sistema nervioso: exploraciÓn fÍsica de los...

15Consideraciones generales

Los nervios craneales comúnmente denominados pares craneales, clá-sicamente se han considerado constituidos por doce pares de troncosnerviosos, que tienen sus orígenes aparentes en la superficie encefálicay, luego de trayectos más o menos largos en el interior de la cavidadcraneana abandonan esta por orificios situados en la base craneana paraalcanzar sus áreas de inervación.

El examen de los pares craneales es esencial en el estudio del sistemanervioso. La localización adecuada de las lesiones que afectan los ner-vios craneales requieren: habilidad en el examen y conocimiento de laneuroanatomía del tallo cerebral y de los nervios craneales.

Aunque estos pares reciben nombres particulares, existe la tendenciaa designarlos por números romanos que se asignan atendiendo al ordencefalocaudal de implantación encefálica de los mismos. Excepto el I paru olfatorio y el II par u óptico (que no son verdaderos nervios, sinoprolongaciones del encéfalo, aunque se les siga considerando entre lospares craneales), a los que añadimos una parte del XI par o accesorioque se desprende de la médula cervical alta, todos los pares cranealesrestantes tienen su origen aparente a lo largo del tronco encefálico.

El origen aparente de un nervio craneal es aquella área de la superfi-cie encefálica en que se implanta o fija dicho nervio. Las fibras motorasde los nervios craneales tienen su origen real en acumulaciones deneuronas (masas de sustancia gris que forman los núcleos motores) si-tuadas profundamente en el encéfalo, de las cuales parten los axonesque, formando sus nervios respectivos, conducen impulsos nerviososhacia los efectores (músculos o glándulas).

Las fibras aferentes o sensitivas de estos nervios, tienen sus orígenesreales en acumulaciones de neuronas situadas fuera del encéfalo, en losllamados ganglios craneales aferentes; cada nervio craneal con compo-nentes aferentes presenta uno o varios ganglios específicos.

Las neuronas de estos ganglios craneales aferentes poseen prolonga-ciones que parten de los receptores situados en la periferia; a su vez, deesas neuronas ganglionares parten otras prolongaciones que, alcanzan-do el neuroeje, van a hacer sinapsis en otras acumulaciones neuronalesincluidas en el encéfalo, que constituyen los núcleos sensitivos de lospares craneales.

Atendiendo a si estos nervios contienen fibras aferentes, fibras mo-toras o de ambos tipos, los nervios craneales pueden ser sensitivos,

SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICADE LOS PARES CRANEALES

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PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I

motores o mixtos, respectivamente. Los nervios sensi-tivos tendrán ganglios craneales aferentes y núcleos sen-sitivos; los nervios motores presentarán solo núcleosmotores y los nervios mixtos tendrán ganglios cranealesaferentes y núcleos sensitivos y motores. Tanto los pa-res aferentes como los eferentes pueden ser somáticos oviscerales, teniendo en cuenta su destino. Las fibrasviscerales pueden a su vez, pertenecer al sistema sim-pático o al parasimpático.

De acuerdo con estas consideraciones, los parescraneales se clasifican en:

1. Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I par), el óp-tico (II par) y el vestibulococlear o estatoacústico (VIIIpar). Recordemos que los pares I y II no son, verdade-ros nervios, de aquí que sus características se apartende las consideraciones generales que estamos expo-niendo.

2. Pares motores o eferentes. El motor ocular común uoculomotor (III par), el patético o troclear (IV par), elmotor ocular externo, abductor o abducens (VI par),el espinal o accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par).

3. Pares mixtos. El trigémino (V par), el facial (VII par),el glosofaríngeo (IX par) y el vago o neumogástrico(X par).

Los núcleos de los pares craneales, en general, se en-cuentran situados tanto más alto en el neuroeje cuantomás bajo es el número de orden que le corresponde al parcraneal que consideramos. Así, por ejemplo, los núcleoscorrespondientes al III y IV pares están en los pedúnculoscerebrales (mesencéfalo), los de los V y VII pares en laprotuberancia o puente y en la médula oblongada o bul-bo raquídeo, en tanto que los de los VI y VIII pares sonúnicamente protuberanciales o pontinos; en fin, los delos IX, X, XI y XII pares están situados en la médulaoblongada.

Es muy importante conocer que estos núcleos se en-cuentran situados del mismo lado del neuroeje, derechoo izquierdo, al que corresponde o por donde tiene su ori-gen aparente el nervio craneal; por ejemplo, los núcleoscorrespondientes al facial del lado derecho, que inervaestructuras de la hemicara derecha, se encuentran situa-dos en el lado derecho del puente. El IV par es el únicoque se cruza después de su emergencia del tallo cerebral,para inervar el lado opuesto a su núcleo de origen.

Todos los núcleos motores craneales, de donde se ori-ginan fibras nerviosas destinadas a la musculatura estriadavoluntaria (núcleos motores somáticos), reciben fibrascorticonucleares del hemisferio cerebral opuesto, prove-nientes del área motora corticonuclear localizada en laparte yuxtacisural del giro precentral o circunvoluciónfrontal ascendente. Las neuronas de donde emergen losaxones que van a integrar esa vía corticonuclear o haz

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geniculado, están situadas en la parte más baja del giroprecentral, en un nivel tanto más inferior cuanto mayores el número de orden del par craneal. Recordemos queen la corteza de este giro la localización de las neuronascorticonucleares correspondientes a la musculaturaestriada voluntaria de las distintas partes del cuerpo re-producen la caricatura de un sujeto con la cabeza haciaabajo y los pies hacia la cisura interhemisférica (fig. 15.1).

Pero lo destacable de estas fibras piramidales que unenla corteza cerebral a los núcleos motores somáticos, esque proceden del hemisferio cerebral opuesto, como yahemos dicho, verificándose la decusación de las mismaspoco a poco a distintas alturas del tronco encefálico, almismo nivel aproximado en que se encuentra situado elnúcleo motor a que están destinadas.

Por otra parte, todos los núcleos motores somáticosreciben algunas fibras piramidales de la corteza del mis-mo lado (con excepción de una parte del núcleo del fa-cial). Por tanto, la inmensa mayoría de los núcleos moto-res craneales somáticos reciben conexiones bilaterales.

Los orígenes aparentes de los nervios craneales pue-den verse en la figura 15.2.

Desde su emergencia del neuroeje los nervios cranealestienen un trayecto intracraneal variable en longitud, en elcual están más o menos próximos unos a otros, para fi-nalmente salir de la cavidad craneana por orificios espe-cíficos que encontramos en la base del cráneo. Desde elpunto de vista semiológico, es imprescindible conocerestos trayectos, pues en muchas ocasiones constituiránuna orientación importante para localizar el sitio de lalesión en la cual simultáneamente se afectan varios parescraneales, creándose así distintos síndromes. Por ejem-plo, en el seno cavernoso se encuentran situados muypróximos entre sí el III y el IV pares, la rama oftálmicadel V y el VI pares craneales, según puede verse en lafigura 15.3.

También es de importancia conocer el llamado “ángu-lo pontocerebeloso”, sitio en que están prácticamenteadosados el VII y el VIII pares, y muy próximos a ellosel V y el VI pares. Por eso, en los tumores del ángulopontocerebeloso están comprimidos estos nervios, lo quese expresa por la sintomatología característica (fig. 15.4).

La utilidad de saber por cuál orificio óseo abandonanla cavidad craneana los pares craneales se comprenderácuando pensemos que en cada uno de estos orificios, si-tuados en la base craneana, pueden coincidir varios ner-vios de origen y trayecto distintos. En la figura 15.5 pue-den verse estos agujeros señalándose los pares que salenpor cada uno de ellos.

Precisando, diremos que:

a) Nervio olfatorio. Las prolongaciones de las célulasolfatorias de la mucosa nasal se tamizan a través de lalámina cribosa del etmoides.

CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES

Fig. 15.1 Representaciónde losmovimientosvoluntarios en la cortezacerebral.

Corteza

Dedos

Rodilla

Cadera

TobilloTr

onco

Hom

bro

Codo

Muñe

caDe

dos

Cuello

Ceja

Ventanas

nasales LabiosLengua

Laringe

Cápsulainterna

Pedúnculo

ProtuberanciaV

VII

IXXXIXII

Haz piramidalcruzado

Médulaespinal Haz piramidal

directo

Decusaciónde las pirámides

Pulga

r

Párpado

III

ASPECTO LATERAL DE LA CORTEZAGENERAL PARA MOSTRARPROYECCIÓN TOPOGRÁFICADE LOS CENTROS MOTORES(ESQUEMÁTICO)Posterior

Vía visual y auditiva

Vía temporopontina

Vía sensorial

Haz piramidal

Vía frontopontina

Vía frontotalámica

Anterior SECCIÓN HORIZONTALA TRAVÉS DE LA CÁPSULAINTERNA PARA MOSTRARSITUACIÓN DE LAS VÍASPRINCIPALES

Decusación

ASPECTO VENTRAL DEL TALLOENCEFÁLICO MOSTRANDODECUSACIÓN DE LAS PIRÁMIDES

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Fig. 15.2 Origenaparentede losnervioscraneales.Basedel cerebro.

IXGLOSOFARÍNGEOSensibilidad: parte posteriorde la lengua, amígdala,faringe.Motor: musculatura faríngea

XVAGOMotor: corazón, pulmones,bronquios, tracto GISensorial: corazón,pulmones,bronquios, tráquea,laringe, faringe,tracto GI,oído externo

IOLFATORIO

IIÓPTICO

IIIOCULOMOTOR(Todos los músculos del ojoexcepto los señalados abajo,también esfínter del iris,ciliar y glándula lagrimal)

IVTROCLEARoblicuo posterior

VTRIGÉMINOSensibilidad de la cara,senos, dientes, etc.

VIABDUCENS(Rectoexterno)

VIIFACIALMúsculos de la cara

XIESPINALTrapecioEsternocleidomastoideo

XIIHIPOGLOSOMúsculos de lalengua

Músculosinfrahioideos

NERVIO MASTICADORMúsculos de lamasticación

GLOSOPALATINO(Intermediario)Motor: a las glándulassubmaxilar y sublingual.Sensorial: parte anteriorde la lengua y paladarblando

VIIIAUDITIVOCoclear vestibular

Oft.

Max

. sup

.M

ax. in

f.

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b) Nervio óptico. Pasa por el agujero óptico junto con laarteria oftálmica.

c) Motor ocular común, troclear y abductor. Alcanzan laórbita respectiva por la fisura orbitaria superior o hen-didura esfenoidal del lado correspondiente.

d) Trigémino. La rama oftálmica sale por la fisuraorbitaria superior o hendidura esfenoidal; la rama maxi-lar, por el agujero redondo y la rama mandibular, porel agujero oval.

e) Facial y auditivo. Pasan por el conducto auditivo in-terno.

f) Glosofaríngeo, vago o neumogástrico y accesorio oespinal. Salen del cráneo por el agujero yugular o ras-gado posterior, muy próximo al punto donde el senotransverso se continúa con el golfo de la yugular inter-na.

g) Hipogloso. Atraviesa el agujero condíleo anterior.

A continuación haremos un estudio particular de lospares craneales, los cuales son:

– Nervio olfatorio: I par.– Nervio óptico: II par.– Nervios motor ocular común, patético (troclear) y mo-

tor ocular externo (abducens): III, IV y VI pares.– Nervio trigémino: V par.– Nervio facial: VII par.– Nervio estatoacústico: VIII par.– Nervios glosofaríngeo, neumogástrico (vago) y acce-

sorio: IX, X y XI pares.– Nervio hipogloso: XII par.

NERVIO OLFATORIO: I PAR

Desde los puntos de vista histológico, ontogénico,filogenético y funcional, este par no es un verdadero ner-vio, insistimos, sino una prolongación telencefálica queforma parte del llamado cerebro visceral o rinencéfalo.

Fig. 15.3 Distribuciónde los III, IV yVI pares enel senocavernoso.

Arteria

Senocavernoso

Motor ocularcomún (III)

Patético (IV)

Oftálmico

Motorocularexterno (VI)

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA (FIG. 15.6)De las neuronas olfatorias bipolares (las células

olfatorias o de Schultze) incluidas en la mucosa nasalque recubre los cornetes superior y medio, así como laparte superior del tabique nasal, y que presentan prolon-gaciones periféricas muy cortas que alcanzan la superfi-cie libre de la mucosa, parten axones amielínicos que,siguiendo un trayecto ascendente, atraviesan la láminacribosa del etmoides para hacer sinapsis con neuronasdel bulbo olfatorio (células mitrales), que se encuentradescansando sobre el lado respectivo de la lámina hori-zontal del etmoides. Los axones de las neuronas del bul-bo olfatorio forman la llamada cintilla olfatoria, de cursoanteroposterior, la cual, al alcanzar los límites anterioresde la sustancia perforada anterior, se divide en las llama-das estrías olfatorias medial y lateral. Los axones de es-tas estrías van a hacer sinapsis directa o indirectamentecon neuronas del complejo rinencefálico, especialmentela región del uncus del hipocampo. Entre las estructurasrinencefálicas con las que establece relación la víaolfatoria, citemos el hipocampo, el núcleo amigdalino, elárea piriforme, el tálamo, los cuerpos mamilares, el nú-cleo habenular, el trígono y otras. Se establecen así co-nexiones reflejas con los núcleos de los otros nervioscraneales y espinales que tienen actividad funcional en ladeglución y la digestión.

Las terminaciones periféricas de las células de Schultzeson estimuladas químicamente por partículas odoríferas,que se encuentran suspendidas en el aire que circula porlas fosas nasales.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN1. Deben tenerse preparados pequeños frascos con sus-

tancias de olores conocidos, corrientes o comunes,y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo,café, jabón, perfume, trementina, alcanfor, etc. Nodebe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sus-tancias, que irritarían las terminaciones sensitivasdel V par.

2. Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con sudedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos.

3. Presente varios olores familiares, aplicando la boca delrecipiente que contenga la sustancia que se use, deba-jo de la fosa nasal que se está examinando.

4. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado se-paradamente. Repita el procedimiento en la otra fosanasal.

5. Debemos preguntar primero si siente o no el olor y siresponde positivamente, se le insta a que identifiqueel olor.

6. Anótese cuidadosamente señalando para cada fosa na-sal, cuál es el resultado de la prueba.

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Fig. 15.4 Tumordelángulopontocerebeloso.

Lechodel tumor,muestradislocación y distorsión del talloencefálico y nervios

Tumor del ángulopontocerebelosoderecho

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Fig. 15.5 Orificiosdelabasedelcráneoynervioscranealesquesalenporellos: el I (olfatorio) salepor la láminacribosa; el II (óptico), por elagujeroóptico; lospares III, IV,V1yVI (motorocularcomún,patético,ramaoftálmicadeltrigéminoymotorocularexterno),por lahendiduraesfenoidal; elV2(maxilar superior, ramadel trigémino), porel agujeroredondomayor;elV3(maxilarinferior,ramadeltrigémino),porelagujerooval; losparesVII(facial)yVIII(auditivo),porelconductoauditivointerno;lospares IX (glosofaríngeo), X (neumogástrico) yXI(espinal),porelagujerorasgadoposterior,yelXII(hipogloso),porelagujerocondíleoanterior.

Lámina cribosa: I

Agujero óptico: II

Agujerocondíleo

anterior XII

V1 Hendidura esfenoidal

V2 Agujero redondo mayor

V3 Agujero oval

VIIVIII

IXXXI

Conducto auditivointerno

Agujero rasgadoposterior

Hendiduraesfenoidal

IIIIVVI

7. Antes de considerar una prueba como positiva hay quecerciorarse primero de que el sujeto no tiene catarronasal, u otra afección de las fosas nasales, que impidao altere la circulación del aire por ellas.

8. Es importante aclarar que aunque no se identifiqueexactamente, la apreciación por el sujeto de un olor,es suficiente para excluir la anosmia (pérdida del ol-fato).

NERVIO ÓPTICO: II PAR

Estructuralmente representa un haz de fibras nerviosasdel cerebro.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍALas neuronas periféricas de la vía óptica son las

neuronas bipolares situadas en la parte media de la reti-na, una de cuyas prolongaciones, la periférica, recoge losimpulsos nerviosos que le llevan los receptores visuales(conos y bastoncillos), los cuales, situados en la parteexterna de la retina, son impresionados por los rayos lu-minosos; la prolongación central de estas neuronasbipolares hace sinapsis con las células ganglionares de laparte interna de la retina. De estas células ganglionares,segunda neurona de la vía visual, parten fibras desde casitoda la superficie retiniana que van a converger a nivelde la papila óptica, para abandonar el globo ocular y for-mar el nervio óptico correspondiente.

En la mácula está el sitio de mayor agudeza visual, entanto que en la emergencia del nervio óptico (la papila),al no existir conos ni bastones, hay a ese nivel una pe-queña mancha ciega en el campo visual. Los nervios óp-ticos alcanzan la cavidad craneana por los agujeros ópti-cos respectivos, se pierden en el quiasma óptico situadoa nivel del suelo del III ventrículo, inmediatamente por

encima de la hipófisis. En el quiasma óptico, las fibras delos nervios ópticos procedentes de la mitad nasal de cadaretina se entrecruzan con las del lado opuesto, mientrasque las fibras de la mitad temporal de cada retina no seentrecruzan. Después que la vía óptica atraviesa elquiasma, constituyen las llamadas cintillas ópticas que,de acuerdo con la decusación parcial de las fibras ocurri-da en el quiasma, cada una estará conformada por lasfibras que vienen de la mitad temporal de la retina delmismo lado y por las de la mitad nasal de la retina dellado opuesto (fig. 15.7).

Las fibras retinianas que así van a formar cada cintillaóptica van a terminar:

1. Unas en el cuerpo geniculado lateral del tálamo delmismo lado, que es un núcleo talámico accesorio.

2. Otras, continuando por el brazo cuadrigeminal supe-rior o brazo del colículo superior que une el cuerpogeniculado lateral al tubérculo cuadrigémino superiorrespectivo, terminan en este tubérculo o colículo.

3. Otras, siguiendo la vía del brazo cuadrigeminal supe-rior bordean el tubérculo cuadrigémino superior ocolículo superior y van a terminar en la región pretectal(situada entre la lámina cuadrigémina y el epitálamo).

Las fibras retinianas que terminan en el cuerpogeniculado lateral correspondiente hacen sinapsis conneuronas del mismo; los axones de estas neuronas, as-cendiendo por la porción sublenticular de la cápsula in-terna del mismo lado, con el nombre de radiaciones óp-ticas o haz geniculocalcarino, van a terminar en los la-bios de la cisura calcarina del lóbulo occipital, queconstituye el área cortical de la visión. Al labio inferiorde la cisura calcarina llegan los impulsos correspondien-tes a las mitades inferiores de las retinas; al labio supe-rior, los de las mitades superiores retinianas. Las fibrassuperiores discurren directamente hacia atrás cerca de

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Fig. 15.6 Nervioolfatorio: origen, trayectoy terminación.

REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICADEL SISTEMA OLFATORIO

Circunvoluciónparahipocámpica

Porción olfatoriade la comisura blancaanterior

Área paraolfatoria (Broca)

Estría olfatoriamedial

Lámina cribosadel etmoides

Estría olfatorialateral

Uncus

Epitelioolfatorio

Circunvo

lución

parahipo

cámpica

ESTRUCTURA DE LA MUCOSA OLFATORIA:B - células basales

GB- glándulas de BowmanN - fibras del nervio olfatorioO - células aferentes olfatoriasS - células de soporte

G

G

M M

T T

GL

N N N

ESTRUCTURA DEL BULBO OLFATORIO:G - gránulo

GL - gloméruloM - célula mitralN - fibras del nervio olfatorioT - células en penacho

Distribución de lamucosa olfatoria sobrela pared lateral de lafosa nasal(azul en el esquema)

Distribución de lamucosa olfatoria sobreel septum nasal(azul en el esquema)

GBGB

B

S

N

O

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Fig. 15.7 Nervioóptico: origen, trayectoy terminación.

Las zonas periféricasmás claras representanlos camposmonoculares

GG

A A

BB

H H

R R C

P PCOROIDES COROIDES

MÁCULA

Superposiciónde loscamposvisuales

Proyecciónen la retinaizquierda

Proyección en el cuerpogeniculado lateral izquierdo

Cisura calcarina

Proyección en el lóbulooccipital izquierdo

ESQUEMADE LA ESTRUCTURADE LA RETINA:A- células amacrinasB- células bipolaresC- conosG- células ganglionaresH- células horizontalesP- células pigmentadasR- bastoncillos

Nervios ópticos

Cintillas ópticas

Proyección en el lóbulooccipital derecho

Proyección en el cuerpogeniculado lateral derecho

Proyecciónen la retinaderecha

Cada cuadrantede diferente color

El círculo centralmás oscuro representala zona macular

C

PERIFERIA

Cuerposgeniculadoslaterales

Quiasmaóptico

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la pared externa del ventrículo lateral. Las inferiores sedesvían hacia delante formando un asa, antes de unirsea las posteriores y terminar en el 1óbulo occipital. Eltrayecto hasta aquí trazado es el correspondiente a lavía visual consciente.

El tamaño pupilar es influido por muchos factores.La vía aferente para la constricción pupilar por estímu-lo luminoso (reflejo fotomotor) viaja por la retina, ner-vios ópticos, tractos ópticos, brazo del colículo supe-rior y llega al núcleo del III par, donde comienza la víaeferente. Como resultado de la semidecusación de fi-bras, tanto en el quiasma como en el colículo superior,ambas pupilas responden al estímulo. Este es el llama-do reflejo consensual.

Las pupilas se contraen también a la acomodación, lasvías de este reflejo no están bien definidas pero se supo-ne que siguen una vía distinta al reflejo fotomotor, pro-bablemente con conexiones corticales. Mediante este re-flejo, al acercar un objeto que estaba distante de noso-tros, ocurren tres procesos:

1. Constricción pupilar bilateral (por contracción de losesfínteres de las pupilas).

2. Convergencia de los ejes ópticos (por contracción deambos rectos internos).

3. Aumento del diámetro anteroposterior de los cristali-nos (por contracción de los músculos ciliares).

Aunque los reflejos fotomotores, consensuales y deacomodación se acostumbran a explorar en los pares III,IV y VI entendemos que ha sido conveniente exponer losarcos reflejos de los mismos en este lugar.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

La exploración del nervio óptico comprende cuatroaspectos distintos:

1. Agudeza visual. De lejos y de cerca.2. Perimetría y campimetría.3. Visión de los colores.4. Examen del fondo de ojo.

Agudeza visual

La exploración de la agudeza visual comprende la eva-luación de la visión: de lejos y de cerca.

Para determinar la visión lejana se usa la tabla deSnellen y para la visión de cerca, la tabla de Jaeger, quepuede ser sustituida por la página impresa de un periódi-co o del directorio telefónico. Cuando se explora la vi-sión cercana o lejana en personas iletradas o en niñospequeños que no pueden leer, se hacen sustituciones ade-cuadas en los carteles de lectura, sustituyendo las letraspor figuras (fig. 15.8).

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A. Exploración de la visión lejana.

1. Sitúe a la persona a una distancia de 20 pies de la tablade Snellen, que ya debe estar previamente establecida,y pida a la persona que se tape un ojo con una tarjetade cartón o con su palma de la mano ahuecada, demanera que los dedos queden sobre la frente y no com-priman el ojo, mientras usted explora el otro ojo. Noes apropiado tapar el ojo con los dedos, porque pudie-ra verse a través de ellos y porque al comprimirlo sepuede distorsionar la visión cuando vaya a ser exami-nado. Pueden dejarse los lentes correctores, si el suje-to ya los usa, para evaluar si estos tienen la graduaciónadecuada.

2. Se ordena leer con cada ojo por separado, las letras dedistintos tamaños que están en esa tabla, considerán-dose como máxima visión la que corresponde a aque-lla línea de letras de menor tamaño que el sujeto hapodido leer sin equivocarse.Si no se dispone de la tabla para realizar el examenfísico no especializado, hágase leer los titulares de unperiódico o una revista, a una distancia similar. Re-cuerde explorar ambos ojos por separado.

3. Registre la agudeza visual en forma de fracción paracada ojo. Normalmente las menores letras en las lí-neas, designadas “20” pueden ser leídas a 20 pies, porlo que la agudeza visual se recoge como “20/20”. Elnumerador indica la distancia en pies que media delsujeto a la tabla, que siempre será 20; el denominador,la distancia a la cual un ojo normal puede leer la líneade letras. Esta cifra está impresa al lado de cada líneade letras o figuras de la tabla.Si la persona usa lentes durante el examen, anótelo enel registro:“Agudeza visual lejana normal. Visión de ambos ojos:20/20 (con o sin lentes)”.Si no se utilizó la tabla, registre: “Agudeza visual leja-na: groseramente normal, a la lectura a unos 20 piesde los titulares de un periódico o revista”.Recuerde explorar ambos ojos por separado.

Fig. 15.8 TabladeSnellenyde figuras.


4. Si el individuo no alcanza a leer ninguna línea de la esca-la, se le muestran los dedos de la mano y se le pide quelos cuente: si puedehacerlo sediceque tienevisióncuentadedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosa-mente, se dice que tiene visión de bultos. Si ni siquierapuede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a uncuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar unhaz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, sedice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera.

B. Exploración de la agudeza visual de cerca.

1. Pídale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las le-tras pequeñas de un diario o de una hoja del directoriotelefónico, sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos.

2. Registre la agudeza visual para la visión de cerca. Unapersona sin alteraciones es capaz de leer las letras pe-queñas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar latabla o el papel para poder distinguir adecuadamentelas letras, tiene incapacidad para enfocar los objetoscercanos debido a deterioro de la acomodación del ojo,lo que se denomina presbicia.

Nota: La impresión 3 de la tabla de Jaeger (J3) corres-ponde a la impresión del libro telefónico. La impresión 5de la tabla de Jaeger (J5) corresponde a la impresión delas letras pequeñas de un periódico.

Perimetría y campimetríaLa perimetría consiste en determinar el perímetro del

campo visual correspondiente a cada ojo, es decir, la su-perficie que cada uno abarca al mirar, también llamadavisión periférica. La campimetría, que consiste en preci-sar el campo visual, será explicada en detalle en la asig-natura Oftalmología.

Para explorar groseramente los campos visuales delsujeto, se realiza el examen por confrontación.

a) Sitúese frente al examinado, cara a cara, mirándose alos ojos en línea recta horizontal a una distancia deunos 2 pies (60 cm).

b) Pida a la persona que se tape un ojo y el observadordebe cerrar o tapar con una mano su propio ojo quequeda frente al que no se está explorando. Ambos de-ben mirar el ojo descubierto del otro.

c) Extienda completamente su brazo izquierdo, si explorael ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedoen movimiento en el campo visual del ojo que se explo-ra, desplazando su mano a lo largo de los ejes principa-les del campo visual (superior, inferior, temporal y na-sal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, demanera tal que cuando el examinado comienza a verlousted también debe verlo al mismo tiempo, asumiendoque su visión periférica es normal y siempre que ambosse miren fijamente, el uno al otro (fig. 15.9).

d) Instruya previamente a la persona que indique en cadamovimiento cuándo ve el dedo o el objeto por primeravez y compare el campo visual del sujeto con el suyo.

e) Repita el proceder con el otro ojo.f) Registre sus hallazgos.

Campos visuales normales por confrontación:

– Temporal: se extiende 900 de la línea media.– Superior: 500.– Nasal: 600.– Inferior: 700.

Visión de los coloresSe le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores

simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especia-listas cuentan con láminas apropiadas para esta explora-ción, como los discos de Ishihara. Examine cada ojo porseparado, mostrándole al sujeto objetos de color (rojo,azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitacióno muéstrele láminas con esos colores, preparadas previa-mente para este examen.

Examen del fondo de ojoEl examen del fondo de ojo se realiza mediante la

oftalmoscopia, usando el instrumento llamado oftalmos-copio.

Oftalmoscopio

Existen diferentes tipos y marcas, pero todos tienenformas similares. El mango usualmente contiene las

Fig. 15.9 Examenpara la confrontaciónde loscamposvisuales.

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baterías para la fuente de luz, o de dicho mango parte elcable para la fuente eléctrica. Todos tienen una rueda paraajustar las dioptrías de las lentes de refracción, que dejaver un número positivo o negativo a través de una peque-ña ventana. Inicialmente, el foco se sitúa en 0 dioptrías,lo que significa que la lente ni converge ni diverge losrayos de luz. Dependiendo tanto de sus ojos como de losdel sujeto, este dispositivo debe ajustarse para brindar elfoco más exacto del fondo.

Los números negros se obtienen moviendo la rueda deselección de la lente en el sentido de las manecillas delreloj, tienen valores positivos (+1 a +40) y mejoran la vi-sualización, si el explorador tiene dificultad para ver decerca. También debe rotarse este disco hacia los númerospositivos, para acercar los objetos en foco. Si es necesariousted puede usar lentes de contacto o espejuelos, si la com-pensación con las lentes de foco es insuficiente.

Los números rojos se obtienen con la rotación en sen-tido contrario a las manecillas del reloj, tienen valoresnegativos (-1 a -20) y mejoran la visualización si el ex-plorador tiene dificultad para ver de lejos. Algunosoftalmoscopios tienen discos para sintonizar diferentestipos de lentes y aperturas. Generalmente se usará la len-te que tiene mayor brillantez y emisión de luz. La apertu-ra visual puede ajustarse girando el disco de selección deapertura. Para ver las diferentes aperturas disponibles ensu oftalmoscopio, dirija el haz de luz sobre una hoja depapel y seleccione la lente y la apertura deseadas.

Habitualmente se selecciona la mayor apertura si laspupilas están dilatadas y se escoge la abertura pequeña si lapupila está contraída. La apertura de hendidura puede usar-se para examinar la porción anterior del ojo y evaluar losniveles de las lesiones del fondo. La apertura cuadriculadapuede usarse para caracterizar, localizar y medir las lesio-nes del fondo. El filtro libre de rayos rojos o verdes, puedeusarse para evaluar la retina y el disco, especialmente sihay alguna hemorragia, la que aparece negra con este fil-tro, mientras que los pigmentos de melanina comúnmenteaparecen grises. Los cristales rojos y verdes y la aperturaen forma de hendidura o de gradilla se usan durante losexámenes especiales practicados por el oftalmólogo.

Las estructuras internas del ojo pueden visualizarse aldirigir una fuente de luz hacia la pupila del sujeto y mi-rando a través del visor. La luz sale del cabezal por unaventana de cristal frontal.

Con el oftalmoscopio, el fondo de ojo parece rojo na-ranja, gracias a la traslucidez a través de la retina, de losvasos sanguíneos de la túnica vascular o coroides.

Técnica para la exploración del fondo de ojoDilatación de la pupila

Para que se pueda ver el interior del ojo con eloftalmoscopio, las pupilas deben estar ligeramente di-

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latadas. Por lo general esta condición se obtiene oscu-reciendo la habitación. Pueden usarse gotas ocularespara dilatar la pupila (midriáticos) de corta acción, peroes importante tener en cuenta algunas cuestiones antesde usarlas. Los midriáticos dilatan la pupila, porqueinducen una cicloplegía (parálisis del músculo ciliar)temporal y se pierden los reflejos de contracción a laluz. También pueden perderse los reflejos de la aco-modación del ojo y puede precipitarse un glaucomaagudo en personas susceptibles. La pérdida de los re-flejos por dilatación pupilar iatrógena no permite queestos puedan ser examinados posteriormente, por untiempo variable, lo que entorpece la valiosa evalua-ción neurológica del tamaño pupilar y su reactividad.Usted debe acostumbrarse desde el comienzo, a tratarde ver el fondo de ojo sin usar midriáticos, para estarentrenados cuando necesite hacerlo, en la evaluaciónde una situación neurológica compleja en que esté con-traindicado usarlos.

A. Explore el reflejo rojo luminoso.

1. En una habitación lo más oscura posible, instruya alsujeto que mire a un punto distante y mantenga susojos allí, sin mirar la luz del oftalmoscopio, mientrasse realiza el examen.

2. Tome el oftalmoscopio con su mano derecha, cuandovaya a examinar el ojo derecho. Chequee que la lenteesté puesta en cero (0), o ajustada a sus dioptrías, yencienda la luz del equipo.

3. Sepárese de la persona a la distancia de un brazo ysitúe los dedos de su mano izquierda sobre la frente,de manera que su pulgar izquierdo quede hacia abajo,sobre la ceja derecha del sujeto, sujetando el párpadosuperior. Ello evita el parpadeo durante el examen, ala vez que el pulgar le sirve de tope, cuando su frentelo toca mientras acerca el oftalmoscopio y no lastimael ojo del sujeto con el equipo, logrando así mayorestabilidad de la maniobra.

4. Desde un ángulo de 15°-300, lateral a la línea de visiónde la persona, dirija la iluminación del oftalmoscopiohacia la pupila del ojo derecho y mire a través del vi-sor de dicho instrumento. Observe el reflejo rojo.El reflejo rojo es la coloración rojo naranja del fondo,visible a través de la pupila.

5. Según usted continúa mirando a través del oftal-moscopio y enfocando el reflejo rojo, muévase ha-cia la persona, en dirección oblicua primero y fron-tal después, hasta que su frente toque su pulgar,sobre la ceja de la persona y vea el fondo rojo de laretina.La opacidad del cristalino (catarata) puede interferircon la visualización del reflejo rojo. Las cataratas apa-recen como opacidades blancas o grises, o pueden apa-


recer como manchas negras contra el fondo del reflejorojo luminoso. Las cataratas varían en tamaño y confi-guración.

B. Inspeccione la cámara anterior, el cristalino y el hu-mor o cuerpo vítreo.

Inspeccione la transparencia de la cámara anterior y elcristalino. La visualización puede hacerse más fácilrotando la lente hacia los números positivos (+15 a +20),los que están designados a enfocar los objetos más cerca-nos al oftalmoscopio.

Las anormalidades en la transparencia más importan-tes que pueden encontrarse son:

Hifema (lo correcto es hipema): aparición de sangreen la cámara anterior, que usualmente resulta de trau-ma ocular. Los eritrocitos pueden sedimentarse y cau-sar que solo la mitad inferior de la cámara anterior sevea sanguinolenta.Hipopion: la acumulación de leucocitos en la cámaraanterior, que causan una apariencia nublada en frentedel iris. Secundario a respuesta inflamatoria que acom-paña la ulceración corneal o la iritis.

C. Inspeccione el disco óptico.

1. Busque ahora una estructura retiniana como un vasoo el propio disco óptico y rote con su dedo índice larueda para enfocar la lente, hasta que se produzca elenfoque más nítido.

2. Si usted no ve el disco óptico, enfoque un vaso y síga-lo en la dirección en que este se engruesa. Ello lo lle-vará a visualizar el disco. Note que los vasos tienenmenores bifurcaciones hacia el disco.

3. Una vez que el disco es visible, reenfoque para obte-ner la mejor definición.

4. El ajuste final variará de acuerdo con las característi-cas específicas de su estructura ocular y la del sujeto.Si la persona es miope, el globo ocular será más largoy una colocación negativa le permitirá enfocar másatrás. Use las posiciones positivas para visualizar a tra-vés de un globo ocular más corto, asociado con hiper-metropía.El disco óptico representa el punto ciego de la retina.Se observa hacia la región medial del campo retiniano.Apariencia normal: redondo a oval, con bordes muybien definidos; blanquecino rosado; de aproximada-mente 1,5 mm de diámetro cuando se magnifica 15veces a través del oftalmoscopio, de donde parten enforma radiada los vasos sanguíneos.La excavación fisiológica está ligeramente depri-mida y de color más brillante que el resto del disco; laexcavación o copa ocupa la mitad del diámetro deldisco.

D. Inspeccione los vasos retinianos y el resto de la retina.

1. Evalúe los vasos retinianos, que se distribuyen del dis-co a la periferia. Cuatro grupos de arteriolas y venaspasan a través del disco.

2. Inspeccione los vasos retinianos sistemáticamente,moviendo su línea de visión a través de los cuadrantesretinianos mayores, usando la pupila del sujeto comoel centro imaginario del eje de coordenadas. Tambiénobserve los puntos de entrecruzamiento de las arteriolasy las venas.

3. Note alguna lesión retiniana mientras examina cadacuadrante.Arteriolas: de diámetro progresivamente más peque-ño a medida que se aleja del disco; rojo brillante, conreflejo de la luz estrecho; 25 % más pequeñas que lasvenas; no estrechamientos ni muescas o melladuras.Venas: también más pequeñas a medida que se alejandel disco; rojo oscuro; no reflejo luminoso; ocasional-mente pulsátiles.Relación arteriovenosa: la relación A-V es la que existeentre el diámetro de estos vasos. Es de 2:3 ó 4:5.Apariencia normal de la retina: es transparente, peromuestra un color rojo naranja difuso proveniente de lacapa coroidea; la pigmentación puede ser más oscuraen los sujetos negros.Las manchas con alteraciones del color como los par-ches blancos, pueden ser anormales.

E. Inspeccione la mácula.Hacia la región lateral del disco se observa un campo

oval, que constituye la mácula, generalmente rodeadade varios puntos brillantes, con una depresión, fosita enel centro (la fóvea) de color rojo oscuro. La fóvea, elcentro de la mácula, debe estar aproximadamente a dosdiámetros de disco óptico, desde el borde de este. Lamácula es el punto de máxima agudeza visual. Examí-nela por último, pidiendo a la persona que mire directa-mente a la luz y ello le sitúa la mácula frente al oftal-moscopio.

Apariencia normal: más oscura que el fondo circun-dante; relativamente avascular.F. Examine el otro ojo.

Para examinar el ojo izquierdo de la persona, sostengael oftalmoscopio en su mano izquierda. Sitúe su manoderecha sobre la frente de la persona y repita la secuenciadel examen.

Los resultados del examen del fondo de ojo normalpueden registrarse como sigue:

Medios de transparencia normales. Reflejo rojo intac-to. Disco redondo con bordes definidos. Relación A-V2:3. No lesiones del fondo.

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NERVIOS MOTOR OCULAR COMÚN, PATÉTICO(TROCLEAR) Y MOTOR OCULAR EXTERNO(ABDUCENS): III, IV Y VI PARES

Estos pares craneales se exploran conjuntamente, ya queellos inervan los músculos extrínsecos e intrínsecos delglobo ocular (músculos oculomotores).

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

El III par se origina de dos masas nucleares eferenteso motores que están situadas en el tegmentomesencefálico inmediatamente por delante del acueductodel cerebro o de Silvio, a nivel de los tubérculoscuadrigéminos superiores. Las células que forman elnúcleo de cada uno de estos nervios son de dos tipos:unas somáticas y otras viscerales (estas últimas formanparte del parasimpático craneal y se acostumbra aindividualizarlas con el nombre de núcleo deEdinger-Westphal, al cual ya nos hemos referido al se-ñalar los arcos de los reflejos fotomotores, consensua-les y de acomodación). Las fibras eferentes de estosnúcleos se dirigen hacia delante para emerger en la su-perficie anterior del mesencéfalo en el lado interno delpedúnculo cerebral y constituir, uno a cada lado, el ner-vio motor ocular común. Cada uno de estos nervios se

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dirige hacia abajo y adelante situándose primero en elespesor de la pared lateral del seno cavernoso, alcanzala órbita correspondiente atravesando el agujero yugu-lar de ese lado.

Inmediatamente que alcanza la cavidad orbitaria, cadamotor ocular común se divide en dos ramas: una superiorque inerva los músculos recto superior y elevador delpárpado superior, y otra inferior, destinada a los múscu-los recto interno, recto inferior y oblicuo menor. Por lotanto, el nervio motor ocular común inerva todos losmúsculos de la órbita, excepto el recto externo y el obli-cuo superior. Además, las fibras preganglionaresparasimpáticas que se originan en el núcleo deEdinger-Westphal, se distribuyen con este par; hacensinapsis en el ganglio ciliar correspondiente y las fibrasposganglionares que emergen de este último inervan elconstrictor de la pupila y el músculo ciliar (fig. 15.10).

El IV par se origina en los núcleos motores somáticosque se localizan también en el tegmento mesencefálico,por delante del acueducto de Silvio, a nivel de los tu-bérculos cuadrigéminos inferiores. Las fibras queemergen de cada uno de estos núcleos se dirigendorsomedialmente para, entrecruzándose totalmentecon las del núcleo del lado opuesto, constituir el ner-vio troclear correspondiente, que presenta su origenaparente en la superficie dorsal del tronco encefálico,

Fig. 15.10 Nerviosoculomotores.

Elevador del párpado superior

Oblicuo mayor

Recto superior

Músculociliarcorto

Rectoinf.

Gangliociliar

Recto externo

Oblicuo menor

Rama oftálmica deltrigémino mostrandolas conexiones con losnervios III, IV y VI

Nervio troclear(patético)

Nervio motorocular común

Núcleo de Edinger-WestphalPorción dorsal del núcleo lateral

Porción ventral del núcleo lateralNúcleo anterointerno

Núcleo medial de PerliaNúcleo medial

Núcleo del IV parNúcleo del VI par

Núcleos del III par

Nervio abducente(motor ocular externo)

Fibras parasimpáticas

Fibras motoras

Músculo oblicuo mayor(inervado por el patético)

Músculo recto externo(inervado por el motorocular externo)Nervio motor ocular

común, que inerva:

a) Elevador del párpadosuperior

b) Recto superiorc) Recto internod) Recto inferiore) Oblicuo menor


junto a la línea media, inmediatamente por debajo dela lámina cuadrigémina. Este par, como vemos, es elúnico par craneal cruzado y de emergencia dorsal. Cadanervio troclear rodea de atrás a delante el tronco ence-fálico para incluirse, junto a la base craneana, en elespesor de la pared lateral del seno cavernoso respec-tivo, y alcanzar la órbita por medio de la fisura orbitariasuperior o hendidura esfenoidal. Inerva el músculo obli-cuo superior del mismo lado de su trayecto periféricoo, lo que es lo mismo, del lado opuesto al de su núcleo(ver fig. 15.10).

El VI par tiene sus núcleos motores somáticos de ori-gen a nivel de la protuberancia o puente, uno a cada lado,inmediatamente por debajo del suelo del IV ventrículo;sus fibras después de atravesar la protuberancia en direc-ción algo ventrolateral, hacen emergencia a nivel del sur-co bulboprotuberancial, por encima de las pirámides an-teriores de la médula oblongada. Después de recorrer uncorto trayecto junto a la base del cráneo se introducen enel interior del seno cavernoso de su lado correspondientey atravesando las hendiduras esfenoidales alcanzan la ór-bita respectiva, inervando los rectos externos de los ojos(ver fig. 15.10).

En resumen estos tres pares craneales inervan todoslos músculos extrínsecos del ojo, el elevador del párpadosuperior, el esfínter o constrictor de la pupila y el múscu-lo ciliar.

Los núcleos de origen de los tres pares craneales ubi-cados aproximadamente uno debajo del otro, en elmesencéfalo (III y IV pares) y en el puente (VI par) sehallan unidos para ejercer una acción coordinada, con-jugada, por medio de una formación que se conoce conel nombre de cintilla longitudinal posterior (mediallongitudinal fasciculus) (fig 15.11), y que además deunir los nervios motores oculares entre sí, los vinculacon los núcleos de origen de los nervios vestibular ycoclear (ambos integrantes del VIII par craneal o ner-vio auditivo) y con los siguientes pares craneales:trigémino (V par), facial (VII par), accesorio (XI par) ehipogloso mayor (XII par). Además, con los núcleosmotores de los nervios cervicales superiores, con los dela comisura posterior (núcleo de Darkshevich) y con elnúcleo de la cintilla longitudinal posterior (o núcleointersticial de Cajal), así como también con algunos cen-tros cerebrales.

Se trata de un importante mecanismo de correlación,bastante intrincado, por las múltiples formaciones queintervienen en su constitución, pero que nos permitecorrelacionar los movimientos de la cabeza, los globosoculares y el cuerpo. Estas correlaciones pueden ser detipo voluntario o como respuesta a variados estímulos(visuales, auditivos, sensoriales, vestibulares, etcétera) ydan lugar a una desviación conjugada de la cabeza y de

los ojos. Tiene gran importancia en las funciones reflejasoculoauditivas, oculovestibulares y en los “reflejos de en-derezamiento”.

La mirada hacia las distintas direcciones del espacioimplica que los movimientos de los globos oculares esténcoordinados. Por ejemplo, la mirada hacia la derecha im-plica una acción coordinada de los músculos recto externoderecho y recto interno izquierdo. Estos movimientos con-jugados de los ojos están regidos por varios dispositivosdel sistema nervioso central: los movimientos conjugadosvoluntarios hacia el lado opuesto, por el área ocho de lacorteza frontal y los movimientos conjugados que permi-ten seguir un objeto en movimiento hacia el lado opuesto,por el lóbulo occipital. A partir de estas regiones cerebra-les, las fibras se dirigen hacia el lado opuesto del troncocerebral y allí el fascículo longitudinal posterior es la víade asociación entre los núcleos de los nervios oculomotores.Los dispositivos que permiten mirar hacia arriba y haciaabajo y la convergencia, están situados en la región deltegmentum mesencefálico.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓNEl enfoque de la exploración y el registro de estos tres

pares craneales se resume como sigue:1. Motilidad extrínseca del ojo:

a) Abertura palpebral (III par).b) Movimientos oculares.

2. Motilidad intrínseca del ojo (III par):a) Pupilas: forma y contorno, situación, tamaño, si-

metría, hippus pupilar.b) Reflejo fotomotor.c) Reflejo consensual.d) Reflejo de la acomodación y convergencia.

Motilidad extrínseca del ojoEstudiaremos la porción extrínseca del III par y los

pares IV y VI.A. Explore la abertura palpebral de cada ojo.

El III par inerva el músculo elevador del párpado su-perior. La simple inspección de la facies permitirá darsecuenta si las dos aberturas palpebrales son de la mismaamplitud, o si una de ellas está más estrecha porque elpárpado superior de un lado está más descendido que elotro (ptosis palpebral) (fig. 15.12). Igualmente si un ojoestá cerrado porque no hay elevación del párpado supe-rior de ese lado, será índice de parálisis de ese músculo,por lesión, al menos del III par.

Recuerde que el párpado superior no cubre la pupilacuando se abre, pero puede cubrir la porción superior deliris; los párpados deben abrirse y cerrarse completamen-te, sin caída ni retraso.

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Fig. 15.11 Movimientosconjugadosde losojos.

Núcleo intersticial deCajal

Fascículo longitudinalmedial

Núcleo del III par,oculomotor

Núcleo del IV par,patético

Núcleo vestibularsuperior

Fascículolongitudinalmedial

Núcleovestibularmedial

Núcleo del VI par,motor ocular externo

Nervio vestibular

Nervio VI par,motor ocularexterno

Nervio patético

Nervio oculomotor

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B. Examine los movimientos oculares.1. Después de observar la abertura palpebral, vemos si

ambos globos oculares se encuentran simétricos o si,por el contrario, alguno de ellos presenta desviaciónhacia arriba, abajo, afuera, o adentro.Mirada conjugada normal: los ojos se mantienen enposición central cuando se encuentran en reposo.

2. Fije la cabeza del sujeto con una mano e instrúyalo aque siga con su vista un dedo, o un lapicero, que mo-vemos frente a sus ojos. Mueva el lapicero o el dedo,primero en dirección horizontal de derecha a izquier-da y viceversa, hasta las posiciones extremas; después,en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Se-guidamente realice el movimiento en las seis direccio-nes o puntos cardinales de la mirada, partiendo delcentro y retornando al punto central, que correspondea los movimientos que le imprimen al globo ocularcada uno de los músculos extrínsecos (fig. 15.13). Ter-minaremos esta exploración moviendo el dedo en di-rección circular para imprimir al globo ocular un mo-vimiento rotatorio.Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muyrápidamente, el sujeto puede tener dificultad en seguirlo

Fig. 15.13 Accióndelosmúsculosextrínsecosdelojosobrelosmovimientosdelgloboocular.

Fig. 15.12 Ptosispalpebral unilateral: parálisis combinadadel III yVI pares izquierdosafec-tadosporungomasifilíticodel alamenordel esfenoides.

III

Rectoinferior

Recto

internoIII

Rectosuperior

III

Rectosuperior

III

Recto

internoIII

IIIRectoinferior

VI

Oblicuomenor

Recto

externo

IV

IIIOblicuomenor

Recto

externo

III

Oblicuomayor

IV

VI

Oblicuomayor

y usted no puede evaluar adecuadamente los movimien-tos.

3. Cuando la persona mire hacia el punto más distal enlos campos lateral y vertical, fíjese cuidadosamenteen los movimientos conjugados de los globos ocularesy en la presencia de movimientos involuntarios, cícli-cos, del globo ocular, caracterizados por un movimientoinicial lento, seguido de una sacudida brusca en direc-ción opuesta, lo que se llama nistagmo (de nistagmus:movimiento), y cuya exploración y análisis veremosal estudiar el VIII par.Movimientos extraoculares normales: movimiento vo-luntario de los ojos a través de todas las posiciones,sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse unnistagmo ligero; puede ser no patológico, cuando losojos están en la mirada lateral extrema.

4. Explore buscando estrabismo (prueba de tape y des-tape).Pida a la persona que mire fijamente su lapicero, sos-tenido aproximadamente a un pie de distancia, mien-tras usted cubre uno de los dos ojos del sujeto. Obser-ve si hay algún movimiento en el ojo descubierto. Alretirar la cubierta observe algún movimiento del otroojo. Repita la operación tapando y destapando el otroojo.Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapi-cero durante la maniobra tape y destape, lo que indicauna buena fuerza muscular y visión binocular.

Motilidad intrínseca del ojoA. Pupilas: situación, forma y contorno, tamaño y sime-

tría.En la parte central del iris se encuentra la pupila (del

latín pupilla: niña, niña del ojo), que es una abertura dila-table y contráctil por la que pasan los rayos luminosos,cuyo tamaño puede ser modificado por fibras contráctilesdispuestas a su alrededor, unas en forma circular que cons-tituyen el esfínter de la pupila (inervado por el III par) ycuya contracción reduce su tamaño, y otras en forma deradios que van desde la circunferencia mayor a la menordel iris, inervadas por el simpático (centro ciliospinal), ycuya función es dilatar la pupila.1. Forma y contorno: la pupila es de forma circular y con-

torno regular, aunque a veces se presenta elíptica, yotras, con un contorno irregular, lo que se llama dis-coria.

2. Su situación es central, aunque a veces puede estar algoexcéntrica, con relación al centro del iris.

3. Su tamaño es variable y guarda relación con la intensi-dad de la luz a que estén sometidas. Se dilata (aumen-ta) en la oscuridad y se contrae (disminuye) a medidaque aumenta la luz. Su diámetro normal promedio es

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de 3 mm y su rango normal puede considerarse entre 2y 4 mm. Ello varía con la edad; en el recién nacidotiene su contracción máxima de hasta 2 mm; en la in-fancia adquiere su máxima dilatación normal: 4 mm yse mantiene en su rango normal hasta la edad madura,en que disminuye progresivamente, para volver a sumáximo de contracción fisiológica en la vejez.Cuando las pupilas están muy contraídas, menores que2 mm, se denomina miosis y cuando están muy dilata-das, con diámetros de 5 mm o más, se llama midriasis;ambos estados son anormales.

4. Las pupilas son simétricas, iguales en tamaño. La des-igualdad del tamaño de las pupilas se denominaanisocoria y generalmente es patológica, aunque el5 % de la población tiene una ligera anisocoria, que seconsidera clínicamente insignificante.

5. Hippus pupilar. Se designa con este nombre a la seriede contracciones rítmicas que experimenta la pupila,bien de manera espontánea o provocada por la luz.El estímulo constante que ejerce la luz sobre la pupilay la acción nerviosa antagónica que se ejerce sobresus músculos constrictores y dilatadores, hacen que lapupila nunca esté completamente inmóvil, sino con le-ves movimientos, casi imperceptibles, de dilatación ycontracción que reciben el nombre de hippus pupilarfisiológico; cuando el hippus es muy evidente se debea alteraciones funcionales u orgánicas que afectan di-recta o indirectamente el sistema neurovegetativo.Después de observar las características de las pupilasy la presencia o no de hippus pupilar (exploración es-tática), se evalúan las reacciones pupilares (explora-ción dinámica). Esta reacción pupilar a los estímulos,fundamentalmente luminosos, se produce gracias a lainervación de su aparato contráctil que regula su ta-maño: mientras las fibras parasimpáticas del III parlas contraen, las ramas provenientes del simpático cer-vical las dilatan. Este balance puede romperse por irri-tación de una de las dos partes antagónicas y entoncespredomina el efecto de esta; o por lesión paralítica deuna de ellas y entonces, la acción predominante es lade la parte sana. Ejemplo: una lesión irritativa del sis-tema simpático, dilata la pupila, porque su acción pre-domina sobre la acción constrictora del III par; lo mis-mo sucede cuando hay una lesión paralítica del III par,en que la pupila también se dilata por estar anulada laacción constrictora antagonista del III par.

B. Explore el reflejo fotomotor.

Como ya sabemos que la luz intensa contrae la pupilay la oscuridad la dilata, si dirigimos un haz luminoso deintensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto se llamareflejo fotomotor de la pupila (fig. 15.14).

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1. Oscurezca la habitación o sitúe al sujeto de espaldas ala fuente de luz directa.

2. Para obtener la máxima dilatación pupilar, pida a lapersona que mire un objeto distante.

3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz deluz desde el lado hacia la pupila del ojo descubierto.

4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz.5. Repita la prueba con el otro ojo.

C. Explore el reflejo consensual.

Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo elrayo de luz sobre un ojo, observamos que normalmentela pupila del otro ojo también se contrae, y que cuandoretiramos la luz, dicha pupila se dilata; esto se llama re-flejo consensual.

1. Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mien-tras observa ambas pupilas.Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se diri-gió hacia un solo ojo.La contracción de la pupila del ojo que no recibe di-rectamente la luz es la respuesta consensual.

D. Explore el reflejo de la acomodación y convergencia.

También se examina la pupila haciendo que el sujetomire un objeto situado a distancia, y luego, frente a sus

Fig. 15.14 Reaccionesnormalesdelapupila:1,a laacomodación:a,en lavisión“adistancia”;b,en lavisión“cercana”; 2, reflejo fotomotor:a,en laoscuridad (midriasis);b,a la luz (miosis).

1

a b

a b

2


ojos, a 30 cm de distancia más o menos, se coloca undedo del examinador, o un objeto cualquiera, se observaque al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y almirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes ópticos con-vergen. Esto constituye el reflejo de la acomodación yconvergencia (ver fig. 15.14). El reflejo de la acomoda-ción puro se explora tapando un ojo y procediendo deidéntica forma.

Surós prefiere el término de reflejo a la distancia, por-que la exploración de este reflejo consiste en mirar alter-nativamente, de un objeto lejano a un objeto cercano, yno como se describe erróneamente en algunos libros detexto y es explicado por algunos profesores, de mirar unobjeto sostenido a cierta distancia del sujeto e irlo acer-cando hasta colocarlo a 30 cm de los ojos. Ello explora-ría solamente la convergencia ocular, pero no la acomo-dación, porque esta se va produciendo impercep-tiblemente, en la medida en que el objeto se va acercando.Por otra parte, si el objeto se coloca lo suficientementelejos, el observador no puede evaluar el estado de laspupilas, hasta que no se acerca.

NERVIO TRIGÉMINO: V PAR

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA (FIG. 15.15)

Este par de nervios es el de mayor grosor entre lospares craneales. Se desprenden uno a cada lado de la par-te más lateral de la mitad superior del puente. Son ner-

vios mixtos –por lo que contienen fibras aferentes (co-lectadas en la llamada raíz sensitiva o portio mayor) yeferentes (agrupadas en la raíz motora o portio menor).Cada trigémino, después de un corto trayecto intracraneal,presenta un ganglio aferente voluminoso (el gangliosemilunar de Gasser), que se encuentra descansando in-cluido en un receptáculo que le forma la duramadre, so-bre la punta del peñasco temporal. De este ganglio partenlas tres ramas trigeminales fundamentales: la oftálmica,la maxilar y la mandibular; estas ramas abandonan la ca-vidad craneana por diferentes orificios del suelo de lafosa craneal media: la fisura orbitaria superior o hendi-dura esfenoidal, el agujero redondo y el agujero oval res-pectivamente.

Porción aferente o sensitivaLe corresponde un territorio de inervación extenso. Las

fibras de la aferencia exteroceptiva (tacto, dolor, tempe-ratura) tienen su origen en las células unipolares del gan-glio semilunar; estas células envían prolongacionesperiféricas hacia los receptores por medio de las tresramas trigeminales y prolongaciones centrales hacia elpuente, algunas (las del dolor y la temperatura) inicianun trayecto descendente en el tronco encefálico; otras,las táctiles, se bifurcan en ramas ascendentes muy cortasy en ramas descendentes mucho más largas, que en con-junto con las dolorosas y térmicas forman el llamado tractoespinal del V par, el cual se va a extender por abajo hastala zona de Lissauer de los segmentos medulares cervica-les superiores.

Fig. 15.15 Nervio trigémino: núcleos centrales y ramas principales con sus fibrasmotoras (trazo interrumpido) ysensitivas (trazocontinuo).

Escotadura supraorbitaria

N. frontal

N. nasal

N. maxilar superior

N. oftálmico

Hendidura esfenoidal

Ganglio de Gasser

Raíz motora

Núcleo masticatorio

Núcleo masticatorioaccesorio (células deMeynert)

Locus coeruleus

Núcleo medioo sensitivo

Núcleo gelatinoso

Porciónsensitiva

Agujero ovalN. maxilar inferiorGanglio óptico

N. auriculotemporal

N. lingual

Cuerda del tímpano (facial)

Agujero mentoniano

Agujeroredondo

mayor

Ganglio esfenopalatinoN. dentario inferior

N. esfenopalatinoAgujero infraorbitario

N. lagrimal

Ganglio oftálmico

N. ciliares largos

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Estas fibras aferentes exteroceptivas van a hacer sinapsisen el tronco encefálico con una masa nuclear muy larga yrica en células que se extiende, ocupando una situacióndorsolateral, aproximadamente desde el nivel de entradade las fibras en el puente hasta la médula por abajo(continuándose insensiblemente con la sustancia gelatino-sa de Rolando del asta posterior homolateral). Esta masanuclear recibe el nombre de núcleo principal en su partesuperior (que es donde van a hacer sinapsis las fibras tácti-les y propioceptivas fundamentalmente), y de núcleoespinal del V par, en su parte inferior, desde el puente has-ta la médula (es donde terminan las fibras térmicas y dolo-rosas del tracto espinal del V par).

Los axones originados en toda la altura de los núcleosprincipal y espinal del V par cruzan a diferentes niveles lalínea media para acodarse y ascender en el lado opuesto yformar dos haces fibrosos: uno más anteriormente situa-do, el lemnisco trigeminal ventral; otro posterior, ellemnisco trigeminal dorsal. Ambos lemniscos trigeminales,independientes en su trayecto ascendente por la médulaoblongada y el puente, se fusionan en la parte más supe-rior del mesencéfalo para terminar (las fibras que los com-ponen) haciendo sinapsis en el núcleo ventral posteromedialdel tálamo del lado opuesto al de su origen. Las fibras ori-ginadas en este núcleo talámico ascienden por el brazoposterior de la cápsula interna, para terminar en la cortezaposcentral, en la región de la circunvolución parietal as-cendente o giro poscentral en su porción más baja.

El trigémino contiene también fibras aferentespropioceptivas procedentes de los músculos masticadores.Estas fibras en su curso central hacia el puente pasan porel ganglio semilunar y la raíz sensitiva, para alcanzar loscuerpos de sus neuronas unipolares correspondientes enuna masa nuclear que, continuando hacia arriba el nú-cleo principal del V par se extiende hasta la regióndorsolateral del mesencéfalo alto: es el núcleomesocefálico del V par (equivalente a un verdadero gan-glio aferente incluido en el sistema nervioso central).Aunque se desconoce con exactitud el curso de las fibrasque parten de este núcleo para hacer las conexiones haciael cerebro, se cree que hacen sinapsis en el núcleo princi-pal del V par, pudiendo, por medio de las fibras de este,llegar los impulsos propioceptivos al tálamo del ladoopuesto y de aquí a la corteza poscentral.

Como hemos visto, a las fibras aferentes del trigéminocorresponden en el tronco encefálico tres masas nuclea-res: el núcleo mesocefálico, el principal y el espinal. Enconjunto se les ha llamado clásicamente “núcleo sensiti-vo del V par” (fig. 15.16).

Porción motoraEl núcleo motor del trigémino llamado núcleo

masticador por los fisiólogos, emite fibras eferentes

200

somáticas que van a inervar, en el lado correspondiente,los músculos temporal, masetero, pterigoideo interno yexterno, peristafilino externo, tensor del tímpano,milohioideo y vientre anterior del digástrico. Se encuen-tra situado en el tercio medio del puente, ventralmenteal núcleo principal. Las fibras que de él emergen hacensu salida del neuroeje por el lado externo de la cara ven-tral del puente. En su emergencia hace contacto con laraíz sensitiva a que nos hemos referido anteriormente.La raíz motora, después de un corto trayecto intracranealjunto a la raíz sensitiva, se sitúa por debajo del gangliosemilunar de Gasser (sin incluirse en él), para incorpo-rar sus fibras a la rama mandibular, por medio de lacual se distribuyen.

Señalaremos groseramente el trayecto y la distribu-ción de las ramas trigeminales:

1. El nervio oftálmico. Poco después de su salida delganglio semilunar, se sitúa en el seno cavernoso (pa-red lateral) y, penetrando en la órbita por la fisuraorbitaria superior o hendidura esfenoidal, se divideen tres ramas: nasal, lagrimal y frontal. Estas tres ra-mas reciben la inervación aferente de: el globo ocu-lar, la glándula lagrimal, la conjuntiva (excepto la co-rrespondiente al párpado inferior), la piel de la frentey el cuero cabelludo hasta el vértice del cráneo, asícomo la piel de la nariz y la parte superior de la mu-cosa nasal.

2. El nervio maxilar. Igualmente que el anterior, pocodespués de su salida del ganglio de Gasser, se sitúa enla pared lateral del seno cavernoso, y al abandonarlosale del cráneo por el agujero redondo; pasando por lafosa pterigopalatina y el canal infraorbitario hace emer-gencia en la cara por debajo de la órbita. Este nervioconduce la sensibilidad de la piel del lado superior delala de la nariz, porción adyacente de la mejilla, párpa-do inferior y de una parte de las sienes, también de lamucosa palpebral inferior, mucosa del labio superior,dientes superiores, paladar óseo, úvula y amígdalas,nasofaringe, oído medio y de la parte inferior de lamucosa nasal.

3. El nervio mandibular. Después de abandonar el gan-glio de Gasser, sale del cráneo por el agujero oval ypoco después termina en sus dos ramos: el lingual, quedespués de anastomosarse con la cuerda del tímpano(véase VII par), se distribuye por la mucosa de los dostercios anteriores de la lengua, y el nervio dental infe-rior, que se introduce en el conducto dentario por elorificio situado en la cara interna de la rama delmandibular. Siendo un nervio mixto, por sus fibrasmotoras inerva los músculos masticadores, ya men-cionados arriba, y por sus fibras sensitivas recibe yconduce la sensibilidad de la piel de la parte posterior


Fig. 15.16 Núcleos sensitivos y ramasaferentes del trigémino.

Núcleoarcuatodel tálamo

Núcleo y tractomesoencefálico del Vpar (propiocepción)

Núcleoprincipaldel V par(tacto)

Dolor, calor,fríoV par

VII par

Tacto

X parPropiocepción

Núcleo y tractoespinal del V par(dolor, calor yfrío)

Núcleomotordel V par

Lemniscomedial

Lemniscotrigeminal

dorsalventral

201


de las sienes, parte vecina del pabellón auricular, pa-red anterior y superior del conducto auditivo externohasta la cara externa del tímpano, parte de la mejilla,el labio inferior, el mentón, los dientes inferiores, lasuperficie interna de las mejillas, el suelo de la boca,los dos tercios anteriores de la lengua (pero no en loque se refiere al gusto que es dependiente del VII par);contiene asimismo fibras secretorias para las glándu-las salivares sublingual y submandibular, provenien-tes del facial, que ha recibido por su anastomosis coneste último nervio.

Por último señalemos que, a lo largo de su trayectohacia el cerebro, las fibras de la vía sensitiva trigeminalestablecen una serie de conexiones reflejas. Entre ellasconviene citar:

1. Con el núcleo masticador del trigémino del mismo ladoy del lado opuesto. Esto explica la contracción reflejade los masticadores a la percusión del mandibular, re-flejo maseterino.

2. Con el núcleo motor del facial del mismo lado y dellado opuesto. Esto explica los distintos reflejos en quese produce la contracción de los músculos orbicularesde los párpados, por excitación de: la córnea (reflejocorneano), la conjuntiva (reflejo conjuntival), las pes-tañas (reflejo ciliar), la piel de la unión de la nariz y lafrente (reflejo nasopalpebral).

3. Con el núcleo lagrimal del facial, lo que explica laproducción de lágrimas por irritación de la conjuntiva(reflejo lagrimal).

4. Con los núcleos salivares del facial y glosofaríngeo,lo que explica la secreción salivatoria, durante lamasticación o por el simple estímulo sobre las paredesbucales.

5. Con los núcleos motores del VII y XII pares, facial ehipogloso, y aun del propio trigémino, se establecenarcos para reflejos de importancia en la masticación.

6. Con el núcleo ambiguo del vago, con el núcleo delhipogloso y con los centros bulbomedulares que inter-vienen en los movimientos respiratorios y en el estor-nudo (reflejo estornutatorio).

7. Con el núcleo autónomo o dorsal del vago, lo que ex-plica el reflejo oculocardiaco.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓNLa porción sensitiva se explora en forma similar a la

sensibilidad en general; para ello utilizamos mechitas dealgodón, alfileres y objetos fríos o calientes (véase la ex-ploración de la sensibilidad en el Capítulo 14).

Reflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular yestornutatorio (también fueron tratados en el Capítulo 14de esta Sección).

202

La porción motora se explora de dos maneras:

1. Palpe los músculos temporales y después los maseteros,mientras ordena a la persona que apriete fuertementesus dientes o que mastique, lo que permite percibir elendurecimiento de las masas musculares, por la con-tracción de las mismas.

2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una manose opone a ello.

En el caso de parálisis de los masticadores de un lado,observaremos al palpar con la mano libre, que el maseterodel lado afecto no se contrae, no se endurece, en tantoque el del lado sano sí lo hará. Además, si la presión queoponemos al movimiento del mandibular lo permite, alpedir al sujeto que abra la boca poco a poco, veremosque el mandibular se desvía hacia el lado paralizado, porser imposible que los músculos de ese lado contrarrestenla fuerza de los del lado sano.

NERVIO FACIAL: VII PAR

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA (FIG. 15.17)

El nervio facial tiene cuatro funciones distintas:

1. Motor somático para los músculos de la cara (facialpropiamente dicho).

2. Sensorial, responsable del sentido del gusto de los dostercios anteriores de la lengua (nervio intermediariode Wrisberg).

3. Sensibilidad general para una parte del pabellón de laoreja (zona de Ramsay-Hunt).

4. Forma parte del parasimpático craneal (posee fibrassecretorias y vasodilatadoras) ya que inervan las glán-dulas lagrimales, las salivares sublingual y subman-dibular, y los vasos de las mucosas del paladar,nasofaringe y fosas nasales.

El núcleo motor somático del facial está situado pro-fundamente en la calota protuberancial, por delante delnúcleo del VI par. Las fibras procedentes del núcleo si-guen un trayecto dorsomedial dentro del puente y for-man luego un asa alrededor del núcleo del VI par: es lallamada “rodilla” del facial. Las fibras emergen del tallocerebral por el surco bulboprotuberancial o pontino infe-rior.

El núcleo motor del facial tiene dos porciones: una,superior y otra, inferior. La porción superior contienelas neuronas que inervan los músculos de la mitad su-perior de la hemicara correspondiente (frontal,superciliar y orbicular de los párpados) y la porción in-ferior, los restantes músculos de la cara. El núcleo su-perior recibe inervación de ambas vías corticonucleares


Fig. 15.17 Nervio facial.

Glándulalagrimal

Gangliode Gasser

Núcleos salivalessuperiores

Núcleodel patético

Núcleo motordel VII par

123

Núcleofascículosolitario

N. facial (VII)

Cuerpodel tímpano

Gangliosubmaxilar

Gangliogeniculado

Glándulasublingual

N. petrososuperficial mayor

Ganglioesfenopalatino

Hacia la mucosanasal

Glándulasubmaxilar

N. lingual

(fascículo geniculado), tanto de la del lado opuesto comode la del mismo lado, en tanto que el grupo inferior solorecibe inervación de la vía corticonuclear del lado con-trario.

La porción sensorial del facial se origina en el gan-glio geniculado (situado en el trayecto intrapetroso delVII par), el cual posee neuronas unipolares con ramascentrales y periféricas. Las prolongaciones centrales for-man el nervio intermediario de Wrisberg, el cual entraal tallo por el surco bulbopontino (junto a la porciónmotora) terminando en la parte superior del núcleo soli-tario.

La porción vegetativa parasimpática del VII par tienenúcleos relacionados con la porción motora y con el ner-vio intermediario. Del núcleo lagrimal (situado muy cer-ca del núcleo motor) parten fibras preganglionares quetranscurren dentro del facial, a través del nervio petrososuperficial mayor, terminando luego en el ganglioesfenopalatino; las fibras posganglionares inervan lasglándulas lagrimales y las mucosas señaladas.

El núcleo que corresponde al nervio intermediario esel salivatorio superior, anatómica y funcionalmente rela-cionado con el núcleo salivatorio inferior (IX par) y conel núcleo ambiguo, que da origen al X par. Las fibraspreganglionares salen con el intermediario de Wrisbergy hacen sinapsis en el ganglio submandibular. Lasposganglionares terminan en las glándulas salivaressubmandibular y sublingual.

De su emergencia en el neuroeje, el VII par se dirigeal conducto auditivo interno, siguiendo luego un trayectodentro de la porción petrosa del temporal y saliendo delcráneo por el agujero estilomastoideo; atraviesa la glán-dula parótida y finalmente se divide en dos ramas queinervan todos los músculos de la cara.

En su porción intrapetrosa el facial inerva el músculodel estribo (estapedio) y de él se desprende la cuerda deltímpano, rama importante responsable del gusto de losdos tercios anteriores de la lengua (propiamente incluyelas prolongaciones periféricas del ganglio correspondienteal intermediario de Wrisberg, ya mencionado).

En su porción extrapetrosa, el facial da, entre otras, larama auricular, que recoge la sensibilidad del pabellónauricular (concha, trago, antitrago, antihélix y una partedel conducto auditivo interno; conocido como zona deRamsay-Hunt.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

Función motora

1. Observe desde el comienzo del examen físico si existeo no, desviación de una comisura labial al hablar o lasalida de la saliva por un lado de la boca.

2. Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta ma-niobra exploramos el facial superior), que frunza elceño, que cierre fuertemente los ojos, que se ría, queenseñe los dientes y que silbe y observe la simetría

203


de los pliegues, de los surcos y de las comisuras la-biales.

3. Pídale a la persona que proyecte los labios hacia ade-lante, mientras usted ejerce presión en contra con susdedos.

4. Pídale, además, que llene de aire la boca y pronuncieambas mejillas. Presiónelas simultáneamente con susdedos índices y note si se escapa el aire por uno de loslados de la boca.

5. Explore la fuerza de cierre de los párpados pidiendo alsujeto que mantenga los ojos fuertemente cerrados,mientras usted trata de abrirlos elevando los párpadoscon sus pulgares.

Si el sujeto está estuporoso o en coma, se debe realizarla maniobra de Pierre-Marie-Foix (presión firme sobre laparte posterior del ángulo de las mandíbulas) que puedeponer en evidencia una parálisis facial inferior.

Función sensorialSabemos que los dos tercios anteriores de la lengua están

inervados sensorialmente por la cuerda del tímpano (ramadel facial) y el nervio lingual (rama del trigémino). El exa-men de la función sensorial consiste pues, en explorar elgusto de cada hemilengua, en sus dos tercios anteriores.

Se necesita tener preparado hisopos algodonados, fras-cos con azúcar (sabor dulce), sal común (salado), ácidocítrico o jugo de limón (ácido) y quinina (amargo), unpapel o cuatro tarjetas donde estén escritos con letras gran-des, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua na-tural para enjuagarse la boca entre una gustación y otra.

Explique previamente al sujeto que se le aplicarán encada hemilengua sustancias con los cuatro sabores pri-marios por separado, que debe mantener la lengua fuerade la cavidad bucal durante el examen de cada gustacióne indicará con un dedo, en el papel o tarjetas, a cuál delos sabores corresponde.

Se procede a examinar primero una mitad de la lenguay luego la otra.

1. Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente hume-decido con una de las sustancias, para que el sabor nose corra, y aplíquelo sobre la parte anterior y media deuna hemilengua, recordándole a la persona que man-tenga la lengua afuera para evitar que cierre la boca,ya que la difusión de la sustancia puede permitir elgusto en el tercio posterior.

2. Ordénele que indique con un dedo a cuál de los sabo-res corresponde.

3. Pídale que se enjuague la boca.4. Repita los pasos 1, 2 y 3 para cada sabor.5. Explore de la misma forma la otra hemilengua.6. Registre los resultados de la exploración.

204

NERVIO ESTATOACÚSTICO: VIII PAR

El VIII par o nervio estatoacústico está formado en reali-dad por dos nervios o dos ramas: el nervio vestibular,que trasmite impulsos relacionados con el equilibrio y laorientación espacial del cuerpo, y el nervio coclear (ner-vio sensorial) encargado de la audición.

Unidos en un tronco común (los separa un tabiquefibroso) los dos nervios salen del conducto auditivo in-terno junto al VII par, pasan por el ángulo pontocere-beloso y entran en el tallo cerebral a nivel del surcobulboprotuberancial, inmediatamente por detrás del VIIpar.

A partir de su entrada en el tallo cerebral sus vías sediferencian totalmente.

NERVIO COCLEAR

Anatomía y fisiología (fig. 15.18)

Se origina en el ganglio espiral o ganglio de Corti, si-tuado en la porción petrosa del temporal. Sus neuronasbipolares envían sus prolongaciones dendríticas al órga-no de Corti, situado en el caracol membranoso del oídointerno. Este órgano altamente especializado capta lasvibraciones de los diferentes sonidos a través de sus30 000 células ciliadas (número aproximado).

Las prolongaciones centrales, que forman el tronco delnervio coclear, hacen sinapsis en los núcleos cocleares(dorsal y ventral), situados en la médula oblongada en laregión donde penetra el pedúnculo cerebeloso inferior ocuerpo restiforme.

Los axones de esta segunda neurona se cruzan y for-man el cuerpo trapezoide. Una vez cruzadas se sitúan enun fascículo denominado lemnisco lateral (o cinta de Reillateral) que asciende por el tallo cerebral para hacersinapsis en el colículo inferior o tubérculo cuadrigéminoinferior. En su trayecto el lemnisco lateral hace sinapsiscon un núcleo propio (núcleo del lemnisco lateral) y conel núcleo olivar superior; también se relaciona con la sus-tancia reticular (ver “Sensibilidad”). A su vez, existenvías que asocian ambos colículos o tubérculoscuadrigéminos, por lo que la audición tiene una recep-ción bilateral en el sistema nervioso central.

Los colículos (a través de los haces tectobulbares ytectospinales) también conectan la vía auditiva con losnúcleos de los pares craneales y la médula, actuando asícomo un centro de reflejos de la cara, el cuerpo y losojos, en relación con los sonidos.

De los tubérculos cuadrigéminos parten axones quehacen nueva sinapsis con el cuerpo geniculado medial,y las fibras allí originadas transcurren por la porciónsublenticular de la cápsula interna y terminan en la cor-teza auditiva, situada en la primera circunvolución del


Fig. 15.18 Nerviococlear (auditivo,VIII par).

Membranabasilar

Cuerpo geniculadomedial

Célulasciliadasinternas

Colículo inferior

Nivelmesocefálico

Nivelbulbar

Cuerporestiforme

Cuerpotrapezoide

Lemniscolateral

Núcleodel lemniscolateral

Brazodel colículo inferior

Núcleo cocleardorsal

Nerviococlear

CORRESPONDENCIAENTRE LA CÓCLEAY EL ÁREA ACÚSTICADE LA CORTEZAAzul - tonos bajosRojo - tonos medianos

Amarillo - tonos altos

Sección transversalde una espiral del caracolque muestra localizacióndel órgano de Corti

Núcleococlearventral

Membranavestibular

Escalavestibular

Cond. coc

lear

Gangliococlear

Órgano de Corti

Escalatimpánica

Membranatectorial Células

ciliadasexternas

Ganglio coclear

Pilar interno Pilar externoCélulas falángicas

Núcleoolivarsuperior

205


lóbulo temporal o giro temporal superior. Ambascortezas auditivas se comunican a través del cuerpo ca-lloso.

Desde el punto de vista funcional debe señalarse que:

1. A nivel del órgano de Corti y la primera neurona seproduce una codificación de las señales auditivas.

2. A nivel de los núcleos cocleares, las aferencias y suscélulas receptoras se orientan o reciben, de acuerdocon la frecuencia del sonido.

3. A nivel del ganglio geniculado parece captarse –aunantes de su llegada a la corteza– el tono y la intensidaddel sonido.

4. La corteza cerebral integra los sonidos en el espacio ylos analiza e interpreta.

5. Existe una representación cortical bilateral de la víaacústica, por lo que las lesiones unilaterales del lóbulotemporal no producen sordera definitiva.

Técnicas de exploración

La exploración del VIII par se explica detalladamenteen la asignatura Otorrinolaringología. Aquí solo daremoslas técnicas rudimentarias usadas en la realización de lahistoria clínica habitual.

Porción coclearExamen otoscópico del oído. Debe comenzarse la ex-ploración de la porción coclear con este examen, que yafue explicado en la exploración regional, el cual permi-tirá observar en el sujeto si hay algún obstáculo o enfer-medad en el conducto auditivo externo, o en el oído me-dio, mediante la observación de la membrana deltímpano.

Para explorar la porción coclear se necesita estar equi-pado de un reloj (de tic-tac) y de un diapasón.

Diapasones. Se usan para probar las pérdidas auditivasconductivas o sensoneurales. Los diapasones de diferen-tes tamaños generan frecuencias sonoras diferentes. Enlos exámenes generalmente se usa un diapasón de 512 ó1 024 Hz, porque el oído humano puede detectar frecuen-cias que van de los 300 a los 3 000 Hz. El número de lafrecuencia está grabado usualmente en el instrumento.Active el diapasón agarrándolo por su tallo y golpeandosu porción final contra su mano u otra superficie. Sosten-ga el instrumento por su tallo para evitar amortiguar lavibración.

Explore la agudeza auditiva, especialmente los soni-dos de alta frecuencia.

En un recinto a prueba de ruidos, ocluyendo uno delos conductos auditivos externos, se le habla a la personaen voz baja a cierta distancia, la que se va acortando has-ta que el sujeto nos oiga.

206

1. Prueba de la voz cuchicheada:a) Pida al sujeto que se cubra un oído con su mano.

Párese ligeramente detrás de la persona, cercana alotro oído que quiere explorar.

b) Susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida alsujeto que repita lo que usted ha dicho.

c) Repita la prueba en el otro oído.Normalmente, el sujeto debe tener la capacidad de re-conocer las palabras del mensaje cuchicheado a 2 piesde distancia del oído explorado.Si no oye la voz cuchicheada se le acerca al oído unreloj, y si percibe el ruido de la maquinaria del reloj,este se va alejando para determinar la distancia a quedeja de oírlo y compararla después con la del otro oído.

2. Prueba del tic-tac del reloj:a) Párese detrás de la persona. Instrúyala que se cubra

el oído que no va a ser explorado.b) Sostenga un reloj de tic-tac cerca del oído no cu-

bierto. Pida al sujeto decir “Sí” cuando oiga el tic-tac y “No” cuando se vuelva inaudible. Mueva elreloj hasta que esté a 2 pies del oído.

c) Repita la prueba en el otro oído.

Nota: Estas dos pruebas no indican la capacidad delsujeto para percibir los sonidos de baja frecuencia.Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasón y se pro-cede igual que con el reloj. Si no oye el diapasón, rea-lice la prueba de Weber.

3. Prueba de Weber:a) Haga vibrar el diapasón y colóquelo sobre el vérti-

ce del cráneo.b) Pregunte a la persona dónde siente el sonido y si lo

oye en ambos oídos, pregúntele si lo siente más in-tenso en un oído que en otro.En los casos normales se oye de inmediato y porigual en ambos oídos, no hay lateralización del so-nido (fig. 15.19).Si se siente más intenso o solo se oye en uno de losoídos, se dice que el Weber está lateralizado haciael lado donde aumenta su intensidad.Cuando el “aparato de trasmisión” está afectado, lapercepción ósea aumenta y la misma es más intensaen el lado enfermo y cuando está afectado el ner-vio, la percepción es más intensa, o solo ocurre, enel lado sano.

c) Si el Weber está lateralizado, repita la pruebaocluyendo primero, el oído que se está explorandoy después el otro.Normalmente el diapasón se oye mejor cuando eloído tiene ocluido su conducto auditivo externo.Si con el oído que ha sido ocluido por el médico nose oye nada, entonces estamos en presencia de una


sordera troncular o nerviosa de ese lado y si las vi-braciones del diapasón ahora se sienten con inten-sidad similar en ambos oídos, se trata de una sorde-ra ósea o de trasmisión, del lado no ocluido.Seguidamente se realizan pruebas con vistas a com-parar la capacidad para percibir la conducción óseacontra la conducción aérea.

4. Prueba de Rinne:a) Haga vibrar el diapasón y colóquelo sobre la apófi-

sis mastoides del lado cuyo oído estamos exploran-do.

b) Pídale al sujeto que avise inmediatamente cuandodeje de percibir el sonido (o el zumbido).

c) Al avisar, traslade el diapasón, que estará vibran-do débilmente, frente al conducto auditivo ex-terno.

d) Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibración.Normalmente debe oírse de nuevo la vibración cuan-do el diapasón se coloca frente al conducto auditivoexterno, pues la conducción aérea es mayor que laósea (ca > co), llamado Rinne positivo.En las lesiones del oído medio esto no ocurre, pre-dominando la conducción ósea sobre la aérea (co >ca), llamado Rinne negativo.En las lesiones del oído interno y en los casos desordera intensa de causa nerviosa no se percibe eldiapasón en ninguna de las dos posiciones en quese coloque.El médico práctico tiene que llegar a la conclusiónde que esta prueba es muy elemental y solamenteorientadora, debe en caso de que encuentre algúnhallazgo anormal, o aun si lo sospecha, referir al

Fig. 15.19 PruebadeWeber.

sujeto a un medico especializado, quien con los equi-pos apropiados podrá hacerle un examenaudiométrico y determinar exactamente la altera-ción de la audición, cualitativa y cuantitativamente,en cada oído.

5. Prueba de Schwabach. Mide la duración de la percep-ción ósea:a) Coloque el diapasón en vibración sobre una de las

apófisis mastoides y mida el tiempo durante el cualel sujeto percibe el sonido.

b) Mida el tiempo en la otra apófisis mastoides.E1 promedio normal de duración es de 18 s; si duramenos se dice que está “acortada” y si dura más sedice que está “alargada”.

c) Adicionalmente puede repetir la prueba, sostenien-do el diapasón contra su propia mastoides y anotarsu tiempo de conducción ósea, para compararlo conlos del examinado, asumiendo que su audición esnormal.

La finalidad de las tres últimas pruebas es reconocersi la sordera se debe a una pérdida de la conducciónaérea (como se observa en las afecciones del oído me-dio o del externo). En tal caso, el sujeto no oirá el relojen su tic-tac, la prueba de Weber estará lateralizada ha-cia el mismo lado de la lesión, la prueba de Rinne seránegativa y la de Schwabach será más prolongada que lonormal (más de 18 s) y siempre en el lado afectado. Encambio, si la sordera se debe a alteración de la trasmi-sión ósea (como se encuentra en las lesiones del labe-rinto o del nervio auditivo), se apreciará que la pruebade Weber estará lateralizada hacia el lado opuesto a lalesión, la prueba de Rinne será positiva y la deSchwabach estará acortada.

NERVIO O RAMA VESTIBULARLa rama vestibular del VIII par craneal o nervio

vestibulococlear (estatoacústico), es responsable del equi-librio estático y cinético y nos da la posición global de lacabeza en relación con los diversos planos del espacio.

Anatomía y fisiología (fig. 15.20)Las fibras que constituyen estas ramas tienen su ori-

gen en las células sensitivas (primera neurona) y en elganglio vestibular (Scarpa), que se encuentra en el con-ducto auditivo interno. Estas primeras neuronas, son cé-lulas bipolares cuyas prolongaciones periféricas termi-nan en los receptores vestibulares situados en el laberin-to membranoso del oído interno (utrículo, sáculo yampolla de los conductos semicirculares), cuyas dendritasson estimuladas por el desplazamiento de la endolinfa,registrando sus movimientos producidos por la rotaciónde la cabeza y captados a nivel de la mácula del utrículo

207


Fig.15.20Nerviovestibular (auditivo,VIII par).

Mitad superiordel bulbo

Núcleovestibularmedial

Núcleovestibularlateral

Núcleoespinalaccesorio

Gangliovestibular

Núcleovestibularinferior

Canalsuperior

Tractovestibularinferior

Fascículolongitudinalmedial

Tractovestibularinferior

Cordóncervical

Canallateral

CanalposteriorS: sáculo

U: utrículo

Nerviovestibular

Núcleovestibularsuperior

Al cerebelo

O

G

MC MC

CCCC

SSS

MB

US

O: otolito. G: sustancia gelatinosa. MC: mechonesde cilios. CC: células ciliadas. S: células de sostén.MB: membrana basilar. N: fibras nerviosas.

ESTRUCTURA DE UNA CRESTA(Esquema)

G: sustancia gelatinosa. S: células desostén. N: fibras nerviosas. CC: célulasciliadas. MC: mechones de cilios.

MCCC

SCC

CC

S

N S

G

ESTRUCTURA DE UNA MÁCULA(Esquema)

N

208


y del sáculo y de las crestas de los canales semicirculares,mientras que las prolongaciones centrales constituyen elnervio vestibular que junto a la rama coclear alcanzan elpuente a través del surco pontino inferior(bulboprotuberancial) dirigiéndose hacia atrás, hacia elsuelo del IV ventrículo donde se dividen en fibras ascen-dentes y descendentes.

Estas fibras ascendentes terminan en tres núcleosvestibulares: superior, medial y lateral, mientras que lasfibras descendentes terminan en el núcleo inferior. Estosnúcleos ocupan una gran parte del suelo del IV ventrículo,inmediatamente por debajo del epéndimo.

Las segundas neuronas de esta vía envían sus prolon-gaciones cilindroaxiles en diferentes direcciones y danorigen a cuatro importantes vías o conexiones de inter-relación segmentaria y suprasegmentaria.

1. Conexiones vestibulocerebelosas: desde el núcleo su-perior y alcanzan la corteza cerebelosa del flóculo ydel nódulo.

2. Formación del fascículo longitudinal medial (cintillalongitudinal medial): constituido por fibras proce-dentes de todos los núcleos vestibulares excepto delnúcleo lateral. Se extiende a todo lo largo del tron-co encefálico, desde el techo mesencefálico hastalos segmentos cervicodorsales de la médula espinal.Las fibras de este haz terminan estableciendosinapsis con los núcleos motores de los parescraneales que inervan la musculatura ocular de lacabeza y del cuello.

3. Conexiones vestibulocorticales: los impulsosvestibulares alcanzan la corteza cerebral a través de lavía talámica. Esta vía es aún discutida, pues en efecto,el equilibrio es un acto reflejo que no necesita de lainfluencia de la conciencia; sin embargo, los vértigosde origen vestibular son alteraciones perfectamenteconscientes.

4. Conexiones vestibulospinales: se originan en el núcleolateral, descendiendo en la médula oblongada, poste-rior a la oliva y más tarde, en la composición del cor-dón lateral de la médula espinal, donde terminan ha-ciendo sinapsis con las neuronas intercaladas del astaanterior de la médula.

FuncionesLos nervios vestibulares se encuentran en contacto, por

un lado, con las máculas del utrículo y el sáculo, y por elotro, con las crestas ciliadas de las ampollas de los con-ductos semicirculares. Dadas las diferentes actividadesde estas dos estructuras se explica la doble función está-tica y dinámica del nervio vestibular:

1. La función estática, de la que dependen los reflejos deposición tiene por punto de partida la mácula del

utrículo y la del sáculo; la mácula es ciliada y sobreellas están los otolitos, cuyos desplazamientos sonpercibidos en los movimientos de la cabeza; los otolitosdel sáculo registran los movimientos en el plano fron-tal, y los del utrículo en el plano sagital. De allí partenlos reflejos cuyo destino es establecer la cabeza a suposición vertical.

2. La función dinámica, de la que dependen los reflejos demovimiento, tiene su origen en los conductossemicirculares. Tales conductos, en número de tres decada lado, están situados en tres planos perpendiculares,el uno con respecto al otro. Estos conductos contienenlíquido endolinfático que por su desplazamiento excitalos cilios de la cresta ampular. En reposo, el líquidoendolinfático está inmóvil en el conducto semicircular.Durante los movimientos lentos el desplazamiento dellíquido es amortiguado. En cambio, cuando estos sonintensos, los desplazamientos son rápidos.

Técnicas de exploración1. Inspección de la cara y de los movimientos oculares.

Observaremos si espontáneamente o al realizar la vi-sión horizontal o vertical hacia las posiciones extre-mas, aparece un movimiento espontáneo del ojo, ca-racterizado por una fase lenta y una fase contraria a laanterior, rápida, que da nombre a la dirección. Esto eslo que se llama nistagmo. A veces puede explorarsefijando la cabeza del sujeto con una mano y pidiéndo-le que siga con su vista un dedo de la otra mano que sesitúa frente a sus ojos a unos 30 cm de distancia.

2. Maniobra de Romberg. Descrita en el estudio de la taxia.3. Prueba de desviación del índice, de Bárány:

a) Sitúese a la distancia de un largo de brazo del exa-minado.

b) Pida a la persona que con su brazo extendido toquecon su dedo índice, el del observador.

c) Después pídale que baje el brazo, y que con los ojoscerrados vuelva a tocar con su dedo índice el delobservador quien, desde luego, habrá conservadola misma posición que tenía al comenzar la prueba.

d) Repita la maniobra con el otro brazo.Normalmente el sujeto puede hacerlo; en casos pa-tológicos no lo hará y desviará uno o los dos índi-ces en un sentido (siempre el mismo) durante la ex-ploración.

4. Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujetoadoptará una marcha zigzagueante, desviándose a unou otro lado.

5. Estrella de Babinski. Si a una persona con afecciónvestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diezpasos hacia delante y diez pasos hacia atrás varias ve-ces sucesivas, se verá cómo cada vez va desviándose

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de la línea inicial, siempre en el mismo sentido, comosi estuviera caminando siguiendo los radios de una es-trella, y pudiendo terminar de marchar completamen-te de espaldas a la dirección en que comenzó a cami-nar de frente (fig. 15.21).

6. Pruebas calóricas y rotatorias. Se usan para producircambios en la corriente de la endolinfa y probar el apa-rato vestibular. Su técnica e interpretación correspon-den al Especialista en Otorrinolaringología.Una prueba más sencilla es la calórica de Bárány mo-dificada, que consiste en:

a) Con el sujeto de pie y la cabeza inclinada 60o haciaatrás, se irriga el conducto auditivo externo con100-200 mL de agua fría (entre 19 y 21°C) o con5 ó 10 mL de agua muy fría (0-10 °C).

b) Se le indica al sujeto que diga cuándo comienza elvértigo o las náuseas.

c) Luego, se precisa la existencia de nistagmo.

Los resultados normales (irrigando el oído derecho)son: sensación de vértigos y náuseas, nistagmo hori-zontal con el componente lento a la derecha, caída a laderecha y desviación del índice a la izquierda. Si exis-te interrupción completa de la función vestibular nohabrá vértigos, náuseas, nistagmo, etc., es decir, nin-guna respuesta. Cuando existe irritabilidad vestibular,la respuesta será muy exagerada.

Fig. 15.21 Marchaciegaomarchaenestrella, deBabinski. El sujetoal caminarcon losojoscerrados,alternativamenteunoscuantospasoshaciadelante (trazocontínuo)yotros tantoshaciaatrás (trazodiscontinuo),vadesviándosehaciaun ladoy,comoindica lafigura, trazandosobre el suelo, en su recorrido, el perfil de unaestrella.

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NERVIOS GLOSOFARÍNGEO, NEUMOGÁSTRICO(VAGO) Y ACCESORIO: IX, X Y XI PARES

Consideraciones generalesEl estudiante y el médico general no tienen presentes

ciertos detalles anatómicos de los tres pares cranealesglosofaríngeo, vago y accesorio, que son del más altointerés para la correcta interpretación de las manifesta-ciones semiológicas.

Los tres detalles anatómicos más importantes son:

– Fascículo solitario.– Núcleo ambiguo.– Nervio accesorio (XI par, motor).

Fascículo solitarioEs una pequeña columna vertical ubicada en la sus-

tancia reticulada que por arriba se extiende hasta cercadel IV ventrículo y por abajo llega a los límites del entre-cruzamiento sensitivo. Las fibras que lo integran tienensu cuerpo celular algo más hacia dentro, donde en su con-junto constituyen el núcleo del fascículo solitario.

Como se ve hay dos formaciones: una el núcleo delfascículo solitario y otra el propio fascículo solitario. Estenúcleo del fascículo solitario es de función sensitiva. Daorigen a tres nervios; el intermediario de Wrisberg, queya consideramos al estudiar el nervio facial (VII par),como su rama sensitiva; el glosofaríngeo (nervio mixto,IX par) y el neumogástrico (nervio mixto, X par). El nú-cleo del fascículo solitario deriva, al parecer, de la sus-tancia gelatinosa del asta posterior de la médula (por laque penetran elementos sensitivos). Hay que recordar, quetanto el núcleo del fascículo solitario como los tres ner-vios que de él derivan son de función sensitiva.

Núcleo ambiguoEs igualmente una pequeña columna vertical en plena

sustancia reticular de la médula oblongada que se extien-de por arriba, hasta el extremo superior de la oliva bulbary por abajo, hasta cerca del entrecruzamiento sensitivo.No es más que la representación (a este nivel del neuroeje)de la cabeza de las astas anteriores de la médula. Suscélulas dan origen a fibras motoras. El núcleo ambiguoes, por tanto, un núcleo motor y da origen a los siguien-tes nervios: glosofaríngeo (nervio mixto, IX par);neumogástrico (nervio mixto, X par) y accesorio (nerviomotor, XI par).

Nervio accesorio (XI par, motor)Este nervio tiene dos sectores de origen: uno bulbar,

desde el núcleo bulbar o porción más inferior del núcleoambiguo, que a poco de emerger se introduce en el gan-glio plexiforme del vago (X par) y se distribuye con él.


Es lo que se llama la raíz interna del accesorio oneumoaccesorio interno. Por lo tanto, su estudio debehacerse con el vago (X par), ya que, como decimos, sedistribuyen juntos. El otro sector es el accesorio externo,de función igualmente motora, que se distribuye por dosmúsculos: el esternocleidomastoideo y el trapecio.

NERVIO GLOSOFARÍNGEO: IX PAR (FIG. 15.22)

Anatomía y fisiologíaEl nervio glosofaríngeo es un nervio mixto que como

el VII par contiene fibras motoras, sensitivas y vege-tativas.

Las fibras motoras parten del núcleo ambiguo, de laparte más alta del mismo. De este núcleo, las fibras mo-toras se dirigen hacia fuera y algo hacia delante paraemerger por la porción más superior del surco colateralposterior de la médula oblongada, entre el VIII par queestá por encima y el X par que está por debajo. Su emer-gencia es por varias fibras que se reúnen inmediatamenteen un nervio que se dirige hacia fuera y abajo, al agujeroyugular por el que abandona la cavidad craneana. A susalida de este agujero presenta dos ganglios: el de

Andersch o petroso y el de Ehrenritter o yugular. Atra-viesa el espacio subparotídeo posterior y adosándose a lacara profunda del músculo estilogloso llega a la base dela lengua donde termina.

Los únicos músculos que inervan son el estilofaríngeoy los músculos de los pilares anteriores y posteriores delas fauces, relacionados con el acto de la deglución.

Las fibras sensitivas tienen su origen (protoneurona)en las células de los ganglios petroso y yugular, cuyasprolongaciones periféricas reciben los estímulosgustativos del tercio posterior de la lengua por detrás dela “V” lingual, y los estímulos sensitivos, de la mucosade la faringe, paladar blando, istmo de las fauces, amíg-dalas, trompa de Eustaquio o tuba auditiva y cavidadtimpánica. Las prolongaciones centrales siguen el mis-mo trayecto ya descrito para las fibras motoras a las queestán unidas en el nervio, penetran en la médula oblongadapara terminar en la porción media del núcleo del tractosolitario, situado profunda y externamente en la médulaoblongada, junto al cuerpo restiforme y al yux-tarrestiforme, y en cuya porción superior vimos ya ter-minar las fibras gustativas pertenecientes al intermedia-

Fig. 15.22 Nervioglosofaríngeo:origeny trayecto.

Núcleo del ala gris o dorsal

Fascículo solitario

Núcleo ambiguo

Filetes de la ventana redonday de la ventana oval

Ganglio de Andersch

Ganglio de Ehrenritter

Agujero rasgadoposterior

Petroso mayor profundo

Petroso menor profundo

Filete de la trompa

Filete para el plexo carotídeoNerviode Jacobson

Estilofaríngeo

Estilogloso

Glosostafilino

Amígdala

Plexo faríngeo(anastomosis con el X)

Ganglio cervicalsuperior del simpático

“V” Lingual

Asa de Haller(anastomosis con el facial)

Constrictor superiorde la faringe

Ganglio plexiformedel neumogástrico

Surco colateral posterior

Lengua

211


rio de Wrisberg (VII par). Por esto se ha propuesto lla-marle núcleo gustativo. En él, como vimos anteriormen-te, también vienen a terminar en su porción inferior fi-bras del X par.

Otros estudios sugieren que las fibras que conducen lasensibilidad dolorosa de la faringe, van por el IX par ylas táctiles por el X par.

En este centro se encuentra la deuteroneurona de estavía sensitiva. Las fibras parasimpáticas del IX par tam-bién tienen su origen en la médula oblongada, en un nú-cleo situado más profunda, más dorsal y más medialmenteque los dos anteriores, constituido por un conjunto decélulas que dan origen más arriba a las fibras vegetativasdel VII par a partir del núcleo salivatorio superior, queaquí dan lugar a fibras preganglionares, que constituyenel núcleo salivatorio inferior, y que, como veremos alestudiar el X par, más adelante, dan lugar al núcleocardioneumoentérico del X par o vago cuyas células, enconjunto, no representan más que una larga columna decélulas visceromotrices.

Del núcleo salivatorio inferior las fibras, siguiendoel mismo curso del nervio, pasan por los gangliospetroso y yugular sin detenerse allí, y por el nervio deJacobson o nervio timpánico y el petroso menor pasanal ganglio ótico, donde efectúan su sinapsis. De esteparten fibras posganglionares que terminan en la glán-dula parótida.

Técnicas de exploración1. Fenómeno de Vernet:

a) Se pide al sujeto abrir bien la boca.b) Se ordena decir “aaaa” mientras usted observa la

pared posterior de la faringe.Normalmente se produce contracción de la paredposterior de la faringe, lo que no ocurre cuando elIX par está lesionado.

2. Reflejo faríngeo. A continuación toque un lado de lapared posterior de la faringe con un depresor de made-ra o aplicador. La respuesta normal es la contraccióninmediata de la pared posterior de la faringe, con o sinnáuseas.El IX par ofrece la vía sensitiva para este reflejo y lavía motora es ofrecida por el X par o vago; por eso elreflejo faríngeo es compartido por ambos nervios. Nor-malmente no es rara la ausencia bilateral de este refle-jo, por lo que su pérdida solo es significativa cuandoes unilateral.

3. Exploración del gusto en el tercio posterior de la len-gua. Se usa la misma técnica descrita antes para el VIIpar, en los dos tercios anteriores de la lengua. En lapráctica diaria esta exploración no se realizarutinariamente, por lo incómoda que resulta.

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Si se sospecha alguna alteración, el médico especiali-zado realiza la exploración aplicando corrientegalvánica de 0,25 ó 0,50 mA (miliampere) en la len-gua, lo que debe producir percepción del sabor ácido.Si esta percepción falta indica ageusia, lo que es muysugestivo de lesión del XI par.

4. Exploración del reflejo del seno carotídeo. La presióncuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el senocarotídeo, produce normalmente disminución de la fre-cuencia del pulso, caída de la presión arterial, y si elreflejo es muy intenso, síncope y pérdida del conoci-miento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuida-dosamente y nunca sin haberlo aprendido bien.

NERVIO NEUMOGÁSTRICO (VAGO): X PAR (FIG. 15.23)

Anatomía y fisiología

El vago es como el glosofaríngeo, un nervio que con-tiene fibras motoras, sensitivas y vegetativas.

Las fibras motoras surgen de las células motoras delnúcleo ambiguo en su parte media, entre las que dan ori-gen al IX y al XI pares. Desde allí se dirigen hacia fueray algo adelante para llegar al surco lateral de la médulaoblongada, donde emergen por siete u ocho filetes querápidamente se unen para formar un tronco que abando-na el cráneo por el agujero yugular; a este nivel se en-cuentra un ganglio superior o yugular y un ganglio situa-do inmediatamente inferior al anterior y que se llamaganglio plexiforme. Atraviesa entonces el cuello, el tó-rax, el diafragma (por el orificio destinado al esófago) ypenetra en el abdomen, donde termina. Las fibras moto-ras del vago se distribuyen por los músculos del paladarblando y de la faringe.

Las fibras sensitivas del vago son de dos órdenes:somáticas y viscerales. Las somáticas provienen de lascélulas del ganglio yugular y por sus ramas periféricasreciben la sensibilidad del conducto auditivo externo yparte de la oreja y mediante la rama recurrente meníngeade este nervio, la sensibilidad de la duramadre de la fosaposterior. Su prolongación central une estas células conel trayecto espinal del trigémino y su núcleo.

Las viscerales, nacidas de células de los ganglios an-tes citados, reciben la sensibilidad de la faringe, la la-ringe, la tráquea, el esófago, las vísceras torácicas y ab-dominales y de unos pocos corpúsculos gustativos quese encuentran cerca de la epiglotis. Estas fibras son lasque llevan al neuroeje las sensaciones viscerales de dis-tensión, náusea e impulsos concernientes a la regula-ción de la profundidad de los movimientos respirato-rios y el control de la presión arterial. Su prolongacióncentral une estas células con el fascículo y núcleo soli-tario (que acabamos de estudiar) y a quien contribuyena formar, uniéndose las fibras del X par con los grupos


Fig. 15.23 Nervioneumogástrico: origenytrayecto.Nucleus sensibilis

Nucleus rotundus

Nucleus dorsalis

Núcleo dorsal

Núcleo ambiguo

Núcleo solitario

Oliva

Rama sensitiva del conductoauditivo externo

Anastomosis con el XII pary el ganglio cervical

superiordel simpático

Espinalmedular

Espinal bulbaro raíz int. XI par

Neumogástrico

XII

Rama faríngea

Plexo faríngeo

Constrictor medio

Constrictor inferiorRamas motorasy sensitivasdel velo

Laríngeosuperior

Recurrente

Engrosamiento yugular

Agujero rasgado posterior

Ganglio plexiforme

celulares situados inferiormente a los que se articulancon las fibras del IX par.

Las fibras vegetativas del vago son parasimpáticas.Salen del núcleo dorsal del vago, mejor llamado núcleocardioneumoentérico, que ya hemos visto antes, que esel homólogo del cuerpo o asta lateral de la médula; es uncentro vegetativo y está situado a nivel del ala gris del IVventrículo. Las fibras que surgen de este núcleo transcu-rren a lo largo del nervio sin detenerse en ninguno de losdos ganglios antes citados y se distribuyen por los siste-mas respiratorio, circulatorio, digestivo y urinario. Esimportante conocer que más abajo de la emergencia delos nervios recurrentes, los vagos no contienen más quefibras parasimpáticas.

El X par, al igual que el IX, posee una conexión corticalbilateral.

Técnicas de exploración

1. Examen del velo del paladar y la úvula. Generalmen-te se aprovecha la exploración del fenómeno de Vernetpara el IX par, ya que la técnica es la misma; lo quevaría es la observación, que en lugar de centrar laatención en la pared posterior de la faringe, se obser-

va la úvula y los dos velos, derecho e izquierdo, delpaladar.Cuando se ordena al paciente que con la boca abiertadiga “aaaa”, normalmente se eleva el velo en toda suextensión y la úvula se mantiene en el centro.Si hay parálisis unilateral del vago solo se contraerá elvelo del lado sano y, por consiguiente, la úvula seráatraída hacia él. E1 lado afecto es el mismo en queasienta la lesión en el nervio vago.

2. Exploración del reflejo faríngeo. Esto se hace como sedescribió antes en el IX par.

3. Exploración del reflejo del seno carotídeo. Aquí lo quese explora es el componente vagal de dicho reflejo; serealiza como se explicó anteriormente, en el IX par.

4. Exploración del reflejo oculocardiaco. Con el sujetoacostado en decúbito supino y con sus ojos cerrados,se hace presión sobre los globos oculares con la yemade los dedos pulgares durante minutos. Previamentese ha tomado el pulso radial y se ha anotado su fre-cuencia.Después de la compresión ocular debe registrarse unabradicardia, tanto más intensa cuanto mayor sea el tonovagal del sujeto. A1 explorar este reflejo han de tener-

213


se los mismos cuidados que señalamos para el del senocarotídeo.Su empleo se ha desechado, por lo doloroso y molestode la maniobra y porque se puede lesionar la córnea.

5. Examen de las cuerdas vocales mediante el laringos-copio. Observe si las dos cuerdas se mueven, si hayparálisis o paresia de una de las dos.La exploración de la sensibilidad de la laringe es muy

difícil clínicamente.

NERVIO ACCESORIO: XI PAR (FIG. 15.24)

Anatomía y fisiologíaEste es un nervio únicamente motor. Las fibras moto-

ras que lo constituyen se originan de dos sitios distintos:la médula espinal y la médula oblongada.

Del núcleo bulbar, ya conocido (porción inferior delnúcleo ambiguo), las fibras se dirigen hacia fuera y algoadelante, para emerger en el surco lateral de la médulaoblongada, inmediatamente debajo del X par, y despuésde constituir la rama interna del nervio accesorio, se adosaal vago con el que se fusiona a nivel del ganglioplexiforme del X par, y dar inervación, principalmente alos músculos de la laringe.

Las fibras de origen medulospinal constituyen la ramaexterna del accesorio. Se originan en las células del asta an-terior de la médula desde el primer hasta el quinto o sextosegmentoscervicales.Asciendenyconstituyen la raíz espinal

214

del XI par y penetran en el cráneo por el agujero occipital,para unirse a la raíz medular y después salir del cráneo porel agujero yugular. Estas fibras van en definitiva a inervar elmúsculo trapecio y el esternocleidomastoideo del mismolado. El núcleo del XI par tiene inervación cortical bilateral.

Técnicas de exploración1. Se inspecciona la región cervical y la nuca, en busca

de asimetría o flacidez de los músculos esternoclei-domastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculacionesde alguno de ellos.

2. Se palpan estos músculos para comprobar su tono oflacidez.

3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, po-niendo el examinador las manos sobre ellos y oponién-dose al movimiento, con el objeto de explorar la fuer-za muscular segmentaria de cada trapecio.

4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponiéndose elexaminador al movimiento, con una mano apoyada enel mentón de aquel y observando la fuerza muscularcon que se pretende realizar el movimiento, y la con-tracción o no del músculo esternocleidomastoideo dellado opuesto.

5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre elpecho y se opone resistencia con una mano en el men-tón a ese movimiento, la cabeza se desviará hacia ellado paralizado.

Fig. 15.24 Nervioaccesorio (espinal).

Primera raízcervical posterior

Segunda raízcervical posterior

Tercer nervio cervical

Cuarto nervio cervical

Trapecio

Esternocleido-mastoideo

Ganglio plexiforme del X par

Espinal externoEspinal interno


NERVIO HIPOGLOSO: XII PAR

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍAEs un nervio motor. Sus fibras emanan de dos nú-

cleos situados en el piso del IV ventrículo: el núcleo prin-cipal y el accesorio. El núcleo principal forma en el suelodel IV ventrículo un relieve, el ala blanca interna. Estosnúcleos representan la cabeza de las astas anteriores dela médula. Desde su origen, las fibras recorren un tra-yecto intrabulbar hacia delante y afuera para emerger delneuroeje por el surco preolivar de la médula oblongada,por 10 ó 15 filetes orientados en sentido vertical; de es-tos, los más bajos llegan hasta el sitio de entrecruzamien-to de las pirámides, superponiéndose exactamente a laraíz anterior del primer nervio raquídeo cervical. Estosfiletes se reúnen en dos troncos que convergen hacia elagujero condíleo y se fusionan en un solo tronco. A susalida del cráneo el nervio describe una curva cuya con-cavidad mira hacia arriba y adelante y después de atrave-sar el espacio laterofaríngeo, la región carotídea y lasubhioídea viene a terminar en la cara lateral de la len-gua, inervando los músculos de esta.

Las conexiones corticales son bilaterales.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN1. Trofismo y simetría de la lengua; fasciculaciones: se

le ordena a la persona abrir la boca y se observa lalengua y si sus dos mitades son iguales y simétricas osi hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se obser-va, además, la existencia o no de fasciculaciones.

2. Posición de la lengua: se le ordena al sujeto que saquela lengua y se observa si la punta está en el centro o sedesvía hacia un lado. Téngase cuidado con las falsasdesviaciones de la punta de la lengua, cuando hay pa-rálisis facial o cuando faltan piezas dentarias que danuna asimetría del orificio de la abertura de la boca.

3. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscularsegmentaria de la lengua se explora ordenándole al su-jeto que presione con la lengua una de las mejillas con-tra las cuales el examinador ha colocado sus dedos omano por fuera.

GUÍA Y REGISTRO DE LA EXPLORACIÓN DE LOSPARES CRANEALES

1. Par I (olfatorio): normal, anosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia.2. Par II (óptico): agudeza visual (de lejos y cerca), visión a colores,

pericampimetría, fondo de ojo.3. Par III (motor ocular común) porción intrínseca: pupilas: forma y

contorno, situación, tamaño, simetría, hippus pupilar; reflejo

fotomotor, reflejo consensual, reflejo de la acomodación y con-vergencia.

4. Par III (porción extrínseca), par IV (troclear), par VI (abducens): hendi-duras palpebrales: ausencia de ptosis palpebral.Movimientos oculares:normales.

5. Par V (trigémino):

Sensibilidadtáctil, térmicayPorciónsensitiva dolorosade lacara (explorada

en sensibilidad general)

Inspección y palpación de los

Porción motoramúsculos masticadores:maseteros, temporales ypterigoideos

6. Par VII (facial):

Porción motora Músculos de la cara

Porción sensorial Gusto en los 2/3 anterioresde la lengua

7. Par VIII (vestíbulo cloclear):

Presenciaonodenistagmoho-rizontalovertical,espontáneo

Porción vestibular oa lamiradaextrema.Romberge índice deBárány (exploradoen la taxia)Estrella de Babinski: ausente

Agudeza auditiva a la voz cu-chicheada y al tic-tac del relojManiobra de Weber: normal o

Porción coclear lateralizadaManiobradeRinne:positiva (nor-

mal)o negativaManiobradeSchwabach:normal(18 s), acortada, alargada

8. Par IX (glosofaríngeo):

Fenómeno de Vernet:movimiento del 1/3 superior de la

Porción motora faringe, al decir “aaaa”Reflejo faríngeoReflejo carotídeo

Porción sensorial Gusto en el 1/3 posterior de lalengua

9. Par X (neumogástrico): examen del paladar blando y de la úvula al decir“aaaa”. Reflejo nauseoso.Maniobras vagales (no se exploran rutinaria-mente). Examen de las cuerdas vocales (laringoscopia indirecta por elORL).

10. Par XI (espinal): fuerza, tono, simetría y motilidad de los músculosesternocleidomastoideosytrapecios.

11. Par XII (hipogloso): trofismo, simetría, posición de la lengua,fasciculaciones y fuerza muscular.

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sistema nervioso: exploraciÓn fÍsica de los...

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