e 359.219 1
359.214 Lesina, angolata, lunghezza 180 mm, per fratture claveari 1
359.209 Manovella a F per riduzione, piccola 1
359.220 Impattatore, augnato, piccolo, per TEN da � 1.5 a 3.0 mm
388.720 Taglia bulloni
Vassoio modulare per rimozione impianti
01.009.015 Vassoio modulare per strumenti d'estrazione TEN (con contenuto)
68.009.005 Vassoio modulare, taglia 1/1, per strumenti d'estrazione TEN, senza contenuto 1
359.219 Inseritore per TEN 1
359.215 Pinza d’estrazione per TEN 1
359.221 Martello combinato per TEN 1
359.218 Asta di guida per TEN 1
321.170 Chiave a spina da � 4.5 mm, lunghezza 120 mm 1
359.222 Asta per cacciavite per cappello di chiusura per TEN 1
359.226 Asta per cacciavite per cappello di chiusura per TEN da � 1.5 a 2.5 mm (n° 475.905) 1
Scorta opzionale
68.009.006 Clip per etichettatura per vassoio modulare per strumenti d'estrazione TEN
68.000.101 Coperchio per vassoio modulare, taglia 1/1
689.507 Coperchio in acciaio, taglia 1/1, per Vario Case
689.508 Vario Case, Telaio, taglia 1/1, altezza 45 mm
Strumenti facoltativi
321.250 Chiave ad uncino, per n° 357.180, 357.181, 359.201 e 359.219 1
359.204 Pinza, piatta, per TEN 1
395.380 Impugnatura a T per chiodo di Steinmann e viti di Schanz
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Tutte le tecniche chirurgiche sono disponibili come file PDF alla pagina www.synthes.com/lit
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