sistemas de salud como determinantes de la salud
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Sistemas de Salud
Público y Privado
Sistemas de salud como
determinantes de la salud
ISAPRES FONASA
Afiliación A través de la suscripción de un contrato privado.
Pueden negar la afiliación
Individual e indefinida, solo por el imperio de la ley.
No pueden negar afiliación.
Beneficiarios Cotizantes, cargas legales y cargas medicas
Cotizantes y cargas legales.
Cotizaciones Cotización obligatoria 7%. Aporte adicional voluntario.
Cotización obligatoria 7%.
Financiamiento A través de las cotizaciones de sus afiliados
A través de aporte gubernamental y cotizaciones de sus afiliados
ISAPRES FONASA
Modalidad de la atención
Libre elección.
Proveedores privados.
Convenios.
Convenios proveedores públicos y privados en convenio.
Modalidad de pago
Sistema de bonos y reembolsos.
Sistema de bonos.
ISAPRES FONASA
Planes de salud Diversidad de planes de salud con diferentes modelos de atención, monto de bonificaciones y cobertura.
Plan de salud único con dos modalidades: libre elección (prestadores públicos y privados en convenio) y atención institucional (sector público).
Deducibles Copagos: dependen del plan de salud pactado.
Copagos : dependen del nivel de ingresos (en la atención institucional) y de la tarifa del prestador (en la libre elección).
ISAPRES FONASA
Precio El precio del plan depende del número de cargas y del nivel de riesgo de las características de sexo y edad del afiliado y sus cargas.
Cualquiera sea el riesgo, se mantiene la cotización y el plan único
Cobertura Otorgan a lo menos, las prestaciones del arancel Fonasa en modalidad de libre elección salvo en planes especiales.
Otorga todas las prestaciones establecidas en su arancel.
ISAPRES FONASA
Exclusiones Pueden excluir la prestaciones definidas en la ley
No contempla exclusiones.
Restricciones Pueden restringir la cobertura de las prestaciones derivadas de las preexistencias y partos
No contempla restricciones de cobertura y otorga mayor bonificación al parto.
Topes Topes anuales de cobertura por beneficiario
No contempla topes.
FONASA, es el organismo público
encargado de otorgar cobertura de
atención, tanto a las personas que
cotizan el 7% de sus ingresos mensuales
para la salud en FONASA, como a
aquellas que, por carecer de recursos
propios, financia el Estado a través de
un aporte fiscal directo.
Fondo Nacional de Salud
FONASA es un sistema solidario, ya que
todos cotizan el 7%, que contempla la ley,
todo va a un fondo común, para financiar
el sistema.
Las ISAPRES son de un plan de atención
individual.
Actualmente, para determinar el
porcentaje de financiamiento con que
FONASA contribuye, las personas se
clasifican en cuatro Grupos, los cuales se
definen exclusivamente por el ingreso del
afiliado.
Fondo Nacional de Salud
Asimismo FONASA da cobertura de salud
a más de 11 millones de beneficiarios, sin
exclusión alguna de edad, sexo, nivel de
ingreso, número de cargas familiares
legales y enfermedades preexistentes,
bonificando total o parcialmente las
prestaciones de salud que les son
otorgadas por profesionales e instituciones
del sector público y privado.
Fondo Nacional de Salud
La Ley innova en tres aspectos en
esta materia: por un lado,
establece que será el ingreso
mínimo mensual el que distinga
entre beneficiarios de los Grupos B y
C; en segundo término, se
establece que los tramos de
ingresos de los Grupos C y D serán
definidos como una proporción del
monto fijado para el Grupo B (1,46
veces el ingreso mínimo mensual).
Fondo Nacional de Salud
Finalmente, se introduce un nuevo
factor de clasificación, esto es
El número de beneficiarios que
dependen del afiliado, de modo
que si una persona que por sus
ingresos queda clasificada en el
Grupo C ó D pero tiene tres
beneficiarios que dependan de él,
se considerará que pertenece al
Grupo B o C, respectivamente.
Fondo Nacional de Salud
FONASA ofrece dos modalidades de
atención
Institucional y Libre Elección, Todos los beneficiarios pueden atenderse
a través de la Modalidad de Atención
Institucional.
Sólo aquellos clasificados en FONASA en
los grupos B, C y D pueden optar también
por atenderse a través de la Modalidad
de Libre Elección. El grupo A sólo pueden
ser atendidos de forma Institucional.
Fondo Nacional de Salud
Los beneficiarios de FONASA que
acceden a la atención a través
de la Libre Elección, pueden
atenderse en establecimientos
privados, pensionados de
hospitales públicos y en las
consultas de profesionales que
hayan suscrito convenio con
FONASA.
Fondo Nacional de Salud
Mientras que si acceden a la
Modalidad de Atención
Institucional, pueden atenderse a
través de toda la red del Sistema
Nacional de Servicios de Salud, es
decir hospitales públicos,
consultorios de atención primaria,
postas rurales y servicios de
urgencia.
Fondo Nacional de Salud
Hay que precisar que las 350 mil
personas que quedan fuera,
entran en dos categorías
definidas.
Son de altos ingresos y pagan la
salud por su propia cuenta y/o
tienen seguros privados, o ganan
rentas muy bajas y no han sido
detectados por los programas
sociales.
Fondo Nacional de Salud
El Seguro Catastrófico
cubre la atención de enfermedades
complejas y de alto costo tales como
cáncer, cardiopatías complejas, derrames y
tumores cerebrales.
El tratamiento de estas enfermedades
tienen una bonificación del 100% para los
pacientes que se atiendan por la
Modalidad de Atención Institucional, en los
hospitales públicos acreditados para tales
efectos.
Fondo Nacional de Salud
Las ISAPRES son instituciones
privadas que captan la
cotización obligatoria de los
trabajadores que libre e
individualmente han optado.
ISAPRES
Los 32 años del sistema de
Instituciones de Salud Previsional, ISAPRE, marcan un hito importante en el desarrollo de la salud privada
en Chile.
Sin duda el sistema creado el año
1981 ha permitido la expansión de
la actividad médica privada y el
apogeo de la inversión en clínicas,
centros médicos, y laboratorios,
entre otros.
Instituciones de Salud Previsional
Estas instituciones otorgan servicios
de financiamiento de
prestaciones de salud a un 18% de
la población en Chile.
En la segunda región, los afiliados
a ISAPRES es mayor que en el resto
del país, aproximadamente 28%.
ISAPRES
Los servicios de salud y el financiamiento
de las licencias médicas por enfermedad,
se prestan con cargo a las cotizaciones.
Las prestaciones de salud se entregan a
través del financiamiento de las mismas
mediante la contratación de servicios
médicos financiados por las Isapres.
ISAPRES
Los trabajadores en que las empresas
contratan un seguro colectivo, obtienen
bonos de atención a bajos precios, sin
embargo esto se complica cuando se
requieren hospitalizaciones, las que
muchas veces no son cubiertas
totalmente por el convenio colectivo,
significando costos onerosos para el
beneficiario, en intervenciones
quirúrgicas, hotelería y farmacias.
ISAPRES
De acuerdo con las cifras que maneja
Fonasa, el 24,4% de los empleados no
cotiza. Son alrededor de 350 mil personas
que junto a sus familias, reúnen a cerca
de un millón y medio que no gozan de
seguridad social (2006).
Los trabajadores independientes, en Chile
representan el 12% de la población, es
decir, aproximadamente unos 2 millones
no están afiliados a ningún seguro de
Salud
ISAPRES
SISAF
El Sistema de Salud de las Fuerzas Armadas
de Chile
Se encuentra contemplado en la Constitución bajo la ley Nº
19.465. Está compuesta básicamente en tres principios:
1) Principio de solidaridad, se expresa en que las
prestaciones de medicina curativa se entregarán sin
diferenciar el monto que se cotice al fondo de salud.
2) Principio de integralidad, dice relación con que el sistema
se orienta a entregar el máximo de prestaciones de salud,
con el mínimo de exclusiones.
3) Principio de continuidad, permite que aquel funcionario que pase a retiro, con derecho a pensión en CAPREDENA, podrá libre y voluntariamente continuar en el sistema de salud, al cual perteneció durante sus años de Servicio en
la Institución.
Beneficiarios
El Personal de Planta de la Fuerzas Armadas.
El Personal de la Dirección General de Aeronáutica Civil, imponente en Capredena.
El Personal de Reserva llamado a servicio activo.
Los Pensionados y Montepiados de Capredena
que opten por incorporarse al SISAF.
El Personal de la Subsecretaría de Aviación,
imponente en Capredena.
El Personal de ENAER, imponente en Capredena.
Las cargas familiares del personal anteriormente señalado.
Son fondos de cotización voluntaria cuyo objetivo es
disponer de una instancia de financiamiento total o
parcial de aquella parte de las prestaciones de salud
no bonificada por esta Ley a través del administrador
del sistema.
En el caso del SISAF se ha previsto la existencia de dos fondos solidarios:
FAMEFA (Fondo de Asistencia Médico Familiar): En
beneficio de las cargas familiares del personal
activo de la Fuerza Aérea de Chile.
FOSSAP (Fondo Solidario de Salud de Pensionados): en beneficio de los titulares y cargas familiares de los beneficiarios pensionados.
Fondos Solidarios
Fondos Solidarios
Ambos Fondos Solidarios son
administrados y regulados por
normativas y Consejos de
Administración específicos,
dependiente del Comando de
Personal en el caso del FAMEFA y
de la División de Sanidad en el
caso del FOSSAP.
El año 2005 se convirtió a la
Superintendencia de Isapres en la
Superintendencia de Salud.
MISIÓN: hacer cumplir la Ley mediante una
regulación eficaz y fiscalización preventiva,
lo que permite que las Garantías Explícitas
en Salud (GES) sean aplicadas e
implementadas por igual a todos los
chilenos, tanto para los del sistema público
como para los del privado.
Superintendencia de Salud
Según una evaluación del Consejo de
Defensa del Estado CDE, 75% de los casos de mediación en salud, no logran
acuerdo.
En promedio, el 38% de los reclamos
corresponde a problemas por invalidez
parcial, un 28% por muertes y 15% a
daños psicológicos.
¿Qué sucede cuando hay un problema?
Hay que recordar que la mediación
es un procedimiento prejudicial,
obligatorio y gratuito, en que
cualquier persona que haya sido
afectada por un daño a raíz de una
prestación asistencial (AUGE o no
AUGE) puede reclamar.
Al entrar al sistema, recibe la ayuda de
un “mediador”, que permite resolver el conflicto para que los pacientes y las
familias afectadas reciban una
compensación, sin necesidad de
recurrir a tribunales.
Esto involucra a los 2.276
establecimientos de salud pública:
hospitales, servicios de salud,
consultorios, postas, etc.
Los Servicios de Atención Primaria
de Urgencia, SAPU, son
establecimientos de salud
encargados de resolver las
urgencias vitales, primarias o pre
hospitalarias.
SAPU
Atienden en horarios en los que los
consultorios habitualmente no lo
hacen, y forman parte de la red de
urgencia que presta atención inicial a
casos de alta gravedad.
Esto es logrado mediante la
estabilización del paciente antes de
derivarlo a un centro hospitalario, o
resolviendo inmediatamente la
situación del paciente.
Se caracterizan por su cercanía
a la población, ya que los 62
establecimientos de este tipo se
sitúan en comunas con alta
demanda en este tipo de
atención y son financiados en un
60 ó 70 por ciento por el
Ministerio de Salud.
Beneficiarios
Todas las personas, sin distinción
previsional o territorial.
En caso de requerir atención de
urgencia, usted se debe dirigir al SAPU
más cercano a su domicilio.
Acceso
SAPU Dental Norte y Sur.
Los SAPUS dentales atienden la
extensión horaria de urgencia de
toda la comuna de Antofagasta.
SAPU Norte: atención de lunes
a domingo, por 6 horas diaria.
SAPU Sur: atención de lunes a
viernes, por 4 horas diarias.
