sistemas de costeo para costo efectividad 2.pdf

Rony Lenz, Economista PUC, Master Georgetown University

COSTEO POR

ESCALONAMIENTO (MTODO DESCENDENTE)

Pagina 1

Rony Lenz, Economista PUC, Master Georgetown University Pagina 2

Sistema de Costos

En la prctica estos sistemas estn basados en el gasto, el cual es directamente medible.

De aqu en adelante hablaremos de sistemas de costos a pesar de que en la prctica son sistemas de gasteo.


Escalonamiento

Bajo el mtodo de escalonamiento, el establecimiento de salud se organiza bajo tres tipos de centros de costos: finales, intermedios y de apoyo.

Los centros finales son los que entregan atenciones directas al paciente, tal como un egreso hospitalario o una consulta mdica.

Los centros intermedios generan servicios de apoyo diagnstico y teraputico,

Mientras que los servicios de apoyo logstico y administrativo (alimentacin, aseo, lavandera, movilizacin, etc.).

Los costos se organizan en directos propios de cada centro de costos- y los indirectos aquellos que provienen de otros centros-.

A continuacin se trasladan los costos de los centros de apoyo a los intermedios en base a parmetros fsicos de servicios (raciones de alimentacin, metros

cuadrados de aseo, kilos de ropa lavada, etc.) y posteriormente de los centros

intermedios a los finales, tambin utilizando parmetros fsicos que se aplican

sobre el gasto del centro (nmero de exmenes de laboratorio, exmenes de

imgenes, recetas despachadas, etc.).


Sistemas de Costos

Los sistemas de costos incluyen dos procesos:

- Acumulacin de costos: Agrupacin de los costos de acuerdo a clasificaciones

naturales (Por ejemplo: Remuneraciones, medicamentos, insumos, etc.)

- Asignacin de costos: Distribucin de los costos a uno o ms objetivos de costos

(departamentos o servicios clnicos y servicios o productos).


Unidades Funcionales (UF)

Los sistemas de costeo habitualmente organizan a los establecimientos hospitalarios en:

UF de Produccin Final: Son aquellas que establecen una relacin directa con el paciente y el entorno y generan productos o servicios que no se incorporan a

otra unidad del hospital (Por ejemplo: Servicio de Medicina o el Policlnico).


Unidades Funcionales (UF)

UF de Produccin Intermedia: Son las que generan productos o servicios de apoyo diagnstico y terapetico que se incorporan a los productos finales. (Ejemplo: Laboratorio, imagenologa, etc.)

UF de Apoyo General: Generan servicios o productos de apoyo a la produccin a las unidades intermedias y finanles (Ejemplo: Unidades del rea administrativa, alimentacin, aseo, etc.)


Mtodo Indirecto

El mtodo indirecto o de paso descendente o escalonado reconoce que los UF intermedias y de apoyo apoyan a los servicios clnicos y se define una secuencia de asignacin.


Sistema de Costos: Acumula Costos

Costos asignados de una unidad

Organizativa a otra

Costos asignados a productos,

trabajos o proyectos

Costos asignados a las unidades

Organizativas


Ejemplo: Hospital

Ciruga Labora-

torio

Esterili-

zacin

Manten-

cin

Producto:

Egreso


Ejemplo

Paso 1: Agrupar los costos e imputar directamente en las

Unidades funcionales donde se origina el gasto.

Gasto Final 1 Final 2 Intermedio Apoyo Total

Rem 100 80 50 25 255

Insumo

s

25 20 25 5 75

Total 125 100 75 30 330


Ejemplo

Paso 2: Es necesario asignar o distribuir los costos de las

Distintas UF a las UF de produccin final.

Para estos efectos hay que: (1) Definir bases de distribucin;


m2 50 40 10 0 100

Exmenes 100 80 0 0 180


m2 50% 40% 10% 0 100

Exmenes 55% 45% 0 0 100


Ejemplo

Paso 3: (2) Distribuir escalonadamente desde las UF de

Apoyo a las UF intermedias y UF finales


m2 50% 40% 10% 0 100%

Exmenes 55% 45% 0 0 100%


Rem 100 80 50 25 255

Insumos 25 20 25 5 75

Total 125 100 75 30 330

ASEO 15 12 3 30


Ejemplo

Paso 4: Distribuir escalonadamente desde las Unid

intermedias y a las Unid Finales


m2 50% 40% 10% 0 100%

Exmenes 55% 45% 0 0 100%


Rem 100 80 50 25 255

Insumos 25 20 25 5 75

Total 125 100 75 30 330

Apoyo 15 12 3

Intermedio 43 35 78

Total 183 147 330


Ejemplo

Paso 5: Se puede expresar el costo total en trminos de

costo medio dividiendo por la produccin de los centros

finales.


Rem 100 80 50 25 255

Insumos 25 20 25 5 75

Total 125 100 75 30 330

Apoyo 15 12 3

Intermedio 43 35 78

Total 183 147 330

Prod X 13 3

CmeX 14 49


Ejemplo

En resumen, se han prorrateado los costos de las

unidades de apoyo e intermedias entre las unidades

finales

Gasto Final 1 Final 2 Nuevo

Total

Intermedio Apoyo Total

Rem 100 80 180 50 25 255

Insumos 25 20 45 25 5 75

Total 125 100 225 75 30 330

Apoyo 15 12 27

Intermedio 43 35 78

Sub Ind 58 47 105

Total 183 147 330

Costo

Directo

Costo

Indirecto


ESTIMACIN DEL COSTO

UNITARIO DE UNA ATENCIN

ESPECFICA Pagina 16


Componentes del Costo

Problema de Salud

Intervencin Sanitaria

Intervencin Sanitaria

Prestacin

Prestacin

Prestacin Intervencin

Sanitaria

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Directo Indirecto

Variable Mdico

Enfermera

Frmacos

Insumos, etc.

Electricidad

Vigilancia

Limpieza, etc.

Fijo Jefe de la Unidad

Equipamiento

Jefe

Administracin

Infraestructura

Componentes del Costo

Fuente: Departamento Salud Pblica UC (2012): Informe Final, Estudio de

Costos de Prestaciones de Salud 2011, para el FONASA


Estimacin Componentes del

Costo

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Costo Unitario

Costos Directos

(ascendente)

Coeficientes Tcnicos

Variables

RRHH variables

Insumos y Frmacos variables

Fijos Equipamiento y

Mobiliario Precio de los factores

Costos Indirectos

(descendente)

Gastos de Apoyo y Administrativos

Gastos de Capital

Infraestructura

El Costo unitario se estima a partir de los costos directos y costos indirectos.

Los costos indirectos se estiman en base a la metodologa de escalonamiento ya descrita (mtodo descendente)

Nos concentraremos primero en estimar los costos directos (mtodo ascendente).


Estimacin de Costos Directos

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La metodologa de costos indirectos nos proporciona informacin del total de costos directos en un centro de costos.

Sin embargo, nuestro problema es abrir dicho costo en n atenciones o prestaciones o alternativamente estimar una atencin especfica.

Estimar n atenciones es siempre ms complicado, ya que aparte del volumen de trabajo, es necesario cuadrar las estimaciones unitarias con el costo directo total:

CMeX1*X1 + CmeX2*X2+.+ CmeXn*Xn = Costo Directo

Ojo que CmeXi incluye los componentes que a su vez incluye el Costo Directo.

Cuando estimo una atencin no necesito cuadrarme, slo tiene que cumplirse que:

CmeX1*X1 < Costo Directo del centro de costos.


Estimacin de Coeficientes Tcnicos

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Los coeficientes tcnicos corresponden al consumo unitario fsico de un recurso especfico que se incurre para generar una atencin.

La metodologa contempla las siguientes etapas:

Descripcin del proceso productivo

Identificar el tipo, cantidad y tiempo del recurso humano requerido en cada etapa del proceso productivo.

Identificar el tipo y cantidad de equipos utilizadas en cada etapa del proceso.

Identificar el tipo y cantidad de instrumental utilizado en cada etapa.

Identificar el tipo y cantidad de insumos utilizados (con nfasis en las unidades fsicas de medida para evitar posteriormente problemas de valoracin).

Detallar los muebles y mquinas existentes en cada una de las dependencias donde se realiza el proceso.


Formas de Determinar los


Pagina 21

1. Coeficiente tcnico normativo: A

travs del uso de guas de prcticas

clnicas que establecen las cantidades

de uso de factores. Por ejemplo, 4

consultas por hora.

2. Coeficiente tcnico observado:

Mtodo observacional, se observan un

nmero estadsticamente significativo

de prestaciones. Por ejemplo, se

observan n consultas ambulatorias y se registran los tiempos dedicados por

los mdicos y luego se obtiene algn

estadgrafo, promedio de 15 minutos

por consulta.


Formas de Determinar los


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3. Coeficiente tcnico criterio experto:

Se construye el coeficiente sobre la

base de las opiniones expertas de los

participantes o encargados de llevar a

cabo las actividades a travs de

encuestas o entrevistas, pudiendo

aplicarse mtodos para consensuar los

coeficientes.

4. Coeficiente tcnico estadstico: A

partir de registros estadsticos directos

o indirectos donde se registra o se

calcula el coeficiente. El mdico est 4

horas y atiende 12 pacientes, por que el

tiempo promedio es de 2 minutos.


Estimacin de Coeficientes Tcnicos en

Base a Criterio Experto

Pagina 23

Las fuentes para estimar los coeficientes pueden ser variadas y dependen de la informacin con que cuenta el establecimiento y los sistemas de informacin que apoyan este registro.

No obstante, vamos a suponer que no existen registros especficos ni sistemas de informacin y por ende se requiere capturar la informacin directamente en el estudio.

La informacin en este sentido, se recaba a travs de formularios de encuestas.

Se intenta recabar informacin del consumo de recursos: mano de obra, medicamentos e insumos clnicos, utilizacin de equipamiento y mobiliario.


Precio de los Factores

Pagina 24

Valor unitario insumos (farmacos, rtesis, prtesis, etc.): Precio promedio ponderado de compra de acuerso a precios y volmenes transados en el perodo.

Valor unitario de la Mano de obra (recursos humanos): Es la razn entre el sueldo mensual bruto promedio por servicio de salud y por estamento (costo empresa) y los minutos trabajados en la

produccin:

Si = Sueldo bruto Mensual / Minutos mensuales

Valor unitario del equipamiento o mobiliario: Precio de compra del equipo o mueble dividido por el producto entre los aos de vida util del mismo y el nmero de prestaciones producidas por dicho

equipo en un ao.

Pi = precio compra / Vida Util * No prestaciones anuales


Fuente: Departamento Salud Pblica UC (2012): Informe Final, Estudio de

Costos de Prestaciones de Salud 2011, para el FONASA


Costo del Capital

Pagina 26

Se considera capital a aquellos recursos que no son consumidos en un ejercicio (ao) y que permiten generar una corriente futura de ingresos (equipamiento, infraestructura, vehculos, etc.)

El precio de compra no es el costo del capital.

El costo est distribuido durante la vida til del bien de capital.

Conceptualmente queremos asignar aquella parte del valor del bien de capital que se consume en el perodo, lo cual econmicamente se considera como depreciacin.

Adicionalmente, tenemos un costo de capital equivalente al costo de oportunidad del capital. Es decir, deje de ganar intereses en el sistema financiero por invertir la $ en este activo.

Maquina

La Compre a $100 MM

Al final del periodo (o de

su vida til vale $70 MM

Tengo $ 30

Depreciacin

+

Costo oportunidad

capital:

$100MM * i

(donde i tasa de

inters)

Si = 0,1 entonces

tengo $10 MM

Costo Capital = $ 40 MM


Ejemplo

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Valor inicial

Depreciacin anual

Valor depreciado

Costo Oport Capital

Inters perdido

Costo del Capital


Formula Genrica para Valor

Anual Equivalente (Anualizacin)

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Costo Anual Capital = Costo Reposicin / {[ (1+r)n 1] / [r(1+r)n ]}

Donde r = tasa de inters

n= vida til del activo

Valor inicial

Valor depreciado

Costo Capital

Anualizacin


Construccin de la Muestra

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Si se desea representatividad de los costos no se costea en un solo establecimiento sino habitualmente en una muestra de establecimientos que permita realizar inferencias

respecto de los valores obtenidos.

Ms all de los problemas de muestreo estadstico representatividad, que no abordaremos aqu- interesa tener claridad respecto de los factores que sirven para la

construccin de la muestra:

Las unidades de salud difieren entre si, por lo que habitualmente es necesario discutir la conveniencia de establecer estratos : Complejidad, tamao, ubicacin geogrfica y calidad

docente son los factores de estratificacin ms habituales.

Otro de los elementos importantes es que los costos no se comportan de igual manera en las distintas fases del proceso productivo (volumen de produccin).

En general, para una prestacin x, en dos establecimientos distintos (1 y 2) los costos medios se van a comportar de la siguiente manera:

CT = CT1 + CT2

CT / (x1 + x2) = [x1/(x1+x2)]*(CT1/x1) + [x2/(x1+x2)]*(CT2/x2)

Donde, CTi / Xi = Cme Xi y Ai = [xi/(xi+xj)]

Es decir, CmeX = Ai * CmeXi + Aj* Cme Xj

Es decir, los pesos de un establecimiento van a pesar en funcin del volumen de atencin de dicho establecimiento.


Construccin del Costo Promedio

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X1

Cme X

Cul es el costo de X1?

Hospital A

Hospital B

Hospital C


COSTEO SOBRE LA BASE DE

UNA CANASTA

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Qu queremos costear?

No se saca nada con calcular costos si no tenemos claro que queremos costear.

En necesario tener claridad respecto del problema, de las alternativas involucradas y como se comporta cada una de estas.

En este sentido, el costeo implica conocer los algoritmos de atencin asociados a cada alternativa.

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Ejemplo: Trastuzumab como terapia adyuvante para

el cancer de mama, sobre expresin de HER2

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Figura 2: rbol de decisiones: Tratamiento estndar sin trastuzumab y

tratamiento estndar con trastuzumab.

Fuente: Resumen flujogramas de atencin Hospital San Juan de Dios, Hospital Dr. Gustavo Fricke,

Hospital Base Los ngeles y, estudios clnicos randomizados [6, 7].


Descripcin de las Alternativas

El rbol de decisiones, creado para este estudio en particular, se encuentra resumido en la Figura 2 y nos permite analizar los dos tipos de tratamientos a

evaluar.

La Alternativa 1 tratamiento estndar- contempla: i) ciruga, ii) radioterapia, iii) quimioterapia adyuvante (FAC por 6 ciclos), iv) hormonoterapia por 5 aos en

los casos con receptores de hormonales positivos y, v) seguimiento y control por

cirujano de la Unidad de Patologa Mamaria del Hospital Pblico.

A1) Las complicaciones cardiolgicas que se incluyeron para la terapia estndar fueron Insuficiencia Cardiaca (IC) sintomtica 0,1%, excluyendo la IC NYHA III y

IV pues en el seguimiento del estudio HERA no tuvo ningn paciente[7].

Se creo una matriz markoviana que permiti estimar la recurrencia a distancia para la terapia estndar en un 13% y la terapia con un ao de adyuvancia con

trastuzumab en un 7%. Las prestaciones que comprende son: i) Reoperacin, ii)

Quimioterapia de segunda lnea, iii) Hormonoterapia de segunda lnea, iv)

Radioterapia de huesos, v) Bifosfonatos y, vi) Alivio del dolor.

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La Alternativa 2, contempla el tratamiento estndar (alternativa 1) + trastuzumab:

C1) Hertesting, que considera: i) Inmunohistoqumica (IHQ) para todas las pacientes; ii) FISH test para confirmar IHQ 2+ y 3+, esto basado en el estudio de

Lidgren et al [16]que consideran estas dos opciones las ms costo efectivas y,

porque la realidad nacional no permite en la actualidad la estandarizacin de la

IHQ en todos los hospitales pblicos y laboratorios clnicos del pas. Esto

producto de que la inmunohistoqumica es muy sensible a la cantidad de

herceptest que informa el anatomopatlogo, por lo tanto, altamente operador

dependiente, esto hace que la calidad de este test sea muy variable a lo largo

del pas.

C2) El tratamiento adyuvante por un ao con trastuzumab considero 16 ciclos de 6mg/kg ms una carga de 8mg/kg.

C3) Adems hubo que incluir controles por cardiologa, 5 ecografas [4, 5] y, sus complicaciones. Se estimo un 0.6% de insuficiencia cardiaca (IC) severa (NYHA

IV) y un 2% de IC sintomtica, esto segn lo reportado en el seguimiento a dos

aos por el estudio HERA [7].

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Modelo Markoviano de Evolucin de la

Enfermedad

Pagina 36

0.966

0.027

0.007

0.951

0.677

0.042

0.007 0.323

0.719

0.151 0.677 0.677

0.323

0.323

0.13

1-5 aos 6-9 aos 10 aos y ms

Paciente con cncer de mama HER2: Quimioterapia sin

Trastuzumab

Libre de enfermedad

Recurrencia a distancia

Muerte

Libre de enfermedad


Muerte


Muerte

Libre de enfermedad


Muerte


Muerte


Muerte


Flujograma de Atencin Cncer de

Mama

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Figura 3: Flujograma de atencin abreviado de una paciente con cncer de mama

en estadio temprano (TNM I y II) del Sistema Pblico de Atencin, Chile 2007.

Fuente: UPM del Hospital San Juan de Dios, Hospital Dr. Gustavo Fricke, Hospital Base Los ngeles.

Nota: Estadio TNM I y II contempla tratamiento adyuvante con quimioterapia y Radioterapia cuando

corresponde.


Qu costear?

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Tabla 3: Costos unitarios del tratamiento estndar con y sin un ao de adyuvancia

con trastuzumab, Chile, 2008

*Tratamiento anual

Todo lo anterior permite determinar cuales son los

parmetros a costear.


Como costear una canasta

La metodologa abarca cuatro etapas:

1. Levantamiento del Flujo del Proceso de Atencin; Partir de una definicin diagnstica a priori del evento;

Identificar las principales etapas en el proceso de atencin, tanto a nivel de episodios de tipo mdicos y quirrgicos como de seguimiento y/o

control y rehabilitacin cuando corresponda, tanto en atencin

ambulatoria como hospitalizada.

Diferenciar aquellos casos que presentan complicaciones de aquellos que no; y,

Determinar el status de egreso del paciente.

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Cmo costear una canasta

2. Levantamiento de las prestaciones y frecuencias de

uso asociadas a cada etapa o eventos del proceso de

Atencin;

3. Construccin y Valorizacin de la Canasta propiamente

tal;

4. Revisin Final, Correccin y Ajuste de casos

estimados.

Pagina 41


Identificacin de Prestaciones

Pagina 42


Identificacin de Prestaciones

Pagina 43


Identificacin y Valorizacin de

Prestaciones

Pagina 44


Construccin de la Canasta

Pagina 45


Canasta

Pagina 46


Canasta

Pagina 47

20-02-002 6

MASTECTOMA PARCIAL (CUADRANTECTOMA O

SIMILAR) O TOTAL S/VACIAMIENTO GANGLIONAR 156.010 156.010 0,51 79.565

20-02-003 7

MASTECTOMA RADICAL O TUMORECTOMA

C/VACIAMIENTO GANGLIONAR O MASTECTOMA

TOTAL C/VACIAMIENTO GANGLIONAR 281.960 281.960 0,07 19.737

05-04-004

RADIOTERAPIA, CNCER DE MAMA, TRAT.

POSTOPERATORIO 401.770 401.770 0,19 76.336

CA DE MAMAS: PROTOCOLO CMF 32.396 32.396 0,39 12.634

CA DE MAMAS: PROTOCOLO AC 40.667 40.667 0,39 15.860

CA DE MAMAS: PROTOCOLO FAC 45.381 45.381 - 424

CA DE MAMAS: PROTOCOLO TAXANO 154.891 154.891 - 124

FILGASTRIM, 300 MCG, JERINGA PRELLENADA 31.535 0,01 347

TAMOXIFENO, 45 260,94 11742

LETROZOL, 2,5 MG 3.066 28,91 88638

AGUJA MARCACIN MAMA 15.277 0,05 764

Total 722.020

INTERVENCIONES QUIRURGICAS

RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA

INSUMOS Y FARMACOS


Qu costear?

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Tabla 3: Costos unitarios del tratamiento estndar con y sin un ao de adyuvancia

con trastuzumab, Chile, 2008

*Tratamiento anual

Todo lo anterior permite determinar cuales son los

parmetros a costear.


Ejemplo

UF Apoyo

Servicio Ciruga Policlnico Laboratorio RX Esterilizacin Mantencin

Remuneraciones 7.750.000 5.500.000 2.250.000 2.500.000 750.000 750.000 19.500.000

Bienes y Servicios de

Consumo 2.325.000 550.000 1.125.000 1.000.000 150.000 112.500 5.262.500

Total 10.075.000 6.050.000 3.375.000 3.500.000 900.000 862.500 24.762.500

Total

Gasto

UF Finales UF Intermedias

Paso 1: Agrupar los costos e imputar directamente en las

Unidades funcionales donde se origina el gasto.


Ejemplo

Paso 2: Es necesario asignar o distribuir los costos de las

Distintas UF a las UF de produccin final.

Para estos efectos hay que: (1) Definir bases de distribucin;

UF Apoyo

Servicio Ciruga Policlnico Laboratorio RX Esterilizacin Aseo

Unidad egresos consultas exmenes RX m3 esterilizados m2 aseados

Produccin 60 960 3240 600 174 1300

m2 500 300 200 200 100 0 1300

m3 esterilados 30 0 144 0 0 0 174

Exmenes 360 2880 0 0 0 0 3240

RX 120 480 0 0 0 0 600

UF Apoyo


Unidad egresos consultas exmenes RX m3 esterilizados m2 aseados

Produccin 60 960 3240 600 174 1300

m2 38,5% 23,1% 15,4% 15,4% 7,7% 0,0% 100,0%

m3 esterilados 17,2% 0,0% 82,8% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%

Exmenes 11,1% 88,9% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%

RX 20,0% 80,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%

Gasto


Total


TotalGasto


Ejemplo

UF Apoyo


Remuneraciones 7.750.000 5.500.000 2.250.000 2.500.000 750.000 750.000 19.500.000


Consumo 2.325.000 550.000 1.125.000 1.000.000 150.000 112.500 5.262.500

SubTotal 10.075.000 6.050.000 3.375.000 3.500.000 900.000 862.500 24.762.500

Aseo 331.731 199.038 132.692 132.692 66.346 862.500

Total 10.406.731 6.249.038 3.507.692 3.632.692 966.346 24.762.500

Gasto


Total

Paso 2: (2) Distribuir escalonadamente desde las UF de

Apoyo a las UF intermedias y de estas a la UF finales

UF Apoyo A distribuir Ciruga Policlnico Laboratorio RX Esterilizacin Aseo Total Distribuido

Aseo 862.500 331.731 199.038 132.692 132.692 66.346 0 862.500

m2 (%) 38,5% 23,1% 15,4% 15,4% 7,7% 0,0% 100,0%


Ejemplo

UF Intermedia A distribuir Ciruga Policlnico Laboratorio RX Esterilizacin Total Distribuido

Esterilizacin 966.346 166.611 0 799.735 0 0 966.346


RX 3.632.692 726.538 2.906.154 0 0 0 3.632.692


Laboratorio 4.307.427 478.603 3.828.824 0 0 0 4.307.427

UF Apoyo


Remuneraciones 7.750.000 5.500.000 2.250.000 2.500.000 750.000 750.000 19.500.000


Consumo 2.325.000 550.000 1.125.000 1.000.000 150.000 112.500 5.262.500

SubTotal 10.075.000 6.050.000 3.375.000 3.500.000 900.000 862.500 24.762.500

Aseo 331.731 199.038 132.692 132.692 66.346 862.500

Esterilizacin 166.611 0 799.735 0 966.346 1.932.692

RX 726.538 2.906.154 0 3.632.692

Laboratorio 478.603 3.828.824 4.307.427

Policlnico 0 12.984.016

Ciruga 11.778.484

Ciruga + Policlnico 24.762.500

Produccin 60 960

Valor Medio 196.308 13.525

Total

Gasto


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