20/08/2015

Evaluacin funcional del VIII par

EVALUACIN DEL EQUILIBRIO:

Para evaluar el equilibrio, existen diferentes procedimientos, protocolos y cuestionarios (preguntas realizadas al paciente, en

donde se obtiene un puntaje y en funcin de este se analiza que tanto afecta el desequilibrio que pueda tener en su vida

cotidiana). Algunos procedimientos son muy costosos por la maquinaria que se debe tener, en donde algunos son bien efectivos y

otros no tan necesarios, otros, no es tan estandarizados o si lo estn pero en pases extranjeros, por lo que no se pueden aplicar

en Chile (la traduccin debe estar validada para que se pueda aplicar en nuestro pas).

Sin embargo el Gold Standard para evaluar el equilibrio sigue siendo el VIII par.

Este examen sigue un orden preestablecido y riguroso:

1. Audicin* (siempre cuando se nos pregunta por el VIII par, lo vinculamos de inmediato con la parte vestibular, dejando de

lado el examen de audicin: audiometra. Recordar, que el VIII par es: Vestibulococlerar y se debe comenzar con una

audiometra)

2. Anamnesis en relacin a los problemas que se presentan de desequilibrio y vrtigo

3. Evaluacin de pares craneales (no es realizada por el fonoaudilogo)

4. Evaluacin del equilibrio en distintas pruebas

5. Pruebas cerebelosas

6. Nistagmo espontneo

7. Nistagmo posicional

8. Prueba calrica

Cmo llega el paciente al fonoaudilogo?

1. Derivado por ORL Revisar ficha

Historia clnica

Anamnesis del ORL

Examen ORL

Exmenes solicitados

Habitualmente, lo que corresponde es que un paciente con problemas de desequilibrio, si es particular, pedir una hora con el

otorrino, este har su evaluacin y si es que lo amerita solicita examen del VIII par. En el caso, del paciente atendido en el sistema

pblico, asiste al consultorio con el mdico, si este determina que presenta problemas de equilibrio deriva al hospital que

corresponda al otorrino y lo mismo, si es que este lo amerita va solicitar el examen del VIII par.

Entonces cuando llega derivado por el mdico otorrino, se debe siempre revisar la ficha clnica, abordando la historia clnica del

paciente, que enfermedades tiene, puede ser importante que tenga hipertensin, diabetes, jaqueca, etc. Esta es la anamnesis que

realizo el otorrino (esta puede estar muy completa o no), el examen que realizo el otorrino (odo, nariz, garganta, cuello, etc.) y los

exmenes que el solicita, ya que hay ciertas patologas que con un examen complementario del VIII par se puede confirmar el

diagnostico (examen de sangre, por infeccin o algo en el sistema inmune).

2. En otros casos (CFUM), se puede realizar el examen del VIII par sin esta derivacin de por medio, y aqu se debe realizar

una anamnesis completa.

ANAMNESIS: Orienta en la exploracin. Puede ser dirigido (preguntas explicitas) o espontneo En relacin al sntoma que presenta el paciente puede ser: desequilibrio, mareos, vrtigo, otros sntomas asociados; se

debe averiguar: o Antigedad: cuando comenz, desde hace cuanto tiempo tiene el problema o Forma de comienzo y duracin: como comenz (de forma brusca o paulatina) as podemos orientarnos hacia

que est sucediendo, cuanto duro (en el caso que fue una crisis, si fueron minutos, horas, das, semanas o si

siempre ha estado con el problema) o Frecuencia (si ha tenido crisis, si ha sido 1 o 5 crisis al ao) o Intensidad: existe un cuestionario, que es el DHI, que mide el grado de incapacidad; en el cual se hacen

preguntas en relacin a los sntomas y se puede ver cuando incapacita a este sujeto los problemas de vrtigo,

por ejemplo: hay gente que tiene miedo de caminar solo, de salir de su casa sin compaa porque ya se ha

cado varias veces) o Caractersticas del sntoma: desequilibrio, mareos, vrtigo, sntomas neurodegenerativos

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o Factores desencadenantes del cuadro (si el problema aparece de la nada, o aparece cuando el paciente se

levanta rpido de la cama o si parece justo cuando vienen dolores fuertes de cabeza, por lo que se deben

estudiar, los factores asociados tambin) o Manifestaciones acompaantes: si se acompaa de algn otro cuadro, por ejemplo: problemas de audicin

(hipoacusia), tinitus, sensacin de odo tapado (plenitud tica), otalgia u otorragia. Todo esto nos ayuda a

orientarnos, por lo tanto siempre averiguar de la forma ms completa, es recomendable, luego de hacer la

anamnesis, establecer una hiptesis diagnostica y esta corroborarla al final de todos los exmenes.

PARES CRANEALES

*Habitualmente no evaluado por el fonoaudilogo, el paciente por lo general viene derivado por el mdico y es este quien se

debiera en cargar de evaluar aquellos PC que sean ms importantes. Se pueden evaluar de manera bien simple, por ejemplo:

I. Carta de Snellen, se coloca a cierta distancia y se le solicita al paciente que lea las letras.

II. Movimientos oculares, prender y apagar la linterna.

III. IV y VI: Se evala el movimiento mediante una H (diagonal arriba, lateral, abajo, y al otro lado).

V. Pasar algodn por la cara y cornea.

VII. Abrir y cerrar la boca, fijarse si presenta secrecin lagrimal y salival.

X. Fonacin

AUDICIN (rama coclear del VIII par)

Otoscopia previa (*nunca olvidar)

Acumetra

Audiometra (muchos de los pacientes, que tengan un problema de desequilibrio tendrn asociado una hipoacusia

sensorio neural, por lo que probablemente debemos realiza pruebas supraliminales (PSL)

Impedanciometra (si lo amerita, por ejemplo si observamos un tmpano opaco o retrado)

- Metz (+) reclutamiento

- Tone decay rflex fatiga

Otros de ser necesario (OAE, BERA, por ejemplo en patologa neural, con muy baja discriminacin y fatiga auditiva)

EQUILIBRIO

1. Prueba de Romberg

Se le pide al paciente que se ubique de pie, con los brazos, pegados

el cuerpo, con los pies juntos y que se mantenga en esa posicin,

debemos tener ojo cuando se est posicionando, ya que se

evidenciara de inmediato algn desequilibrio o no; la prueba consiste

en que el paciente se mantenga en esta posicin con los ojos

cerrados entre unos 5 a 20 segundos, para ver si hay una oscilacin o

lateropulsin.

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Se consigna:

- (-) o NE (nada especial), si es que no se aprecia nada

- Oscilante: si el paciente se va hacia un lado u otro, pero no tiende a caer ni aumenta la base de sustento.

- (+): si el paciente presenta algunas de las siguientes manifestaciones:

o Lateropulsiones sistematizadas hacia algn lado: paciente est con los ojos cerrados y se cae hacia el mismo

lado siempre, es decir hay una tendencia a un lado.

o Lateropulsiones no sistematizadas: se va para los dos lados sin ninguna predominancia

*Lateropulsiones: el paciente pierde el equilibrio y debe aumentar su base (desplaza un pie para no caerse)

o nteropulsiones: se va hacia adelante

o Retropulsiones: se va hacia atrs

OJO: en el protocolo no se puede poner solo (+), ya que no entrega ninguna informacin relevante

**Ninguna prueba es diagnostica por s sola, pero en su conjunto entregara toda la informacin de ese paciente.

2. Prueba de Romberg sensibilizada

Existen algunas variantes, una opcin es que el paciente coloque

un pie delante del otro, ambos brazos cruzados y en esa posicin

que cierre los ojos. La segunda opcin es ir empujando al

paciente en distintas direcciones al azar y que el paciente trata de

mantener el equilibrio, siempre con los ojos cerrados. Se

consigna de igual manera que Romberg.

Tener siempre precaucin y darle seguridad al paciente ya que

este se puede caer, ubicarse cerca de l o que asista con un

acompaante.

3. Prueba de marcha con los ojos abiertos

Desde que llamamos al paciente, nos fijamos en como vienen

caminando, si utiliza algn bastn o ayuda, si tiene que andar

apoyndose, etc., por lo que ya tendremos una idea de su marcha.

En esta prueba, se le pide al paciente solo que camine hacia

adelanta que gire y siga caminando. Se realiza para compararla

con la que viene despus (marcha con ojos cerrados, Babinski-

Weil). Si resulta (+) puede que se desvi hacia un lado mientras

camine, se puede presentar desviacin y lateropulsin

4. Prueba de Babinski- Weil

Corresponde a la marcha ciega hacia adelante y atrs, se realizan

5 ciclos, salvo que no se pueda continuar con la prueba, siempre

mantener los ojos cerrados, por lo que mientras van realizando la

prueba, debemos prestar atencin a los ojos del paciente, en el

caso que los abra, empezar de nuevo.

Tipos de marcha:

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Diversos tipos de marcha hallados en patologas del sistema vestibular:

A. Marcha en zigzag: el paciente en la marcha desva para un lado y otro.

B. Marcha en ballesta: cuando va hacia adelante y hacia tras desva a derecha.

C. Marcha en abanico: cuando va hacia adelante desva por ejemplo a derecha, pero cuando va hacia tras vuelve al mismo

punto.

D. Marcha en estrella: cuando avanza se va hacia derecha, cuando se devuelve hacia izquierda.

*La mayora de la poblacin desva, pero recordar que ni una prueba es diagnostica por s sola.

*En sndromes, cuando desva consistentemente a la derecha, podra ser una alteracin perifrica del mismo lado, en cambio si

fuera en zigzag podra ser algo ms central.

5. Prueba de Ramberg- Barr

Marcha sobre una lnea o en tandm, se le pide al paciente

que camine con los ojos abiertos pero que lo haga como si

estuviera caminando en una cuerda floja, lo importante y que

no todos los pacientes lo hacen bien, es que toquen la punta

del pie con el taln del otro. No hay una definicin clara hacia

donde tiene que ver el paciente, por lo que la mayora mira

hacia abajo, en este caso si lo hacen bien, debemos pedirle

que siga pero mirando hacia adelante; adems los brazos

deben ir a los lados, si el paciente los abre est aumentando

su base de sustentacin (esto igual debemos considerarlo).

Es importante consignar lo que se ve, porque en esta prueba es mucho ms probable que el paciente se vaya hacia algn

lado.

6. Prueba de Unterberger- Fukunda

*Observacin: Cualquier giro repentino en al menos dos

intentos se considera patolgico (Bartual, 1999)

En esta prueba, es mejor partir con los ojos abiertos y en el

transcurso pedirle al paciente que los cierre. Brazos

extendidos con los ndices apuntando hacia adelante y el

paciente debe marchar en el lugar (levantando bien los pies),

se deben contar entre unos 50 a 100 pasos (se solicitan

hartos pasos, porque al principio no se ver nada, a partir de

los 20 pasos el paciente empezar a desviarse, esto pasa porque al principio tiene una memoria visual del lugar y esta luego se

pierde, por lo tanto despus de los 20-25 pasos solo estoy trabajando con lo vestibular y somatosensorial). Lo importante de

observar es si hay un grado de desviacin, no es relevante que el paciente avance. Existen dos alternativas, una que se desvi

ms de 30 o si yo le hago repetir la prueba que vuelva al lugar, es recomendable realizarlo solo una vez, porque al momento de

terminar la primera, tendr a informacin que se desvi, por lo que el paciente solo intentar volver. Es significativo cuando hay

ms de 30 de desviacin.

*Recordar los 3 subsistemas del equilibrio: visual, propioceptivo y vestibular (para trabajar se necesitan a los menos 2).

7. Prueba de la indicacin

Se le pide al paciente que se siente sin apoyarse en la espalda,

que apunte con los dedos hacia adelante, sin tocar al paciente,

pero ubicndose como referencia para l; cuando este en esta

posicin que cierre los ojos, despus de unos 10 a 20

segundos observar si mantiene la posicin de los dedos, o se

desvi hacia algn lado.

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PRUEBAS CEREBELOSAS

Metra: capacidad de llegar de un punto a otro de manera exacta. Si hay dao en el cerebelo, en general, el paciente presenta

problemas de coordinacin.

Prueba ndice- nariz, ndice- rodilla, ndice- ndice; estas pruebas se realizan con los ojos abiertos, con una mano y despus la otra

(-)

(+) Dismetra (por ejemplo, se va a tocar la cara y no la punta de la nariz)

Diadococinesias: movimientos alternos y sucesivos

-Movimiento de atornillar una ampolleta con ambas manos.

-Pronacin- supinacin de manos sobre muslos.

-Con el pulgar tocar los dedos hacia un lado y de vuelta.

(-)

(+) Disdiadococinesia (le cuesta realizar el ejercicio) o Adiadococinesia (no logra realizar el ejercicio)

Sinergia: adecuada contraccin y relajacin de los msculos agonistas y antagonistas

-Crculos imaginarios en el espacio hacia adelante y atrs (antes preguntar si tiene problemas de

hombros, como una luxacin)

(-)

(+) Disinergia

Temblor ocasional (de accin)

-No hay una prueba especfico para evaluarlos, se realiza una observacin durante las distintas pruebas, sobretodo en la prueba

de metra, ya que al paciente al realizar la actividad le aparece el temblor que es intencional (cerebeloso) el otro temblor es el de

reposo, que est asociado al Parkinson-.

(-)

(+)

Hipotona (cerebelosa): el paciente mantiene una adecuada contraccin pero no logra regular esta contraccin.

-Prueba de las marionetas: el paciente tiene que estar sentado y el terapeuta mueve el brazo, se debe notar que hay cierto grado

de resistencia, esta prueba es muy subjetiva.

-Prueba de Holmes- Stewart: se le pide al paciente que con el brazo realice fuerza contra su cuerpo, el terapeuta lo debe estar

afirmando y lo suelta, si el paciente debe controlar el movimiento y la fuerza para no golpearse en la cara. Si el paciente se pegar

no est controlando la contraccin y estaramos en presencia de hipotona cerebelosa (esta prueba es ms recomendable)

(-)

(+) Hipotona cerebelosa

NISTAGMO ESPONTNEO

*Nistagmo: movimiento rtmico de los ojos.

- Mirar a un punto (puede ser una lpiz o con el dedo), 50 cm aproximadamente, no encima. Debe seguir con la vista sin

mover la cabeza.

- 5 posiciones: mirada central, lateral derecha, lateral izquierda, superior o inferior (si existe alguna duda, se puede repetir

la posicin pero siempre pasando por el centro). NO es mirada extrema, ya que esta puede fatigar a los msculos

provocando que aparezca algn movimiento irregular.

- Mximo 30 de desviacin a cada lado.

- Mximo 20 segundos en cada posicin

- Siempre pasar por posicin mirada central

- Valorar direccin, sentido e intensidad del Nistagmo.

*Tener ojo con el movimiento de los ojos, puede que se produzca como rueda dentada, en donde haya presencia de

pequeas sacadas y esto puede que tambin est relacionado con el equilibrio.

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Esquema hexagonal de Frenzel

Habitualmente se consigna una flecha con la direccin del nistagmo y la morfologa

*Idealmente utilizar gafas de Frenzel, tiene mucho aumento, lo que provoca: disminuir la fijacin ocular (ayuda a que no aparezca

la alteracin) y al terapeuta verle los ojos ms grandes al paciente.

Por ejemplo:

*Si no sabemos bien si estamos en presencia de un nistagmo, se debe describir, por ejemplo: se aprecian movimientos

irregulares, o pequeas sacadas

Ley de Alexander:

Nistagmo se acelera e intensifica cuando el ojo se desplaza en direccin de la fase rpida (contralateral a lesin que presente, si

es perifrico). Esta ley se cumple solo cuando el nistagmo es horizontal.

Evolucin:

Grado I II III (aumenta severidad)

Grado III II I (regresin de la enfermedad o compensacin)

*Esto depende de que tan agudo llegue el paciente a la evaluacin.

NISTAGMO POSICIONAL

*Se deben recordar los canales que se estimulan, por ejemplo si giro a derecha: horizontal derecho, hacia atrs y a la derecha:

posterior derecho, hacia adelante y a la derecha: se estimula anterior derecho y se inhibe posterior izquierdo (pares funcionales)

- Inducido por cambios posturales crvico- ceflicos rpidos.

*Si tiene un problema en la columna o en el cuello no se aplica este examen, podemos aumentar la severdidad de un

cuadro.

- Metodologa de Dix- Hallpike (canales anteriores y posteriores) y Roll- test (canales horizontales).

- Tiempo promedio entre cada posicin: entre 40 segundos y 1 minuto para que aparezca el nistagmo, si aparece,

debemos esperar hasta que termine.

- Mantener ojos abiertos, mirada central.

- **Evaluador debe saber que CSC se est evaluando, en caso que aparezca el nistagmo

- Si aparece nistagmo, consignar lo solicitado en el protocolo y luego que desaparezca, volver a evaluar el mismo CSC

para determinar fatigabilidad de la respuesta (es decir, si la respuesta se mantiene igual o disminuye)

Ojo Derecho Ojo Izquierdo

(-)

(-)

(-)

(-)

Mirada central nada, mirada derecha nistagmo, central nada, izquierda nada, arriba nada y

abajo nada. *Siempre se completa todo el cuadro.

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Se debe consignar:

o De erecto a supino: se ocupa camilla, el movimiento tiene que ser lo ms rpido posible. Se realiza el movimiento y uno le

pide al paciente que tenga la mirada al centro (se puede orientar con la mano). Se estn evaluacin los canales

posteriores derecho e izquierdo.

o De supino a derecho: camilla levantada en 30, se estimula canal horizontal derecho.

o De derecho a supino: canal horizontal izquierdo.

o De supino a izquierdo: canal horizontal izquierdo

o De izquierdo a supino: canal horizontal derecho

o De supino a erecto: canales anteriores derecho e izquierdo

*Hay movimientos que estimulan especficamente un canal y otros a dos.

*Recordar que el canal horizontal, no es recto, tiene una pequea inclinacin. Hasta aqu metodologa de Roll- test.

o De erecto a cabeza colgando: canales posteriores derecho e izquierdo

o De cabeza colgando a erecto: canales anteriores derecho e izquierdo

o De erecto a cabeza colgado a derecha: (ac el paciente antes de acostarse, se le pide que mire a derecha unos 45 y ah

el evaluador lo lleva hacia atrs): canal posterior derecho, se inhibe anterior izquierdo.

o De cabeza colgado a derecha a erecto: canal anterior izquierdo

o De erecto a cabeza colgando a izquierda: canal posterior izquierdo.

o De cabeza colgado a izquierda a erecto: canal anterior derecho.

*Metodologa de Dix- Hallpike

**Tenemos que instigar al paciente para que no se mueva de la posicin, de lo contrario, estimulara un canal que no

estamos evaluando y darle tranquilidad si es que aparece un nistagmos (lo comn es que dure 30 segundos).

Cmo completar el protocolo?

Direccin: derecha/ izquierda

Latencia: con latencia es cuando realizo el movimiento y el nistagmo se demora en aparecer, sin latencia es cuando el

nistagmo aparece de inmediato

Paroxstico: se mueve al paciente y aparece un movimiento brusco que luego va disminuyendo, no sera paroxstico que

se mueva al paciente, aparezca un movimiento que bata fuerte y de la nada desaparece.

*Si aparece un nistagmo, debemos esperar que termine, y volver a estimular

Fatigable: si aparece la misma respuesta con la misma duracin no es fatigable, si desaparece a la segunda o incluso a

la tercera repeticin seria fatigable.

Duracin: no se usa cronmetro, el evaluador debe contar y tener una apreciacin de la duracin del nistagmo

Vrtigo: esto se le pregunta, independiente si de manifiesta; si responde que s, el paciente nos debe sealar, si fue: dbil

(+), ms o menos (+)(+) o fuerte (+)(+)(+).

Nauseas: hay pacientes que no presentan nistagmo, pero se marean; aqu se consigna (+) o (-)

Vomito.

**Si vemos que un canal est afectado, se hace un tratamiento especfico para ese canal, si realizamos mal una maniobra de

tratamiento podemos alterar otro canal.

**Tanto el esquema hexagonal de Frenzel y la tabla de Nistagmo posicional, se completan con el mismo color de lpiz, la prueba

calrica se hace con rojo y azul.