sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/documento82.pdfmercedes sergio a. neme, sanatorio...

217

Upload: others

Post on 01-Oct-2020

3 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos
Page 2: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

Sistemas de salud locales:análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos

de contratación y pago

Daniel Maceira

Page 3: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

Fecha de catalogación: 17/05/2011

Autor y compilador: Dr. Daniel Maceida

����������������������� ����� ������

�� �����������������������������������

��� ���������������!��"�#� �$�

%#����&�#���#���'(()�*+�,���!����%!���������-!�� �%��� )�%�$�����

Primera edición de 800 ejemplares

3���� ���������������!��"�#� �$�

4!����6��6�������� ���9!��� ��;�����������<<�=(*

>��6����%�$�����

Este documento puede ser reproducido en forma parcial a condición de citar la fuente.

Se terminó de imprimir en Noviembre de 2011

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago / Daniel ?����������@������BC����������;������������G� )��������H��#��$�)��I�C�dirigido por Daniel Maceira - 1a������ ,�-!�� �%��� �����!�� "�#� �$�)�2011.

180 p. ; 22x15 cm. ISBN 978-987-26862-0-8

<�����!���=��T����� �TU;���� ��"��?������)���������""����G� )������)����;��"""��H��#��$�)��I�)����;��"V��?������)�������)������V��W��!��

CDD 614

Page 4: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

%ZWH&"�%���

Presidenta de la Nación�������� ����[������������\���6���

Ministro de Salud�����!����!� �?���!�

Secretaría de Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias������!����?����-! � �V�����

�!; �������������&������� ���������� ���"�#� �$������������������# ^�

�������������� ���������������!��"�#� �$��������������H_������

Page 5: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos
Page 6: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

�������������� ���

������ ��������;�G������#� �$������̀ !����������������������=kk(��G!���=kk'�������������!���;���������� �!�� ����;���# �?!��������� )���$����������?��� �����������!��������������������#� ���������� ���������������!��"�#� �$��

Daniel Maceira, Coordinador del Proyecto

T6�������������)�- ���Z��#�� ��)�� ��������������������������� ��!����$�������������! ���������������������)�Z��#�� ��������-!�� �%��� �qZ-%w)����� �!�� ����� �$�������"� ��!�����W������&���;���;��� �������[!��������[��)����z;�������������)����[!��������%����!��)�����-���� & � ����,&���)� ������ ��� �� �� ������� ���#����� � ������ � ���!��#�� ����� ��������� ���{����G��� ��"�#� �$����W��!������������������ �!�� ����� �������������q�����w)���"�#� �$����%�G!��������� �G������������"�#� �$����� �����|}�� ��W������ �q�H�"��Ww��&�������#���� ��!;�������� � ��� ��#� �� � � ����������� � � 6�� ���������� ��� �!��� ������ ������#� �$�������� � ��������������)�� ���������������%���������������{�������������T�$�����������!���������������"�����������������T����� �TU;���� ����������9!��������������������q�"TT��w

����������

����������������T�����������������������T��� �T���� )�Z��#�� �������������� %�$������� ?�� ����� ��� ������� � ������ � � ���!�)� �����,[�%��H)�tesis en curso. Ex Coordinadora de Proyectos del Programa de Salud ���� ������ ��� "�������������� ��� T����� � TU;���� � ����� ��� �9!����� � ���Crecimiento (CIPPEC).

Page 7: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

�� �����������

����������������T�����)�Z��#�� ��������-!�� �%��� �qZ-%w��?�� ���������� ����z� �������T����� ��T�$���� ������� )�[�%��H)��� � �����!� ��Actualmente se desempeña como Coordinadora de Proyectos del Programa ������!���������������"�����������������T����� �TU;���� ����������9!�����y el Crecimiento (CIPPEC).

����������������

��������������)�Z��#�� ��������-!�� �%��� ��?�� ��������������)�Z��#�� ����� ��� ���� %���� )� ��� �!� �� ��� �� ������� ��� "�#� �$�����Becaria en el Área Economía del Centro de Estudios de Estado y Sociedad. Es ayudante en la Facultad de Economía, UBA.

���������������������

�������������

��������������)�Z��#�� �������������������T�����qZ��Tw)����T $�������������)� Z��#�� ����� ��� W������ %��!�������� � � % � ������ ��� "�#� �$������ ����CEDES. Se desempeñó como consultor junior externo para el Banco Interamericano ����� �����)���������� ������Z�����"��! ������%�$������qZ"%w��� ��������������[��!��������������� ��������� �������Z��T��������Z��#�� �����%�$���������la Empresa.

�����������������

����� ��� ������)� Z��#�� ����� ��� -!�� � %��� �� ?�� ����� ��� ������)�Z��#�� ������������%���� )�����!� ������� ����������"�#� �$�����-�������en el Área Economía del Centro de Estudios de Estado y Sociedad. Es ayudante en la Facultad de Economía, UBA.

Page 8: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

����������������

����� ��� ������)� Z��#�� ����� �������� ��� ��� T����� qZ��Tw)� ��� � $���� ���������)� Z��#�� ����� ��� W������ %��!�������� � � �� !���� ��� ��� �!; ���������� ���Programación Económica del Ministerio de Economía y Producción de la Nación. ��� �� ������� ��� ��#� �$���� ��� ��� [!�������� T��W)� ���� ������ ��� � �!�� �Bonaerense y fue consultor del Ministerio de Economía de la Provincia de Buenos %��� ������T�$������"�?T&H,�"�[%?.

������������

%;$���)�Z��#�� �������������������T�����qZ��Tw��?�� ��������������� ������� �����!�)�q�����,[�%��Hw)��� � �����!� ���� !����)���������������!�)�����T�����%&z���(�k*(� ���� T�$����� ��� �� � ������ � Z���� � ����� ��� �� ������� W!#� �� !����$����� � ������$����������!; �������������T����}����������������!��q=kk<,=kk�w)�?��� �����������!��������T�#���������-!�� �%��� ���� ����������#����� ������� �en la Facultad de Derecho, (UBA).

����������������

Page 9: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos
Page 10: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

Adrián Romero, PAMI, Nivel Central Alberto Briones, Asociación de Clínicas y Sanatorios de Salta%�;���� V����9!��)� % �������� ���Clínicas del Interior de Salta %�̀ ������� ^)�����!��?����������!��%�������6���)������������?�����Ana Degani, Administración Provincial ������$!��������!��q%T&H��w�%�����V��$� )���������&�$����-�������&������)�T%?")�Z���������z� ������������������ �z�������)�"� ��!�����?��������CENESACarlos I. Pesa, Asociación de Cínicas � ������� � ��� W!�!���� q%���Ww� ���������������!����� ����[�����)�������#��?�������H"�%Daniel Anauch, Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la T�#�������������;��q%����%w������%����;���)����������%�$����Eduardo Boveri, PAMI, Nivel Central Enrique Massa, Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba�!$�����;)�> ��������$���T�������[�������-���!� )�"� ��!��T�#�������de Salud (IPS)[������� ����#��� W���)� > ������T��#���W�� ������� Fernando Avellaneda, Ministerio

������������ �

������!��TU;�����������T�#���������W!�!���[�����&���$!����� ��$)�Sanatorio Rivadavia z�;�����T�����)�?��� �����������!��de la Provincia de Córdobaz�������� [��������)� ��������Alberdi z����������#��)�> ���������������� U �Graciela Party, Sanatorio El Carmenz��������������)���������"�`����������!�� >�����?����)�> �������!� ����Señora del Rosario Hernán Zanellato, Sanatorio Modelo Horacio Carreras, Sanatorio MayoHugo Colombo, Cámara Provincial de Prestadores de Servicios de Salud (CAPPSSA)>!$� z����� z!�6��)� ���$��?��������W!�!����"�� ����! )�%$�!���������������������W!�!��������� �� �������)� > ������ ����Bernardo��$������)�?��� �����������!��TU;�����������T�#�����������������$��&�$)�> �������!���-�!� ���%�;������ �� HG���)� T%?")� Z������ ���z� �������������;�

Page 11: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

� �`���� ��$���)��!; �������!��!������H����)�������������%�����!����������)���������% ��������El Parque�!����6��)�T%?")�Z���������z� �������������;���!���?��!���" �)�> ������&�$�����Concepción ��!��� &���$!��)� % �������� ���Clínicas, Sanatorios y Hospitales de la &��U;�����%�$������q%���&%w�����������z����)�������� ��������� �% ����� ����W!�!����q���%Ww���������z� ���)�"� ��!�����?��������CENESA?�;���������)����������!��� ?�$�������V���������)�> ������Nuestra Señora del Rosario Marcela Pasquini, Sanatorio Pasquini Marcelo Fabio Morales, Sanatorio NorteMariano Abdo, Clínica MayoMario del Barco, Hospital El Nuevo Milagro?����H#�G��)���������?��Máximo Diosque, Ministerio de Salud TU;�����������T�#���������W!�!���?�$!���z�����)�> �������!���-�!� ���%�;���������� ��������)�����!��?��������SaltaH�$�����[��������)�T%?")�Zz��"�W!�!����H ����&$��)�> ���������������� �Nicolás Avellaneda

T�;��������)�?��� �����������!��TU;�����������T�#���������W!�!���T��������z����)���������% ��������El Parque&�U��T����)�?��� �����������!��TU;�����������T�#���������W!�!���Ricardo Espósito, Cámara Provincial de Prestadores de Servicios de Salud (CAPPSSA)&��`� >����� &���$!��)� %�����Provincial del Seguro de Salud q%T&H��w�Roque Mascarello, Ministerio de ���!��TU;�����������T�#��������������&{�����6���)�"� ��!�����?����������y Ginecología Nuestra Señora de las MercedesSergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio SaludSergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos Figueroa, Asociación de Clínicas y Sanatorios de Salta���#������! )�%$�!���������������������W!�!���)��������� "���$������� ���Mujer, Sanatorio Mitre, Sanatorio Central y Sanatorio Galeno�! ����W����)�> ������T��#���Santa Clara de Asís�������H�� )�����������#����Misericordia

Page 12: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

PRÓLOGO

El conocimiento de las enfermedades y sus determinantes ha logrado avances

��������� ������ �U���� ������� �$����� ����� ���� �#������� ������#� �$������

����� ��� ��!�)� ���� � ��� ��� ���������$���)� ���;��������� ��� ������%�� �� ��

����)� ��6��; ��#���!�������� ������#����������9!��� ��� !���� ������ �

��#� �$����� � �� �� ��!��� ��� !�� �� !�� ����� ��� ���;������� ��� ������ �

�������� �;� ��� ��������#������������|}����������;��$)�����������������������-

������������`��!������)��� ��)����������#��!��������������� ���� ��!�� ��

��`������ �U�� ��� �� �I� ��� !������ ��� ;���6�� �{� ������ ������ ��� ���!������ ���

�#������������|}���� !����!�����`���#��������������

���$� ������������������� �!������ �`����� �9!�������;!�����������!������

���� ��;���6�)������ ���������� ���������#������� ���)��!� ������� �6������

� ���� �������� � �� ���#��� � `��������� ��� ��#��$������ ������ ��#� �$���� � �

������ �������� ��� � �������� ������ �������{�)��� ������� ������#!�$������

���� ��� !���� ������ ���#� �$����� �}�������� �������?��� �����������!�����

������������ ��!���!�����������`!����������������������������#� �$������

�������� ��!�����%�$����������� ������!�����)����T�$��������T!;�������� ����

������ ���������������!��"�#� �$�)�`�������� ���#�� ������ � ����� ������-

� � ���� ����� ��� ��� ���!�� TU;����� � � �� !���� � ��� � ��� � �!��� ���;���#�

�!����������}������������� �-��� ����"�#� �$�������&���������������%��!��

H���#����

?�������!��� �������������������� ���#� �$���� �9!�������#� ����� �����;��

`�������������!������� ��� !���� ���� !����;�G��

� ������ ��9!���9!��� �9!����������� ��� ��$������������� ��������#����-

�� � �������� � ���!������� ��� � ��� �!;��������� !�� �� ��!����� 9!�� �� � �!��� ��

�!����������������������;G��#������G������� ��!������!� ����!�;��

�����!����!� �?���!�

?��� ���������!��������������

Page 13: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos
Page 14: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

������

�!��!����������������!����������� ............................................ 5������!�"����� .......................................................................... 7

��#������ $%� ���!�� &����!�'� ��!���"�� ��� ����� ��� �����%� (�!�����)��"#��"����!��������"���!���� ..................................................... $$

1- Introducción ..........................................................................112- Mecanismos de pago y teoría de la agencia .........................13*,��?����� � ������$���������# ������� � �������� ��!� ....17

*,<,������ ��� ��������� � ���������# ������� .........................17����������������������� ����������� .................................19*,*,�%�������#� ��������� ...............................................................243-4- Análisis comparado ..................................................................283-5- Evidencia empírica....................................................................29*,�,������� ������ ��������������� � ������$ ����{� � .........32

4- Implementación de los mecanismos de pago: estructura del mercado, poder de negociación y racionalidad ........................................33

��#������*%������������ ............................................................... 391- Revisión de literatura y recolección de información .............402- Mapeo de actores: entrevistas en profundidad ...................413- Encuestas a prestadores de servicios de salud .....................424- Principios y análisis ...............................................................47

��#������+%��!����)�!����������"�!���"�����#���'�-��!�����������"��������������������� .................................................................... 49

1- Introducción .........................................................................492- Metodología .........................................................................51*,����������� ��� � ���������� �� �������� ��������;� ....55

3-1- Indicadores Socioeconómicos ..................................................56*,=,��� �������� ��!������������ �������� ������H`������ !����������������$� ���U;������� ��!� .................................................................57

4- Sistema de salud de la provincia: estructura del mercado y principales actores ................................................................................... 59

Page 15: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

5- Comportamiento de los actores ...........................................675-1- Mecanismos de contratación y pago .......................................675-2- Estrategias de mercado ............................................................81�,*,�z� ����6 �����������U;���� .....................................................87

6- Conclusiones .........................................................................92

��#������/%���!����)�!����������"�!���"�����#���%�-��!�����������"������������������� .......................................................................... 95

1- Introducción .........................................................................95=,����������� ��� � ���������� �� �������� ���������� .........963- Estructura del Sistema de salud de Salta y sus principales actores ...................................................................................1004- Antecedentes de los principales actores ..............................106�,��T��$!��� ������#� �$������ ..................................................1096- Comportamiento de los actores en el mercado ...................1147- Contratos ..............................................................................121',���!; �����TU;��� .................................................................128

',<,�� ��!��!������� !; ������U;��� ..............................................129',=,��� ���;!���������}������������ ..............................................134',*,�T����������������������������� ��� � ...................................135

9- Conclusiones ........................................................................137

��#������0%��!����)�!����������"�!���"�����#���'�-��!�����������"��������������&�!�"1�� ................................................................... $/$

1- Introducción .........................................................................141 =,����������� ��� � ���������� �� �������� ����W!�!��� ..143 *,��� ��!��!������� � �������� ��!����� �����#���������W!�!����� ! �principales actores ..................................................................146

*,<,��� �����T�#�������������!��q�"T&H�%w .....................................1483-2- Seguridad Social ......................................................................1523-3- Sector privado: prepagas y asociaciones intermedias .............156

4- Antecedentes de los principales actores del sistema ...........159�,��T��$!��� ������#� �$����� ...................................................1636- Metodología ........................................................................165(,��������������� �����$������`�$������� � �������� ��!�� 169

Page 16: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

7-1- Prestación de servicos de salud ...............................................169(,=,�������TU;��� ...........................................................................186

8- Conclusiones ........................................................................189

��#������2%�6�!����������!������ ............................................ $80

��:����!���;�������1<!� ............................................................. *=>

Page 17: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos
Page 18: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

17

���������<�

���!��&����!�'���!���"������������������%�

(�!�����)��"#��"����!��������"���!����

$?� (������!!���

Se espera que un sistema de salud cumpla fundamentalmente con ��� � ;G��# �� q�w� � �$���� � � ���!� � ��� ������� �������e, esto es, ��#���� ������������������ ��#��� ���!����#���������;������

calidad por el mínimo costo posible; (ii) brindar servicios de ����� lo que implica proveer el cuidado que alcance el balance más favorable entre ��� $��������;���}�� ���������� ���� ��!�C��q���w�$���������������� ��� ������ al cuidado de la salud, que en su nivel más general implica asegurar que todas las personas de una población no se vean impedidas �����}������������$�$��}���������������� �����!����������� ��!��(Wouters, 1998).

����#�����������������6��� �����9!����I����������!������!����� ����� `���� ��!������� � � ��� � ;G��# � �������� )� � ������������ ���países de recursos medios y bajos. Asimismo, y en alguna medida, el grado �������������������!������ � �;G��# ������������ ���� ��!��!������pagos seleccionada por los diversos actores del sistema.

���� ��?�¡ �¢��£�?�¢����T ¢�����%�¡��

Page 19: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

18

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

� �������� � ������$�� ����}��������������������9!������������ �asignado desde una fuente de recursos, como puede ser una estructura gubernamental, una compañía de seguros u otro pagador, hacia una �� ��!����� ��#������ ��� ��#��� � ��� �!����� ��� ��� ��!�� q6 �����)�clínicas, laboratorios, farmacias, etc.) o hacia un proveedor individual q!�������)�!�����`������)�!��� ����$)�����w�������}$!�������!��������para la instrumentación de cada mecanismo de pago promueve un ��G!������������# ������#����� �9!���������������������������������������������� ��� � ���������� �����������)������������ ���� ��#��� �9!��� ��� � ���� ����q�6�����6# ^������)�=kk*w�

El estudio de los mecanismos de pago ha sido profundamente abordado en la literatura económica, pero tanto su aplicación en los sistemas de salud ����������� � ���������������� ���`������ ���������#� �������!���������q������ )���$������� ������)���$ �� ���� ������$�� ��)���� !�!� ��}G)� ������ �� w� �� 6�� �� �������� 6����� }�� � ��� � � �� � �6����� �fundamentalmente durante los noventa.

�����#�� ������������� ������� � �������� ��!�� ��#�!������������ ��� ����� )� ��`����� )� 6 ������ )� `������!�� )� �$!� � ����� � ����#�� )��!�6����� ��!��� ���������U��������� ������� ��������� ����� ��!��!�� �6�;��!���������� ������������ �������� ���I�������; ��#���perfectamente la oportunidad y calidad de la atención. En este contexto, �����#�� ��������$�!� ���������� ���������������$����������������!��de ellos se erige como condicionante del nivel y la estructura de pagos que }��������� �����������������������������������!���9!��!������ ������ ��De este modo, un mecanismo de pago son en parte producto del poder �����$������������� ������ �9!����������U������� �������� ���� ��!���(Maceira, 1998).

Este capítulo intenta brindar un marco de referencia para el estudio de � ������� � ���$���� ��!��� !���������������%�$�������T�������)������������!$��)� ����#� ������������!��� ;��������� �qW�����������%$�����w)�la cual hace referencia al diseño de mecanismos de pago bajo diferentes ����{� ����� �$!��� �!$��� ����}������������ ��� ��������� � )�9!��

Page 20: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

19

�%T¤WZ�H��<

�!�$�������������� ����� ����������� ���������#� ������$�!������� ����los sistemas de salud, comparando el impacto de cada una de ellas y el � $����� ��� � �6���������!������������������!��� �;G��# ����� � �������!�$)� ��� �!����� �� ��������� �9!�� ��¥!������ ��� ������������!�������� �������$������!������������� ��G!������� �;������� �existentes. Finalmente se discuten algunas de las causas que permiten �{������� ��� !;!���������� ��� � � �#���� � �������!��� � ��� ��� �� ��� ���pagos en salud especialmente en países en desarrollado.

*?� ��!���"�����#�����������������������!��

�� ��� �!� �� ����� ���#����� ���� ��#��� ���� ��!������ ���#�� � ���������� � ��� ��$� 6��� ��� ��������� � ��� ��� �������!��� ������������������������ �� ���#� � ��� ��� ������ ��� ������ � !�$���� �� ������ ��� ��������������������������$������������ ������������������{�������������� ���¥��� ���������� ���������� ���������`������ ������ )���`���������� ��� ��`�������� � ��������� ��� ���������� ; ���!�� ����� ���������� `!��� � ��� !��� ��������� ��� �������!��� q��� ��� �� � ��� � � � ���� � ��� ��!�)���}�������������������������!���������}��������� ����#����� ��entre pacientes y prestadores de servicios de salud).

� � ������ � � ��� ��$� �� ��!��� !�� ��������� ����� ��������������������# )�9!���������������`� ����������� ��!��������������������!�������� �����;�G��q6 �������U;���)��������)��� !����w)��������$����������9!������������q� �$!�����)�� ���)���������)�����w��������)� ��� ����� � � �� ��������������� ���� ��$� ������ �� �!���� �{������� ������ ����� ��� ��� �������!��� ��� ������ � �� ������# � }������� � qMilgrom �&;��� )�<��=)�T��� ��¦��^6�! ��)�<��=w������ ��������� ������������ ����$����������������9!��!������#��!�!��$���������������������������������������������#��!�!��$����������������$������������9!����������!����G!���de acciones o sea el responsable de tomar ciertas decisiones. Sin embargo, existen obstáculos que impiden que dicha relación se desarrolle de la ��������������!��������������������� �������� ������;!����9!��� �;G��# �del agente pueden no estar alineados con aquellos del principal y, ante un

Page 21: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

20

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

� ������������`��������� ��������)��������������`���)������������ ���`�������!����������� �����!�� ���������

T����!��������� ��� � � � ���� � ��� ��!�)� ��� ��� ������ ���� ����������$����� q��� �$!�� ��� ��!�� ��������� ��� ��� ��������w� ���#�� �� ��������}������� ��� � � ���������� � q��������� � �$!�w� � !�� �$����� q���prestador de servicios)

����������������$������ ��̀ ������������� )��������� �������� ��!���� �9!������������������������6���� ����!����������������� � �����!������)�� ������� � ���� ������������� ��$���� )������ ��������������#� ����monitoreo, y principalmente el más relevante en función del objeto del presente estudio, el diseño de los mecanismos de pago.

%¡��¢ §�£�¢ ��¡�¨��© ��ª �¡��

� ����������������������������������� ����������������� �������������� !! "#

����� ������!�� � �����������!��������������������������� �� `!��� ���� � � �$���� � ��� � � ;G��# � ���� ���������� ��;���� ;� �� �� ��� � ��������� �� ��� ���#��� ��� ��$�� � ��� �� ��!��!��� ��� ��$��� ��� ���#����deberá ser igual o mayor a la compensación que el agente podría recibir en otras circunstancias similares e implícitamente podría tener en cuenta

Page 22: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

21

�%T¤WZ�H��<

�� ��������� � ����� ��� ������������`� ����q� ��������!�����w������� ��!��!���������$����;�� ����� ����������������9!����#�������� ���������������$�������� !�� `!���)������������#��������������� ����������$�������������� )�� ���� 9!�������������# ��� �������`����� �� ������������ ������� )� �� � ����� ��� �� � ��#����� � �,�������� �que impulsan el accionar de los actores en el sistema de salud (solidaridad, ������ � ����)���� �$�)����;�G�����9!��)�����w

El mecanismo de pago conceptualmente más simple y que provee �}���� �� `�����������������;�� � ������# ����� ���� �$������{�������la performance del agente, es la compensación atada directamente al ��$ ��%������� ��� ����)������������������!������������ ������������� �������$��� � �$!����� ���������� ��� �

1. El grado hasta el cual el desempeño es fácilmente medible y monitoreada.�� ������������ �� ��}���������#������ ��`����������� ���9!�� �� ���� ��� ���������� ����� �!���}���� � �#��!��� �� � ���#����� � �resultados obtenidos por el agente, de manera de ajustar el pago a la �#�!������; ��#���������� ��� �� ����

2. El grado hasta el cual el comportamiento deseado consiste en una � �U����� � ����� � Condición esta que se encuentra estrechamente ����������� ��� ��� ��������� %� ������� 9!�� �!������ ��� �������� ���tareas que un individuo debe efectuar en su trabajo, se reduce, a la #���9!�� ��6������ ������G�� ������������������������������������ ����������� � � ������ � ��� �������� � � ��$ � ��� �� ���������!����������$������� ���������!��� ;��� `!���������9!���� � ����� �9!���� !���������;�� )����������������!��������������� ��#����������$)������������������9!���� ������ �9!���U�� ���������#���� � ����I���� �������������q>�� �����?�$��)�<��<w����������� ����� ��!��!�� ������$ )����������9!�� �������������������������������� �9!������$�������;���� �������)��� ���I���� ��6��������������� ������ �� ����� !��� ��� �� � �� �� )� �� !������ �� � �}������� �����������$�������!� ��������� )���������{����)���$ �}G �

Page 23: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

22

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

3. El grado hasta el cual los individuos son adversos al riesgo. Hay personas que se encuentran dispuestas a asumir más riesgos que otras, en tanto �� ��!���������������� � �����������������}��������������������������!�;��)����;�;�����������}�������$ �}G ������� �����$ �variables vinculados a resultados.

4. ���$����6� �������!��� ��������������������U����� ��$���� ��� !����!��� �!� ���� �������� ��� ��� ��������� ��� ���;�G (Prendergast, 1999). En este caso, la estructura de remuneración debería contemplar asignaciones que dependan de resultados conjuntos, de manera de ��#��������������������������������������#��! �

En tanto la estructura de pagos contemple estas dimensiones, se facilita ��� �� ��� ��� !�� ������ �� 9!�� �������� �������� � � ������# � ��� � ������ ������������ )��$������!�������������!��#�����������G!����%� !�#��)���� ��������������������!����������������)������!������� �� �dimensiones de análisis se encuentra relacionada con una estructura de ��$ ��������������% �)������� �$!������$��}�� ����� �����!��� 9!����que resume lo planteado.

& ��¡�¨���¢��¡�����-��ª �� �£� §�¢�¡��¢�§�© ���ª�

� �����������������������

Page 24: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

23

�%T¤WZ�H��<

+?� ��!���"�����#������������������������"���������

Del análisis anterior se desprende que el mecanismo que permite �������� � �;G��# ���� � �}��������� �����9!��� ����� �������� �a los proveedores de servicios para el cuidado de la salud debería estar � ������������������������ `!����9!��� ��� � ������������ ��������9!�� �� � #����;�� � 9!�� ������� !������ �� ��� ���{������� � ���� ��#���� `!���� �� �9!���� � #���!���� � ��� ��� �������� ��� ��#��� � 9!�� � ���#����� �;�������q�� !��� )������#������ �9!��U�$��� )�#��!������ )�etc.).

���� ��;��$)� ������ � ��������� ��� � ������ ��� !�� ����� ��#�� )�6������� 9!�� � � ��$ � � ���� � �� ��� �������� ��� ��#��� � �� ���considerada la mejor opción de remuneración, pudiendo generar sobreprestación. Entre ellas, la más importante consiste en la ���&���'������$��&�������donde la necesidad y oportunidad de las intervenciones �� �!����� ��� �������� )� ! � ���#����� � �!���}���� � � ;�������������� �q%��«)�<��*w��� �� ����}���������� �;�������9!��� ����� �profesionales de la salud para inducir la demanda y con ello la explosión de � � ��%� !�#��)����������� ��#!��#���� ���}�!�� ��������������9!�������#�����������G������������ ��������������

En cuanto al resto de las consideraciones, se debe tener en cuenta 9!������G���������� ������#������������� ���I����������$��$�;������!���U����������)���9!����}�!�����#��!����� !���� ����������������������������� �}�� ����`� ��� ��[���������)����$�������������������������`� ����� ������#��������� ������9!�������� ��� ������� )� �������9!��son indispensables los intercambios de opiniones entre profesionales ante ciertos casos vislumbrados en pacientes.

+?$?� 6�"������������1��������!����������!��

� � � ���� ���� ��!����� ��������`������ ���������� ������$�������sí y al interior de los mismos. Es por ello que en esta sección se presentan

Page 25: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

24

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

los aspectos que serán tenidos en cuenta para describir y comparar a los mismos.

1. Unidad de pago. �� � !������ � ��� ��$� �� �� ��$!��� ��� ��� $����de agregación de los servicios asistenciales contratados. Puede considerarse que la unidad menos global o más desagregada es el pago por servicio y las unidades más agregadas son los pagos por un proceso asistencial, por una estancia hospitalaria, por un ingreso y ��� ��� � � ������� ��� !�� ��`���� �� �� ���$� ��� ����������� ��������� �������� ��� ����������� ���������� ��� ��� ��� ������#� 9!�� ���}��������������������� �����

2. &�� $� }�������� ����� `���� ��� ���!��������� �����#�� �� ��� ���� $ � }������� �� T���� #������ )� �� ��;�� ������ ��� �!����� � �aspectos: la distribución desigual de los costos hospitalarios y la distribución, por tramos o intervalos, de la remuneración. Cuanto mayor sea la variabilidad de costos a un precio dado, mayor es el riesgo }�������� 9!�� �� ���� }���� ���� }��������� ��� ��� ������ �� ��� !���!������#� ��������#)� ������� ��;���!����� ���;!����������� $ �que atribuyera al una exposición derivada del mayor o menor grado de �}��������9!���������������� !���� ������� � ��#��� ��

3. &�9!�������� ���`����� �� � ������� ����# � ���� ��!��!�������de cada mecanismo de pago requerirá en mayor o menor medida de sistemas y tecnologías de información, vinculados a la necesidad de contar con data que permita el ajuste de los mecanismos de pago a �� � ��`������ � ����!� ������ � ��� !��� ��!������ � ��$���� $�$��}��������!����

4. W�����������������$��&�}�����������������������������!������mismo se produce. Cuando el desembolso por una o varias unidades ��� ��#��� � �� �`���U�� ��� `���� ���#��� ��� ����������)� �� ����� 9!�������$�� ��������� ����#��� ���$ ��� ����# � ��������������� ������#� ��� �$���� ���� �}�������� ��;��� �� 9!�� ��� ��� �����observa un mayor riesgo. Cuando el pago es establecido durante o

Page 26: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

25

�%T¤WZ�H��<

luego de que el servicio haya sido concretado, se dice que el mismo es ���������� ����#������ ����� )� ��$������!��������#�������������contención de costos.

%U�� �!���� ������� �!� ��� � ��� ����!� �)� ��� ��#����� �`���U��antes de cada intervención un análisis de la relación entre el ingreso (monetario y no monetario) percibido por servicio y el costo y nivel de � `!����� �������������#� ���������� �)������������������������en los niveles de sobreprestación o subprestación. El diseño de un mecanismo de pago que busque favorecer cierto comportamiento, bajo el riesgo de generar consecuencias no deseadas, no implica que ello necesariamente será así, sino que el esquema de remuneración plantea !��������#���������)�9!���������������)��������� �������!������������comportamiento del proveedor.

����� ����� ��� ��$� ��� ����� ��`������ � ������ � ��� ������ � ����}�������)�����������9!������T���G����)� ��� �������# ���������#������ �}�������� �� ���#�� � ��� �{����)� �� �!����� $������� ��� ������� ��!������� ������# ���������!���� ������������ ����;���!������� ��#��������� ��� ����)� � ������� �������� ��� ����������� �����������;��������}���������G!������� |�!� ������ �;�G������������ �������$����������� �!�;���� �����������)��;���!�����}���������� ����������� ��

+?*?� ������������������ �����������

Si bien desde un punto de vista teórico se presentan un conjunto no menor de consideraciones a tener en cuenta al momento de diseñar una estructura de remuneración, tradicionalmente los mecanismos de pago �� �!������ �6��� ������ ������#������� ����� �� ����� �q��� !�!� �� �� ��� ��$� �� �`���U�� �� !��� �� ��!����w)� ��$� ��� ��� ������� � �������� %�����!������ �� ��� ����� !��� ;��#�� �� ��������� ��� � � � 9!��� � ���remuneración en base a las dimensiones de análisis planteadas en la sección anterior.

Page 27: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

26

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

1. Capitación�� -�G� � ��� � ����)� � � ����� � ������������� � �� ��� ��!���� � ��� ����� � ����;��� !�� ���� ��� ������ ��� �������� ����������)�������!;����!����#���� ����}������!����������� ��!���`������!����9!������}������� ��#��� )����!����������� ����� ��������������� � � ��� �� ����� !�� ������ �� �����$��������� ����#��� ��������� ��!�����$������������ ����� ������ ����!�������$�$��}���� ����}���q�����������$�$��}��w)�� ��� ��������� ����;� ������$U����������������� ��;������(capitación por lista).

��� ����� ������ ������� �$U�� ��� ����� �������� �� �`���U��generalmente en base a fórmulas que tratan de asegurar la equidad en la asignación de los fondos entre diversas regiones de acuerdo ����� ����� ����� ��������;��������%� !�#��)������ ��� !����� ����asociada con variables para las cuales se posee información al �����9!�� �� !���� �����#������� `��������;������� �� �#����;�� ���U�����������!��� � ���U�����������#��! )�������$������H��� � #����;�� � ��� � ���� ��#��)� ��������� ����������)�!�;���������)��������������;������)��U�����������#��! ������;���� � ��� ��������� �� ������ � ���������$�� � ���;���� 6��� ��� !$����� ��!������� ������$!�� � ��!����� �

� � ��#����� � ������ � ����;��� !�� ���� }G� ��� ��������)�� �!�$������ ������ �� � � � � � ����� ����������)� ��������el excedente como un ingreso propio. Es por ello, que el riesgo }��������������$����� �;�G�����������#������ �����

�����$��������������!���������}�������� �������9!��� ����!� �asignados se encuentren asociados con el tamaño de la población ��������� � ! � ��;���� � ������� �� ��� �9!����� ����#���� ��� ������������������ ���� ��!��!���� ��������`!�����������������������servicios incluidos y la relación de los valores de la misma con el costo marginal de prestación. Al menos en teoría, la cápita ������ �� ���!���� � �����$�� � ���#���#� � ��� �!����� ��� ��� ��!�)���� ��� ������� 9!�� ��� ������� �� �#��U�� ��� ����!��;��� ��� ���

Page 28: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

27

�%T¤WZ�H��<

������ % ��� �)� ��� ��� $� ��� ������� ������ � ��� ���!������!������������ !;��� ������)� ������#�������#��� ����� `!����socialmente deseables. Sin embargo, una cápita muy baja puede generar racionamiento y selección de riesgos por parte de los prestadores. A medida que el valor de la cápita incluya ajustes ��������}�� ����������$�� �� ����}� ����� 9!���� ��6������ ��9!����#���

2. Pago por prestación�� -�G� � ��� � ����� � � ����� � � ���� �trabajadores de la salud reciben un ingreso de acuerdo con el �U���� � ��� ��� ��#��� � ;������ � ��� ���������� Z�� ������� ����}�� �� � ��;����� ��� ����� ��#���)� 9!�� �!���� ��� }G� �#����;���� ��� ��� ��$� � � }G)� ��� ������ � ��� ��$���� ��!������ !�����$���������� ����� ��#����������������!���������������)�y todos los pagos dentro del lapso convenido se basan en dicho cronograma. Bajo el sistema variable, no existe cronograma y los ����� � � ���� � ���;�G���� � ���$��� ���������� ��&����� de ����� ��#������ ��������!�� � ����������$����� ����#�

��� �!���� �� ��� ������ �������)� � � �����#������� �� � �����G)�debido a que requiere que los proveedores contabilicen y ��� ���������}�������������� ������� ��#��� ���� ��� )���������que deben estar al tanto del precio de mercado de cada uno de ellos.

%���`��������������$��������)����� ����� )������� $�}��������lo asume el pagador, ya que debe efectuar desembolsos por cada ��� ������� 9!�� ��� `���!��� ��� ��� ������ � �� �� !� #��)� ������� ����}��������������!�������������� ����!� )���9!��������$�������!��� ���������� ��� � � ��#����� � �� ������������ ��� �U���� ���servicios (demanda inducida), muchos de los cuales en ciertas �� ��� ��� ����9!���� ��%���� ������)������#����������������# ���!����������������� ����������������)� �������!��� ��por el costo de los mismos. En ocasiones, y especialmente en ��� ������������ ��� ��#��� � ��� �� ��!���� � 6 ��������� )� ���

Page 29: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

28

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

mecanismo de pago por prestación puede ser acompañado por techos de desembolso (presupuesto con techo prestacional). Ello permite incorporar una limitación a la explosión de costos, ��������{�������������� ��!���������������

3. Salarios.� T�;�;�������� ��� ��� � ����� �� � !������� ���remuneración a los profesionales de la salud. Bajo el mismo, tanto � � ����� � ��� ��� �� �� ���� ��� ���� � ����� ��� �!����� ������ ��!�� ����;��� !��� ���!��������� ��� `!������ ��� !��� ��������}G�� ��� 6�� � ���;�G��� �� � ��� � 9!���� ��� ���!��������� ����� !� �������� ��� ��� ��� !�!� �� }G� 6� ������ ��� �� � �� ��!���� �sanitarias.

En ambos casos, se hacen ajustes temporales que dependen de !��� #�������� ��� `����� )� ����� �!����� ����!��� ��� ����}�������del personal, los años de trabajo y el giro de operaciones de la �� ��!������������)������������ ��������$!���������������������U�������#� ��� )���� ���������������������� )�����U��������� )���� �#����������� ��� � )�����)���9!��$������!��������#�a la subprestación de servicios, en tanto el ingreso neto se vincula con una reducción en los costos de operación. Asimismo, a menor �����#������ ���������� !�!� �)������ ����������#������!����� �� � ������# )���`!�������������� $���� !;��� �������

4. Per diem (por día).��� � ������!����$�9!��� �!������������� �pacientes que requieren de internación. Es un pago que cubre �� � � �$� � � ���!���� ��!������!���������6 ��������������� ���� ��� �� ����#� � ��9!����� !�� � ����� ��� ��`�������� 9!��permita asociar los días de cama por departamento del centro de ����������� �$!��� ��9!��� �� � � �����!;���� ������������ ������� $�}�������)������ ��� �� !������������� ����)�����$!���que la cápita, ya que se arriesga a sufrir un desbalance entre los costos incurridos por los servicios prestados durante los días de ��������������������9!�� ��������� }����

Page 30: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

29

�%T¤WZ�H��<

� � ��$ � ��� ���� $������� !�� ������#� �� � � ����� � ��� ��������� ������������������U���������� ����6 ���������������!�����������U������� ����������� �� ��� �������� ��� � � ��#��� � �� �!���� #��� �� ���!���� �� �� ;������ !��� �������� ����� ��� ��#��� � � ��$� )� �U�� � �)� ��� �������������;���� ��� ��� ��������� �� �!���� #��� ������������� �� ��� ������ � ��������� ���� ������ �!������ ��� ������� ��� ���!���� �� � ���� ��� � �6 ������������ �����

5. T�$�������$�� ������ � ������!������}G�9!���!;����� �� � ��#��� �� ���� ����!���� ����`�������������!���)��� ��������������������� �`���!������������������ �6 ��������� �����!�����������$)���� ��#����¥�G���������$��}�� �$!�����)�es por lo tanto menos agregada que en la cápita, aunque más desagregada que el pago por prestación.

Z��©�© §�© ���ª���§�¡��©�§�����§�¬ ¡���§¬�§�© �¢ ¬�� ¢�¡�¨�

� ������(������� �������(� �� !!)"

��� ������ �� ��� ��$� ��� ���$�� ��� �� !���� ������������� �� �complejo que otros sistemas de retribución, debido a que requiere de la recolección de un gran volumen de información relacionada con las ��������� ��� � ��� � � �������� )� ���$�� �� � � ����������� �� � ��������� �`���!����������!����������� ��� �Z��� ����$!� ���� � ��!��� �q���$��;�!����)��­��$�6!)�=kk�w�������$�������$�� ��)� ��� �

Page 31: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

30

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

������������� ������ ����)� ��G��� ��� ������ ��� � � � � ��� �}������������������ ��������� �����������$�!����� �� � �� ���� ������ �de riesgo y severidad similares en categorías y asignar a cada una de ellas !�� ������� ��� ��� �}������� "������������ ��� ��`�������� � q"�������������� �}�����`��� �� �)�"��w�� ���U�������!��������������������aproximado del riesgo o severidad de los casos.

Una de las mayores ventajas de esta estructura de remuneración �� � ��� ��� 9!�� ���!��� � � ������# � ������� � �� ��#���� ���� �servicios como sean posibles (como con el pago por prestación) o ���������������������6 ����������������������� �;���q�����������$�������w���� ����������� ��� #����G� ��� � �������9!�������#������!������� �}�������������������!��$�!��9!����������!����������;� )��$�������������# ���������� ����������� �����

6. Presupuesto por ítem. El presupuesto es asignado de acuerdo

�������$��� �� ����}�� �������!� ��`!����� ���� �����$��� �presupuestarias incluyen: salarios, medicamentos, equipamientos, alimentos y administración entre otras. El pago generalmente es �� ����#��&� !���������� ����#������� ����������G��!����������� $�}�������� ���� ���;!�������������$����������#����������!����������}�������)�$������������ �����������G��!������������� !�!� ���U���!������ ������� ���������� �$!���������#������ !�!� ��������������� �$!�������W�����$������;���}�� ���������� �����9!����� �� �� !����9!������� ��� �;�G)���9!�� ���!��������#������������������������������ ��������W�����$������ !�� ������#� ������� �� ��� ���� �����!���� ��������� �� ��������������� ��#������#� �������� �� `������������������������que no afecta directamente la compensación recibida.

+?+?� �������������!�����

��������������������������$�������$!������9!�)���� �� ���;���� ������`�������� �����`����)��#�� ������� ��� $)��U����� � ����� ���}������� �

Page 32: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

31

�%T¤WZ�H��<

asociadas al trabajo grupal, especialmente observadas en el mercado laboral de la salud (Robinson, 2001), para contrarrestar los efectos no deseados de los mecanismos de pago tradicionales, es necesario diseñar ��!��� ����������{� 1���� ��������9!�������������������}��������9!��poseen los instrumentos anteriormente nombrados, se han diseñado ��$!�� � ��������#� � �� � � �� � � 9!�� ;! ���� ��;����� ������� ��� ����# ������ ����# �����

1. Capitación base y pago por prestación complementario# Dicho mecanismo se encuentra especialmente diseñado y dirigido hacia � ������ �$������� �� )�9!������� ����������!�������������������sistema de salud en muchos países. Bajo este mecanismo se le �;����������������!����������������������������)��G! �����por sexo y edad, pero se suplementa dicha cápita con pagos por ��#��� � ����� ������ � ��� ������ � �� ����!��� � ��� ��� �������� �� ���� ������ ��� ���U��������{��!�� ��9!�� ���;��� ����!��������� ������� � ��������� �������� ����#���#� �� ��#��� ����������������������������`�������� �q#��!������)����$��I� )���������� w��H�� � ��#��� �9!��$������������ ����$������`!����de la cápita comprenden los procedimientos que se encuentran en la frontera entre la atención primaria y las especialidades, y que por lo tanto resultan candidatos para las derivaciones en lugar de �����#� � ���� � ������ �$������� �� ���G���� ���� ��#��� �que se encuentran en el límite incluye curaciones de heridas, drenajes de abscesos, etc.

2. Capitación por especialidad.� �� � ��� ������ � ��� � � ����� �especialistas resultan pobres candidatos para ser pagadas por prestación siempre que presentan un alto grado de discrecionalidad �� ��������� ����#�������������T�� !������)������$������������!�6� � #��� � �������� ��� � �;������� ��� ��������� ���� ������por parte del paciente, de creciente relevancia a medida que la enfermedad es más severa. De esta manera, las cápitas por

1 La literatura en inglés utiliza el término “blended payment mechanisms”.

Page 33: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

32

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

especialidad consisten en una especie de administración de ��� !�!� � ����� ����������������������`���������������� �virtuales por especialidad a los cuales se les asigna un presupuesto determinado para las consultas y procedimiento efectuados por los especialistas. A modo de ejemplo, un seguro de salud, ���#��� � �U;���)� �� � �!���� � �$���� �� �� � � � �������$ � ���una región un presupuesto determinado para que los mismos lo ������ ������ ��� � ����� ��� � ��� ������� ��#��� ��� ���;���������������! ��}����������� ����!� )��������;��������������� �especiales, mejorar la selección de los profesionales, entre tras cosas (Robinson, 2001).

�������� �� !�� ������ � ������� ��� �������� ��� ������ !��� ������������������� $���������� �������� �9!����!��������$������� ���� � �� � � � �� ��;��� �� 9!�� ��� �������� ��� �������� �necesarios para formar un pool de riesgo es mayor para un ������ � ������� ��� 9!�� ����� !�� $������� ��)� �� 9!�� � � � � �del primero son mayores. Dadas estas condiciones iniciales, la posibilidad de generar capitas por grupos de especialistas busca contrarrestar dichos efectos.

Gaynor et al. (2004), estudian una mecánica similar impulsada por �� �>?H�q>����6�?�����������H�$������� w����� ��� �Z��� ��%�$!�� � >?H� ����� � ��� !������� �� � ������ � ��� ������ ��de pago a los profesionales, incorporan un bonus si el grupo de especialistas al cual pertenecen no superan, en conjunto, un límite de gasto igual a la suma de las cápitas. Dicho bonus se distribuye en `!�������������������������������� �9!���������������������

De acuerdo con los autores, si bien la regla de capitación es �� ��;��)� ��9!�� �$!���� ��� �� !������� ���$����� ��� �������� ����������� ��� ;���� � � ��#��� � ,� �� ����� ��� ��#��� �� ��������������� ��� ����� ��������� ,� ������ �� � � � �������� )� ��� �� ������)�$���������}������� �� �$���#� ��Z��������9!�)����!����!� ����9!���� !������������)���� �����!����������������������� �

Page 34: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

33

�%T¤WZ�H��<

con mayor consumo esperado de bienes y servicios de salud al promedio, los mismos recibirán una menor proporción de los �� � �q��������� �������#�����}��������������w�������������������;��������������������������������������� ������#��������� � �� ������ �$�������������!� ������ ���;��������������las exigencias de cada individuo en lugar de los eventos asociados ������� �$������������������ ������������ ��� ��������9!����������������������� ������# �$�!���� )����U������ ������������)����!������� �������# ����!���������� !;��#���)������ ����obtener una población más riesgosa que el promedio, al presentar ���������������!��������#�$�!���)�9!�����U�����������riesgos.

*#� +����� ��������� �� �� ���$��&����#� � ��� ��������#�� ��`����� � ��$� ���������� ������������� ���� ��!�����!��$�!������������� ��� �� ���$� ���� ������ ��� `!���� ��� ������ ���#�������)���� ������ ���� ���������� �� �$����� � ��;����� 9!�� !�� ����#��!� q���paciente) no puede directamente observar o conocer el nivel o � `!�����G�������������������#��!�q��������w������9!��� �pacientes no poseen conocimiento perfecto de la capacidad ���� �����)� !� ���$�� ���� � ���� ����� � ��� �!����� ��� ���salud, o el resultado esperado del tratamiento que se ejerce sobre el mismo, los mismos se encuentran en una posición ����� ��������� ! ������ �����$���� ���������#� �������información y servicios. Debido a la presencia de información � ��������)� ���� ���� ���� ��������)� ;��� ! � ���� ����� � �resultados esperados, la demanda de servicios de salud puede �� ���� ���������� �� ������ ��� ��#��� ��� �������� �������� ����profesional (demanda inelástica). De esta forma, una ventaja teórica de los pagos asociados con performance es que provee �������# � `�������� � �{������ � �U�� �!���� ��� ��������� ���� �������������������� �� `!������� ������ ������#������������ �� ������� �� � �U�� �!���� � � �������� � ��pueden reconocer los mismos (Petersen et al., 2006).

Page 35: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

34

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

%U��� �)�� �����������$ ����;���� ���!��������������`���������problemas de �������&��������� ��� y en ciertos casos por problemas de �����������������������!��� �!����������������6���q=kk*w� ���{������el impacto de los pagos por performance en el acceso de los pacientes por abusos de drogas que son tratados en grupos. Si el grupo bajo estudio �$��;�� !������!�����������#��������� ����}����)�� �������������������`���#�������������������)����}������������������������ ������ ��#����������������������!����������6����� � �����6��)����������#����!� ��(mejor paga por desempeño superador) podría tener un efecto no deseado, �{��!������ ��������� ����!����#����� ��#�������������;! ������$� )������������������������� �`���������������������!� ��������� !���������� �!�����}��������6����� � 2������ ���������� ��!��!����������� ���$ �G!�$��!��������������������}�����������;G��#��� �������������T��������� ��������������6��)�9!��� � ��������6�;���������������� ��������������� $ � ���������� ����}�����������������)�����!$������$�!������������� ����

+?/?� ��1����!�"#�����

En el Cuadro 1 se presentan una descripción de los mecanismos de pago en base a las dimensiones planteadas anteriormente y respecto a los ������# �9!�������!��$��������������� ����� �;G��# ����!�� � �����de salud.

+?0?� ������������������

Cualquier estudio sobre las conexiones entre la instrumentación de los mecanismos de pago y los comportamientos de los profesionales de la salud debe cumplir con ciertos requisitos metodológicos. Por un lado, aislar el ����{��;�G�����!�������������������� !����;�G)������������������`!�������� ����������������� �������$�����!� ��� �����$��� �� ����� �

2 Shen dividió a un conjunto pacientes no tratados aún en dos grupos, los más riesgosos y los menos riesgosos. Luego detectó, bajo un estudio probabilístico, que la posibilidad de lograr ���������������������� ����������������������������������������������������������reducida, dando muestras de selección de riesgos.

Page 36: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

35

�%T¤WZ�H��<

��� � ������� �����,$�!�� �����)� ��������� ��� �������� )� �!��!��� ����$�!�� �����)� ����� q&;�� �)� =kk<w�� T�� ���� �����)� ��� ���� � ���������������� ��� ��� ��� �� � �� ��!���� � ��#����� � q> ������ )� ������� )�����w���� !��������������������������� ���$���� �� � ������ ��� ��hace referencia a que una aseguradora puede estar contratando a una �������������� ������ �9!�������G!������� ������ �������������� �������� ��!������`���U��)�������� �9!��������������� ��!������!����$�;�G���������������� ����� )� ������$U��������������#����������

Haciendo estas salvedades, gran parte de los estudios empíricos 6��� ���� �!� ��� � ��� 9!�� �`���#������� � � ������ � � ��� ��$)� ���� ������������� ������������ )��������������������������������������� !���� ���������������������,������������������ ������ ������ ��� �9!�� 6��� ��� ��������� � � ��� ��� ���������� 9!�� ��� ������ ��� ������ �������q�����)�?�����)��6�����)�������<��')�\����« ^�)�&��6)�[������)�et al. 2000).

T�� !������)� ����`���#�������� � ���$���� ���{� ��9!����������

������# � }������� � ��� �� ����� � ��� ��� ��#� ���� ��� ��#��� � ��� ��!�)� �� 6��� � ������������� �#��!�� �� ��� ������ ��� � � � �!�� �representan descripciones y no evaluaciones. Es por ello que numerosas ���$!��� � ������� ��� !� �� ��� ����)� �`���#����� �� ���������������������������U�� ��� ����� ������ �qT���� ��)�=kk�w��������;��$)��{� ���muy limitada experiencia sobre la aplicación de mecanismos de pago en contextos de sistemas de salud en naciones en desarrollo (Maceira, 1998). ������� ���������� ��� ����� �����{� � ��������� ����� � � ���� ���� ��!��q;�G���#��������#������$�� �����������)���}��������� ���;!�����������$�� )��;��������$� ����������!� ��U;��� ���� ��!�)� �$������������� � ���� )�����w)������}���������������`���#������`������ ������� � ������$��� !��������#������� ���!���������������������U;������

Page 37: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

36

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

���©

¢��<

�,�?

 ¡��

�§¬

�§�

© ��

�ª�

��©�¬

 �§�

�� 

§�© 

���®

��§�

§� �

��¡ 

���¯

�§

Page 38: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

37

�%T¤WZ�H��<

�� ����������

������

������������������,�

������-../���01

�2����#��#�-..3#

Page 39: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

38

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

+?2?� @�"��������������������"�!���"�����#����A"�B��E

Como fuera explicado en las secciones anteriores, la teoría de la �$����������������� ��������������� � ������$����������{� �������embargo, a pesar de los postulados y sugerencias que han sido planteados �� �����������������)��� ��; ��#����������������!���#����� �$��}���#�en la misma dirección, el cual podría en parte explicarse por la falta de evidencia empírica referida a mecanismos de pago complejos, como ser, aquellos asociados con la performance de un subsistema de salud. %�� �� �� ����)� !�� ������ �� ��� ��$� 9!�� #���!��� � �����;������;G��# )����!����������� �������# ���������� ������� )��!������tener los efectos deseados debido a una variedad de factores relacionados con la provisión de servicios de salud y que afectan principalmente a los países de bajos recursos (Gauri, 2001). Entre las principales restricciones se encuentran:

(i) Barreras de información: El desarrollo de modos de pago complejos debe ser acompañado de sistemas de información modernos, 9!�� ��������� ��������� � ���������� ��� !��#�� � ��� ��`������������ ����� ����� ��� ���� ��� ���� ��� � ��� ����� 9!�� `���������el monitoreo de la evolución de costos. En el caso de los países de ingresos medios y medios bajos, los sistemas de información � ���� ���� �� �������� � � �� ���!������� �� ���!������ )�impidiendo el ajuste de los mecanismos de pago a las diferentes ����!� ������ ����!�����!���������$����$�$��}��������!������ �por ello que importantes inversiones en sistemas de información se requieren para desarrollar la capacidad de procesar los contratos y monitorear resultados.

(ii) ���������� ��������� ��� ��������������� ��� ������ � � ��� ��$������G ���9!��������6�;������� ����������� ������!���� )�9!�� ��������� ������ ��� � � � )� � ����� ��;�;������� � ���enfermedad y diseñar estructuras de pagos acordes con cada ��������� ��$����� � � ����������� �������� ��� �!�6 � �� )� � �#���� � ��� �� � ������ � �� �G! ���� U���������� ��� �{� � ����)�

Page 40: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

39

�%T¤WZ�H��<

dejando de lado otras variables con implicancia directa en el nivel � ���������!�������������� �;���� �� ��#��� ���� ��!�)���� ��)�� ������#��)���������� ����������)�!�;���������)��������������;������)��U�����������#��! ������;���� ���������������índices epidemiológicos. En otros, el valor de las mismas resulta simplemente de la división del presupuesto total (disponible para }��������� �$� � ����!����;�������;G��#w� ;�������������������!����� ��� ����!;���� ������ ���������)����� �� �������!��� ������� ������������!�6� �#��� ��#����������������������������������!� ���������� �������������������������� �����!� �������}������� ��

(iii) Reducida autonomía de los proveedores e impedimentos �� ��!������ �� T���� �� ������ �� �!�# � ������# )� � ���#����� ���;����� ��������������$�������¥�{�;������������la toma de decisiones, principalmente respecto a las demandas de los pacientes, el aumento o reducción de las tecnologías, la � �;����������� !������ �� �;�������}������������� ��� !���� �;����� )������q���$��;�!������­��$�6!)�=kk�w������ � ��� )������#�������� �������������������������������� ��� �`�������)�;�G������� � �������� )� ��� ��������������� ��� ��������#� � ��� ��$�más complejas.

/?� ("#��"����!���� ��� ��� "�!���"�� ��� #���%� ����!����� ����"��!���)�#������������!��!��������!���������

��� �� � ��������� ��� � 9!�� ��� ����� !�� ������� ��� ��!�� ���� ���������� !�� ��G!��� ��� ������# � ��� ������� ��� ��� �������� ���������������!�������������� � ��#��� ������ )�������� `�������������� $������������ ������}��������������!�������������� ����!� ���������������������6 ��`��� �$���������������� !���������;�������������� ����������!�� }��������� � � �$!����� ��;�;�������� ���}���� ���� `����� ��� ��� $�}�������� ��� ��� ����� �� ���#� � ��� ������ � ������� � � ��� !�!� � �globales, el prestador preferirá un contrato por prestación, de manera

Page 41: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

40

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

9!������������� $ �}������� ���������9!������������������������ �servicios que brinda. Es por ello que el diseño y posterior implementación de los contratos de salud se encontrará en función, en primera instancia, del poder de negociación de las partes, y en segundo lugar, de la función ;G��#�9!����� ������� ������ ��

����������!�����������)������#� �������`9!�������������������4�����%������5� ����� plantea como marco general de análisis el paradigma Estructura-���!���,�� ������� ��$U�� ��� �� �)� ��� ���"#�F� en una industria � ������� �����!���� q��� �$�� ��� � � ;G��# � ���!� � w� �������� ��� ���!����!�� de los demandantes y oferentes (dado por el comportamiento � �����$������� ��$���� �9!��6�����������������`����)�����������������}G�������������� )������� � ������$)��!;�������)���#� �$��������� �����)����������)�̀ ! ������������)�� �����$�� ���$��� ������ w��%� !�#��)�������!���������������U������� �����������������!���� del mercado, el cual se puede ��������������������U������� ���;!��������� ����������� ��`������ )�9!������������ !�#��)���������������� ������ � )�����U��������������� ��demandantes, el grado de diferenciación de los mismos, la presencia o no de ;������ ������������������� ��!��!������� � ��T��������)� ��;! ��������}����!����G!������#����;�� ������;!� �9!����¥!����������� ���������������� ���� ��!�������� �9!����������� �����;!� ��������� ������}����������������{� ���!��� ������������������ ���������� �� ��������� �;� ��� ����!�� � ������ !�� ��!��!��)����������� ���U������������!������ �����$�������� ����)����������$������� ��!��!��,���!���,�� ������ �������#������������� ����������������!��#��������������!������� �� �� `��� ��������;��$)�sirve de marco para el estudio de las relaciones entre actores bajo una �������������$���������� � ������)�������;�����������������}������ ����� �����#��������� ��� �����������U;�����9!�����U��)����;� ����!��;G��#�social determinado, sobre tales esferas, alterando las condiciones originales. % ��� �)����������������������� ������� � ������$���}��� ������� � �������� ��!�� � ��� � ��!��!��� ���� ������� }��������� � ��� ����� ��� ��#��� ���9!��������!������� � �9!������}9!��� �������# ������� ���� ����� ������ � ������ ��������� ������ �����)�� ��� ��� ����� ��$����������� ��������������¥!������������������������$����������������� � ������$)�������;������� ! ��`��� ��������� ������q?������)�<��'w�

Page 42: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

41

�%T¤WZ�H��<

Bajo esta línea de argumentación, el análisis de la estructura de la demanda y de la oferta de bienes y servicios de salud resulta fundamental dentro del esquema de negociación y posterior implementación de una estructura de pagos. En un sistema de salud, la �$���� se encuentra compuesta por los prestadores de servicios de salud (hospitales, clínicas, ��;����� )� `������� )� ����� � �����!���� )� ����w)� ������� � 9!�� ����&���)� ��;�������U������� �������� �������� ����������� ��������� )�a los efectos del estudio de los mecanismos de pago, la misma puede �� ������ ����`��������������G!������}��������� �q;�� � ����� )�empresas de medicina prepaga, PAMI, etc.). De esta manera, como el poder de negociación estará fuertemente condicionado por la estructura ���� ������)� �� !���� ���� ���� ������������� ��� �� ���� "�������� � 9!��permiten describir la oferta y la demanda están dados por el grado de ���������������� �� � �� ��!���� 3, el tamaño de población que cubren, las estrategias de diferenciación de los productos que ofrecen, el nivel ��� ����$������� #������� ��� ��#��� )� ��� � �;������� ��� ���$��� �� ��!��� �colusivos, etc. Una combinación de ellos determinará la capacidad de ��$������������ �}��������� ����#����� �

A modo de ejemplo, en un caso de demanda concentrada (aseguradora 9!���!;�������������������������;����������!�����$���w��`��������������q���#��� �U���� ��� ��� ����� � ��� ������� � �������G� � ��� �;�������cubierta), el poder de negociación del primero aumentará considerablemente ��� � �;������� ��� ��������� � ��� !�� ������� 9!�� `�#������ �� � �� ����������)�#������� `�������������� $)���� ��)������#� ����!����$����������

3����������������������������������������������������������������������������������� ���

�������������������������!���"� 1���

nHHH Sii

donde Si es la participación S de la i clínica

sanatorio#��������������������������$%%&������������������������������������������

$%'%%%'�#��������������!��������$%%���������������$&���������������������������������� $%%'� (�������� ��� ���� )���� �������� ��� ����� ���������� ��� ��� ���� ��)�*� ���1000 constituye un oligopolio débil, mientras que si esta por encima de 1800 constituye un ������!�����'

Page 43: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

42

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

T�� !������)�!�����������������������!���`���������������������������������������$��������6������ � �U��� )�����!����� ����������� �9!����;�;�����������!��������������������������}��������������!�������������� ����!� ������ ������ }����������� $���� �}��������� )���� ����� ���#� ���������� ������� �������� � ��� �9!�������������!������� � �������� ������9!��� �9!����� �������������������������������simultáneamente tanto desde el lado de la oferta como desde la demanda. En estos casos, son mayores las posibilidades de que surjan contratos ��{� )�9!�������9!�������; ��������������������� $ ��

%� ��� ��� �� !���)� ��� !�� ����� � � �����}���� 9!�� ���������U�������������$��������������������;�G��!����� ������ ��{���� ��� �� ��� ���������� ��� �!������ )������������q�; �;�������� $����prestador) y pago por prestación (absorbe el riesgo el pagador), se podría pensar que el resultado de la negociación y el contrato que surgirá seguirá el modelo que se presenta en el cuadro siguiente:

�§°� ¬��© �� ª�¡��¡�¨��¡����¢��§± ¢ �¡���© �¢� §ª�

� �����������������������

Z��� ������� �� � ���!��� ��� ��� H�$���������� "��! �����)� ������������!�#��� H�$���������� "��! �����4, plantea que no necesariamente la

4�+��-�����/�2�������������������������������������������3������������������4���������������trabajos Tirole, Jacqeumin y Schalalensee.

Page 44: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

43

�%T¤WZ�H��<

causalidad presente en el paradigma Estructura-Conducta-Desempeño se ���!����������������������;�����{� ������������ ����������� ��!��!������!��mercado y el desempeño de la oferta, estas relaciones no son mecánicas ni unidireccionales, sino que la conducta puede afectar la estructura ���� �������� � � ��� ���� 9!�� � ��� ��������� ���� ���� ��`� � � ��� � ������������ �� �����$�� ������ ������ )�����!��� �������U������� ����������9!����¥!��������������������$�������������� ��;�������������� �

������;��$)��U���!�����������������$�������� ��� `����������!������ ������ ���������� ��������� ���������������C����������������� ��� ����� ��!���� 9!�� ��� �� �� `������)� ���������� }��������� !� `!������;G��#������ ��� ����)��������� � ���������������G!�$��� �;G��# �9!�� �� �������� !�� �$����� ����� ��}����� ��� ���������)� ��� 9!�� ;� ��la argumentación en la consistencia entre la estrategia empleada por el �� ������;G��#�9!�� �����! 5������ ��� ����)��� ���������#��!���������������������!��}������������;� ���� !�;G��#������������� � ����{����������������������� ��������� )� ������������ ��������� � ����������������}�����!� ������� �����$����� ���$��������������������

�����}���#�)��������������$����������}�������������������� ������ ���� ������� !� `!������ ;G��#)� ��� �!��� ��������� ��� ������� ��`���������cada uno de los propósitos del sistema de salud6. Dado que este análisis ���������������������������������;�G��������!�;��)���� �� �;��������� ��� `!������ ;G��#� ��� � � �$���� �� %6��� ;���)� ��������������lo que representa información conocida es aquella asociada a las ��������� ��� ���� � ��$���� )� ���� ��!��!����������������� �� !��������

5�+������������������������������#��������5���������������������������������������)������� ���������������� ���� ����������� ���� ��� ��� ����� ���� ���������� -�������/"� �$���������������������������������*�����*������!��������������������������������������������������������4�������4���������������������4��6������������������������������������������������4����� �������� �������������������������!��������������!��������4�y lo hacen de una manera altamente estratégica, lo que supone el empleo de cálculos �7��������9������������������������!�������������)���������9�:�9��4�$;;<�'���

6� =�� ����� ������ ��� !������� )*����� ���� ���������� ��� ��� ���������� ������"�� �n Objetivo 1 financiador, prestador

0

� � � �� � � �eficiencia calidad equidad ii

Page 45: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

44

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

�����$��������q�����#� ����������� �������$�9!���� !��������9!���;��w������ ���������)������������� �����`�������� ����� �;������!�������`!������;G��#����� ��� � ����������������$����������������������� ������ �

�����}���#�)���������������� �� �;���������������!��������������������� ���������� ����������������������$����������������!�������� ������ 9!������ !��������������� �����)��������������)�; ��#��� ���{� ����� � �������������;G��# ��� �����$�� �q�����������w�

Page 46: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

45

���������=�

�����������

E������ ���� ��#� �$������9!����� �!$��������� ����� ���;�G����������!������������ ��� ������� ������`������ ������ )���������������� �������!������# �����!������# )�9!������!����

(i) ��� ��#� ���� ��� �������!��� � ��� ����#������� ��� ��`�������� ����� ������������������� $������� ���� � ����� ��� ��!�� ��� ����� ��#������ � ��������}��������������� ����#�C

(ii) el desarrollo de entrevistas en profundidad a referentes locales q����!���� � � }��������� � ��� � � ��� � !; � ���� � ��� ��!�� � �� �asociaciones de establecimientos y profesionales por provincia) como �� !�������������������������������� ����� � �������� ��!������C�

(iii) la aplicación de una encuesta estructurada a una muestra de � ��;��������� � ��� ����� � ��� ��#��� � ��� ��!�� q�U;��� � ����#�� w� �� }�� ��� ;������ ��`�������� ;��� �� � ��������� ��� � �������������� ����)� ! �`!���� ����}�����������)�� ������� � �������������������$�!������ �� !��$�����������������C�

Page 47: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

46

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

(iv) }��������)� ��� ����� � � ��� ��� ��`�������� ����#���� ��� �� � �� ������ �anteriores y el testeo de las hipótesis planteadas.

$?� ��������������������������!���!!���������:��"�!���

��� �������� ������ ������$���� �� � ��� ��� ��� ��#� ���� ��� �������!��� � �������������������`��������;� �����!������#����!������#������� ������������)� ����������!�����#� ����;�;��$��}��� ;��������� ���� ��#��� ���� ��!��������� � ������$�9!��������������������������������������� �!����

T������������� �� ��������� ��� �����#�� �{� ������ ��� � � � ���� � ��� ��!��locales, e información sobre contratos y reglamentos de los actores que integran el � ������T�������)� ������������������ ��!�����T�#������)�����������$������������;��� �������#����������������� ��!����������G!�� �������C�� ������� ������#� �nacionales que regulan el funcionamiento de PAMI y de las obras sociales nacionales. T�����������)� �� ����������� �̀����� ������ ��!���� ���� ����� ���� ��#��� ���� ��!�)�������� ����������� ������ �����;�������� ��!���� �� �$!����� )����acceso a los textos completos de los contratos que los vinculan para la prestación asistencial.

Finalmente, se recolectaron datos sobre indicadores socio-económico-sanitarios ���� ��#��� ���� ��!������� ���#����� � ���������� )�������;G��#�������������!���comprensión general de la estructura de cuidados y necesidades de salud locales. Se consultaron datos provenientes de los ministerios de salud provinciales, de la �������������� ���� ��� �����?��� �����������!��������������)��������� ������������T;��������V�#���������=kk<����� "� ��!�������������� ���� ��� ����� �q"����w)�9!���������������`�������� ;����� ���������� ��� ��������;������)������� �̀���������}���������������� ����)�����������������%���� � ������#����`�������� ;��� ��� }������������ ��� � � � ���� � ����� � ��� ��!�)� !��������como fuentes la Dirección Nacional de Coordinación Fiscal con las Provincias, del Ministerio de Economía y Producción de la Nación, el que informa sobre la ejecución ��� !�!� ��������#����������$������)�� ;������$� ����#���������� ��!����������!������ �����G!��������� ���������!�������������������,�������; �!�����������#�,�de las provincias en el contexto del territorio nacional.

Page 48: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

47

�%T¤WZ�H��=

*?� ��#�������!����%��������������#��:��������

�����`������������#������������������������� �;��������������}����������� �actores claves, insumo necesario para iniciar la segunda etapa metodológica: el mapeo de actores de los sistemas de salud locales.

Para ello, se contactaron a los principales referentes del sector salud de las provincias seleccionadas, incluyendo autoridades del Ministerio de Salud ������T�#�����)����H;���������T�#������)����Z���������z� �������������T%?")�las Asociaciones de Clínicas y Sanatorios, las Agrupaciones Sanatoriales, los ����!� �����$� �?���� ����� ��$�!������ ������`� ����� ������!����<��!� ��������� �������� ��!���� ������#� ���� �������������#������

���©¢��<�,�"�§����¡��� §� ��¢ ¯�§��©�§

Page 49: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

48

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

����� ����!���!� ��������������������� ������#� �� ������`!�������con los actores seleccionados. El instrumento releva la percepción de � � ����� � ;��� ��������� ��� � $������� � ���� ������� ��� ��!�� ����)�`������������� �;G��# ��� �����$�� ����� ����������� �����$�� �� �q}��������� )���� ����� ��������� ����������� wC����� ��!��!������!������� � ������ ����{� �������������;� ��� �� ���$������������� ��9!���� �������������������#����$��)������� �������� � ������$ �����#����� ���� ��#��� C��}��������)���� ����������� � ����;� ���� ��� �$���������� �������� � ��� ��� }������������ ��� �� � ������� �}��������� ����#����� �

+?� -GHIJKLNK�N�OQJKLNRSQJK�RJ�KJQTUHUSK�RJ�KNVIR

��� �������� ������ ������$���� �� � ���� ��� ��� ����������� ������!� �� �������������� ����� ����� ������U;��������#���������salud.

Para ello se seleccionó una muestra de departamentos por provincia, sobre la base de criterios preestablecidos (cantidad de población, ��������� �������� ����� ��� ��� `��6� �����`��������#������U;�����de establecimientos de salud polivalentes con internación). A partir de estos parámetros se identificaron el departamento de mayor población y mayor oferta (en todos los casos, la capital provincial), luego un departamento que se encontrara en un rango intermedio, y por U�����!��������`����!�������������;��������`������� ���!�����)�abordando escenarios que presentan diferentes realidades sanitarias al interior de cada provincia. De este modo, si bien la selección no sugiere establecer una muestra representativa de la realidad de cada jurisdicción, procura identificar escenarios paradigmáticos que reflejen variedad dentro del contexto provincial.

En este marco, en Córdoba se seleccionaron los departamentos de ��!���� ��� ����;�)� �����!�6���� � W������ %���;�C� ��� ������ ��� �!� ��������!��������?��|�)�%������������������C�����W!�!���)� ������������

Page 50: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

49

�%T¤WZ�H��=

����?�$!������W!�!���)�&���6��)��6����$� ����%�;�������������!����=� ��exponen los indicadores que guiaron la selección para los departamentos escogidos.

���©¢��=�,��¢�� ¢��§�© �� � ¡¡�¨��© �� ��¢��¬ ���§���¡� §��©�§

T¢�¯��¡���© ��¨¢©�²����¨¢©�²���������)�W ¢¡ ¢��%¢¢�²�)�£�����¬�¡³���

�6"�0����� !!-#�

�66"��������������7� �����8�����#�� '������������&���������7� � !!!#

T¢�¯��¡���© ���������������������)�����?�¢����£�%���

�6"�0����� !!-#

�66"��������������7� �����8�����#�� '������������&���������7� � !!!

�666"����������� �� 7� � �� ��8�����#� � '�� �� ��������&������� �� 7� � !!!9� �� ����� ���&������

������������������

Page 51: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

50

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

T¢�¯��¡���© �W�¡�¬®�������?�ª� ��© �W�¡�¬®�)�&����³�¡��£�%�² ¢©�

�6"0����� !!-#

�66"5����������:������; � &:�� !!<#

�666"����������� �� 7� � �� ��8�����#� � '�� �� ��������&������� �� 7� � !!!9� �� ����� ���&������

������������������#

�!�$)� ������ ��� ����� ������������ �� ��}���� !��� �!� ���� ������ ����� ���� ��#��� ���� ��!���U;��� �����#�� ��� ������!� ��� ��Como criterio de inclusión, los establecimientos debían ser polivalentes y con internación. El listado se construyó con el aporte de los actores entrevistados, junto a la consulta de bases de datos de asociaciones de establecimientos y la tradicional Guía de Establecimientos del Ministerio de Salud de la Nación.

�����`�������!���!� ������� ��!��!�������������������������� ��`�������� ���$���� ��� ��� �������� ������ ������$���)� �� }�� ���proporcionar los insumos necesarios para el testeo de las hipótesis de ��#� �$������� ��� � ��� ����)� ��� �� ��!����� ��� ����������� ���$�����`�������� ;������ �$������� ��������� ��!����)���������� �;� �� ���� ���!�����)� ����������� ���� �����#� ���� ;��� �� � ��������� ��� ����� ������� � ��� ����������)� ��������� ��� }��������� � q����!������������� ��� ���� � ������� �������� � ������$w)���$������������������ ��� � � ��� ����� �� %������������)� ��� �!� ������ �� ������� ��� ����� � �U;��� � ����!�� !��� ������� ��������� �� ������ ��������� ���������������� ��� ��������� ��!�����

Page 52: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

51

�%T¤WZ�H��=

El Cuadro 3 muestra, para cada departamento seleccionado, el porcentaje de establecimientos encuestados.

���©¢��,*��§��²� ¡�¬� ���§���¡� §��©�§T¢�¯��¡���© ��¨¢©�²�

�� �������-"��������������7� �����8�����#�� '������������&���������7� � !!!

� "�������������������������������� ����������&���� !!3"�

T¢�¯��¡���© ������

� ��������-"��������������7� �����8�����#�� '������������&���������7� � !!!

� "�������������������������������� ����������&���� !!3"

�*"��������������7� �����������������7����=�222#�� ����#���#����

�)"�>������������0'��������7����������+�����������+�����������7����� !!<"

Page 53: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

52

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

T¢�¯��¡���© �W�¡�¬®�

� �������6"�7����� ������������&������������������������ ����������������������:���������&���������#�

� � �-"� ����������� �� 7� � �� �� 8�����#� � '�� �� ��������&������� �� 7� � !!!#�

� � � "� ����������� �� 7� � �� �� ���������� �� ; � &:�� =� 222#&��� � &��#���#����

� � �*"���������������������������������� ����������&���� !!3"#

��������#�������������;�� �����!� �������� ��;��������� ��U;��� �de jurisdicción provincial y a 17 establecimientos privados. En la Ciudad de ����;�� �������#� ������=*)�´����� ��;��������� ��U;��� �����<�)�'´�de los privados. Por su parte, en Calamuchita se visitó al 33,33% de los � ��;��������� ��U;��� �����<�)*'´����� ����#�� ��T��U���)��� �������#� ������ ��;��������� ��U;��� ����W������%���;��������� �9!�� ��accedió al 11,11% de los privados.

��� ������ �� ���������� =<� �����#� �� )� ���������� ��� �()��´� ��� � �� ��;��������� � ���#�� � ��� ��� ��#�����)� ������� � 9!�� �� �������� �������������<=´����� �� ��;��������� ��U;��� ����������!������������� ���!;��������*´����� �� ��;��������� ��U;��� ������=�´����� ����#�� ������������������������#�����)��������?��|�� ������#����`������������=k´����� �� ��;��������� ��U;��� ������k´����� ����#�� )�������� �9!�����%���� ���!;�����k´�������`������U;���������#����

T��U���)����W!�!���� ������������=*������#� �� ���� ��;��������� �polivalentes con internación, cubriendo al 40% de la oferta total de ��� ��#������� ��� ��´� ��� ��� `����� ���#���� � ��� =*´� ��� ��� �U;������ ���respecto a los departamentos seleccionados, se encuestó al 80% de los � ��;��������� ��U;��� �����(���(´���� � ����#�� ��������?�$!������

Page 54: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

53

�%T¤WZ�H��=

W!�!���)����%�;����� ������#�����<kk´�������`����)�����6����$� �������k´����� �� ��;��������� ��U;��� �����**�**´����� ����#�� �)�}��������)�en Río Chico el 50 % de los establecimientos privados y el 33.33% de la `������U;������

/?� ����!�#�������1���

�������������������9!����������� ����������� ����$!��� ������#� �$������del presente estudio plantea que los instrumentos desarrollados por cada ��������� � �������� ��!����������� `�������; �;������ $ �}������� �son producto de las interrelaciones que se establecen en el mercado de servicios de salud, los cuales cuentan con condiciones básicas de oferta q��`��� ��!��!��)� �����$��)� ��`�������� �� ���;��)� ���� � $�$��}�)�marco legal, condiciones de salubridad) y de demanda (patrones epidemiológicos y de consumo de servicios de salud, habilidad y capacidad �����$w�9!����}����������!���������#����� )���$���� ���������� ��

Así, el estudio abordó aspectos como las condiciones socio-económico- �������� � ����� )� ��� ����� �� ��!�����)� ��� 6� ����� ��� � � ����� � �� �relevantes del sector, y las conductas adquiridas como respuesta a la � ��!��!������� � � ���� ������ ���� ��!���������;�)��������W!�!�����

���� �������)�� ����������� ��G� ������#� �$������$����������������(i) la composición y concentración de la oferta de prestacional, el grado de competencia y los mecanismos de diferenciación entre ellos, así como las � �����$�� ��� �������� ��������� ! ����������� �q������� ��}��������� wC�q��w��� ���������� ��� ������ ��������� ��� �������� �������}��������� ����� ����� )���� ������!�������� �9!��������������������������$��������entre los mismos; (iii) los contratos y mecanismos de pago que surgen de �����$�������C��}���������q�#w��� ������!�������� ����� � ������U;�����

��� ��#� �$������ ��� ������� ��� �� � ���{��� � ��$��� � �� ������� ���� � � �!�� � ��� � �����$�� � �� ��!������� � ��� }��������� � q �$!� � ����� )� ���� ���� � ��#������� )� ����w� � `������ � �U;��� � � ���#�� ��

Page 55: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

54

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

Estas estrategias responden a los planes de acción diseñados por cada uno ������ )������������� �;G��# ��{������ ����������� ���� �$!�� )�������;������������`���������� ���;��� ;���� �;G��# ��� �����$�� ����los otros actores, y las conjeturas construidas sobre la información no �� ���;������������������� ���#����� ������� ������ ������������ ��En este escenario de información imperfecta, los planes ejecutados por cada actor involucran conocimientos aprendidos en períodos anteriores, � ���������� � ;��� �9!���� 9!�� �� � � � �� ������� ��� �����$������ ���;�G� !�������� ��� � ��� ������ �� ���� ��� �� � �� �!� �� � ��� � �prestadores de servicios sobre elementos que les son conocidos y otros que no lo son, y sobre los cuales los respondentes ofrecen su percepción (de competencia, de factores relevantes para la selección de prestadores ��� ������ ��� }��������� � � �������� )� ����w�� ���� �������� ; ��#��� ���`������� ;�G� ����� � � �� ��� � �� ��� ����#�)� 9!�� � � ��� �� ���;��� ���nuestros entrevistados al momento de tomar decisiones.

&� ����� ���� ����� � � ��� ��� ��`�������� ����#���)� ��� U����� ������������$���� �� � ��� ��� ��� ������ ��� !��� ;� �� ��� ��� � ���departamento, provincia y general de las tres jurisdicciones. De su ���� ������� ���!������������ �!� ������� ����$!��� ������#� �$��������������� )���� ������� �6����� � �9!����#���������� ������ �!����T�������� ��!����������9!��� ���`����� �� ���� �� �q��������T��w����;�� �dinámicas de Excel.

Page 56: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

55

���������*��

�!����)�!����������"�!���"�����#����

-��!�����������"���������������������

$?� (������!!���

El presente capítulo estudia la estructura de prestación de servicios de salud en el segundo y tercer nivel de complejidad de la Provincia de Córdoba. Para ello se propone un enfoque

desde la economía de la salud que permita identificar la estructura de mercado, las estrategias de los actores participantes y el desempeño del sistema de salud de la Provincia. Asimismo, concentra su mirada �����������������������9!���� � ��� ������ �������������������negociación a partir del análisis de sus incentivos e interrelaciones. El objetivo principal del mismo es inferir cuáles son los hechos y las expectativas que se encuentran detrás del proceso de toma de decisiones de los agentes. Se parte de la hipótesis recogida de la literatura económica que los mismos, si bien toman decisiones ����#��!��� )� ��������U���� �����$��������)���`�������!������!����9!�� �����������)� ��� U������ �� ������)� � � �� !���� � � �� ����� �que los mismos evidencian en el sistema de salud y aseguramiento

���� ��?�¡ �¢���£�%���?�¢���& £��§�

>��)����"�?�������5�������4�>��������=����4�?�������=����)����9�?������>�������'�

Page 57: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

56

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

������� ��� ������������� �����$���� ��`�!������������������ `������absorber riesgos sanitarios y financieros y en la eficiencia y equidad del conjunto.

�� �6����� � �������;�G�9!��$!����� �����#� �$������ ��

¶� ������������������� ��G������������}������������������ ���������� ����� �$!�������������#�

¶� � ���� ����� �������!���� ������`�#��;��������������� ���;!�������� ��� $ )� �!� �� 9!�� �!����� ��#�� �}���� !� }������������ �������� ��� � }��������� )� ���#��6���� !�� ��G!��� ��� ������ �diferenciados.

¶� ��� ���������� ��� ��#�� �}���� ��� $� ��� ������ ��� � � ��� ����� ���� �����#�� ��������}��������� ����9!���� ���������9!����� ���posibilidad de agruparse en asociaciones de establecimientos.

¶� El mercado de salud se comporta como un mercado de competencia ����� ��������� � � G!$���� � ������ �����$�� �#������ ������diferenciar su producto.

¶� ������� ������ ���������������������T�#�������������;���!� �������������� ��������!�$� ����6 ���������)������������ !��������

En la siguiente sección se presentan los recursos metodológicos que ��!�������������������������� �!������� �������*)���� !������)���� ������� � �������� � ;� ��� � ���� � ����� ��� ��!�� ���;� )� �� � ���������� ���������� ��� � ��� �������� � ��� ��� ��#������ � !� !;�������� �����#�� ������ ����{�� ���� ����� ��!�� ��� ��� �������� ��� �!����� ������� �{����� ���� ��!��!������� ����� ��!����������#�����)�� �!�������� ���������� ��� ���� ! ������ )�� �#���!� �9!�������������� �)�� �� ���� � ;�� ������� �����¥!G����}���������������� �������� ���������� ��� �������`!������������!��������� ��#��� ����� ��� ��������� �� ��#� �$����� ��������������� � � ����� � ��� ��� �������� ��� �!��� ��� ������� �� ���������� ���

Page 58: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

57

�%T¤WZ�H��*

��������������� ����� �������������� �}��������� ���!�$)� ��� �!�����las estrategias que persiguen estos dos grupos de actores en el proceso de ��$����������������� )���������������������9!���������������������� ��$�������� � � � ������# � ��� � � �$���� � ��� ������ � ��� ����G������� $��T��U���)� ��� �!������� �� �����$�� ����� ������U;������� !�carácter de prestador de servicios. Finalmente, la sección 6 resume las las ���������� �����! ��� ���������� �

*?� �����������

��������$���������� ��������;�G����� ��������!��������� ��

������������� � ������ �����#� ������� �������!��������������������� �generales sobre el sistema de salud de la provincia de Córdoba. Ello persiguió � �;G��# ��

��������������������������������!��������� ����$����������� � �������� ��!�����;� ��T�������� ���� !�������� �;� � ������� ��� ���;�� �en el Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba y en el Censo Nacional ���T;��������V�#���������=kk<)�9!���������������`�������� ;����� ���������� ��� ��������������)�������`����������}���������������� �����salud en la provincia, por departamento. Además se recurrió a la consulta ��� ;�;��$��I�� ;��� ��� ����� ��!�� ��� ��� ��#������ ��� ����;�� � ���� �relacionados con la economía de la salud en general. Esta batería de datos �!������# � � �!������# )� �������� !��� ���������������� ������ �; �!�����������#�,���������#����������������{�����������������������

��� �$!���;G��#����� ���������̀ !�������������}������� ������ ����#� ����� � ������T�������� ���;���� �� ���!������� ��� �������!���������������� ����� !���� ��� �� � ��$��� � «�;� ��� � � �$��� � � }����� � ��#�!���� �� ���� ���������� ����������� �����$����� ����� ������U;���)������� �$!������ ����� � ���� ����� ���#��)� ��� � �� ���;���)� � � �$��� � � �U;��� ������$�� � ��� ��� � �$������� ��� `�� � �� � � }��������� )� 9!�� ��#��� ���insumo para el diseño del mapa de actores que se presenta más adelante.

Page 59: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

58

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

T��U���)� ���� !������ �� �;� � ������� ���� �� �% ������� ����������� ��������� ���������#����������� �����!� �?���� ������ )�����������}���� � � � ��;��������� � ���#������ � ��� � � �� ��� � ��#��� � ���complejidad en cada departamento.

Establecidas así los participantes del sistema, la segunda etapa metodológica consistió en la preparación de las encuestas de campo.

El primer paso radicó en la selección de tres departamentos representativos de la provincia para ser luego visitados por el encuestador. Esta elección tomó como primer criterio la cantidad de habitantes del departamento. En principio se descartaron aquellos ��� !��� �;������� �!� � �� �)� ��`����� �� � � <k�kkk� 6�;������ �� �� �localidades restantes se agruparon en tres conjuntos de acuerdo �� !� � ����� �;�������� q�;�G��)� �������� � ������w�� ��� ����� $�!�� ��seleccionaron los departamentos con una oferta de servicios de salud relativamente significativa, teniendo en cuenta para ello la ��������� ��� ���� )� ����� � �� �� ���!���� � �U;���� � � ���#��� � ��������������� ���#������ �� �!�$)� �� �!#����� ��� �!����� ��� � �;�� �estacionalidades que podrían presentar los sitios, como turismo, afluencia de inundaciones y otros desastres naturales, etc. En vista a estos criterios quedaron seleccionados, tres departamentos en la ��#������������!�����������;�)������!�6�����W������%���;��

El segundo paso consistió en la selección de los actores claves a visitar en cada uno de estos departamentos, conforme a la información previamente recogida en la etapa metodológica anterior. De esta manera se contactó a funcionarios del Ministerio de Salud Provincial, ��� ��� H;��� ������ T�#������� �%T&H��,)� ��� ��� Z������ ��� z� ���������� ����;�� ���� PAMI y a miembros de diversas agrupaciones de profesionales.

���U������ �`!������� ��������!� ����������������#� ������� � �actores. El mismo tuvo la estructura de una conversación guiada sobre diversos tópicos relacionados con percepción de los roles desempeñados

Page 60: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

59

�%T¤WZ�H��*

en el sistema de salud de la provincia; sus estrategias; su percepción sobre ��� ��!��������� ��!��� ! ���G��!�� ����������� � ;���� �;G��# �y estrategias de otros actores.1

Este primer conjunto de reuniones con actores del sistema de salud �������;���!#������ !������������ �����`���������� �� ����}���sobre el funcionamiento de la salud provincial. Así se tuvo acceso a la variedad de mecanismos de pago imperantes en el mercado y se recolectó !��� ��������6����� � ���������������������������������������������#������� � �� ��!���� ���� ����� ��% ��� �)��$����� ��� ����� ������������� � ����� ���������� ��� � � ��`������ � ���#�)� �� �!�� ��`�������� !���� �������!������������ ��� ��!���� ����#������ ��������������������� ����������������������������������$������ � ���������������������������!� �� �������������� ����� ����� ������U;��������#��������� ��!��

En el sector privado, se eligieron establecimientos polivalentes que atendieran media y alta complejidad provincial. En el caso de los hospitales �U;��� )�����!� �������$������ � ������� ��;��������� ����#������ ������ �����G!�� ��������q��#���������!�������w�������G�����

��$!��� ��� ���� �� ��`������� ��� �!� ������ �! � � � ;G��# �principales fueron, por una parte, completar la información recogida en la primera etapa metodológica y, por otra, proporcionar los insumos ���� ��� � ����� ��� �� ��� ��� �� � 6����� � � ��� ��#� �$������ 9!�� `!������������� � ��� ��� �����!������ ���� ��� ����� ���;�G�� ��� �!� ������estuvo estructurado en módulos, para recoger información sobre datos $������� ��������� ��!����)���� �������!�����)���������� ��� ������;��� ���� ��� �����#� ���� ;��� ��� ������� � ��� ����������)� ��������� ��� ���� � � ������ )� ��������� ��� }��������� � � ������ � � ��� ��$��%������������)� ��� �!� ������ ����� ��� ����� � �U;��� � ����!�� !��� ��������� ����������������������� ����� ����������� ��� ���� ����� ��!�����

1 Los criterios de selección de departamentos, como los instrumentos cualitativos y cuestionarios elaborados son comunes a los tres estudios provinciales de esta investigación.

Page 61: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

60

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

���W�;���<��!� ���)����������������������� ���������)�����������G��de establecimientos encuestados.

W�²���<,�?���¡����§� �¡� §��©�§

� ���������-"��������������7� �����8�����#�� '������������&���������7� � !!!

� "�������������������������������� ����������&���� !!3"

���U�����������������$������ � ������������������!���;� �������� �� !����� ���������}������� ���������� ����$!��� ������#� �$������y testear las hipótesis.

��� W�;��� =� �!� ���� � � ������ � � ��� �� ��� ���� ��� �� � #����;�� � ���`����� ����#��� � ��� �� � ���!� �� )� � ��;��������� � �U;��� )� ���#�� � �para el total de encuestados.

W�²���=�,��§�¢�¡��¢��© ��± ¢���© �¡�©�� §��²� ¡�¬� ���

� ������������������������������������� ����������&���� !!3"

Page 62: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

61

�%T¤WZ�H��*

%� ������ ��� ��� ��`�������� ���$���� ����� � ��� ��#� �$�����)� � �establecimientos privados son, en promedio, de menor escala que los �U;��� )� ��� ������� � � ������ � !�� ������� ��� *=��)�� ���� ��!����� )� ��� ����� � � �U;��� � `������ !��� !���}���� ������������� !������� � � � ��;��������� � ���#�� )� ����� )� ��� ������ !��� ������ ��� �������� �����������)� ��������� ��;����������������� !���}�������#��� ��������9!����������� !���}���������#�)���������9!��� �������������������� ��� ��!���� ��U;���� �� ����<����k�#��� ��

����U����������� ������������ �`������ ��U;��� ��� �9!���!������al promedio de los privados, con valores extremos y brechas entre ambos ������������� !������ �� �� �#����;�� �������!������ ������)� ��������������U��������� !��� �����������$�� ����� �� ��;��������� ��U;��� � !��������� ����#�� )� ���������� ��� ��������������$�!������ ��U;��� ��

[���������)����������������� ���������������� ��;����������� � �� �;�������� !������������ ������U;������;�;��������#���!���������� � $����������$����������;�������;G��#���������$�!��

+?� ����!�����!���!���!���"�!�����������������������

�����#�������������;��6�� ���!�������� ���� �9!��6�����������los cambios transitados por el sistema de salud del país, instrumentando !�� ������ �� ��� �� ��������������� ���� ����)� 9!�� ��9!����� !��� ;� ������}���������� ! ������� � ������$)��������������������)�������;������� !����� ��������������� ��� ���������������� ������

����� !� � ��!��!��� �� ������������� ��� ��� ����� ��!�)� � !� � ������

�����#���� ���������� �G!�� ������� )�� ���������� ������ ������9!�������#�������!� ���� ���{������)����$����������)������������ ! �������������:�����)� � � �����)� !� ��!������ ����������)� �� � ��������� ��� � ��� ! �necesidades de población y la oferta prestacional y de la composición del gasto en salud, en relación al resto de las provincias. Estos indicadores ubican

Page 63: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

62

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

a la Provincia de Córdoba dentro de las cinco provincias más desarrolladas del territorio nacional.

� ��� ������� ���� ����������� �������������� ���������� ��� �;� ��� �������provincia y su comparación con el resto de las jurisdicciones. Esto conforma ����!�������������������������� � ����� � �������� ��!�����;� ���������sienta las bases para la comprensión de su estrategia sanitaria en el marco ��� !�� ��� � ��� �������� � ;� ��� � �!� 6����$���� � � !�� ���������sistema de salud fragmentado.

+?$?� (���!��������!���!���"�!�

Córdoba cuenta con una población de aproximadamente 3,1 millones ���6�;������ )���!����������´����� ���$���� ���� ��!��� ��������segunda provincia con mayor población del país, luego de Buenos Aires. �!�T��!���-�!��z�$��}��qT-zw���������� �<�)=������� ������ ����������� ��� ��������� � ��� � �!��� � ��� !;���� ��� ��� �!���� �!$��� ���� ��� )�debajo de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires y Santa Fe. Adicionalmente, ���;���� �!��� ��� �!���� �!$��� ��� ��������� ��� ��������� ��� ���� ����� �-� ��� �"� �� `��6� )� �����!�� ������ ���#����� ����������������G�����6$��� ����� �� ��������� )��� �!� ������!�������-!�� �%��� )����T��������������!�2.

Si bien Córdoba se ubica por debajo de la media nacional en cuanto a su PBG per cápita, exhibe indicadores como el NBI y el Índice de �� ������ >!���� q"�>w� 9!�� ��}����� �$��}���#������� ���� ���������$���������������!���� ��!��!��� �������$�� �#���� � �� ��� !���� �combinados conducen a la conclusión de que los recursos con que cuenta la ��#������ ��!������������#���������������}�������)��!� ��9!���$����un mejor desarrollo social con menores fondos.

���� ��� ����)����� ������ ����������������#����������#�����)�����������{����$����)� �����$�������� �$!������}$!�������� ���!� ���)�����

2 �@A#>�6%%$

Page 64: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

63

�%T¤WZ�H��*

����G��#������)����T-z������������� ���� ����� !�#����������������6�������)� �� 6���� �� ����� ��� ��� ��������� ��� "�>� q?������� � &���$!��)� =kk'w�

[�ª�¢��*�,�& ��¡�¨��T-z�� ¢�¡®����� �¤�©�¡ �© �� §�¢¢�����>�¬���)���¢��¢�¯��¡����%·��=kk<

� ����������������?��'� �%�� !!/#

+?*?� ����"�� ��� ����%� ����!������ ��� W�!������ �� �:����� �� ������!����!�����������#X���!���������

El análisis de las variables de necesidad y oferta relacionadas con los servicios de salud en la provincia de Córdoba, conduce a la formulación ��� ��� 6����� � � ��� 9!�� ��� ��G�� �� ������ �����#� ��� ��� ��#�����)� ��������� � ��������� )��� ����;���������!������������� ����6��������los recursos y las necesidades del sector, sino, más bien, al desarrollo e ������������������� �����$�� ����#���#� � q?��������&���$!��)�=kk'w������ � � � �� ��� ����� ��� ����� !��� � �$������� ��� ���!� � }������� )�equipamiento e infraestructura que la colocan entre los primeros tres lugares respecto al resto de la nación. El Cuadro 4 recoge las variables consideradas para todas las provincias.

Page 65: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

64

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

���©

¢���

�,�"�

©�¡�

©�¢ 

§�© 

�[��

��¡�

�¬� 

���)

�� ¬

��©�

�£�H

± ¢�

� ����������

������

�+�����

Page 66: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

65

�%T¤WZ�H��*

Córdoba presenta uno de los mejores indicadores de Mortalidad "�`����)�#����;���9!��� �������������#�������������������!$���q<<)�����mil nacidos vivos), luego de provincias como Ciudad de Buenos Aires, Santa [�)� ��!9!��� � ������ ��!��� % ��� �)� ��� ������� ��� ���}�� ���������$���construido por Maceira (2005), recoge las diferentes combinaciones de dos indicadores de nivel de desarrollo sanitario, y su comparación con el ����������������W��� ���������� � ��� �%� ����V����T�������������T����� �q%VTTw������`������ ������!��� ������!����; ��#�� ��en el Cuadro 4, Córdoba pertenece al grupo 2, correspondiente a un ��#����������������������������%VTT�����!��� )����������;�G��������� ������������� ����%VTT������`������ ��������� ����}����9!�)�����como se corrobora en la sección precedente, Córdoba es una provincia con un desarrollo socioeconómico por encima del promedio nacional, con �����#�������������� ��!���� ������! � ���`���� � ��

T�� ��� ���� ��� ��� `����� `����)� ����� ��� �U���� ��� ?���� )� ���Establecimientos Asistenciales y de Camas, indican que Córdoba es la tercera provincia con mejores indicadores de recursos del país.

���; ��#������#������������$��$���� ���{����������U�����}��������!������� �9!������ �����$����U;���������� ���������!� ��������� ����� ��!���� ������� ����� ���������� ��� �������`�����9!������ ����� ����� ����� �;���}����� ����� � ������������;��$)� �� ���� ����������#�!��������������������������#�������������}���������������� ����)�� ��� !���� �son alentadores en la provincia bajo análisis. El gasto provincial en salud de Córdoba representó, en 2004, el 9,20% del gasto total provincial y exhibió !���#���������� ��#�������)�k´��� ������������� �������������<��<�����ambos períodos, el gasto provincial en salud per cápita resultó ser inferior a la media nacional3.

3 Estos valores no incluyen aquellas erogaciones en salud realizadas con presupuestos descentralizados municipales, lo que en alguna medida subestima el nivel total provincial de inversión en salud.

Page 67: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

66

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

/?� ����"�� ��� ����� ��� ��� #�����!��%� ����!����� ���� "��!���� ��#���!�#�����!����

��� � �������� ��!�����;� �� ��� ����$�������!�������G��U����de actores, cada uno de los cuales desempeña diferentes roles y persigue ��`������ � ������ � �� ��� ��� ����� ������� ���������� ��� ��������� ������ � ��� ��� �����$����� ����� � �������{���������� ! ���������� ��� ����������� )�������;G��������� ������!���`�$��I��������� ��!��!����������������� � �������� ��!�����;� ��

�� ��������� �����#������� ������ ��� �#�������� ��6�������� �q?������)�=kk<w)���� � �������� ��!�����;� � ��� ��!��!��������! �������[�$!������T��!�����)�!���lectura desde arriba hacia abajo en la figura identifica cuatro niveles en la dimensión #�������)�����!������ �̀ ������� ������ � �$U�� !���������� � �������� ��!���� � ���#��� �están comprendidos, por las fuentes de los fondos destinados a salud (los cuadrados �;���� � ��� $�� w)� ��� ��� �������� �̀��)� � � ������ � � �$�������� � ��� ̀�� �de aseguramiento y gerenciadores, en la segunda y tercera filas, y los prestadores y �� �̀ ����� ������� ��!������ � ����� ��U;��������#��)�������U������̀ ����

[�ª�¢����,�%¡��¢ §�© ��§�§� ¬��© �%§ ª�¢�¬� ���� ������¢�¯��¡���© ��¨¢©�²�����¬ �§�¨��V ¢��¡���£�>�¢�¸������

� ������������������������������������� ����������&���� !!3"

Page 68: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

67

�%T¤WZ�H��*

�� ����������� �`!���� ����`�� ����� � ����� �������������������������}��������!������ ��� � � !�$��������� ���U;�������� �����������las tres jurisdicciones (nacional, provincial y municipal), de los aportes salariales y patronales gerenciados por la Administración Federal de "�$�� �TU;��� ������$� �����#�������� �`������ �������#��! ����� ��#��������}$!��)�� � �`�� � ��� �$��� ���� �}��������� ���������� ��!���#�� � )� ��¥�G���� ��9!���!����������������������� q?������)�2001).

���������TU;������ ����������������;��`�� ������������� ����!� ����� W� �� �������� )� ��� !� �������� �� ������������)� ��� � � W� � �Provincial y Municipal. Estos recursos son recaudados como rentas generales y se asignan presupuestariamente cada año.

% ��� �)� ��� �� �� �������� `���� ������ ���� ¥!G� ��� `�� � ��� �����$!������ ������ �� ���#� � ��� ��� � �$������� ��� ���!� � ��� ��#��� ������������"� ��!����������������#��� ������� �������!;���� ��T�� ���� ��� "����T,T%?",)� �!�� z�������� �������,[���������� � �����������G��!�#�� ����������� ��� �� ���;!����� ��� �������� ��� ����� Z������ ���z� ���� ����� ��� ��� ��� �� T�� ��� ���)� ��� T%?"� ��$����� ����;�� `�� ���� ��� %["T� q%����� �������� [������� ��� "�$�� � TU;��� w)� ��� ��� ��������� � � ���;�G���� � ���# � ��� �$!�� ��� ��!�� ��� � � G!;���� �� %["T� � )�� ��� �)�9!��������!�������� }����`�� ������������������������������Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) para el gerenciamiento de las H;�� ������� ��������� �qH��w�����!�����������)�� ������ � �������� ���� � � ������� � �U;��� � ��� ��� ��#������ G!��� ��� �� � �����;!���� � �������� ����� ������#������������������)�}�������� ���H;���������T�#�������q%T&H��)�%����� �������T�#�������������$!��������!�w�����U�����`!��������`�� � �����!���������$� �����#�����������������#� ����$� �����;� ���)�9!�� ���� ������}���������� �T����$� ������}��������#�!����������%T&H����

������������� � ��� ����� � )� � � �$!����� � � ��;�� � #������� �������}$!������!� ��������#���!��������� ���� � !; ������ ������ �������� }��������� � ���� � ����� q������ TU;���� �� �����������)� ��$!������

Page 69: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

68

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

Social y Sector Privado) y los prestadores. En tanto la segunda línea de ����� � �!� ���� � � `�� � ��� � �$!�������� ��� ��� �� � ���;� )� �����������}����������$����� ������$�� ������ ���;!���� �`�� ��$!� ��;�G�� ��� ��������� � ��$!���� ��� $� �� ��� ��!�)� �� ���#� � ��� ��� ������������ ���prestadores o de asociaciones de prestadores. Esta relación entre fondos y ��� ����� � ������;���������������������;���������������� )�9!������!���normas para la compra de insumos, la determinación de los mecanismos de pago al establecimiento y a profesionales y a otros empleados de la salud, las disposiciones sobre cobro de copagos a pacientes, entre otros ���� ��Z������������ ����������� ������� �� ���������� ����������������{� �����)�� ��� )� ������� ���� ������������� ���� ����� �� �� ������������ ���#� � ��� ��$!��� � �������� ��� � ��;��������� )� ���$� � ����� � ���� ��!���� � ���������� ��% �)����¥!G���� `�� �����%T&H���� �� �;�� �sociales nacionales, con los prestadores pasa por una etapa intermedia de ��$�����������% ������� ����������� ��������� ���������$� �������recursos.

��� ?��� ����� ��� ���!�� ��� ��� T�#������ q?"��%w� � ��� �$������� �����#� � ���� ?��� ��� � � � ��������� � 9!�� ��������� ��� ���� ��� ��������������%����� �������)�&�$!��������[� ���������������������� �����������������Salud.

�� �������!������#� ���������`�������� ��#��� )���� ������U;���)� �$U��información de la Secretaría de Salud del MINSA, cuenta con 37 hospitales de jurisdicción provincial y 100 de jurisdicción municipal de los que, a su #��)����������<kkk������ ����������������������

T�� !� �����)� ��� H;��� ������ T�#������� �!����� �� ��� =kk�)� ��� !���#�������� ��� ��#��� � q�� ��� ������� ��#��� ��� ��������� ������� 6� ���transplantes de órganos, pasando por salud mental, radioterapia y oncología, entre otros) que han pasado a ser gerenciados directamente por %T&H��)���������9!����� �$!�������������#��������������� ��`����� ������#� ����Z������ ����z� �������T�� �������� �������!��qZzT�w��

Page 70: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

69

�%T¤WZ�H��*

���������TU;������ ����������������%T&H�������� ���������������2005 621 millones de pesos, de los cuales el 62% correspondió al concepto �%��������TU;����������� ��!��)�������� �9!������� ������*'´����� ��������� $� �� ��� ��������� ��� ��� H;��� ������ T�#������)� %T&H��� q���������� ���%���� � � ��� z� �� TU;���� � T�$���� � ������ � ,� ����������� ��� T������Económica, 2008).

Asimismo, y desde el año 2006 el PAMI ha implementado el Nuevo Modelo Prestacional en la Provincia de Córdoba, basado en una reforma en el esquema de pago y de modalidad de contratación y pago a los prestadores.

��������� �����;���!��)�������!������� ��� ���� ����$�� ����� ���`������ ����!� ��� )����H;���������T�#��������%T&H��,��!�����������{������������(��kkk��}���� )����� ��!��� �='�*=(� ��#�!����� )�en tanto PAMI asegura a más de 300.000 cordobeses. Si a ello se suman � �;���}����� � �������������� ���H;�� ������� ��������� �������$� �(1.124.000, de acuerdo a la información provista por la Superintendencia de Servicios de Salud)4)�� � �$!� � ����� �`����� ���������������´��������;�������������T�#����������� �����)�����;���!����U;������������� �������`��������*'´��������������#������)��������G����`������������U��������censal, que se establece en torno del 48,1%.

�!�$�� ������ � !�� �����G� ��������� ������ }��������� � ���� ����� )��������6��!����������� �����q�U;��������#��w�9!�� ��� ��������$U�� ���������������������!�����% �)����?��� �����������!���������)� ��#������� � �!�������� }������� �� � � 6 ������ � �U;��� � ��� ���G!�� ������������ ��������)�� ��!��� ��� !�#��� ���������� ����� ���� �actores de la Seguridad Social. De esta manera, un mismo establecimiento �U;���� � � ������ ��� ��������� ��� !��� ������� ��� ��� �;������� �!;�����)���������9!��;�������!�����������;������� ����}������������)� !�������� � `!���� ���}�!����� �9!����`������� � �6 ������ ��U;��� ������6�����

4�A����������������4�6B�2)����=���������������������C%&����� ����4������2=#>D>���� $6&4� (����� 5������� ��� $%&� 9� >����������� ��� <4E&4� ��������� ��� �)������� ����sub-sector.

Page 71: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

70

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

�`���#� ��� ���!���� ��� � � � ��� ��#��� � ;������ � �� �������� � 9!�������;!�������� !; � ����)� ����������{� ���������� !; ������!����������}�������������� ������ !; ������U;����6�������� �$!������ ������

�� ��� ��!���� ����#��� )���� !������)� ����������� ��������� � ������������������$�)����H;�� ������� ��������� ��� �`�� ��U;��� ����� �$!�� �����q%T&H�����PAMI). Ello genera potencialmente situaciones ��� ������������ �������!��� q����$������� #������� ��� �����w)� ���posibilidades de arbitraje de pacientes (debido a las diferentes modalidades �����$������ `������������� $����� ��U����� �}��������� ��{� ����� �����)����#���� ��� ���������)� ����������������������������������#�de mercado de los actores.

��� � ��� ���������)� ��� �$!������ W�;��� �!� ���� ��� #���� ������� ���� �� ��� ���� ���� �������G�� 9!�� ����� ����� ����� }��������� ��� ���}���������������������� ��� ��!���� ����!� ���� ��

W�²��� �� ,� � T�¢��¡���¡�¨�� © � ��� ¢¬ ©��¢��§�  ��  �� ±����¡��¬� ����������© ������§����¡�¨�)���¢������© �±����¡��©�¢

� ������������������������������������� ����������&���� !!3"

Page 72: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

71

�%T¤WZ�H��*

��� �� � �� ��!���� � �����#� ���� � �!������ � ��� ��#� �$�����)� ��� �<´�(11 establecimientos) cuenta con contrato simultáneamente con PAMI y %T&H������������� ��� )�� � �� � �$!� ������ �������� ������k´�����}�������������������� ��!���������� ��� )����T%?"��� ��!���� ����� �k´� ���� }������������ � %T&H��� ��� � ���� =k´)� ������� � 9!�� ����$� ���� ������ ����� �9!�������� ���������%T&H���������}�������������������� ��!����� !��������������T%?"������!����� ��!������� �������������T%?"����������%T&H���������� �� � ��#���}������ ��!�������!� ����

Considerando que bajo el concepto de 4����� 7������� 8�������� y +�������� ���$�!���!���#���������!��� ������� ��� �}��������� )��� ����!� �� ������������}�������� ����������� ���`������ ����#� ���������������������������������$!������������TU;������������ ��!��!������}����������������� ��� ��!���� ���� ����� ���������#����������#���}���9!��������������������)���������������� ������U�������`������ ���� ����� �����������)� ��������U�� ��� ��� ��#��� ��� ������������ �����#����� ��� ����� � ��� }���������� ��� ����� T%?"� ����� !��� ������������������#�������6�$��������������� )������������*�´)�%T&H������ �����una variabilidad algo superior en la dirección opuesta (mayor incidencia ����������G!�� ������� ��� ���9!��� w)�����!��������������¥!������ �$��}���#������� �� � ;�G� q*�)*�´� ��� T%?")� <�)(=´� ��� %T&H��w�� �� �H;�� � ������ � ��� !� ��G!��� �!� ����� !��� ���!���� ������� ��� T%?"�q��������������������#���������;���������w��!�������������������������de 25,72 %. Finalmente, las prepagas con un promedio de 12,66% para las tres jurisdicciones, cuenta con niveles de incidencia similares entre ellas. En todos los casos, Córdoba Capital presenta dispersiones más profundas a su interior ante cualquier modo de aseguramiento. Para las cuatro fuentes de }��������������������� )����;���6������������������"����G!�� ��������es mayor en la capital provincial, con gran heterogeneidad en sus arreglaos contractuales.

El análisis de actores del sistema de salud de la provincia se completa ������� ��!��!������ ��������� ! ��� ��!���� ����������� ����������� )�!���� $��� ���#�� �9!���� ��� �� �� �����$�!���� ������� ��$�!������ ���%TT��%�q�������T�#����������T�� ����� �������#��� �������!�w)�%����%�

Page 73: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

72

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

(Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la Provincia de ����;�w���%���H&�q��������������� � �������!���������;�w��

� � ��# � 9!�� ���#���� �� ! � ��`������� � � ��6�������� ��#����� �� ��� ��� �� )� �� ��� !��� 9!�� ��� ������ !������� ��� � �� ��$��������� � ��� `��������� ��� ��$�������� ��� ������ )� ;�������� !��� ����� ��� ��!���� ��U�)� ��� ����� 9!�� �!������ ��� ���������� �����$�������������}��������� �����������������������

��� �$!��������;���� ��;����� ������������������� �� �� ������� �� � �}��������� ����� � ����������� ����$���������% ������������������G��������)� ������ � ��{��� ��� ������������ }��������� ��� �� ����� ��� � �!���� ���������� � $�!� � � �$!����� � ���� � ������ ��� ��`��������recibida sugiere alineamientos entre grupos. En base a la información ��#� �������� ��� ��!���� ���� ��!�������#� ���� )�T%?"��!� ���������� � $�#���!��������� ��� ��!���� ��}����� ���%����%)����!������������ ����������� ��� }������������ ��� ��)�(´� q������ =k´� � =�)(<´� ����%���H&���%TT��%w)��� �H;�� ������� ��������� � �����������)��!�9!����� ��� � ����� ����� �����#�)� ��� �%TT��%� q�*)�(´)� #�� ! � ==)<k´� �<k´� ��� �%���H&� � %����%w�� T�� !� �����)� ��� H�T� �!������ !� �������������� �%���H&� q=()�´w� ����� �� � ��� � � � �$�!������ )� ��� �������G� �similares y cercanos al 13,5%. En todos los casos, las mayor incidencia �����#������� �$!����� ��������������������#����;���������������������$�!�)������#�������!��9!����6����� � �#���!����������!������,�,���� ��(seguro - asociación intermedia) con exclusividad.

Page 74: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

73

�%T¤WZ�H��*

W�²���(�,�? ©�©�§�© §¡¢����¯�§�© ����¢¡ ���¹ � �� ��±����¡��¬� ����© ���§� §��²� ¡�¬� ���§��¢�¯�©�§)���¢�¢ ©�© ��¢ §��©�¢ §�,

� ������������������������������������� ����������&���� !!3"

0?� ��"#����"�������������!�����

Z���#��������������������� ��!��!������� � �������� ��!�����;� )� ���������#������������� �!����������� ��������������� ��� ����� ������ ������}��� ����� ������� ����#������������ ������ ���������������� ����#� �$���� ��� ��������������� �����$����������}��������� ����� ����� ����� ��������#�������������������� � ����� ������� ����� ������� �9!��� �#���!���������� �)�;! ����������}��������� ������# ������$���������T ����������� �� � �!������ ��� ����������������� � �����$���� ������ � �`������ ����� ��������#��)����������������������9!����������������� ��� �����!���� �������� T�� U���)� �� �;���� ��� ������������ ���� ������U;���)�������!������������ !����� ������ ���������������

0?$?� ��!���"�����!�������!������#����

��� ;G��#� ��� � ��� ������� � � �����}���� � � ������ � � ���retroalimentación existentes entre la estructura del sistema prestador ��� ��#��� )� ��� ����� ��� ��$�������� ��� �� � ����� � q}��������� )�

Page 75: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

74

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

asociaciones, prestadores) y su correlato con las estructuras de contrato y modos de pago en el sistema de salud de Córdoba.

����!������������)� ��������������������������������������� �� ����������� �}��������� ����� � �����qT%?"��%T&H��w�� ! ���� ����� ����� �$!������[�$!�����! ������������������ ������������������� � �$!����������� !�� ��� ��� �� ��� �� ��� ������� � � $��}� �� ��� ������� �!� ��������������������������������G������}���������������������� �� ������ �#���!������������}���������q�� �����������������}��������w�����U����de camas de cada una de ellas. El segundo muestra la misma relación pero !������������ ����� ��������������� ������������ ����������������de consultas por cama.

T���������������� ��;��������� ������#� ��� � ����}����9!�����T%?"������������� �����������#��9!��%T&H������������� � ������������$��}�� !�$��9!��T%?"� ������������������������ ���������� ��;��������� ���� ��������� ��� � ��� `����� ����� � � ;�G� )� ��� ����� 9!�� %T&H��� ��impone sobre PAMI sólo en un caso extremo de un establecimiento con =kk����� ��%U��� �)�����������G����� ! �`�� �������}���������������� �� ��� ��!���� ��� !��������*k´�

T����� ���)� ����������������������������G��������}������������������ �� ��!����������U����������� ��������� �� ����T%?"���� �����!������������� ��$��#�)� �� 9!�� !$����� 9!�� T%?"� ���#���$��� � � ������ �que le proveen la mayor capacidad de negociación. En contraposición, ���H;������������ ���T�#�������#��������!��� ��������� ��#�������� ��#�������� �� �#����;�� �����!� ���)� ��9!�� �������9!�� !�� �����$��� ���������������!���������� �� � �������� ������)�� ����������#��������� ���� ���������� ��!���� ��������� �����

��� �$!���$��}����}����� ���$!���� ���� ����� ��������; �}��������� )� ��� ���� ��� ������ ��� T%?"� ��� ������� � ��� ��������!������ �����)� ��� ����� %T&H��� �� ���;!�� ! � ����������� � �� �6�$���������� ��� ������ � $� ��� ���#���$�� �� `������ � ��� ����escala de servicios.

Page 76: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

75

�%T¤WZ�H��*

[�ª�¢��'�,��¢�� ¢���© �§ � ¡¡�¨��© ��¢ §��©�¢ §�,�T%?"�£�%T&H���?�¢º ���³�¢ �§�²¢ �¡����©�©�© �¡�¬�§�£�© �¡��§����§���¢�¡�¬��

� ������������������������������������� ����������&���� !!3"

Page 77: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

76

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

��� �$!������ ��;��� �!� ���� ��� ��������� ��� ��$�������� ��� � � ������� )���������� �������!��� )�����������}���������

W�²�������? ¡���§¬��© �� ª�¡��¡�¨��© �¡���¢���§�T�¢�±����¡��©�¢)� ��´

� ������������������������������������� ����������&���� !!3"

� � ��� � ���G�� � ��� � ��� ��;��� ��� � � ����� ������� � ��� ��� `�������}��������{��� ������� �`!������� ������ ��� ��!���� ��T��������� �de PAMI, el mecanismo de negociación mayoritario es el de acuerdo directo �������� ������ )� ��������������������� ��!���� ����������� )���#��������������� `������������"� ��!��������#��� ������� �������!;���� ��T�� ���� �hacia un modelo de contratación directa con los prestadores. Por otro lado, el ������ ������#������ ���������� ����������������@'������������&������, mayoritariamente, y,�@'��>��������������������&������� seguidamente, es �#����������������������������%T&H��)�;� �����������������������#� �de redes de profesionales y establecimientos. Normalmente, cuanto menor sea el grado de agrupamiento de los prestadores, mayor poder tendrán los }��������� ��������������� ������ ������� ������������$�� ����G!�$������ ���������)�����������������������������!�����������������������`�#������ �}��������� )�������� �9!���� ���������� �9!�������������$U��������� �������������� ����� ������������`��������� ���������� � �������negociación. De los datos obtenidos en el campo se sigue que PAMI apuesta ����������������`!�������$����������� ���#��� �}���� �#� ���#� ��������������%T&H��)�;����������������������������������$�����������prestadores.

Page 78: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

77

�%T¤WZ�H��*

H���� ������� ��� � �!����� �� � ��`������� � ��� ����� ��� ��$��������������� ��;��������� ��}��������� �� ��� �������� � ������� � ������$��� �� 9!��� �������� ���������}G)�����G����)����������!��� ���� `�������������� $��� ������}���������6����������� ����)�9!����;��! !������������������������¥!��!���������� � ��� � �������� ����������������)����������������� ���� ��;��� )� ��$�������������# �� ��� ��� ��� �{����)� � � � 9!��� � ��� ��$� ��� ��� �������implican una absorción de riesgo de mecanismos de aseguramiento e ������# ������ ;����� ��������

���W�;���<k��!� ���)�����������}��������)�����������G����������������de cada mecanismo de pago, de acuerdo a la información provista por las �� ��!���� � ���!� ���� �� ��� !��� ��� � � �������G� � ��� ����������� ���cada modo no suma 100%, debido a la presencia de pagos mixtos.

W�²���<k���? ¡���§¬��© ���ª��T�¢�±����¡��©�¢)� ��´

� ������������������������������������� ����������&���� !!3"

� ���� � !$������9!��T%?"�� � ��� �� ��!����������������������para transferir el riesgo aguas abajo, con un 86% de los establecimientos ���9!������������������� ����!���������������������� !���� ��(´����#���!��������� !�!� ��}G��T�� !������)������%T&H�������� �H;�� � ������ � �������� � �$!����� � ��� ����������� �!������ ��� �� ������k´������ ��� ��!���� �;�G���������� �������$������� ������)�evidenciando la tendencia opuesta, hacia la absorción de riesgo. T����!��������� %T&H��� �� ��!�� !�� �� � ���������)� �!� �� 9!�� ��

Page 79: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

78

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

���<���� ��!���� �q��$��� ������k´w� �����!�������;�G������������������������}G�

Complementariamente, el análisis sobre la capacidad de transferir el riesgo bajo esquemas capitados requiere de un debate adicional sobre el #�����������������)���}����� �����}���� ����� ��� $�}���������������� ���`������`���#������ ��#����q����������!������� `�������������� $�6����������������w)�� ��� ���� ��!�����!���6������������������������ � �bajo un escenario de imperfecto monitoreo.

[�ª�¢��<<�,�?�����© ���§�¡®����§[¢ ¡� �¡��§�%²§�����§���¢�¢��ª��© �¯���¢ §

� ������������������������������������� ����������&���� !!3"

��� ���� `�������� ��� ��� $� �� �� ��� U���������� ������ ��� ����� � �}��������� )� ��#�!������� ��� ���� � �! !��� ���� � � ��#��� ��W���derivación de riesgos hacia el paciente toma dos modalidades principales. ��� �������� � � ��� ������ ��� ��� �������� �� ���!������ ��� ��� ��������� q������ ��� ����� ��������� ��� $� ���� ����������� �$!�w�� ��� �$!����� ������������������$� �����;� �������� �6$��� ��� ���U������������

Page 80: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

79

�%T¤WZ�H��*

��������U�� ��� ��� ��������� ��� ������ ��� ��� $� ����� 9!�� ������������$ � �����!�� ��� ������#� �� ���#��6��� ���� ��������������� ���� �servicios por parte del paciente, pero potencialmente permite la inducción de demanda por parte del sistema prestador.

��� [�$!��� <=� �!� ���)� ����� ����� }��������)� ��� �������G�� ����� ��!���� � 9!�� ��9!������ ��� ��$� ��� � �$!� � ��� ������ ��� ! ��}���� �� ��� �!���� ���� �)� ��� ������ ��� �� � �� ��!���� � 9!����������� ��� %T&H��� q�� �� ��� �*´� ��� �� � ���!� ���� w)� 9!�� �!�����mayoritariamente con contratos por prestación, cobran un coseguro al �}����)�����$����������� �H;�� ������� ��������� ��!���������!�������������G������� ��!���� �9!���;����� �$!� ���������{������!� ��se encuentra el PAMI, cuya totalidad de contratos no incluye coseguros. En línea con lo aquí argumentado, ello podría deberse a que los sistemas �����$�������������������!�������������� !;,��� �������q������������������ `!������#���}��;��w)������9!����������� ������ �$!� ��� !����#����������� �!�����������;��������������# �

Z�� ������ �� ��������� ��� 9!�� �!������ � � }��������� � �����explotar su poder de mercado o, por el contrario, contrarrestar la �; ������������ $�� ��������������������;�� ���{� ����� ���������� ��bilateral y unilateral. Bajo la primera el acuerdo de pago de una rendición ��� ��#��� � �� !G�������!������ ��������� ����������������� !�#����������� ������ �����)� �� ��� ��;��� � � !���������)� ��� }��������� �;��� ���el monto facturado que cree correspondiente. Como se desprende, la aplicación unilateral es un indicio de mayor poder de negociación. Para el caso de PAMI, el 100% de los contratos incluyen aplicación unilateral de ��;�� )���9!�����}���� !�����������$��������`��������� ���� ����� ���� �� � 9!�� �������� ������ �� %T&H��)� ��� !� �����)� �!����� ��� �� ��!�� '�´� ��� ������ � ��� ��;�� � ;��������� )� ��!������ 9!�� ��`!�������� 6����� � � ��� ���� ��� $� �������� ������ ��� H;��� ������ T�#�������� ! � ��� ����� �� � ��� ��$!����� ��}���� ��� ��� �������!��� ��������� ����� ������������ ����� �)����� ����� ���� ��#��� ���� ��!��

Page 81: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

80

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

[�ª�¢��<=����»�§� �¡���© ���§ ª�¢�§T�¢�±����¡��©�¢)� ��´�© �¢ §�� §��§��±�¢¬���¯�§�

�¢ §��©�¢ §� ��¢ ¯�§��©�§

� ������������������������������������� ����������&���� !!3"

Hasta aquí las situaciones en las que la transferencia de riesgo entre }��������� )���� ����� ��! !��� ���� ��#��� ���� ��!�� ���� �����������������������������#�����������������! !�� ��� ���#������� �

Sin embargo, existen circunstancias en las que la transferencia de riesgo �� ���� �}��������� �6������ ���� ����� ���� �����$��������������������de los primeros de imponer reglas que les sean oportunas, sino con las ¥!��!����� ���9!�� ��#��� !G�� ������ �!� ������ �`����� ��{�$�� �

Una de estas situaciones ocurre cuando los mecanismos de � �$!�������� !`���� 6�^ � ��� �#������ 9!�� �������� 6����� ! ������� ����`!��������6������`!�������������� ��� ��!������� ���� $ ��para los prestadores que ven sus propios balances expuestos a los vaivenes ������ ��������� ! �}��������� ��T��� �)���� ������������ $� �� ��llama ��������������������)���� � ������!����{�������������$��#��9!���������� �}��������� ��� ! �`������ ���� ��#��� ��

Page 82: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

81

�%T¤WZ�H��*

En estas circunstancias, la transferencia de riesgo no es un ������������ ����;����� � � �����$��)� ��� 9!�� �� ������ ��� !��� ��!���������9!���� �� ������ �� ����;��$��� ����������������� $�9!��enfrenta una de ellas.

� ������������ $�6����;��� �������#�������������#�������������;��en los años de crisis económica, en que la mora y cesación de pagos de los }��������� )�G!�������������������$�������������)����!������������quiebra de muchos establecimientos. En efecto, 72% de los encuestados ����������9!�� ���������� �� ��!���� ���� !�������� ��¥!��������� � �U��� ����� ��9!������ ����;���������� �����������$ ���#��������������� � ����������������������������������� ��������� )� �����;��$)���� ��!������� ����!����������!��������[�$!���<*��!� ����� ���� ������������������}��������������� �� ��;��������� ����!� ��� ����9!���������������

[�ª�¢��<*���T¢�¬ ©���© �©��§�© �¬�¢�T�¢�±����¡��©�¢

� ������������������������������������� ����������&���� !!3"

� ��� � � ��6�������!������������`��������������� ����� ��`���# ������$��� �� ��!��� ����� ���#��� ������!����; ��#�� �)�������

Page 83: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

82

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

����!� �������� ��;���������������#� ����)����$U��}��������� !������ �<����� ��������� ������$ ��?� ��U�)����!�������������� ������� �que la mora es nula: 11 de 14 establecimientos que contratan con PAMI, 9 ���<�����%T&H���������<�����H��� �$!�� ���������#���

��� W�;��� <�� �� !��� �� � ���������� � ��������� ��� � ��� � � ������ ��������� ��$�!�������� �� ��;��������� �������������� �� ������� �de clínicas de pertenencia. Algunas conclusiones al respecto son:

¶� �� �� #���}���� ��`������� � �$��}���#� � ��� �� 9!�� �� ������ ��mecanismos de negociación y pago entre los establecimientos �$�!��� ������� �)��������� � ��� ����$�!��� �����$������)�� �sanatorios y clínicas privadas muestran que no logran imponer las ���! !�� ������$����$������������� ����;���� �$U�����}��������)��������������������� !�����$�������� ��!��������������������

¶� ���T%?"��{6�;�������� �������! !�� ��� �� ����������� ������� ! ���� ����� ��!����� � ����������������������%T��%��%����%���������� �����%T��%)��� � ! ���� ����� ���������$�������������������$��������)���������9!�����������%����%��� � ! ���� ����� �recurren a la negociación directa y sólo uno al pago no capitado.

¶� � ���� ������������������T%?"� ������ �������� ��� ��!���� �������������� ��������������%���H&�9!��������� ��� ����� )�� �������! ������ ��� ���� ����� �� � �� ��!���� � ��� �%TT��%�� %T&H��)� ���������)��!� ����!���������!��������������� ��� ��!���� �����������%����%)����*k���� ����������������!�����������`������������� �������)�������� ��� ��!���� �����%���H&)�����$U���������mora para los establecimientos no agrupados.

Page 84: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

83

�%T¤WZ�H��*������ �!�"��

�� ���� ������������������

����

� �� ����

����

����

������#������� ������

���

��T

�¢�

±���

�¡��

©�¢)

�� ��

¡���

�©�©

�© �

��§�

���¡

��� 

§�§�

²¢ �

 ���

����

�© �

¢ §�

� §�

�§�±

�¯�

¢�²�

 §

� ����������

������

��������������������� ����������&

����

!!3"

Page 85: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

84

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

T��U���� ��������������������� ��������������$)��$!� ��;�G���������� ��;���������)������!���������������� ������� ��� ������� �� �

�� �W�;�� �<����<'��!� ����������������������� ��!���� ����!� ���� )����peso porcentual de honorarios pagados directamente por la clínica, por el ��� ����������� ��!���� �������������� )����`������� �$!��������y por mecanismos de pago. El análisis se presenta separadamente para ����� ������� �������� ������� �� �

W�²���<����& §���§�²� �© ����ª��© �³���¢�¢��§���¬¼©�¡�§�¡����¡�§�T�¢�±����¡��©�¢)� ��´

� ������������������������������������� ����������&���� !!3"

W�²��� <�� �� ? ¡���§¬�� © � � ��ª��  ��¢ �  ��  §��²� ¡�¬� ���� £� ��§�¬¼©�¡�§�¡����¡�§�

T�¢�±����¡��©�¢)� ��´

� ������������������������������������� ����������&���� !!3"

� ���� ��{6�;�� ������ �� ���;�� ����;��������#����������!�#�Modelo Prestacional (NMP) de contratación directa del primer nivel de atención del PAMI en la provincia de Córdoba, puesto que la mayoría de los

Page 86: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

85

�%T¤WZ�H��*

������ ����T%?"���������$����������� ������ ������� �q�k´����� �� ��;��������� ����!� ��� w�����%T&H��)���� !������)����;�����!� ����!������ ���������������������$������������������ ������� ���� ! ������� )� ������� � 9!�� �� ! !��� ������ �� � H;�� � ������ � �������� � � ������$������$������ ��;�����������T�����9!���� � �� ��!���� �9!�� ���� �� �;�� �������$��� � ������ ������� )����������������� ���������$������� ������)���9!�� ��U����� ������ ����!��� ��!������`�#��;���respecto al criterio de absorción de riesgo.

W�²���<(���& §���§�²� �© ����ª��© �³���¢�¢��§��� §� ¡����§��§�T�¢�±����¡��©�¢)� ��´

� ������������������������������������� ����������&���� !!3"

W�²��� <'� �� ? ¡���§¬�� © � ��ª��  ��¢ �  ��  §��²� ¡�¬� ���� £� ��§� §� ¡����§��§�

T�¢�±����¡��©�¢)� ��´

� ������������������������������������� ����������&���� !!3"

� ��� ��!������ �������!������������� ���� � ������ �� ������� �� �9!�)� ;�G� � � ��� � �� � ��� }��������� )� ;������ ���������������contratos por prestación, tal como muestra la tabla 18. Sin embargo, �{� ���!���!�������� ���!������������� ��������������� � ������ �

Page 87: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

86

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

especialistas predomina el pago a cargo de los establecimientos. En el caso del PAMI, nuevamente estos datos corroboran el avance el NMP, �����������{� ������$U���������9!����������������$������#� ����!��intermediario.

��� [�$!��� <�� � 9!������)� �� ��� ��� ����! ���)� � � �� !���� ��������� � ��� � ��� ������)� � ������ ��� ¥!G� ��� ���� `�������� ������ $�������}��������� )�� ��;��������� )���`� ����� ���� ��� ��!����������� ���� �¥��6� ����������������������������#����9!�� ������ }����el riesgo.

$�������%�����&�������������'������������������ ¡��¢��¢�¯�©��© ����T¢�¯��¡���© ��¨¢©�²�

� �����������������������

������������������ �������� �����T%?")��!� ����!���� �����$������transferencia de riesgo aguas abajo. Por su parte, los establecimientos que reciben este riesgo, encuentran en el mercado la oportunidad de acceder ��!������!� �����������)���������$������� ������)�9!���� �����������#�� �}���� !��������� ���������������6��������}���������������� �palabras, dado que el PAMI ejecuta la estrategia de pagar por cápitas, los � ��;��������� � �� ������ ��#�� �}����� !� }������������ �� ���#� ���� ������ � ��� ��� ������� ��� ��� � �� ��!���� �� � ��� �!� ���� ��� ���

Page 88: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

87

�%T¤WZ�H��*

situación para más del 60% de los encuestados que son prestadores de ��; � �$!� ��T�� !������)����� �����$�������%T&H���� �������� ��;�������� ������� $��������)�����!��������;��������$ ��

Este análisis muestra que el PAMI es un actor clave con gran poder de negociación, aunque acotando su espacio de contratación de prestadores, �!� ��9!���$���������������� �9!����� ���� �;���}�� �����%T&H��)�por su parte, no hace ejercicio del poder de negociación estableciendo !�� � ��������������������$����� $��; �;����� ���� ����� )��� !�#��)� `������ !��� ��������� ��#�� �}������ ��� ������ � 9!�� �� � ������������������;!�������}��������������������9!����9!������!������G�adecuado del riesgo. Es precisamente en esta habilidad para gobernar los riesgos a que se enfrenta en el mercado donde reside el poder de los prestadores y no en su capacidad para alinearse en asociaciones de establecimientos.

0?*?� -������������"��!���

En su carácter de oferentes en el sistema de salud, los prestadores ���#�� � ���������� ����!��G!�$����� �����$�� ��������������������� � � ������ � � ��� }G������ ��� ����� )� ��� ��� ��������������de variables no precio que se vinculan con la calidad percibida de sus ��#��� �� ��� � ��� ������� �� �������� ��� ������������ � �����$���de estos actores, evaluando la hipótesis de trabajo que asevera que ��� ����� ��!�� ���;� � �� ��`���� ��� !�� ������� ��� ���������������� �����

Z��������������{���������������� � ������������������ �����$���de los actores consiste en explorar sus creencias acerca de la estructura de tal mercado, esto es, sus percepciones acerca del lugar que sus �������� ����� ��� � ��!��������W�;���=k��� !���� �����`��������y presenta un indicador de escala que permite cotejar los resultados obtenidos en las encuestas de campo con las predicciones que arroja la teoría económica.

Page 89: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

88

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

W�²���=k���T ¢¡ �¡�¨��§�²¢ � §�¢�¡��¢��© �¬ ¢¡�©��£�¡�¬� � �¡��

� ������������������������������������� ����������&���� !!3"

��� �U���� ������� ��� ���� � �!������ ��`���� ������ ��� � �����poblacional entre departamentos, registrándose el mayor promedio en la Ciudad de Córdoba (77 camas) y el menor en Calamuchita (entre 9 y <k� ���� � ��� � ��;���������w�� �!��� ��� � ��� �� !����)� ��� �� ��� ������� ��� �U���� ��� ���� � ��� �������� ���� ������������ � � ���� �!����mayor es la población de esa jurisdicción. Mientras que en Córdoba Capital el establecimiento encuestado con más camas supera en más de cinco veces el indicador para el establecimiento que presenta el valor �����)����W������%���;���������������� ������� �#��� ����������!�6���)�es aproximadamente 1 a 1. En suma, el indicador de escala y su dispersión aumentan con el tamaño del mercado, incrementando asimismo la probabilidad de diferenciación de servicios.

��� �$!������ ��!���� �!� ���� ��� ����������� ������� ��� � ����!� ��� ��������������������������� ��!���� �9!���������������� ��A simple vista surge que en aquellos departamentos donde la población es ���)������������ ��� �������#��W�����������!����� ��� ������������ � � � ��;��������� )� ��� ������ �U���� ��� �������� � �����;���corresponde a los departamentos menos poblados.

�!���� ���� � � ��� � ����� �;�������� � ���� ��� �U���� ����������� )� ��� �{������#�� ������� ;��� ��� � ������ ��� ��� �������� ��!����� � � ��� � ���� ���� ����)� ��� ������� ����� ��� ��!����

Page 90: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

89

�%T¤WZ�H��*

��� ����;�� ���� ')<k´� ���� ������)� ��� W������ %���;�� ��� ���� ��´� � ���Calamuchita del 75%. Por otro lado, la dispersión en las creencias se ������������!���������� ����������������������;�������������������������;�)������ ��!�����9!�������������!���������� �������������������representa 40 puntos más que la que cree tener la menor percepción, ������� � 9!�� ��� W������ %���;��������!�6���� � ��� ��������� ��!;���� ���torno del doble.

T��U���)� ���W�;����!� ����9!������������ ������������������� �������������#�� ��������������� �������6��������� �������������� ��!������� �������� ������� ��� �`���)� ��� ������������� ������� �����;���� ������ �� ��!����� ������ ��� ��� ��!���� ��� ����;�� ����� ����� ��� ������� ��� ������������������������������W������%���;��<)*�#��� ����������!�6���)��� ��� ��!���� ����!� ���� ���������������������`�������� �������������

���� �����)���� � �������� ��������;� � ����`��������!��������������������������`����)����!���U���� �$��}���#����������� �� ������ �ofreciendo servicios bajo un esquema de segmentación de fondos.

������ ����#�������)���;������$��� ;���� ���# ������`������������������!��)�� ������)������������� ���������� ��� ����� � ��#��� ���� ��!��`����� �9!�������������������������� ������������}�� ������`���� ����}��������� ���! !��� �

��� � ��� ���������)� ��� W�;��� =<� �!� ���� � � ��# � ��� � � �!��� � � � ������ ������#� ��� ����������������������� �����������G������� �!� �� ��}����#� ������������� �

��� �������� ����! ���� � � 9!�� ��� ����������� � � �����������������,������� � ��,� �������� q� $�$��}��w�� � �� �#���� ��� 6����� � � �����`������������ #������� ��� ���!��� q;� ���� ��� ������� � ��� �������� ������ �����;���w)� �!� �� 9!�� ��� ������������ � �����$���� �� #���!��� ��� �� ���������� ��� ��������!���� ��#����`�������

Page 91: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

90

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

[�ª�¢��=<���? ¡���§¬�§�© �©�± ¢ �¡��¡�¨��¯ ¢��¡���© ��¢�©�¡��

� ������������������������������������� ����������&���� !!3"

��� "�`��� ��!��!��� ��������� � ��� W����$��� �� � � ������� � ������ ����� ��� ���������� ������6��������������������� �����!���9!��los mecanismos primordiales de diferenciación de producto se basan en ��������������� ������)���9!��!������������������� �,�`���#����� �����

� � �$!����� �� �������� � ��� ���������!������� ��������!���9!����`!�����������}��������� �! !��� ������������������ ����� �������������� ����� �$���������������������q������ w)�9!�������������������elección de los consumidores permite la presencia de la clínica o sanatorio. El segundo, es la reputación, un indicador de la calidad percibida por parte de los demandantes.

De esta manera, los prestadores intentan construir submercados � �� �������� � �����$�� � ����� ������� �������� � � }��������� �� ��� �� �encuestas de campo surge que los prestadores no consideran a estos � �$�!� ����������� ���� ������ ������� ����� �� �� �[�$!�� �==��=*�

Page 92: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

91

�%T¤WZ�H��*

��� ������ ��� ����� ��� ��������� � ��� �������� � � `�� � }��������� )���� ����#������)� �� ��� ��� ����������� ��� � � ��� ����� � ��� ��#��� ������#� ��� � ��� ��� ��#������� T���� ����� ��#� ��� ��`�����������)� �������}��� ��� �������G�� ��� � ��;���������� 9!�� �� ������ � �� �����)� ������������ ��!��� � �������}���!���������G!�������������������������tópico.

[�ª�¢��==����§�¢�� ª��§���¢����¢� ¢���¡� �� §

� ������������������������������������� ����������&���� !!3"

De lo declarado por los encuestados, surge que las principales ��������� ��� � �����;��� � 9!�� #������ � � �� !����� � ��� ��#��� � ��� ��!�� ��� �&��!� �>!��� ���������� )����%��������T�� ��������)����W����$�������>���������� � �������� ��#����������!� ��� �#���!���� ���� ������ � ;G��#� � ��� �������� � �������� ��� ��� ����� ��� ������ ��� � �profesionales y no profesionales de la salud, así como con el confort brindado por los establecimientos. Por el contrario, las estrategias de �{��! �#����)��}�������������� ����#����������� ������#���� ������� �pacientes.

Page 93: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

92

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

��������� �����)����;U 9!�������}������������������#������� ������������������� �����$�� )��� �#���!���� ���� �� � ��������}������������������G�������!� )�������� ��; ��#��������W�;���==�

[�ª�¢��=*����§�¢�� ª��§���¢����¢� ¢�±����¡��©�¢ §

� ������������������������������������� ����������&���� !!3"

En efecto, las estrategias mayoritariamente elegidas para captar }��������� � �����!;��������$�$��}����� ������ )����������9!��� �}��������� � ��������� � � ������ � ��� �9!��� � � ��;��������� � 9!����� ���� ��#��� ������� ������������������;����������! ������ � ��;�G ��T�������� ������)� �����!������� ���� �9!��� �}��������� � �� ������ � ��� ��������� � ��� ����G� �}������� ��� � � ���!� )� � ��es, buenos indicadores de tecnología y capacitación del recurso humano �;�G ��� � ����$;����;�������)��� �$!�� ������#� ���� ����}�������������� ����#��q��$��������)����������� ��!���� )�����w

��� !��)�� ���� ����� ��� ������������� ������ �����������������}�����$������� !����� ��}��������� ��?������ ������������¥!��� ;������calidad percibida por parte de los consumidores a la hora de captarlos, se

Page 94: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

93

�%T¤WZ�H��*

�������������������� ������`�������������������� ����������}������������ �� � �������������}��������� �

0?+?� Y�����Z�#���������#X���!�

��� ��#������ ��� ����;�)� ������ ���� ����{�� �� ������������ ��� ���}���������������� � �������� ��!����$����)� ���� ��!�����!�������� ���#����� �������� ��$����������������$� ������#����������������� �y municipios. De acuerdo con la información disponible en el Ministerio ��� ������� ��� ��� ������)� ����;�� �������� ��� ! � ������� � ������ � !;�������� �!������������ �$��}���#�����������$� ���U;������� ��!���% ��� �)� ��� [��� ��� [������������� �� ��� �� ��������������� q[}��� w��� ��!��!���`!�����������!� ��������� ������U;�����!��������������área. Dentro de este marco, el análisis de los mecanismos de decisión 6 ������������������ ��������������������������������9!������!�$� ���������� ����� ��U;��� �� �!������������6��������������$� �������������9!��������!������� �������������� � !; ��� ���!��� ����� ��� �entre subsectores son un hecho corriente.

� ��� ������� ���������� � ���� � ����#���� � ���� ������������ ���� ����� �U;���� ��� !� ��� ��� ��#����� ��� ��#��� � ��� ��!��� ��� ;G��#����������� � � �� ����� ��� 6����� � � ��� �� ��������������� ��� ��� ��#������ �������;�)� �� ������ ��� ��#� �$��� ��� $���� ��� �� ������ ��� ��� �!�$� ����6 �����������%� ���#� ���������� � ����������� ����� ����������� ��� �y manejo de la facturación de los hospitales, se procura comprender el alcance de este instrumento en la Provincia de Córdoba.

T����� ��� ������� ��6�����������!������!� �����������������#� �� ��� ��� ����� � ���#�� ���� ����� ��� ����� �U;����� ��� ;� �� ��� ��� �resultante comprende una muestra de 16 hospitales de jurisdicción provincial pertenecientes a los tres departamentos seleccionados. Siendo *(����������������6 ������ ���#������� )������ ��!��������������������������!�������!� ����!����������������´����� � �����6 ��������)��!�9!���{��!����`����������#������������� ��!���� ����G!�� ���������!���������

Page 95: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

94

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

0?+?$?� &�"�������!�����

�������������������� ���������}�����������;����������`!��������������� �����!�$� ����6 �������������� �������������� ���������������� ��� �)���������!���)�����$��������� � ����� ;������9!���������las mismas. En la siguiente tabla, y sobre la base de 16 entrevistas, se �����}������ ��� �� �;������� ����� � �������������� ������}����������presupuesto, contratación de personal y compras de insumos.

W�²���=����& §���§�²���©�©� �������¬��© �© ¡�§��� §

� ������������������������������������� ����������&���� !!3"

Se muestra que el presupuesto del hospital es decidido por las autoridades del Ministerio de Salud Provincial para todos los encuestados y ��� ���� ��� �������� ����� �������������������������������� ��!������Por su parte, el 94% de los encuestados declaró que la contratación de !� ��� ���� ���;���� �� ���!������ �� ���$� ���� ?"��%)� ������� � ��� ���un caso esta decisión recae en las autoridades del hospital5. Esto sugiere que las estrategias de recursos humanos y presupuestarias no son ������������� �� ��!������� � ��� ��� 6 �����)� �� 9!�� ������� � �� �I�� ������������!�$� ����6 �����������

Con respecto a las compras de insumos, en 13 casos (81% de la población encuestada) la decisión recae en manos del director del hospital.

5 :3����������4� ��� ������������ ��� ������� ������ �������������������� ��� ��� A���������General de Personal de la Provincia.

Page 96: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

95

�%T¤WZ�H��*

Sin embargo, 9 de 16 encuestados respondieron que algunas acciones en este rubro asimismo renacen bajo el control del MINSA, evidenciando que ��������� ����� )�������� ����� ����������

0?+?*?� [����������:����!��"����������!�#�������!���

Z�� �$!��� � ����� �� ��������� � � ��� 9!�� ������� � � 6 ������ � �� �#������ }�������������� ��� `�� � ���� � ��#������� � ��� !���� ��!��!��� �U;����� ����$����)� � ��������� ��� � � }��������� � q;�� �sociales y prepagas) del sistema a quienes brindan servicios.

��� W�;��� ��� ������� �� ����!������ �!� ���� ��� �������G�� ��� ���}����������������������� �� ��!�����9!������� ������� ������ ����� ��� ��� �}��������� ����� � �������� ��!��

&N\VN�*0�]�[IJGLJ�RJV�̂ UGNGHUN_UJGLS�RJ�̀ SKOULNVJK�OQSTUGHUNVJKT�¢¡ ���¹ � © �� ±����¡��¬� ���� ������ © � ��� ��§����¡�¨�� ,� �§��©�§��¡�§�

© §¡¢����¯�§

� ������������������������������������� ����������&���� !!3"

Como puede apreciarse, el 91% del presupuesto del hospital proviene del Estado Provincial. El examen de la dispersión de este indicador, evidencia

Page 97: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

96

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

9!��� ���������������}���������� ������$������#������������ ��;����������9!��������������G����� !���� !�!� ������;���� ����� ����� ��U;���� )�representa un 80%.

En importancia le sigue la Seguridad Social que representa algo más ���� �´� ���� }������������ ������� ��� � � � ��;��������� � �U;��� ��� ���;!�� � ������ ��� T%?"� q<)�(´w)� %T&H��� q<)��´w� � ;�� � ����� ��������� )� ��� � ��� ��#���� ���#�� }����� ��� ��� � ��;����������(2,04%). Simultáneamente, existen dos fondos nacionales (Profe y Plan �����w�9!����U���)������G!��)����=)�´�����}�����������������������presupuesto de los hospitales. Finalmente, los fondos privados (prepagas, ��$� ��� ;� ���� � %&W w� �� �� �$��}����� � ��� ��� ��� !�!� �� ��� � ���� ����� ��U;��� �

� ��� U���� �� !����� �� �I�� ��� ���������� ���� � ����� �������� ����#���������!�����������;���!���!��#�� �������[�$!���=���!� ����9!��de los 13 encuestados que contestaron la pregunta, 8 (esto es, el 61,54% de los que respondieron y el 50% del total de encuestados) declararon que a su establecimiento asiste entre un 30 y un 40% de pacientes que ya cuentan con una cobertura formal, porcentaje claramente superior al ������������`!��������}�������������� ��!������6

De este modo, y si bien el Estado ha desarrollado mecanismos �� ��!������ ��������#����� ����!� ���� �6 ������ �q��������������������#� ���� !��������$�� ����������������� ����� ��� �����������contratación de personal) existen instancias en las que estas decisiones no �!��������$��� ��������$� ��������6 �����)�$���������� ������# �������� �������������������� ��� ��!���� ��U;���� ������� ������������`���)�� �� ��;��������� ����#���������������������������������� �������!����� �márgenes de subsidios o fondos sociales, tal como queda en evidencia a ������������; ��#����������� �[�$!�� �=(��='�

6 �>����������������4����6B&������� ��������������$H4CE&������������������� ������������*�������������������������������)�������������������6%�9�B%&'��

Page 98: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

97

�%T¤WZ�H��*

[�ª�¢��=����T�¢¡ ���¹ �© ������²��¡�¨��°� ��§�§� ����³�§������£�°� ��� � �¡�² ¢��¢�

� ������������������������������������� ����������&���� !!3"

��� �������� ��� ���� � �!� ���� 9!�� ���{����������� *�´� ��� � �encuestados declaró que sobre el presupuesto total del establecimiento que dirige le factura hasta el 10% a la población con cobertura.

[�ª�¢�� =(� �� T�¢¡ ���¹ � © � ��� ±�¡��¢�©�� �� ��� ��²��¡�¨�� ¡���¡�² ¢��¢�)�§�²¢ � ���¢ §��� §���������© �� §��²� ¡�¬� ���

,���¢�¢��ª����¢¡ ������© �±�¡��¢�¡�̈ �)��±¢ ¡� �¡���¢ ����̄ ��© � §��²� ¡�¬� ���§,

� ������������������������������������� ����������&���� !!3"

Page 99: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

98

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

Por su parte, el 17,65% de los encuestados respondió que la facturación ���;�����������;���!�������������������<k�����=k´�������� !�!� �����������6 �������� �������9!��������$U���� ���`���!���� !��������=k´�����presupuesto, a pesar de que, como se dijo, la mayoría de los hospitales reciben hasta un 40% de población cubierta. Sin embargo, sólo una ���������������������`���!��������� !����� ����`���#��������;�����por el hospital.

[�ª�¢��='���T�¢¡ ���¹ �© ���� ± ¡��̄ �¬ �� �¡�²¢�©��§�²¢ ����±�¡��¢�©��,���¢�¢��ª����¢¡ ������© �±�¡��¢�¡�̈ �)�±¢ ¡� �¡���¢ ����̄ ��© � §��²� ¡�¬� ���§,

� ������������������������������������� ����������&���� !!3"

����!�������� ��� ��!���� ������#� ���� ���������9!�������!�������`���#�������� �����������<kk´������`���!���)���������!���� �$!���9!�������������G�� ��!;����������(k´��'k´������� ������� ��� ��!���� � ��� �������� �� �;���� 6� ��� ��� =k´� ��� �� `���!���)� ��$� ����� �� ��� �hospitales donde este porcentaje no supera el 10%.

Estos valores coinciden con el promedio de 5% de los prepuestos hospitalarios que provienen de frentes vinculados a fondos de aseguramiento social o privado.

Page 100: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

99

�%T¤WZ�H��*

2?� ���!������

El presente capítulo plantea el estudio de la estructura del sistema de salud de la provincia de Córdoba, los mecanismos de contratación y de ��$� 9!�� �� �� �������)� � !� �� !����� ��� ������ � ��� ���� `�������� ��; ������������ $������ ���;G��#� ������$�� ;����� ���������� ��� �de la estructura del mercado privado de salud de la provincia (numero de �������� � � ������������� ��� ��� `����wC� ��� $���� ��� ����������� �diferenciación de producto entre los proveedores, y sus estrategias para ��������� ! ����������� �q}��������� ���������� wC��� ���������� ��� ����� � ������ � � � � ������ � � ��� ��$)� ��� �� � �����# de los actores ��� �� � ��$������� � ����� � ��;������ � � }��������� � � �� � ���transferencia y absorción de riesgo entre aseguradores y prestadores. &� ��������� ������U;���)� � � ������$���� � ��������������� ���������#��� ��� �� ��������������� ��� ��� ���� ��� ���� ��� � � ��� ���������� ���� ����� ����� � � ������# � ������� � �� ���$�� � ��� � � `�� � ���aseguramiento social.

� � �� !���� � ��� ������ �� ����;�� ��� !�� �� � ��� � ��!��!������ ������� ��� ����������� ����� ���)� ��� �����#������� �� ��������� )� ����� ��� ������ ��� �� ��!���� � ������ � � ����� �����`������������#�������������!��� ���� ��!�����!���� �����$������$����por los jugadores.

En este contexto en que cada oferente pretende formar un pequeño monopolio de su producto diferenciado, la infraestructura es el primer �������� ����� ��}���� ��� ����������)� �$!��� ��� �����$��)� ��; �indicadores de calidad percibida o real tanto de pacientes como de }��������� ��

� ��� !���� ��!� �����9!�)������!������ ������������� � ��� � ���� ����� )�� ��������� � ���������� !� ��������������������������� ���������������`��)��������������)�����{��! �#���������!;��������$�$��}�������#� ����$����#����������T�������$�!�����}��������� )�������;�)� �� �������� ��$!���� � #���!��� � ��� ��� ����� �� � ��� ����G� �}�������

Page 101: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

100

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

��� ���!� � q!;�������� $�$��}��)� ����� )� �����$��)� ������������� ������!� �6!��� )��}�������������� ����#�)�����w)������ ���!������{��marcado por la competencia entre prestadores para acceder a contratos ����� ��!���� �� �$!����� �

������������������ ��!��!������������������;�������� ���� ����� ����� � �������� ��!�����;� )� ���#������������� ���;!���������}�����������)�� � ������ � � � � ������ � � ��� ��$)� ����� �����}���� ��� ����� �����������������������$���������������������������������

�����`�����������$�����!� ����9!�����T%?")������������!$��)�����H;��� �������#��������%T&H��,)���� �$!��)� ��� ����������� �}��������� �del sector prestacional privado. Asimismo, los datos sugieren que el PAMI concentra su estrategia en atraer prestadores de condiciones de oferta ;�G� ������� )����������9!������}�������������������������������������negociación.

Asimismo, al indagar sobre los mecanismos de contratación y de pago, se registran diferencias entre los principales aseguradores. Mientras PAMI opta por un mecanismo de negociación directo, asociado a una transferencia ������ $�������6�9!�������������������� ���������C�%T&H����������contratos intermediados y cuyo modo de pago predominante es el pago por prestación. Ello sugiere un esquema de transferencia de riesgo que ����� �� ��� ��� T%?"� 6����� � � ��� ����� )� �� ��� ��� � 6����� %T&H��� ��� ��� %T&H��� 6����� � � �� !����� �� � �� � )� ���� 9!�� T%?"� �G��!���la estrategia de pagar por cápitas, los establecimientos responden ��#�� �}����� !�}�������������� ���#� ���� ��� ����;���������������� ����%T&H��)�9!���� �`��������������������!��� 9!���������� �����������6�� �#� �)�� ���� ������ �������� ������k´����� ����!� ��� �que son prestadores de ambos seguros. Por su parte, la estrategia del %T&H��������������������������� �� ��;��������� ��������������� ����� `������������������ $�6������ ��������� ������#� ������;��������$ �

El sector publico, por su parte, presenta una estructura y una dinámica ��� `!����������������!���)������ � ������ � �� �������� ������# �

Page 102: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

101

�%T¤WZ�H��*

��`������ �� ��� � ��� �� � �� �#��U� ��� �� ��������������� ��� ��� ���� ������� ��� � � ��� ���������� ��� �!�$� ���� 6 ���������� � � � �� !���� ��#������������������ ��� �I ���������� ������ ����)��������������9!����� ��}������� ���� ��� !�!� �)� �� � ����� )� ��� !;������������ ��� ;���� �y servicios y la contratación de personal de planta permanente de los > ������ � �� ���!������ ��������������� ������������� ��� ��� ?��� �����provincial.

Page 103: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos
Page 104: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

103

�����������

��!����)�!����������"�!���"�����#���%�

-��!�����������"�������������������

$?� (������!!���

�� �� ��!��!�� ����������������������`�������� ��#��� ���� ��!�����U���como condicionantes fundamentales del esquema de negociación y posterior implementación de una estructura de pagos afectando el

�� ���������� ����)���������������� ���� !;�� ;����� ���������� ��#��� )��������������������)� � $����#���#)�����

%� !�#��)� ���� �����$���������������������������U����� �� ������������� � ��!��!��� ���� ������� ��� ��#��� � �������������� ��� ��� �U���� �distribución de pacientes y oferentes, el grado de diferenciación de estos U��� )������� ������������;������ �������������)������

�� ��� � ��� ������)� ��� ;G��#� ���� ��� ����� �����!�� � � ��������� ���asociación existente entre la estructura del mercado proveedor de servicios de salud, los mecanismos de pagos a proveedores por parte del sistema de

���� ��?�¡ �¢���£��������� ¹�§

>��)����"�>��������=����4�?������>��������9�?�������=����)���'

Page 105: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

104

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

� �$!�������� ����)������� �!� ������������ �����$�������������������transferencia de riesgo en la provincia de Salta.

En las �!!�������,� ����y� !����� del capítulo se hace referencia al ����{��������9!�� ���� ���������� � ������T�������� ����������!���;��#��descripción socioeconómica y sanitaria de la provincia, así como una ���{�������� ��� ��� � ��!��!��� ���� � ����� �������� ��� %�$�����)� �� ������!�������� �9!����9!�������������#��������������)��!�����`����������� ������������ ����� ����������� ������ �9!�������;!�������}$!����el escenario actual.

%� ����!������ �� �� �!���� � � ���������� � �� !���� � ���� � �!��� ���campo. En esta dirección, la b������ �!!��� presenta las preguntas de ��#� �$������� ���� ���;��;��#���������������$���!�������������!!���������������������������������� �}��������� ����� ����� ����#�� �de servicios de salud. Ello se llevó a cabo mediante el relevamiento de ��`�������� ;�����#������#��������������������� � ���� ����� )�� �����$�� ��������������������� ��}��������� )��� ���;!������`!���� ����}�����������������!!������������������ ������� � ������$�����������contratos y de pago.

[���������� ��� ��!����� �������� ��� !; ����� �U;���� ��� ��� �!������!!����� ! ���`������� ����;G��# �������� ������� !; ��������#��)�6������� ��`�������� �� ��� �$���������� ���� � ����)� � � ��#�� � �� � ���$� �������� �6 ������ )� ! ����������� �� ! �̀ !���� ����}������������

T�� U���)� �� � ����! ��� � �� ��� ������ ��� ��� �#���� ��������� !�������� ��� �!� �� ����� ����$!��� ������#� �$������

*?� ����!�����!���!���!���"�!����������������������

�����#���������������� ��������������������!��� �$��}���#����������������������;������������ ������������ ���������������#������)�����?��|���H������;��$�������(´��������;���������������9!��������� �#������� �

Page 106: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

105

�%T¤WZ�H���

departamentos cuentan con poblaciones rurales superiores al 25 % del total.

W�²���<,�"�©�¡�©�¢ §�§�¡��,© ¬�ª¢®±�¡�§�q��¢�© ��¢��¬ ���w

� ������0�����8������� !!-

T��� � ���# )�!��������� �$��}���#���������;����������!��������acceso a servicios básicos tales como agua de red o cloacas en sus hogares. W��� � �� � � �� � ��� � � ����������� � ��� &�#���#��)� ������ V������)�Molinos, San Carlos o Iruya.

z¢®±�¡�� <� ,� ������� & ��¡�¨��  ��¢ � �-"� £� ��§ �¡��� © � ¡�² ¢��¢��§�����¢���q��¢�© ��¢��¬ ���w

� ������0�����8������� !!-

Page 107: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

106

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

T������������)� ����$� ����!������������� ��#�����������������������G��de hogares con NBI y la proporción de su población que vive en el campo, como entre NBI y ausencia de cobertura sanitaria. De este modo, la población en situación de mayor vulnerabilidad social en la provincia se encuentra !;������������ ��!���� ����;�G����� �������;���!������ ��!��

%���������������`�������� ;���$� ����#����������}�������)��!;����� �por la Dirección Nacional de Coordinación Fiscal con las Provincias, se observa 9!�������#���������������� ���� �$!����G!�� ��������������� ���������� ��������������������$� ���� �������� ��!�������� ������� �����!��=k)�<´)� ��� !��������������!�������-!�� �%��� �9!���� ������ ��!��!��*k)�=´����������� �����$� ����� ��!�����6�;������)������� �����!������������������promedio nacional con $191,3 por habitante en 2001, lejos de los $671 de ��������!��q����������$� ���������������� ��!�w�����!��'�´� !��������� �$103 de Corrientes (la de menor gasto per capita en el área).

z¢®±�¡�� =� ,� z�§���  �� §���©� ¡�¬�� ��¢¡ ���¹ � © �� ª�§��� ���������¬��¢�¡�¨���¢�¯��¡����(��������%%���)) *��������� �+��,

� ������A���������8���������0������������������������+���������

Page 108: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

107

�%T¤WZ�H���

����� !���)�������� �!�����#��������������������������6����$��������$�$��}��)� ���� 9!�� �{� ���� ��������� � ��`������� � ������ ��� ��$����metropolitana y las regiones rurales. Esta diferencia se aprecia tanto en ��#��������`��� ��!��!��������� ���� � ��#��� ��U;��� �������;�������relación a la performance de los indicadores de vulnerabilidad social.

W�²���=�,�%¡¡ §����§ ¢¯�¡��§�²®§�¡�§�q��¢�© ��¢��¬ ���w

� ������0�����8������� !!-

��� ��������� �� � � �� ��!���� � ��� ������� ��������)� ��� $;����� ������ �����!������������ � �9!���� ����!� ��� ������� ��!����� !���� !�!� �)��!�9!����������� ����$� �����6�;������� ��!;�������!���posición intermedia en la comparación con el resto de las provincias. A pesar de ello, no ha habido un aumento del gasto per cápita en salud medido en pesos constantes entre 1991 y 2001.

Page 109: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

108

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

z¢®±�¡��*�,�T�§�¡����¬� ����¢ ����¯��© ���§��¢�¯��¡��§� ��¡��������ª�§��� ��§���©���¢�³�²����� )�

�·�§�<��<�£�=kk<�(����������� �� ��,

� ������������������������&'����+�� ����������8�����

+?� -���!�������������"�����������������������#���!�#�����!����

��� �;���!��� ��� ��#��� � ��� ��!�� ��� ��� %�$������� �� ���!������������������������� ������U;���)���� ���������� �;�� � ����� �����sector privado, con una fuerte interrelación tanto a nivel de la provisión ��� ��#��� � ��� ��� ������ � ��� `�������������� �� �������� ���complejidad de las relaciones, se propone distinguir entre fuentes de financiamiento, financiadores y prestadores de servicios de salud. (Maceira, 2006).

Page 110: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

109

�%T¤WZ�H���

z¢®±�¡�� �� ,� �§�¢�¡��¢�� © � ±����¡��¬� ���)� �§ ª�¢�¬� ���� £��¢�¯�§�¨��© �§ ¢¯�¡��§�© ��§�§� ¬��© �§���©��T¢�¯��¡���© �������

� �����������������������

�� �̀ !���� ����}���������������� � �������� ��!����#������� ���!�����agrupar en tres grandes bloques, en paralelo con el modelo nacional. ��� ��� ����� �U;���� �� }�������� ��� ����� � ���� W� �� T�#������)�compuesto por ingresos tributarios , y transferencias nacionales, directas o en especies, asignando sus recursos al Ministerio de Salud.

��� ����������� �$!������ ����� ��}����������� ������ � �������� �y las contribuciones patronales asociadas al trabajo autónomo y en ���������������������������������� ��U;��� �q����$��� ������;��� �������#������w���U;���� ��������� �����#�� �q;�� � ����� ��������� w�

Finalmente el gasto de bolsillo está compuesto por los aportes directos de los pacientes a los servicios de salud, prepagas, copagos y medicamentos.

��� T%?")� ��� !� ������ �� }������� ��� ����� � ��� � � ���;�G���� ��!���� �������#����C���������;!��������� ��� �# )�9!��#�����������!��*´���´)� �$U�� !������������6�;��������C��� ������ ������� ����������9!���������������������T�� !�!� ������������!���������

Page 111: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

110

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

��� !; ������U;������������)������#� ���� !������������� �� � �������� )�brinda cobertura teórica al 60.4% de la población, 651.995 personas que no poseen cobertura de obras sociales ni prepagas1. De acuerdo con la $!��� ��� � ��;��������� � ���!�������� ��������� �����#� �� � �`���!��� ������� �����#� �$�����)���� ������U;�����!���������k�� ��;��������� �������������������(������ ����������������������������#���������������ha sido históricamente una pionera en reformas de su sistema de salud, �� ���������������������������������� ���������!�������� �U���� ������� � 6� ��� ��� ����������� ��� ��$!� � T�#������� � ��� ���!�� ���$� ���� �������������� � ���� � ��� �!�$������������� 6 ��������)������� ����������{������������������

Z������ ����������� �}��������� ����� � ��������� ��!����������)�� ����;��� �������#�����������������"� ��!��T�#�������������!�����������q"T�w)���}�������������(<=(�����=kk<����!�����������!���9!���������� ������ G!���������������� ����#��!������������� ����#�)�����������}����������%��!��������;�������;���!�����=k<�'*����� �� )����<'�(�% de la población2������}��������� �;��$������������� �� �������� ���� ��� ������ �������� �U;����� ��#������� � �!�������C� � � G!;���� �y pensionados del sistema de previsión social de la Provincia, y el personal temporario y contratado que cumpla funciones en organismos ��#������� ���!�������� ��W��;�����!������������}���� ���6������ �voluntarios.

���"T����������� ! ����#����� ������������� ������������ � ��#��� ���� ��!��9!��;�������� ! ��}���� )������#� ������� ����� ��������� ��� ! � ��#��� ����� ����`���������������

���� ������������)�������������������������!������� ��;��������� �� � �������� � �U;��� � � ���#�� )� ����� ��� �������� ��� ���� ����������� ��� ��#������� ��� � ��� ������� ;������ ��#��� � ����� � ��� ��� � �� �especialidades, sin cobro de arancel diferenciado.

1 �@A#>4�6%%$2�I�����"����������(������������=����'�()�������)��������������B$K%EK6%%M'

Page 112: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

111

�%T¤WZ�H���

� ��}���� ��!���������!����;���!���}�������������'k�´�����#��������� ��� !��� ��������� )���������������=k´� �����!�����������$������}�����q� �$!�w�������$!� ��� )� ���% ��������������;�G���� ���������������,%W�%,��Z���������T�� ������#�����������������ZT��,����U��������� �$!� )��!;���������6�� �$!�����������!����!���}G����� ! ��}���� ������!������� ����������� ���$� ���� �������#������!���������� ��!����)�� � �� �����!;���� ����!���k´�������;��� �������������k´������$������}������

T%?")� ��� �� ��!����� ��� � �$!�������� ����� �� � ���������� ������� )�;������ ��#��� ���*�=kk�kkk���$���� ���������� ! �*���Z������ ���� z� ���� ������� %� ��� G!�� �������� ��� ������ ��� ���� ����� ��� �U����­"")� ������� ��� ����k=� �}���� 3, un 5.5% del total de la población ��#��������!��<(�k�´����� �9!���!�����������$U���������;���!���de obra social nacional4.

Finalmente, las obras sociales sindicales, reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud con competencia nacional, ;��������;���!�����=''�=='��}���� ���� �����#�������������������;��� ��������T�� ����&!������ �;���� )������������!$��)�� ��������������� ������������ ��!����������������� ������������%��#����� ���#��� )� ��� �$!��� ������)� �� �� � 9!�� ���� �������� ��� �}���� �agrupan cubriendo entre ambas el 40% del total del rubro. Asimismo, (�;�� � ����� ��������� ��!;��������k´�������������� �;���}����� ���� !�$�!������W�;���*���!������� �;�� � ����� ������ ���� ��������������#����������z��}���������������� ������#���������!����� � �}��������� ������!��������U��������}���� ��

3�=������������������=�����������=����'�6%%<N6%%'4�=������������������=�����������=����'�D���������2)����=�������@��������'�6%%<N6%%C

Page 113: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

112

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

W�²���*�,�%±����©�§���H²¢�§���¡��� §���¡����� §� �����T¢�¯��¡���© �������q=kk�,=kk(w

� ������7 ����������������7�����������7�

-./012�3���4567.58915:;�<=>�?6=@9.?A5=;72�=;�B?>7?

� ������ ����������� ������� ������ �� ����� �� ����� �� � �������������� �� ���������� �� �� � �� ��

5���� ���+�����������7�

Page 114: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

113

�%T¤WZ�H���

T�� U���)� ��� ��#������ ��� ������ �!����� ��� ==�� � ��;��������� ����#�� )� ������ ������� )� ������ � � ����� � ��� ���$�� ��� 9!�� ����!���aproximadamente 80 laboratorios5��� ���� ����� ����� !������)� ���$�!������� ������� � ���������� � 9!�� ��������� � ��;������ ������ � � ��$���������� ������}��������� ����$ ������!�� ����!������������ ��`���#����� ����������� �������� ������ ���� � ���������� ������� ���� �!��� ��

- Asociación de Clínicas y Sanatorios Privados de la Provincia de Salta q%��"�%�%w� 9!�� �$�!��� �� ��� �������� ���� &�`���)� ?���������� T��#������������%�)�������������&9!����%�)�������������������&��)���������?���� ��%�)� �������� ��!�� %�!�� ��%�)� �������� ���� ��!����$�� ��)��������� �!� � z¾��� )� �������� ���� %����� qW����$��w)� �������� T��#������$�����������qH���w�

,���������������� � �?����� �`������������> ������T��#���������Clara de Asís, Sanatorio El Parque y Sanatorio El Carmen.

- Asociación de Clínicas del Interior integrada por la Clínica Divina ?� ��������)� �������� ���� %����)� �������� ?�)� �������� �!��� )��������� ���� �!�� )� ������ ��� � ����������� � ?����� )� �������� %���)���������"��|)���������>!��6���)���������?��������������������!���

,� ������� ���� ����� ���!� ��� ��� ��� �������� ���� %����� qW����$��w)���������T��#������$�����������qH���w)���������� ����`�����������;������� ��#��� ������H;�����������#������

,� �� ���� ��� T�� ����� � T��#�� � ��� ���!�� ��� ������ q�HT&��%w)�creado a principios de 2007 y conformado por la Asociación de Clínicas y Sanatorios Privados de la Provincia de Salta, la Cámara de ����� � �?����� ������������������!��?����������������!�`!������� ������$����������G!����������#��������$����������"� ��!��T�#�������de Salud de Salud de Salta-IPS, y gradualmente los convenios con las H;�� ������� ��������� �

5 O�������#���)��������������=����'�?������������=����'�6%%%

Page 115: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

114

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

T������������)��{� �������������������������� �����#� �$�����)���� �� ��!���� �9!���� �����!�������� ����� �� �����������% � ��������������!��,�����%)�> ������T��#���W�� ������� �������������?������

Finalmente, existen círculos de profesionales de la salud entre los cuales ���� ������������!��?�������������!�������������9!���$�!�����!� �<�=kk������ ���������!������������

/?� ����!�������������#���!�#�����!����

���;G��#����� ������������ �6�����!���;��#����#� �������� ����������� �acontecimientos que contribuyeron a la conformación del escenario actual del sistema de salud en Salta y de los mercados vinculados a la prestación de ��#��� ���� ��!��}������� ����� ������� � ����� �$!����������������#�������T��������� ������ �������� ����}�� ����� �¿�k)������������� � ��������)� ��������� ��!������9!��$������!����� ���!�����������`�����privada de servicios y en el cual el T%?"�����"T�)�� ����������� �}��������� ����� !; ��������#��������� ��!�)� ���� ��!������������ ����#� �

Hacia 1995 la ciudad de Salta contaba con 20 establecimientos de salud privados con internación y 1144 camas (1026 generales y 118 de terapia ����� �#���!�������������w��T����=kk�)���������������� ��;��������� �se redujo a 13 y las camas a 820 (707 generales, 113 de terapia intensiva y !�������������w������ � ��� )�����U�������� ��;��������� ����#�� �se redujo un 35% y el de camas un 28.32% 6.

No sólo se registró una disminución real de la oferta privada, sino ���;���� ��� ��������� �� ��� �;������� 9!�� ��� ���6� ������ �� �!������������ <���)� ��� ��#������ ��� ������ ����;�� ��� !��� �;������� � ������ ������855.8517 habitantes de las cuales en la ciudad capital residían 377.015.8

6� #�������� ���������� ��� �������� ���������� ��� ���D��������� ��� >�������� 9� =��������(�������������(�����������=����'�6%%<'

7�=�����D��������A��������@QC'��@A#>K>#+DA#'�$;;<'8 =�����D��������A��������@QH'��@A#>'�

Page 116: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

115

�%T¤WZ�H���

En 2006, el total provincial había ascendido a 1.181.8869 y la ciudad de Salta a 522.37510.

����� �� C������#����������#��D�'�� ���������������������������������������������B� �E��%%3��))F

� ������>������������0'��������7����������+�����������+������7���#� !!<#

De este modo, y de acuerdo con la información provista por la Asociación de Clínicas y Sanatorios, en el año 2000, T%?"���#��������!� �TU;�����%;���������� ��������������� ! �;���}����� �����% ������������������ �se presenta resultando ganadora, adjudicándosele 30.000 capitas para �!;���� �����������������������)�H�����& ������� ���[������������� �����la población de PAMI fue asignada directamente al IPS. El convenio con T%?"��!#� !�����������G��!����������������G!������=kkk�������!;���� � �*���#��� �����������������% �������� !;����������� �������� ������!���������������������}���� )��������������*´������$� � ����$��������������para la cobertura de prestaciones extraordinarias no incluidas en el paquete convenido.

Sin embargo, la crisis socioeconómica impactó en los costos hospitalarios, ����$���� ��� #���� ��� ��� ������� � ����� ���� � � ��$ �� � � 6 ������ ��U;��� � #����� ������������� !� �������� q������ ���� ������ `����� �reducción de la cobertura de obras sociales), aumentando los costos de medicamentos e insumos. Frente a esta situación los prestadores de PAMI � �� � }��������� � �$!����� #��� � ����� )� !; ������� ��� � �����;����������� ������ � �������;�����$ ����������`���)� !;��� ����)�o rescindiendo los contratos.

9 A���������O����������#������������������(�����������=�����R��@A#>�(�9������'10 A���������O����������#������������������(�����������=�����R��@A#>�(�9������'

Page 117: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

116

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

���% ������������������ ��������� ����������;������=kk�)���������������������������#�)��!�9!�� �$!�������� ����� ��#��� �6� ���`�;�������=kk�������� ���������� ���� ����� ��������������

Intervenido el PAMI se decretó la consolidación de la deuda que mantenía con sus prestadores (de octubre de 2001 a Abril de 2002) y la % ������������������ ��������!�����������G!������������ !��;���%�}�� �del año 2004 el T%?"� ����������� !� ��!�#� ?���� T�� ��������)� �������������!��� �� ! ���������$������������������������}��������������� � ��#��� ������ ! �;���}����� ������#� ���� ! �Z������ ����z� ���)�con contratos directos con los prestadores.

��� 6� ����� ��� ��� H;��� ������ ��#������� � ! � ��� ����� � �� ��}����de la del PAMI. Antes de la crisis de 2002, el IPS abonaba los servicios �������� ������������$ ������� �������������� � �������������!G�al endeudamiento con los prestadores. En el 2000, las clínicas y sanatorios debieron suspender las prestaciones al IPS debido al atraso en los pagos.

�����¥�����`������ ��������������� ��}���� �����������������#�������a quienes el IPS pagaba por prestación, a diferencia del interior donde se trabajaba bajo un sistema capitado. Hacia 2001, la Asociación de Clínicas del Interior llegó a un acuerdo sobre la cápita del IPS.

Mediante la ley 7185 de 2002 el IPS quedó intervenido por el gobierno provincial. Entre las causas que llevaron a su intervención se destaca el desequilibrio entre ingresos y egresos en los ejercicios 2000 y 2001. De acuerdo al texto de la ley que regula la intervención, dicho desajuste � �!#� ��#��� ����� ��� !��� ������ �� ���!����� ��� � � ��$�� � ����"T�)�������;�������!��������������� ! �$� � ���� ��#��� ������ ��

"����#��������"T�)� �����}���������������������������������$�����}��������#��� ������� �����������������6�}����������#��)� !G���������$����� ����� ��;������ ���� ��¥��������!�������� ����� ��� � �$��}��;�����}���������#��� ����� ������� ����������� �q% ������������������ )���������������� � �?����� ���������������!��?����w����$�

Page 118: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

117

�%T¤WZ�H���

de acuerdo a lo facturado hasta un techo presupuestario que redujera la ��������� ;����� �������� ����{� ������}�������������� �$!������� ��� � ����� �������������������!��������!���{�� ����� ���������� ��; �;������� ���� ����� ������#� �������;��� �������

H��� ����� ����#����� � � ��� ����!�� ?����� ��� �����)� �!� ����������}���������� ����"T������������������������ ���� �!����%��� �����=kkk)�el Círculo mantenía un contrato con PAMI mediante el cual se le proveía del ��#������������ ������;�������%������������ �������������$���������������%��"�%�%)��������!���� ������#���� ��������� � ��#��� ������ �del interior de la provincia no poseen contrato alguno con PAMI.

0?� �������������������!����

���;G��#����� ���� �!���� �������������� ���������{� ���������������estructura del mercado proveedor de servicios de salud, los mecanismos de pagos a proveedores por parte del sistema de aseguramiento social, y la �� �!� ������������ �����$����������������������� `�������������� $������� � �������� ��!����������#����������������%�������������)��� ����$!��� ���� ��#� �$������9!�� ������� �������� ���������� ����������!�� �� �� �siguientes:

1- Bajo el argumento de que los mercados más desarrollados en ������ � ��� � ����� �;�������� $������� !�� � ������� ��� ������#������������������ ����� ��!��������������������������#����sus prestadores, las preguntas que se desprenden de esta primera hipótesis son:

À4!�� ��������� ��� � � ��� ��� � ��!��!��� ���� !; � ����� ���#���de servicios de salud en los departamentos seleccionados de la provincia de Salta?; ¿Cuál es la percepción de los prestadores de servicios de salud entrevistados acerca del lugar que ocupa el líder en el mercado?; ¿Cómo se posicionan ellos mismos en ��� ������ÄC� À�� ���!�� ��� ������������� ���� ������ �� �������

Page 119: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

118

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

9!���!������ ���������������������� ÄC�À�!���� ������#������competencia percibida por los prestadores?

2- En la medida en que aumenta el tamaño del mercado y existen �������� � ��� ����������� ��`�������� � �� ��� � �� � � ����� )�las preguntas que surgen son: ¿Cuáles son los mecanismos que ����������� �������������������� ����� ��!����������ÄC�À4!�� �!$���ocupan los precios y los contratos como mecanismos de competencia vis a vis variables de calidad de servicios percibida?

3- � � ��� ����� � ��}���� ! � � �����$�� � ��� �� ����� �� ! � � ����������� )�� �}��������� ���������� )�������!��������9!�������;������������������������ ��������{��� �����z��}���)������� ���������;���!���������������}������������� ��� ��#��� ��������������%� !�#��)������������������������}����������� ���#� ����� � ��������� �$!��������9!���� !�#���������������� ����� ��� �����G!�������������� ������������}� ������{� ����������!���$�����q������ ����w�� � � ���������� � q��� }��������� � � � �������� w�� ��� ��;����� !�$��cuando la divergencia entre los intereses de ambos principales se ��`!�����)����!���������������� ���������� �����$�� ��� ������G� ����������������� ������!�������������������#����� �;G��# ����alguna de las partes.

���� ��� ����)��� ����$!��� �9!�� !�$��� ���À���������;������$�����las diferencias entre sus dos principales?; ¿Cuáles son las estrategias desarrolladas por los prestadores para atraer pacientes y cuáles para ������� }��������� ÄC� À��� ��`��������� ������ �ÄC� À4!�� ����������� ������ !���`�����������������`�����������Ä�

4- �� ������������{� ������������#�� �}��������� ������ ������#���� �����)� �� � �!� ��� � �� �� ������ ��� À�{� ��� 6�$�������� ����;���!����������� �G!�� ������� ÄC�À4!������}����� ���������� ��� �����contrato?

Page 120: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

119

�%T¤WZ�H���

z¢®±�¡����,�& ��¡�¨�� ��¢ ��¢��¡���� §�£��ª �� §� �� ��§ ¡��¢�§���©

� �����������������+�����

5- %� }�� ��� �#����� ��� ��!������ ��� � �������� ������ � � ��� ����� � � ! �}��������� )�� ������� � ���$�!��������� ��������������� ����$!��� � ��� À4!�� ���������� ��� ��$�������� ������ �� � % ������� � `�������� � � }��������� ÄC� À�!��� � �� � � ������# � ����� � ���� �Ä� � ��������������)�À�{� ������� `�������������� $����� �}��������� ���� �prestadores?

6- [���������)���� ��� ������ ����#�������������U;�����À�!��� � �� �� ���������� ��� ����� ��� !; � ����������#� ������� ��#��� ���� ��!��9!��lo diferencia del subsector privado?

��� ����� � � ���� �� � ��� ������ �� ��� ��� � � ����� � ������$��� �� ����������� ��� ��������� �!������#� �� � ��� ��� !�� ����� ��� ����� � ��� ���;G��#������������������������������ ����� ��!����� ! ���;�� ��U;����� ���#���� T���� ���)� �� �����}����� � � ���������� � ��`������ � ���� �������� ��� ��#������� }��������� � ���� � ����� � % ������� � ���������� � ���profesionales y establecimientos. Entre ellos se contactó a autoridades del ?��� �����������!����� �����#�����)���� ���H;�����������#��������"� ��!��T�#�������������!�,)�������Z���������z� ����������������������T%?")�������% ������������������ ��������� ����������q%��"�%�%w)�������% ������������������ �����"����������������!��?��������������

Page 121: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

120

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

����� ����!���!� ��������������������� ������#� �� ������`!�������con los actores clave seleccionados. El instrumento relevó la percepción ��� � � ����� � ;��� ��������� ��� � $������� � ���� ������� ��� ��!������)�`������������� �;G��# ��� �����$�� ����� ����������� ������ �q}��������� )���� ����� ��������� ����������� wC����� ��!��!������!��������{� �������������;� ��������$���������������9!���� �������������������#����$��)������� �������� � ������$ ���� ���#����� ���� ��#��� C� � }��������)� ��� ������� ��� � � � ���;� � ��� ��� �$�������������������������}����������������� �������� �}��������� ����#����� �

��� �$!���� ������ ������$���� ����!�� ��� ��� ��������� ��� � �departamentos que conformaron la muestra para la ���������������� ����!� �� ������ ����� ��U;��� �y privados. Debido a la imposibilidad de cubrir toda la provincia, se seleccionaron tres departamentos ��� ;� �� �� ������� � �����}��� � q��������de población y, oferta privada � �U;����� ��� � ��;��������� �de salud polivalentes con internación). Sobre la base de esto criterios, los departamentos seleccionados de la provincia de Salta fueron ���� ?��|�)� %���� � ��������� [���������)��������������������������� ����}����una muestra de los establecimientos a encuestar.

T���� ���)� �� �� ���� !�� �!� ������ 9!�� ����#�� ��� ����������� ��� � ���� ����� � ;����� ���������� ��� �$������� ��������������� ��!������)�`��������� ��� ! � ;G��# � � � �����$�� �� ��� ����$�� � ��� �� ;��� ���� ��!��!������!��������{� �������������;� ��������$��������������������������#����$��)������� �������� � ������$ ���� ���#����� ����servicios.

Page 122: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

121

�%T¤WZ�H���

��� ���������� =<� �����#� �� � ��������� �!� ����� � ��`�������� ��� ��� ����� � �U;��� � � ���#�� � ���#������ � � ��� ������������ ���� � ����������� � ��� ������ �������)� ���� ?��|�� � %����� ���� ����� ��� � �establecimientos privados de la provincia de Salta se encuestó al 57,69%, ������� � 9!�� �� �������� �� ����� ��� ��� <=´� ��� � � � ��;��������� ��U;��� ��

Considerando los departamentos seleccionados, se encuestó al 43% de � �� ��;��������� ��U;��� ������=�´����� �� ��;��������� ����#�� �polivalentes y con internación de la ciudad de Salta. Asimismo, se relevó ��`�������� ���� =k´� ��� � � � ��;��������� � �U;��� � � ��� �k´� ��� � ����#�� ������������������������?��|��������k�́ ����� �� ��;��������� ��U;��� �����#�� ��������������������%�����

W�²�����,���¢�¡� ¢�§��¡�§�ª � ¢�� §�© ���§���§����¡��� §� �¡� §��©�§

� ������ ����������� ������� ������ �� ����� �� ��� ������ �� ��&��� � !!3"#�-"� +���� ��� �B������� ���

��� ���������� ��������� ����#

8�����(���&�����$ �������� ������������������������� ����������������������������������������#

De acuerdo con lo relevado en la muestra de oferentes, el promedio de !���}�����!;����������� ��� ��!���� ��U;���� � !����������#��� ���������� ����#�� )� ���������� ��� ����������� � �U��� �q���w��� ��������9!��la de los primeros (2.8).

&� ������������������������� )���� ������U;�������;���� !��������casi 3 veces al privado, aunque la mayor dispersión se registra entre los � ��;��������� ��U;��� ����!�����`�����������<k�#��� ��������{���� ��

Page 123: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

122

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

��������� ������ !��� ������!� �������W�;����)�������������� ������ ��<*���<�������� �� ��;��������� ��U;��� ��� ����#�� )� �����;��$���������� �����$�� ������������������������������������'�<��

����!�������������������� �����)���� ������U;���� !�����������#���en 1.12 días, aunque la dispersión al interior del sector privado es mucho mayor: las clínicas que superan el promedio de días cama son aquellas que cuentan con convenios con PAMI, lo que requiere más días de internación promedio.

2?� ��"#����"�������������!�����������"��!���

������;G��#�������������������!������������������ ���#����� �de servicios de salud y su estrategia frente a la competencia y ante los }��������� )� ������#������������� �9!����¥�G��������������������� �proveedores privados de servicios sobre la morfología del mercado en el 9!�����U��)�����9!����������������6� ����������� � ���� �������� ! �planes de acción.

%� ������ ��� ��� ��`�������� ���$���� ��������� ���!� �� � �� � ���� ����� ����#�� ���� ��#��� ���� ��!�)���� ���W�;����)� ��������� �����������������������������������������������������#���������;���!���de servicios por parte de cada una de ellas.

W�²�����,��§�¢�¡��¢��� ¢¡�²�©��© ��¬ ¢¡�©�

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"#

Page 124: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

123

�%T¤WZ�H���

��� ; ��#�� !�� �U���� �����#������� ������� ��� �������� ������������)����������������������������� ��9!�����������U��������������� ������;�� )� �$U��� ������ �����#�� �q�)��w)�������� �9!���������?��|��� ����=�����%������ ����$� ��������������)���9!��� �2 proveedores de servicios de esa área declaran que no compiten entre sí, habiendo logrado una suerte de acuerdo para la recepción de la demanda.

&� ���������������������������� ������9!���!�����������)���������� ������$�� �������� )� ����#������������ ����������������$ ������� �q���������������������������$�� ��������������������������k´w�����Salta, ese porcentaje es del 37,50%, lo cual demuestra la presencia de #��� ��������$ �9!���������������� ������������ �����$�� ���������#� ������`��������������������?��|�)�������������()�k´�#���}����������� ���������!������������%���������$������ ��!�������������)���;� ��� ��!���� �se posicionan como actores independientes.

&� ����������� �������;����� ���� �� ��� ��� ��!���� ����!� ���� ��9!���������G����� � � ��$�� � ������;!��)��!�#���������������������muestra un mayor tamaño de mercado, donde la competencia es mayor al resto de la provincia, y la concentración y la porción del mercado que ocupa cada uno es menor.

Del departamento de Anta, el promedio del mercado que manifestó � ���� ��� �� ��!����� ���!� ����� � � ��#������� ����� �� ����� ��� 9!��ocupa el líder. Esto podría alentar la creencia de una gran diferenciación ��� ��#��� )��������������������������#)��������}������������ �de contratación y oferta.

��� z��}�� �� ��}���� ��� ����������� ���� ��#��� ��� ����������� ��� �� ��� ��!���� ����!� ���� ��?������ �9!�����������!��<'´��� ������9!�������#������������������ ����)� �$!�������������������� ��� ��!���� �líderes, un 45% considera que es medio y un 36% que es bajo. En San ?��|�)� ��� ��#��� ��� ����������� �����;��� � ��� %���� �� �� �����;������������������ ������ ����}����!������ �� �6����� � �������;�G�9!�� �����!�����������������������������������������)����������

Page 125: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

124

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

������ �����;�������������������������q�U���������� ����� �����������������������!�w)��� �������# �����`�������� ��

T�� !������)����z��}������������!��� � ��� ���# ���������������percibidos por los encuestados (expresados como porcentaje del total de entrevistados que se eligieron para cada opción como relevante). Reputación (63%), hotelería e infraestructura (42%) son los más reconocidos, mientras que los precios (4%) y los contratos (4%) no son considerados relevantes ���`!���� ����������������� ���!��������;!�� ����9!�� �����}��������������� �������� �!���#�����$���� )���G������ ���!���#����;��������`�������������������� ��!���� �����`������������)� ������ �$!��������de la demanda disminuyera y los pacientes pagaran de su bolsillo, la #����;��� �������� ��� � � ��#��� � ��;����� ����������� ��� ��������� ������prestadores.

z¢®±�¡����,���¯ ��© ���¬� � �¡��

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"#

��� ��!���� ��� ��� ������� �{��� ���� ��� �� � �� ��!���� � ��� ��!�������#� ���� )��� �� �����$�� ��������������������� ���}���������� ��������� �� �����$�� �������������}��������� �

Page 126: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

125

�%T¤WZ�H���

z¢®±�¡����,�?���¯�§�© �¡�¬� � �¡��

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"#

��� z��}�� �� �!� ���� ��� �������G�� ��� �� �!� �� � �}����#� )� ������������������ ���# �9!����������������������������� �������� ����parte de los pacientes y los mecanismos de aseguramiento.

z¢®±�¡����,��§�¢�� ª��§���¢����¢� ¢���¡� �� §�£�±����¡��©�¢ §

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"#

Page 127: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

126

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

Para el primer caso, la capacitación de los recursos humanos (93%), la hotelería (67%) y la incorporación de tecnología (53%) son las estrategias �� ��� ������� ����������������������� ��������� �������� ��!������Es interesante resaltar la baja incidencia que le atribuyen a la publicidad y ������^���$��������������������� �q<*´w��� �������� �$��}����9!������ ������� ��� ������#���� ��������`�������� ������ ����� ��������� ��% ��� �����������������{��! �#���������}��������������� ���� �������� !�� #���� ����� ����!���� ���� �������)� �� �!��� � � �����;��� ��������� � �$������ ����� ��������� �

Por su parte, la tecnología (60%), la capacitación de los recursos 6!��� � q�(´w� � ��� 6�������� q�(´w� `!���� � � ��# � �� � #����� ������������������}���������! ������������������ �}��������� ��� ���#��������� !$����� 9!�� � � ��� ����� � ��������� ��� ���������� �� �������necesaria para atender la demanda como fuente de contratos.

��� W�;��� (� �!� ���� ����� � � ��� � ����������� � ��������� )� ����� ������#��������� � ��������� �$!����������$���������$�� ����������� � �� ��!���� )������������������������������)���� ! �#���� �mínimos y máximos. Mientras que en Salta capital y en Anta, el principal }���������� ����H;�����������#������)����!���������������������������*�)<'´��*k´��� ����#���������������� !�!� ������ ���� ����� )��������?��|���!���� ����!$������T%?")����!�����������������������del 50%.

De los prestadores entrevistados, 6 manifestaron recibir aportes de PAMI, de los cuales 3 pertenecen al interior de la provincia. Si bien la ����������������� ����� ��!�������������� !�!� ������� �������� �����������������#�������� ������#�������;�G)�������������� �#���� ���{�� � ��destaca la existencia de al menos un prestador cuyo presupuesto depende ��� !�� '�´� ��� !� ������� ��� ���� ?��|�)� � � =� ������� � �����#� ��� ����;����������������� ������ �����T%?"��!�9!������������� ��!���`������ ��'k´��=k´��� ����#�������

Page 128: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

127

�%T¤WZ�H���

W�²��� (� ,� T�¢��¡���¡�¨�� ¢ ����¯�� q �� ´w� © � ��§� ±��©�§� © ��§ ª�¢�¬� ���� �� ��±����¡��¬� ������§����¡�����

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"#

8�����>��&��C��������$ ��������������&������������������D�����������B&����������� �����������

$������������������������ ��������#

���� ����� �����#� ���)� <�� ����;��� ����� � ���� "T�)� ��#������ ����� ��� `��� ��� � �$!�������� ��� ���� ������������� ������� ��� ���presupuesto de los prestadores. En Salta capital el máximo aporte es del (�´)�������� �9!������������ �����´���������?��|���%���)�����������������es menor.

��� ��� �� ��� ���������)� �� � H;�� � ������ � �������� � ��#����}��������������<*����� �<��� ��;��������� ����#��� ��� ������ )�� ��!;�������� �$!����!$�������!������ !��������������������}���������������� � ������ ��� ���$U�� �� � !������ ��� ��´� ���� }������������ ��� �� ��� ��!���� ��T�� !������)��� ������$� �;�������}��������������<k������ �<���� ��!���� ����9!������������� �����������������������!��<()'=´�����������������������}������������

Finalmente, la contratación del sector privado por parte del Estado ��#���������� � �$��}���#���������������� ������!���� �� ����$�����

%�� ��������� ��� }������������ ��� � � � ��;��������� � �����#� ��� ������!�������������������������$U��������� �������)� ��#���}���9!�����% ������������������ �����"�������� ����9!����������������������������� ��� ����� � 9!�� ���������� ��!��� � ��� T%?")� ������� � 9!�)� !�� ����� �����������%��"�%�%��!����������������������� � �?����� �

Page 129: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

128

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

;������� ��#��� ���� ���� ��!������������������������� ��� ���� �!�������W�;���'���� ���������$�!�������������������������������)��� �`!���� �de fondos sanatoriales.

W�²��� '� ,� T�¢��¡���¡�¨�� ¢ ����¯�� q �� ´w� © � ��§� ±��©�§� © ��§ ª�¢�¬� ����  ��  �� ±����¡��¬� ���� © � �¢ §��©�¢ §� �ª¢���©�§�

��¢��§�¡��¡�¨�

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"#

� � ��� � ����#�� � !$������ 9!�� T%?"� �!����� ��� !�� ����� �� ������#�9!�����H;�����������#��������% ��� ���� �H;�� ������� ��������� ��� ������ !�����#������������}��������������� ���� ����� ����#�� ��

T�� !������)� ���H;�����������#������)� �� �H;�� ������� ��������� ���� ������$� �}������������� ����� ���� ��� � �� �� ������� )� ����! ���aquellos prestadores no asociados.

A pesar de que el nivel de cobertura formal en la provincia es �����#�������;�G�q�����������k´w)�� ��� ��!������������� �����������������#�� �}����������������#��������!��#��������� ���������H;�� ������� ���������������#������Z����������9!���#����� ���6����� � �� �����!����� �$��}���#�����$� ������� �H;�� ������� ��!���������������<��*,=kk���De acuerdo con datos de la Dirección Nacional de Coordinación Fiscal con �� � T�#����� )� ��� z� �� ��� ��������� �U;����� �� �� ���� (�)'´� ���� ����� ���gasto en salud en 1993 al 56,7% en 2002, mientras que el Gasto en atención �����#� ����H;�� ������� ��!�������� ������=�)=´�����*)*´��%����������������;�G���� ��#� �$�����)� �����#�����������������$����� ��!���� �9!�������������������������������������#� ����H;�� ������� )����� �9!������������������� ��������������U;������

Page 130: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

129

�%T¤WZ�H���

>?� ��������

De acuerdo con los establecimientos entrevistados y como se desprende ������W�;����)�T%?"�;������� � ������������#� ���� �� �� ��;��������� ����� ���������!������������)�� ��������������������������?��|���!�����������%�����������;��$)��!���������� �����������9!����������9!�����T%?"���G����� ���$��������������#� ���� �� ��!���� � ���������� )���� ����contratos sino actas acuerdo o cartas de intención que se renuevan cada *k���� ����������������������� ������ ����!� �����)�� �������� � ��encontraban en el proceso de negociación de contratos por 2 a 3 años. No obstante, tres son negociados directamente entre el prestador y el }������������ ���� � ������������#���% ������������ ��;��������� �

W�²�����,�? ¡���§¬�§�© �� ª�¡��¡�¨��© ���§�¡���¢���§

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"#

Respecto a IPS, la mayoría de sus contratos son negociados mediante Asociaciones de establecimientos. De acuerdo con los datos relevados, en la ciudad de Salta ocho establecimientos lo hacen vía Asociación de Clínicas, ��� ����!����������������������}������������� )����� ������� ������������������������������� � �?����� ���������)�����;���������� ������� ����� ���� ?��|�� � � ��� ����� )� ��������� ������� ��� ��� "T�� � ��� ���Asociación de Clínicas del Interior, uno negocia los contratos vía asociación y otro lo hace directamente.

Page 131: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

130

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

� ���#��� �������H;�����������#������� ��}����������!������!���tasa uso11��T�������)������#������ �����!��������#������������ ���� ������ ��!��� ����"T��}������#��� ����% �������������������������������� �V���� )����������������!���q?����)�& ����������[������w����������������Norte.

&� ����� ��� ������ �� ��� ��$�������� ��� �� � H;�� � ������ � �������� )�� ��� �� � ���G�� ��� ���� "T��� ��� ����)� !�� �=´� ��� � � ������ � �� ��������� �����#� � ��� ��$!��� % �������� ������������ ��� ��� ��!���� ��� ������ �� ���������mayoritariamente vía Asociación de Clínicas, mientras que en el interior se divide entre la Asociación de Clínicas del Interior, contratación directa o ����������� � ������������ �� �� �;�� � ����� ��� � ����#���� )� �$U�� �� �������� ������#� ���� �`!�����H ���q�w)�H ������q�w)�H �����q=w)�H �����q=w)�H ���q<w��

Considerando esta información se puede concluir que las asociaciones ���������� )����� ������ !�����������)� ���� ��!����������� �����#���� �para la negociación de contratos.

���;���������!�#�?����T�� ������������T%?"� !��������������������������������� ����� )�!���k´������� ���������#���!������������#� ����!����������������� ��� ��!������� �� �;��������������!������! !���������del nuevo modelo prestacional en la que se establece la posibilidad de ��`����� ���� � ����� ��� ���������� ��� � ��� ����)� � � ��� ����� � ��������������`�����!������������#� �������% ������������������ �����"������)�quien administra las cápitas, la distribuye entre los prestadores y deriva pacientes a los prestadores de la capital provincial cuando las prestaciones requeridas no son cubiertas por la oferta local.

&� ����� ��� ����� ��� #�$������ ��� � � ������ )� ��� !� �����)� �����#�� ��!����������������!����� ����;� ��������� ����������!����������}�������������#������������H ��� ����$� ������������ �

11�=�������������U�9��������V��������������������������������������������������������������*��������������������U����������'�

Page 132: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

131

�%T¤WZ�H���

������� �� ��;����� ������� �� ��� � ��!����)��������!���� ��� �W�²���<k�,�? ¡���§¬�§�© ���ª�

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"#

En todos los casos el PAMI paga a sus prestadores por cápita, lo cual ��������!����������� `�������������� $������#�6������ ���� ����� ������ ��;��$)� �� ��������� ��� � � ��#��� � !��� ����� ��� � |�!� ������������� ������� �����������#�� ������ ����������)�9!���� � ���en el pago adicional al prestador que supera un porcentaje de atención ����������������������� �$������������� ����������������;�����)� ��se supera la atención del 70% del padrón asignado, recibe como base un adicional a la cápita de 15 pesos por paciente atendido, superando el umbral � ��;��������{� ����� |�!� � ������� ��������� ������������������������� �����$����� ����$U���� ��!������� ������#� ���� )�� ���� �!�������� ��de ajuste a la subprestación que suelen generar los mecanismos de pago puramente capitados. Sin embargo, se registraron inconvenientes en el cobro de los mismos.

De acuerdo con los datos obtenidos en las entrevistas de campo, la cápita de PAMI incluye en el 40% de los casos baja complejidad, en el 100% media complejidad y sólo en el 20% alta complejidad, registrado en una clínica del interior provincial. El 40 % de los que declararon trabajar ��� T%?"� ��� ������ ��� �������� �� ��� ���;�G� ��� ����)� ����;��� !���cápita de entre $11 y $ 20, mientras que el 60% restante declara precios de entre $21 y $30. Asimismo, existen extracápitas que requieren de �!�������������#���

Mecanismo de pago PAMI OSP Otro

Cápita 100% 7% 17% Módulo 7% 7% Prestación 93% 77% Monto Fijo 7% Otro: cartera fija

Page 133: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

132

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

��� ��������� ��� ��$� ���� "T�� � � ��� ��� ������� ��� ���6�� ��� �;�������=kk=� �����������������$������ ���������������"T�������#� ��������������#���������k�k=�� �����}���������������������������������$�����}��������#��� ����� ��!��� � ������!#������$������� �����������������6�}�������)�9!������U�����#�$�������Z���{�� ����`���!�������por sobre ese límite es absorbido por los prestadores.

�������������� �� �H;�� ������� � �������� �������$� )���� !������������$�� ������� ��������������;��$)����� � �� ��!���� � �� ��$� ������$������������� �}��������� ����� � ��� � ��H �������H ������Asimismo se registró un caso de pago por módulo, uno de pago por monto }G����������������}G��

Considerando que PAMI, replicando la estructura de contratación dada ���!��������#���������)�������������������������!���k´����� ��� )����!��� ���������������`����� ���$�!���������� �� ������� ��!��$�!����� ����)�������$!����9!�� !�$��� ����9!���������� ��!���� ����T%?"�celebra acuerdos.

��� z��}�� (� �!� ���� 9!�)� T%?"� �������� ������� � �� � ��9!��� )������� � ��� ������ � ��� ���� )� �� � �!��� � ��;�;�������� �!������ �����������������������$���������; �;����� � � ��� $ �}������� ����un sistema capitado.

����;������ �$!� �������������� ��}���� ���� ������������PAMI, en tanto que el IPS cobra el 20% del valor de la prestación, luego �� ������������H;������������ ������� ;�����������������`���!��������&� ����� �� �� � H;�� � ������ � �������� )� �� �� ��� ������ ��� � � ������ ������#� ��� ��}����9!�� ���;����� �$!� �

El 75 % de las clínicas entrevistadas que trabajan con PAMI expresaron 9!�� �� �������� ��;�� � !��������������)� ��� �� !����� ��� ��� ��� ������Si bien esta situación supone mayor poder de negociación del lado del }��������)��������� �����T%?")� �����������!�������;!�������������!���

Page 134: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

133

�%T¤WZ�H���

�����#����������

z¢®±�¡��(�,���§�¢�²�¡�̈ ��© ��T%?"�£� ��"T��§ ªÅ����¬�·��© �§�§��¢ §��©�¢ §

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"#

���6�� �����#�� ���#�� � ��� �� 9!�� � � ��;�� � � �!��� � �����soportados por el prestador que los generó exclusivamente, no pudiendo la red aplicar un criterio de solidaridad. Con tal prohibición, se limita la ��������������� ������� ���;�� ����������������������������������� �redes de prestadores-, mediante los cuales se prorratea en función del ������$�����`���!���)������������������� ���;�� ���� ������������$�!��de prestadores.

��� ���;�)� ����� ��� ��� "T�� � �� ��� ��� �� � H;�� � ������ � �������� ���� ��������� ��� ����������� ��� ��;�� � �� ���!������ �� ���;!���� ������quienes manifestaron una aplicación consensuada bilateralmente, previas %!��������������� )�q��������������$������������ ���� ����� w��!���������������q��������������$������������}��������w�

%�}������ ��;�������������������������������"T�)� �����! ����������� ���������� ������������� ����������!������`��������������9!��� ���;�� �!���������� � !����� �� � ������ ����� ��� ��$�������� ���� }��������)�

Page 135: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

134

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

�� !������;�;���9!���������������G������������������������������ !�!� �����!����� ��!����)����}�������������9!����;�� �!����������������

Asimismo, la ubicación del prestador, es decir, su pertenencia a ����{� ��� �������# ��!�;�� �������̀ �#������!����������������$������������}������������������������������������������!���������������;�� ���������������)�� ���� ����� �!;���� ������� ������������contextos más rurales, donde la competencia es menor y la capacidad de ���$������ ����� ��������������}��������� ����;��������)�� ���;�� �������������������;�;����������$� ��� ��;��������������

Del mismo modo, el poder de negociación de los prestadores debería ����������� ����;�G� �����;���������$U��������� ���������% ��� �)����������������� ����)���������������������������� ����;���� !����presentarse como un indicador de poder de negociación y por ende del ��������;������������

� ��;����� � � � � ������� � �� �������� ��������� ��� �� � ��� ��� H�T�mediante la aplicación de un índice simple de correlación entre estas variables para los prestadores encuestados en el estudio.

W�²���<<�,��¢�� ¢��§���¢���������¡�¡�¨��© �©¼²���§

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"#

��� ��!���� ��� ��� W�;��� <<)� � � �� !���� � ��� ��� ����������� ���G���9!�������������;����� ��#���!�����������#������������������}���������del prestador con respecto al IPS y al tamaño del prestador (medido en

Page 136: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

135

�%T¤WZ�H���

���� w)����6������;��������������!;��������$�$��}�������� ����������la que pertenece.

��; �����)� �������;��!������������ �$��}���#������������������G������}����������������"T�������U����������� ��� ������)��� !������;�;���que el IPS contrate prestadores de mayor tamaño, contrariamente con lo que sucede con el PAMI.

&� ����� �� � � ������ � � ��� ��$)� ����� �� � � ����� � $������� �como a especialistas, es por prestación en todos los casos, como surge de �������!���������W�;���<=�

W�²���<=�,�T�ª��© �³���¢�¢��§���¬¼©�¡�§�ª � ¢�� §

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"#

������;��$)��{� ������`������� � �$��}���#� �����!����9!������������� �pagos. Para el caso del PAMI, en el 80% de los casos el pago a profesionales �����������������#� ������ ��;������������� ������ ������!���� � ��registró un sistema mixto: para el primer nivel de atención paga el círculo �����)�������� �$!�����$������ ��;�����������&� ����������H;�����������#������)��������k´������ ������ ���;!�������������;!���� ��������������� �������� �"��������� �q� ������������������ ������!�������w)�������=��´���$����������}����������!��=<�´� �������������`������{����

[���������)� ��� ��������� �� � � ����� � 9!�� ��� ���� ��#��� � ��;���}����� � ��� H;�� � ������ � ��������� )� ��� ��� �=´� ��� � � �� � ���información recogida revela que abona el establecimiento, en el 22% ��$U��������������)�������<�´����}����������������==´� ��� ��;�����!�������� ����{���� ���#����������������� � ���}����������`������������

Page 137: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

136

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

����������#����������� ��!����������������q�� ��!���������`� ����w����`!�����������$��� ����$��������������������������� ��#����

W�²���<*�,�T�ª��© �³���¢�¢��§���¬¼©�¡�§� §� ¡����§��§

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"#

�����$���� ������ �� ������� �� � ���� ���;!�����`���� ���������� �$������� ���������;��$� ����� �����!�����`���������� ����������H;�����������#������)����9!�����������!��?����� ���� ��!��������������������$���)������������ ������� ������`� ����� ���`�������� �������$¾�����

f?� ����!�����X���!�

��� !; ������U;����� ���!������������������������ ��� ���`������ �������#���#���!������ ����� !�;G��#� ����� ������� ������!�������� �� �� �������� � #���!���� � �� !� $� ����� �!� � ��!��!��� �� �� ���!��������������������������#������������������������ ��� ��!���� ���� ����� )�ni por la competencia en la atracción de pacientes, siendo la negociación ��� ������ � � }G������ ��� ����� � ��� � � }��������� � ������� � ���segundo orden.

�!� ���������� � �� �� �{��! �#� }��������� � � ��� � ���� ��#������)� 9!��� �$�����!��������!����� !�!� ���� �������;������� ��#��� ���9!���� ���!�������;U 9!����������������������������������� �����;���!���`������ ���� �� �������� ��� ����� ��� !� ���� ��� ��� ����� � q6 ������ )������ � ��� ��!�)� � �� � �������� )� ����w�� ��� � ���� �������� ��������� ���� ��� ���� � ��������� ��� �� ��������������� ��� ���!� � q������� � �

Page 138: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

137

�%T¤WZ�H���

���� �����w���������� ��� ���#� ������$���� � ���� �������T���������)�&�������)� ������ �� �� [���������)� �� � H;�� � ������ � � ��� T%?")� ����� �����;��������������)���������������}���������������� �6 ������ ��U;��� ���}$!�����!��� 9!��������!�$� ����9!��#����������!��������������G�����`���!���������;���`���#������6� ��� ��!���� �

T������������ � ����� ��� ������� �������#� ����� �� �6 ������ ��U;��� ������������� ��� ���`������ �������� ���� !�$��������� ���������������en la recaudación de recursos:

El Hospital Castellanos (Gral. Quemes-Anta), Hospital El Milagro (Ciudad de Salta) y Hospital San Roque (Embarcación-Anta) y el Nuevo Hospital ��� W����$��� qW����$��,���� ?��|�w)� ��� $� ���� `!���������������������������C� ��� > ������ ���� -������� q��!���� ��� �����w� ��� $� ������ ������������C� > ������ ������ ����� ���� & ���� q��`����w� ��� $� ������G!�������!����$������������$!;���������������> ����������!�#�?���$�����$� �������#�������������������������� ���� �!��)����������en la capital provincial.

��� ������� !�� �!� ������ �������� `!��������������� �� �#��!�������� ���;!���������}�����������)� ��� ������������� ����������� ��� ����������� � `!��������������)� ��� ��� ������������� ��� � � ������# �en la formulación del presupuesto, la contratación de personal, el � ��;������������������� � ����������# ������� ���)������������de insumos.

f?$?� -���!������������!����#X���!�

����� ��!�������� �����#��������������)���� !������;!�)����������{��� ���������������6������#���)����������!��������� ��!����� ���������������$�;�����������������$������I ������������������� ���

Mediante el art. 41, la salud es reconocida como un bien social. Si bien conforma un derecho inherente a la vida, presenta un doble rol que otorga

Page 139: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

138

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

a la persona el deber de preservarlo. Compete al Estado el cuidado de la ��!��I ���)��������� ���������� ���� �� )��� �$!�������� �����$!������������ ������ ������������� ����� ����� �

���� ������;�����;�������T����������!��T�#����������������������������� � � ����� � ���������� ������ �� )� ����������� �� � �� ���� �etapas de promoción, prevención, restauración y rehabilitación de la ��!�)������!���������������=���������������G! ����� ��������!��������������������� � ����!� ����������� ���� ����������� ���������������6������ ��!�����;����� ����������������� ������6 �9!�� �������������trabajador.

��� ��� ��|�!�� *<� �� ��`!������ ;��� ��� ��������� ��� �� !�)�� ��;�������� �� �������� 9!�� � � ��!����� � ������ �����6� ��la protección de su salud y seguridad, sino que además el Estado ��;���� ��`������ ���#������� ��� ����������)� �#������ ���� `���� ������ �� ���� ��� � � ������ )� ��� ������ ��� � � ����� � ���!���� � ���$��� )� ��� �������� � �}�������� ��� � � ��#��� � �U;��� � � ��� �� ��!��������� ������� ������ !����� ��! !��� ��������������!���)�� ��!���9!������!;����������;�����#��������!���������!��� ������#� �����G!������� ��promover la automedicación y establece sanciones contra los mensajes 9!���� �� ��������#�!�������������������� !��������������������� �que la ley determine como inadecuadas.

�����������������#��������������� ������������`���#������������� �$����|� ��� ��!������������������� )����� ���������6������ ��!�)���������'(�reconoce la acción de amparo, que procede frente a cualquier decisión, acto u omisión arbitrarios o ilegales de la autoridad, excepto la judicial, � ��� �����!���� )� �� �����# � � ��$���� � ��� �� � $����|� � � �����6 � !;G��# ��{������ �� �������� ����������!���)��{� ���!�� �������| ���reconocimiento: la propia Carta Magna establece que la no prestación ��G! �}������������������� �������� � ��#��� ���!���# )���� ��!�������� �� ������� ��� ���������� �������� ������)����;������������`�������� ��#�����U;���,�����!$������ ����������

Page 140: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

139

�%T¤WZ�H���

%���� ��������� ��!�������#������)��{� ����!��� �������������#� �9!������`������� � �������� ��!������������������ � ������6 )���� ������&� �!�����?��� �������*(k����<�'�)�9!���$��������� � ������U;������� ��#� ���� ��� ��#��� � ��� ��!�)� ��}������ � � ��#��� � ��� ��������)���$��������������� �������������������� ����� ������#� ��

T�� !������)��������'�<)����!�$�������<���)�9!����#��������������Decreto 68/95, consagró los principios sobre el Plan de Salud Provincial que �$U�� ! ����#� ��� )��� ���� ������ �� ��;������ �����������������#� ������� ������� ������� )���;������ �$!������������)��}������}�������!�������������� � ��#��� �������������� ������)��� ������;� ��� �������estrategia de la atención primaria de la salud y en el derecho del habitante a la libre elección del profesional, con las limitaciones propias del manejo �}����������� ����!� �

Asimismo, esta ley establece la reestructuración de los hospitales �U;��� � ���������� ��� }$!��� ���� �> ������ ��� %!�$� ������ �� ����������� �����;!���� �9!��� ����� �� ��� ��!���� � ���

¶� &����������#��� ����������� ������� �$!������ �������#������� ��nacionales y, muy especialmente, con las obras sociales de jurisdicción nacional.

¶� Complementar servicios con otros establecimientos asistenciales �U;��� �����#�� ��

¶� �;����� � ��#��� �9!��;������������#� ����� ������� � ����� �$!����� ��!�������$�����"� ��!��T�#�������������!������� ���� �� ����capacidad de pago o a terceros pagadores que cubran las prestaciones del usuario de obras sociales, mutuales, empresas de medicina prepaga, seguros de accidente, medicina laboral, convenios celebrados por el Gobernador con los gobiernos de las provincias vecinas o de los países ������`� )������������������|�!��<=���������� ��!������������)���� �}�� ������������;!�����������6 �$;���� )���������}�������������� �� � ��� ������ � �� ����� � �� �� `����� �� � ���� ����� � ��� � �

Page 141: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

140

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

oriundos de unas y otros, mientras no se radiquen en la provincia de conformidad con el ordenamiento, y otros similares.

¶� Integrar redes de servicios de salud con otros establecimientos � � �������� � �U;��� � � ���#�� � ��� ��� ��#�����)� ��� ��� ��$���� ������� �����$������������������)���;���������6�;������� ��

?� ��������� !���������������!������)� � �6 ������ �����!�$� ��������U��� ����;����� � � ��$�� � ��� !�!� ���� � 9!�� ��� � �$��� ������������������������6�;��!���`!����������������� ���

����!���������������������#��� �������!�)����������������������)�� �9!����} �����������!��������������� �;��$����� ������ �H;�� ������� ��� ��������� ���$ ������ ���� ������ ��`���!��� ��� ! �;���}����� ���� � � > ������ � TU;��� � ��� z� ���� �� ������������)� ���������� ����������������;����!�������������� �������������������������#�)�����!��������������������!�� � ����������;����!�������������������!������%["T��� �!����������������������������!�������������H;���������involucrada el importe de la deuda conformada con el Hospital.

[���������)��������'�<����;���������$��������������������������!�� � ����������$!��������!��9!��}������� �� ���� ������ ����������� �����������������#)� �� �9!��� �����������$������� ����� ����#�� ����� ����� ��U;��� �����6���$!�� �����!���������`!��������������algunas áreas y está orientado a brindar cobertura sanitaria a la población sin cobertura de obra social y sin capacidad de pago. Mediante el pago ���!�������������6�;������� ��� �;���!��� `����)����� ����$�������� ���atención en todo el territorio de la provincia incluyendo derivaciones ante eventualidades.

%������������������� ������ �!������ � ����� �����!�������$�������cuatro ��$��� � �������� �9!���� !�#��������������� �������������

g�h�W����%�����������������H������������������������W����$��g��h����% red de atención Gral. Quemes y red de atención Metán

Page 142: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

141

�%T¤WZ�H���

g���h�������% red de atención Noroeste y red de atención Suresteg��h�����% red de atención Cachi, red de atención Cafayate y red de

���������V���������������T!��

�� ����� �������������� ������`����� ����� ��;��������� � ������� �de niveles de atención y complejidad creciente. Se formaron bajo el supuesto de que mejoran el acceso a los servicios de salud, la calidad de la ��������� ��������)������������!����������������!� ��$��������}����������������� ���������� ��#��� ���� ��!���%���� �`����������������!������������ �!������ ���� ����� )����!��������������!����������`����)����������������� �� � ������������������`��� ��!��!���

�� ����� �������!����;���������}�������� !�#���� ������`����� �������� ������#� ��� ����������9!�)����$������)���������������$�� ����� � �������� ��!�������#� ����������������������������������!���� �������#��������centro u hospital de mayor complejidad.

Cada red de atención está conformada por un hospital de referencia y otros � ��;��������� ������ ��� ���#��� ���������G�������������)��������!���������k�6 ������ ��U;��� �q*�������#���=)�'������#���*��(������#����w����(������ ���� ��!����!� � � ������� �����!��� ������ ��� ���#��� �������������

¶� El primer nivel de atención está formado por �!� � �}G (no cuentan con personal sanitario permanente); puestos sanitarios (con atención de enfermería permanente) y centros de salud (con o sin internación y `����������������������������`��������������������� ���`� ����� �de la salud en forma permanente o programada. Pueden tener atención odontológica diaria y otros servios como laboratorio, radiología etc.)

¶� ��� �$!��� ��#��� ��� ��������� � ��� �� ��!��� ��� ��#��� � ��� ��!����� ��������� ��;!������� � ��� ������������ ;������ � ��� ����� �$������� �� �� ��� �� ���� ��� ����$��� � ��#��� � ��� ���$�� ��� ������������ ��� ;�9!�����)� �����$��� � ��� ��$!� � �� � ������$!����� ����#� ���� �#� ������������ ���������������`��������������

Page 143: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

142

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

¶� Conforman el tercer nivel de atención los establecimientos de salud con atención ambulatoria y de internación, con especialidades básicas, además de odontología, bioquímica, radiología, farmacia, hemoterapia, anestesiología, quirófanos con resolución de � ����������� ����!�����$��� ��9!��U�$��� ����;�G������������ $�

¶� Finalmente, cuarto nivel de atención está representado por hospitales �������������G�����9!������������� �#����������������������������de los problemas de salud de la población. Son establecimientos de referencia en las regiones sanitarias y, algunas ocasiones lo son de la jurisdicción provincial o región.

f?*?� 6������!��������<���!��"������

De acuerdo a la información relevada mediante las entrevistas y ���!� �� ������ ����� ����� ������������������)����}����������� ��� ���������� � ������U;����� ���������� ������#�������������!������� $���� ��� �� ��������������� ��� ��� ���� ��� ���� ��� � � ��� ��#��� ����!�$� �����!�������������������������� � �$!� �qT%?")�;�� ����� � �������� w�������!���� �������}�������������� ��!������

%�����!������ ����� ��������W�;���<��9!����������������� ����� ����$� ��������� �������������}� ����`��������� ����$����������������los hospitales salteños.

���;�������6 �������$� ��������!����$������������$!;�����������;������� ������k´���� !�}����������������� ������#������)��������k�% se distribuye entre el PAMI, Plan Nacer (Estado nacional) y en menor medida las obras sociales nacionales.

��� ��� 6 ������ �� �����������)� ��� � ���� ��#������� � � ����������� ���������������)���������������!���k´���������� !�!� ������������������� ����� �}��������� �

Page 144: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

143

�%T¤WZ�H���

���; ��#��9!�����6 ���������$� ����������������)�� ����� ������#��������������������}���������

��� ������������� ��� �� � H;�� � ������ � �������� � � ��� T%?"� � � �$��}���#������� ���!������ %� � �� �� ��;�� �$��$��� 9!�)� ��� $������)�� � 6 ������ � �U;��� � �� ����;���� ��#��� � ��� �� � ������� � ��!��������������� ��� ���#��� � ��� ���!�� ���U�� ��� ������������� ��� ����;������� ��� ����)����{� ���� �;������������$���������� ������G�� �condiciones para la prestación de servicios.

W�²���<��,���§�¢�²�¡�¨��© ��±����¡��¬� ������¢������© �ª §��¨�

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"#

%!�9!������������!��=�´����� ��������� �9!����������� �6 ������ ��U;��� �� �����$U���������;���!��)�� ���� ��������!�$� ��������������� �$��}���#����������� ���� !�!� � �6 �������� �����`���!���en promedio sólo un 8% del presupuesto total y se cobra un 5%.

%������������)����=k´�������`���#��������;����� ����� `����������#��������������� �� ��������������� � �6 ������ )��!����� ����������estos recursos a la compra de insumos, contratación de personal, etc.

f?+?� ����!�#�!������������"�������!������

De acuerdo con los datos relevados la mayor parte de las decisiones se toman a nivel provincial desde el Ministerio de Salud. El nivel municipal no �������������������������� ��� ����� � ����� ��������

Page 145: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

144

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

����� ��� ��!���� ������#� ���� � ���� ��}����������������������������������������� !�!� ��6 ��������)����!������}�������������������������Estado provincial. Asimismo, la atribución de contratar recursos humanos �������������;����� ��� �� �;�����������?��� �����������!����#�������������������� �����$��� � `���!������ ���� ������� � ���`� ����� ����la salud y demás personal reciben una remuneración en función de la �����������6�� ���������� �����$������)���� ��������$!���������������������U��������� !��� ������������������������ ��W�����$�������������# ������� ������ ���������!��������������� ��������������� ��#������#� �������� �� `��������������������

��; �����)�� �6 ������ �����!�$� ����������������������������������� �������� �̀ �� �����!�$� ���������T�������������������������� ��� ���������� �����6 �������!� ��������������& ���)�9!���$� ����� �`�� ��U;��� �q��$!��T�#�������������!�w����!����$������������$!;����������)� ����9!�������������� ������������ ������� ������ �9!�� ��!����������6 �fondos.

����!�#�> ���������?���$�)����$� �������#�������������������������� ���� �!�������6 ����������-������)����$� ������ ������������� ��� �U��� �9!��� ��;������������ � ����������# ��� !���� �������� �`�� ��������!�$� ���� 12

���� � ��� ����?��� ������U���`���U�� �� ������ ���� �� !� ���������complejidad o inversiones en infraestructura. En el resto de las operaciones de abastecimiento se recurre a licitaciones a nivel hospitalario, conformándose ����� ��������� �

��� W�;��� <�� � <�� �� !���� �� � ����;!���� � � �� �� �;������� � ��� ���$� ����6 ������������������ � ��������� ����#� �q��}�������������� !�!� �)������������������� ���������� w�������������� ��������������� ��� ��������� ��!�������� ������

12 Se realizan convenios de gestión para cada servicio donde se establecen objetivos de producción y calidad. Se hace seguimiento de objetivos mensuales y a partir de ellos se ���������� ����������������������9��������'�=�� ������������������������� ��� NWE&����otorga un pago complementario.

Page 146: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

145

�%T¤WZ�H���

W�²���<��,�& §���§�²���©�©� �������¬��© �© ¡�§��� §���¢������© �© ¡�§�¢

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"#

W�²���<��,�& §���§�²���©�©� �������¬��© �© ¡�§��� §���¢������© ��¢ §��©�¢

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"#

8?� ���!������

��� ;G��#� ���� ��� ����� �����!�� �� � ��� ��� ��������� ��� � �����de salud de la provincia de Salta, los mecanismos de contratación y de ��$� 9!�� �� �� �������)� � ! � �� !���� � ��� ������ � ��� ���� `��������� �; ������ ��� ��� $ �� T���� ���� �� ����$�� ;��� �� � ��������� ��� � ������ � ��!��!��� ���� ������� ���#��� ��� ��!�� ��� ��� ��#������ q�U���� ����������� � � ������������� ��� ��� `����wC� ��� $���� ��� ����������� �diferenciación de producto entre los proveedores, y sus estrategias para ��������� ! ����������� �q}��������� ���������� wC��� ���������� ��� ����� � ������ � � � � ������ � � ��� ��$)� ��� �� � �����#� ��� � � ����� �en las negociaciones para establecerlos, y los modos de transferencia y absorción de riesgo entre aseguradores y prestadores.

Page 147: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

146

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

&� ��������� ������U;���)��������� � � ������������ ���������#�������� �������������������������������� ��� ������������������� ����������� �������# �������� ��� ���$�� ����� �`�� ����� �$!�������� ������

%����������� �������$���� ��������� ������ ��� !���� �;����� ����el estudio se puede concluir que:

��� � ��!��!��� ���� ������� ���#��� ��� ��� ��#������ ��� ������ ��� �����marcadas diferencias entre la capital y el interior. Se comprueba el supuesto ���9!��� ������� ��� ��� ������� ���������� ����� ������;��������generan un escenario de mayor nivel de competencia entre prestadores y la �� ��!��������������������������#������������������������

Asimismo, bajo condiciones de mayor competencia se desarrollan ���� � ������# � �� ��`�������� �� ��������� � �����$�� � ��`������ � �� � ������ ��&��!������)�6������������`��� ��!��!��� ��� ����������� ���# �de competencia entre los prestadores privados.

Por otra parte se registró cierta divergencia de intereses entre los ���������� �q�������� ��}��������� w����������� �����$�� ���`��������� ��� �������� ����� ��$���� �q��� ����� w���������������������� ����!� �humanos (93%), la hotelería (67%) y la incorporación de tecnología (53%) son �� �� �����$�� ��� ��� ������� ������ �������� ����!� ���� ����������������������� ��������� ����������$���q�k´w)��������������������� ����!� �6!��� � q�(´w� � ��� 6�������� q�(´w� `!���� � � ��# � �� � #����� � �����������������}���������! ������������������ �}��������� �

������������������ ��!��!������������������;�������� ���� ����� ����� � �������� ��!�� �����)� ���#������������� ���;!���������}�����������)�� ������� ��� ������� � ������$)�����������}�����������������������������������$���������������������������������

��� ��`�������� ���$���� �!� ���� 9!�� ��� H;��� ������ ��#������)� �� �H;�� � ������ � �������� � � ��� T%?"� �� ����#������)� �� � � ���������� �}��������� � ���� ����� ��� �������� ���#���� �� ; �����)� �� ��$� �����

Page 148: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

147

�%T¤WZ�H���

������� � ��`������� � ������ ��� �������� � ��� �������� ����� ��� T%?"� �����������������������%���� )� ������;��9!��T%?"���������������� ��� ���9!��� )������� ���������� �������� )����� ��!��� �����!�������� `��������riesgo mediante un mecanismo de pago capitado.

�������������)� ��� H;��� ������ ��#������)� ��� ���� ��� ������ ��� � �centros urbanos contrata prestadores de mayor envergadura en donde el ��� $�� ������������������}���������������� ����������������$ ������� �������������6�}���������

[���������)� ��� ��������� ��� }������������ ���� !; � ����� ���#��� ������ ����������� �H;�� ������� ��������� �����������{�����������������del 40% de los recursos al subsistema privado.

�{����� ����� ��� ��}������� ��� ������ � ��� T%?")� �� � � ������� ���� ������� � ����� ��� �������� ��� ���� �������� �� �� ��!��� ��� ����� �relevantes para la negociación de contratos.

T�� !������)���� !; ������U;����� ���!������������������������ ��� ���`������ � ��� ���#��� #���!���� �� ��� �� !� ;G��#� ����� ��� �� �� ������!�������� ���� �������� �#���!���� ��� !�$� ������!�� ��!��!����� �����!��������������������������#������������������������ ��� ��!���� ���� ����� �����}����������� ��� ���������� � ������U;����� ���������Estado provincial. No obstante, el caso salteño presenta cierta variedad ��� � ���� � ��� $� ���� 9!�� �� �{������� �� ��� 6 ������ � ��������������������� � ��� ��� ?��� ����� ��� ���!�� ��#������)� 6� ��� �� � ��������������������$��������� ���$!;����������� �

���� ��� ����)����$��������� �������������������������������� ��� �#����� �� ������� 9!�� �� ��$� ���� !�� ���� ��#��� ��� �!�$� ���)� ��������������� ���������������������� �}��������� ��� ��� ������ ����provincial.

Page 149: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos
Page 150: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

149

������������

�!����)�!����������"�!���"�����#���%

-��!�����������"��������������&�!�"1��

$?� (������!!���

U�� � �������� ��!����� �$!��� �$�������!� ������������}������)���}�����;������� ��#��� �������������� �$!����������� ��9!����#�al cuidado de la salud de su población. Sin embargo, el grado de

alcance de cada uno de ellos dependerá en gran medida de la estructura ���� � ����)��� ���������� ��� ���� !��������� ���������� �$!����)��de los mecanismos de contratación y pago seleccionados por los diversos actores del sistema.

��� � ��!��!��� ��� !�� � ����� ��� ��!�� � ��� ���!� ��� ��� !��� ����#��������������� )������ �� �����}������ � �}��������� )�9!�����U���como demandantes de bienes y servicios (obra sociales nacionales y provinciales, prepagas, el Estado, etc.), los prestadores que los ofrecen q6 ������ )�������� )���;����� )�`������� )������ ������!���� )�����w��� ��������� ��! !��� )�9!��� ��� !������� ���������� ��� �����!��� ���������$�!��q������������������� ������ )� !��� ���;!����)����$����

���� ��?�¡ �¢���£���±���H��¯��ª�

>��)����"�>��������=����4�?������>��������9�?�������=����)���'

Page 151: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

150

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

de diferenciación de servicios y percepción de calidad de sus usuarios, entre otras), condicionan la arena de negociación de contratos, que involucra el establecimiento de mecanismos de pagos entre actores.

%� !�#��)������������ �������$����!�#��!����G!������������# ������������������������������������� ��#��� ������ )�������� `�������������� $������������ ������}��������������!�������������� ����!� �

��� � ��� ����)� ��� ��� ����� � �!��� �� ������ ��������� ��� �����!����� ��!��!����������������� ��!����������#���������W!�!����q� ������ w)�� �mecanismos de contratación y de pago que se desarrollan (la negociación ������ w�� !��� !�������������� �������� `����������; ������������ $�

Para ello, en la ��������!!��� se describe brevemente el contexto ��, ����������������#�����)�����{�!������������ ����������������� ���� ���������� � �������� ��!���!�!�����������!�����!!��� presenta la estructura del sistema sanitario provincial y los actores involucrados q}��������� � � ��#����� w�� �!�$)� ��� !������ �!!���� �������� � ����������� � ����������� � � ���;� � ����$����� � ��� � � � ����� ��!������� �U��� ��� )������������ �������������������������� �������donde se instala el análisis.

%� ������ ��� ����)� �� � �!!����� b������ � �B��� presentan las principales ���$!��� � ��� ��#� �$������ � �� ���;��� ��� �����$��� !�������� ����� ������;�G� ��� ������ ��� j#�"�� �!!��� aborda el comportamiento de los }��������� � � ��� ����� � ���#�� � ��� ��#��� � ��� ��!�� ��� �$!��� �tercer nivel de complejidad, mediante el análisis de la estructura del mercado ��#����)� ��� ����������� � � �����$�� � �� ���$��� � ��� ���;���� ������ ����������}�����������)�������$����������������� �������� � �de pago. Esta sección �� ������ � ��� �� ��� ��������� ���� ����� �U;������� ����)�������������������� �� ���� ������������� ������������������la toma de decisiones -subcontratación de servicios asistenciales- como a la $� ������ ������ )���������������������� �������������� ������������ �fondos provenientes del recupero de costos a la seguridad social. Finalmente ���U����� ���������� ������� �����! ��� del estudio.

Page 152: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

151

�%T¤WZ�H���

*?� ����!�����!���!���!���"�!����������������&�!�"1�

W!�!���� �� ���!������ !;������ ��� ��� ��$���� ��� ��� � � � �����#������ �� � ��9!���� ���� ��� )� ��� !��� !���`����� ��� ==��=�� ^�2. ��$U�� �������� � ����� ��� =kk�)� ;��� ��� ;� �� ���� ��� � =kk<)� ���provincia cuenta con 1.421.713 habitantes, siendo la jurisdicción más ��� ��������;������������ �q��)��6�;�^�2).

W�²���<�,�T�²��¡�¨��£�©�§�¢�²�¡�¨��ª �ª¢®±�¡�

�6"5����������:������; � &:�� !!<#�+������������+����������A������&�������A�&����E������

A���������������'����������+�����������; � &:����������������� !!-#

�66"58A�0#�0�����8���������+����������@������� !!-#

(���������&��������&������������� ����� �������������& �����������������%����������� ������

����&��#

�����!���� �� ��� ��`�������� �{�!� ������ ��� W�;��� <)� �����!��� !���fuerte concentración de población en la Capital (39.39%), y en los ����������� � 9!�� ��� ������� ��!�� %���� q<=�<�´w)� W�I� V��G� q'�=�´w� ����;��-!����q���(´w������ �����)����z��������?�$!�������������� ����la mitad de la población de la provincia.

Page 153: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

152

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

��� �;������� !�;���� ����� ����� (�)�´� ���� ����� ��#������)� �����este valor inferior a la media nacional. De esta manera, la población rural representa una quinta parte del total provincial, de la cual el 84% vive dispersa en localidades de menos de 2000 habitantes.

Respecto de los indicadores de vulnerabilidad socio-sanitaria de la provincia, el 48,22% de la población no cuenta con cobertura formal de salud (obra social o prepaga) y el 23,9% presenta NBI (Necesidades Básicas "� �� `��6� w�����z��}��=��!� ����9!��� ������������ ����������� !�� �� � � 9!�� ��� ������ ���� � ���� ����� )� �{� ����� !��� ������������ ��#�������������������������#��� �����-"���;������� ����;���!��� ����������z����� )�������������6�� ��� ������������ ����������;���!��� `����� ��� ��!�� � ��� � ��#��� � ��� �-"C� ������� � 9!�� ���;��-!���)�����?�$!������W!�!�����W�I�V��G� ��� ���������;���!����������-"������#��

-�G'�������H����#�����IJK�D����� ����'�����������

� ������58A�0#�0�����8���������+����������@������� !!-#

Uno de los principales indicadores de progreso sanitario básico es la �� �����������������`���������z��}��*��{��������� �����������������`�����entre 1980 y 2006 para la provincia, mostrando como la misma disminuyó

Page 154: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

153

�%T¤WZ�H���

del 40 por mil hasta el 12.5 por mil, siguiendo la misma tendencia que ��� ������������ �� ��#��� ��������� ���� ��;��$)� W!�!���� ��� �����entre 1999 y 2001 un marcado alejamiento respecto al promedio del ��� ��� �������������������=kk���=kk��9!�������#������������!��������convergente, disminuyendo así su brecha social.

������<��<��<�������$� ����� ��!����������#���������W!�!����q����������� ��� ����� ����=kk�� �$U����� ��!;����� �������?��� ����������������T��!��������� ���������w)� �� ����������� �$��}���#������)�pasando de representar del 10,5% al 11,4% de todo el gasto de la provincia. ������;��$)������������<�����������!������ ������ ���!������������������� � �; �!� � ��� �����# )� ���������� 9!�� ����!�� 6� ��� =kk��qU���� ��� ��� ��� � �� ���;�� � ��� ������ ��� � ��� � �!��w� � 9!��������!����������� ���')<´���������������������$� ����� ��!��������total de gasto provincial.

%��; ��#������ ��������$� ����#���������� ��!��������z��}���)����;����se aprecia que sigue la tendencia nacional, con una marcada caída durante la crisis del 2002. Sin embargo, no se evidencia una relación clara entre gasto y resultados de salud.

z¢�±�¡��*�,�W�§�§�© �¬�¢����©�©���±�����)�<�'k,=kk�

� �������������������7� �+B�������; � &:��� !!<"

Page 155: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

154

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

z¢�±�¡����,��¯���¡�¨��© ��ª�§����¢�¯��¡���� ��§���©q ��¬����� §�© �Ç�¡��§���� §�© �=kk�w

� ������A���������8���������0������������������������+���������

+?� -���!������������"����������������#�����!������&�!�"1������#���!�#�����!�����

��� �;���!��� ��� ��#��� � ��� ��!�� ��� ��� %�$������ �� ���!��������������� ������ ��� ����� �U;���)� ��� ����� ��� �� � ;�� � ����� � � ���sector privado, con una fuerte interrelación tanto a nivel de la provisión de ��#��� ������������� ����}������������q?��������T;����)�=kk*w��Para el año 20051 a nivel nacional, el 11.38% de la población contaba con �;���!������ ��!������������������;!���� �#�!������ �����$!�������� �empresas de medicina prepaga existentes. Por su parte, el sector de obras ����� � q�� �������� ��� ���� �� �9!��� � ��#��� � }������� � ��� ��� ����� �U;���� ����������#��������!�������� � ��� �� � �� ��!���� � ���seguridad social con fondos de aportes patronales y salariales) cubría el *��*k´� ��� ��� �;������� ������ ��� ����� �U;���� �� �����������)� 9!�� ��������������;������������������9!��� �$�!� ��������� � ��$�� �� ����;���!���`����)������������������� �����!���=�(k´��������;��������T�� U���)� ��� ���<´� ��� ��� �;������� ��� ����� !�� ������ �� ��� �;����}��������q;��� �����������$�w�q?������)�=kk'w�

1 I�����"� #�������� @������� ��� ������������ 9� O���� ��� =����4� ?��������� ��� =����� ��� ���@�������6%%E�'

Page 156: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

155

�%T¤WZ�H���

����� ���������#���������W!�!���)��{�!� ��������z��}���)���� �������$!�� � �����!�������� � �� ����� �� ��� ������������� ��� ����� !; ��������$U����� �����?��� �����������!�����W!�!������������!��������������de Servicios de Salud de la Nación, para el año 2007 las obras sociales nacionales cubren al 27% de la población, el Subsidio Salud (obra social ��#������w� ��� ==´)� ��� ��������� �����$�� ��� �´)� ��� T%?"�"����T� q"� ��!���������� ������#��� � ������ � ����� �!;���� � �T�� ���� w� ��� '´)����� ������U;�����!;��������!��*�´��������;���������������#������q�"T&H�%�(Sistema Provincial de Salud) y Plan Nacer2).

-.?012�3���"28=.79.?�6?;57?.5?�<=�>?�L.2M5;15?�<=��919A/;�(�))N,

� ������75+?47>������������������������+���8�����; � &:������7 ����������������7�����������

7� �����8�������F���� !!3"#

��� [�$!��� �� �������� ��� ��������� ������ }�����������)� �� � ���aseguramiento y atención de cada subsistema en la provincia.

Allí se observa una intrincada red de provisión de servicios, principalmente }������������������ � ����� �$!�������� ������%���$!���9!������� ��������� )��{� ���!����������� ������������������ ��!���� �� �$!����� ������ `������� ��������� ��#��� )�`!�������������#�����%����#��)��!�����con una amplia red de subcontratación de servicios, fundamentalmente

2 #��(����@�����������(�������@�����������)�������������N��!��������������������������X����?������'

Page 157: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

156

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

debido a la escasa infraestructura propia de hospitales por parte de la �$!������ ����)�� �����;������������ ��!���� �������������� �

[�ª�¢����,��§�¢�¡��¢��© �±����¡��¬� ���)��§ ª�¢�¬� ����£��¢�¯�§�¨��© �§ ¢¯�¡��§�© ��§�§� ¬��© �§���©��T¢�¯��¡���© �W�¡�¬®��

8�����777�G�7 ����������������7�����������7�

���;������������� �$������� )����� ��!��!������}������������� � ������������� ��� ���#����� �������� )�� ������ ������ �q���������������}��������� )�asociaciones intermedias y prestadoras de servicios) desarrollan relaciones complejas, propias de cada jurisdicción, condicionadas por su historia, el ����{����� ���������� ��� ������������������%�����!������ ����� �����quienes estructuran el sistema de salud tucumano.

+?$?� B�� ����H�����������B����(BKHOPB�,

����� ��!������������������������ ���������������$�������U�������������6������ ��!������ ���!����� ���$���� ��������;��$���� !� ��|�!�� <=<)� � ��;����� 9!�� ��� �$���������� ��� � � � ���� � ���salud a nivel provincial se encuentra entre los poderes no delegados a la Nación.

Page 158: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

157

�%T¤WZ�H���

T�� !������)������ ��!�����������T�#���������W!�!�������������� !���|�!��<=����������6������ ��!�3)��� ��;�����9!�����T�#������}G�������������� ��������)� �� ��#��������� �� ������ ��������������������������materia de legislación y administración de salud.

T����$���������)����� ������#���������������<�'������� �����������!��T�#�������q�"T&H�%w������#� �������������=)��!�$���`����������#� ����������(�����������=kk���%���� ��� ��;�����9!�������#������ ����#������������������������������������&������ ��������%�������������������������������� �������&���� ��������������&����������������������������������1����������������� �E�������&����������������������� �� ����������������������������������� ������������������&�����&������#H#

��� $;����� ���� �"T&H�%)� � ��� �� ���$� ���� ?��� ��� ��� ���!�� TU;�����de la Provincia, quien ejerce las funciones de Presidente del organismo. �!� }������������ �� �������� ��������� `�� � �U;��� � ��#������� � ��������� )���#������� �������!� � �����z��}��(��{���������� ����������}�����������������������=kk��

z¢�±�¡��(�,�[� �� §�© �±����¡��¬� ����© ���"T&H�%�q=kk�w

� ������75+?47>��F���� !!3"

3 La Constitución de la Provincia de Tucumán prevé que el Estado provincial procurará ���� ������� � ��� ����� ���������� �������� � ��������� ��� ��� ���� ����� ������ �������� ����mantenimiento, restauración y promoción de la salud física y espiritual de todos, respetando su dignidad y los derechos de ella provenientes, protegiendo la vida, en la esfera de sus atribuciones, desde la concepción misma.”( art. 125).

Page 159: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

158

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

A diferencia de lo que sucede en el sector de la seguridad social y de �����$� )���� ������U;�����!���������`����� ����� )������9!�������#� ������� ��#��� ��� !����$��� ��� �����6 ������ ��U;��� ������� �������������primaria de salud (CAPS).

�����#���������W!�!����� ���!����{��� ��������� ��#��� ��U;��� )����más de 300 establecimientos de salud: 33 establecimientos con internación y 269 sin internación (Ministerio de ���!�� TU;����� ��� W!�!���)� =kk�w��Existen seis hospitales de referencia (cinco ubicados en la capital provincial, y uno regional ubicado en la localidad de Concepción, Departamento de Chicligasta), dos hospitales psiquiátricos; y � ��� ����� �� ��;��������� ��� ��!�� �por hospitales de menor complejidad (25) y centros de atención primaria de ��� ��!�� q�%T�w� q=��w)� �� �$������� ����!�������� ���$������� �������)�� ��)� � ��� � !��� %� !� #��)� �� ����� � ��$������� � �� ��#����� ������� ������#� ������9!�� ��� ����!����;������������`�������)������������!����������������� �;�������

����$����������������������� ��#��� ��U;��� ������!��������� ������������������#� �������������������#�����)���9!��$������`���� ������������������� �$;���� � ����� ����}�!���� ��������������� ���� �����T��� �����#)����!�����������?��� �����������!��� ������$���������� ����� ������#���!����responsabilidad de los servicios y gobiernos locales, comunas y municipios q������)�=kk(w�

��� W�;��� '� �{���� ��� �� ���;!����� ��� � ��;��������� � � ��� �;�������� �$����������������������$��������������#���W� �� ������������ ���������#�����)����{��������������;��-!�����W�I�V��G)������� �������������)������������� �!��6 ��������� !�����������

Page 160: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

159

�%T¤WZ�H���

W�²���'�,��Ŭ ¢��© � §��²� ¡�¬� ���§�£���²��¡�¨���§�ª��©��© ���§�®¢ �§��¢�ª¢�¬®��¡�§�£��� ¢���¯�§)�W�¡�¬®��q=kk�w

� ������75+?47>

� � 6 ������ � ��� ��`�������)� !;���� � ��� ��� �������� ��� ��� ��#�����)���������������;�������������������������� �����;������ �����#����� ��������$�� �������������G���������� ��� ����� ����� ���$������� ��T��� ����#���U����� ������ ������ ����� ���#������� ��

T��U���)�����;�������;G��#����� �6 ������ ��U;��� ������ ��!����9!���� ���� �� � ����;���!���̀ �������� ��!���������;��$)���������������� � ������ ����;����;�������� � ������������ �� �9!�������������$!����� ��!����������� �$!������ ������ � ����������$��T�������!���������� ������ ������ ������� ���!��������!�� � ��������`���!�������������� ��!��������#���������!���������������������#��� �������!��q���w�������������$����estos servicios por parte de las obras sociales sindicales y el PAMI. Aunque ���#��������������!����������� �;���6� ������������#� ���)�`���!��������

Page 161: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

160

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

�;���`���#������ ���� ������ )������#�������#�������)������!������� ��� ���� �����;�� )�!���$���������������� !; ��� ���!��� ���� ��� �$!������ ������� �� ����;����`���� ������������}����������� ��������� �����;���!���9!�� ���������������6 �����)����� �����;����������� �en facturación y problemas en el cobro, que varían entre los diferentes organismos aseguradores.

+?*?� ������������!����

��� ��� ��#������ ��� W!�!���)� ��� �$!��� 9!�� ��� ��� �� �� ���� ��� )� ����;���!���`����������� �$!������ ����� ������������������������� ��� ������ ��!���� ��

(1) Alrededor de 300 ����� �!����� ��!������, que se dividen en � � $�!� �� ��� ��� ��������� � ���� �9!���� � �$������� � ��� ����� ������#��������!��#�)�$��������� ���� ������� �������;�G���� )�;�G���������������G!���������������=*���k�����$���� ����� �$!������������� ��!������;�����������!�����)� �� !���#� ��� ���������� �������Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación (SSS).

Un segundo grupo minoritario de obras sociales queda excluido de la ����$��������$���� ����� �$!������������� ��!�)��������!�� ��$�����propio que se encuentra fuera de la regulación de la SSS. Entre ellas se ���!��������� �;�� � ����� ������ �`!���� ������� ������� �`!���� ���� �$!�����)��� ����� ������ ���$� ���#��G!������)���� �!��#�� ������ ��

(2) Una ����� �!���� #�����!���)� �� ��� 9!�� �� ���!������� �}���� � � �������� ��U;��� �����������#�������� �� � �� ��!���� � ����$!���� �por instancias provinciales y quedan fuera del control de la SSS.

(3) El ���(k(W��m�, concentrado en la cobertura de los jubilados y ��� ���� �� %�� �$!��� 9!�� �� � ;�� � ����� � �������� )� � ��� �� ��!����������!��������� ���������!��������������$��������� �$!����������de salud, se encuentra bajo la orbita de regulación de la SSS.

Page 162: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

161

�%T¤WZ�H���

�� � ����� �!����� ����!���� ��� ��� ��#������ ��� W!�!���� ���������aproximadamente 370.0004��}���� ���!�}�����������5 proviene de un impuesto al salario, por el cual el trabajador aporta el 3% de su ingreso y �´��� ��!�������������������������% ��� �)�������;�G��������������!����������{�������<��´���������;���}�����������$������}�������!�����Del total de ingresos por obra social, la Administración Federal de Ingresos TU;��� �q%["Tw��������!��k)�´)�9!�� �������������!��[��������������Redistribución, cuya función es promover la equidad en la distribución de ���!� �������������� ������� �� ��!������������!;���������`������������������������������ ���;�G����� ��������������T�$�����?�����H;��$�����qT?Hw)��� �$� � �$������ ������� ������ ����}���� �������;��� ��������6 ������ ��U;��� ����$� ������ �������������

W�²��� �� ,� ��² ¢��¢�� © � H²¢�§� ��¡��� §� ��¡����� §�  �� ���T¢�¯��¡���© �W�¡�¬®��q=kk�,=kk(w

� ������7 ����������������7�����������7� �����8������� !!3"

4 �I�����"�?������������=�����������(�����������:��������6%%C�'�5 #���)��������������������$<���� ���+�9�@Q6B'<<%4� ��� ������� ����7������������ ����2)����

=������'�A����)�����"�YYY'��!���'��'��

Page 163: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

162

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

T����������=kk(��!������ ��!���� ���U��������*�<(´��������������}���� � �� ;�� � ����� � �������� � ��� W!�!����� ��� H�� ���� ��� �����!������ �;���� �q((�**=��}���� )�!��=k�(�´��������������}���� ���H���������� w)� �$!�������������������� ���������������#����� ���#��� � q**����� � '��'´� �� ����#������w)� � ��� ���� ��� ���� ��� ����� ��!������q=���<�����'�´��� ����#������w�����H��������� ����������� �����W!�!����q=���=������<w�

� ���#��� �����;���!����� �;�� � ����� ���#������� �#������������provincias. En promedio, la mayoría de las obras sociales provinciales cubre entre el 11 y el 30% de la población total de su jurisdicción q?������� � T;����)� =kk*w�� ��� ��� �� � ��� W!�!���)� ��� ;��� �����provincial denominada ��������������cubre un 22% de la población de la provincia.

��� �;���!��� ���� �!; ���� ���!�� � � !�� ;���}��� � ��;������ ��� �����|�!��<<'����������������*)�� ����$���������������&�$�����������<�*�=<�������������(�'�������}��������� �;��$������������ �������� ����� ���� ������ ������������� ���������U;�������#�������� ! �G!;���� �y pensionados, y el personal temporario y contratado que cumpla `!����� � ��� �$��� � � ��#������� � � �!�������� �� W��;���� �!������������}���� �#�!����� ���� �� ��$�!������ ��!��$��������� ����carácter civil, estatal, gremial, etc.

���;��� ��������������`!����������<�(<)�;�G���������� ������������"� ��!�����T��#� �������$!������������������T�#������q"T��w)����una función secundaria del organismo. Actualmente esta es la principal `!������ ���� "� ��!�)� 9!�� �� ���!������ �����#����)� �����������directamente del gobierno provincial.

� � ��$�� � ���� �!; ���� ���!�� �� �!����� ��� !�� ������ ������!���del 9% del salario de los trabajadores estatales, compuesto por un 4,5% ��������� ��� ��� � ���� ��#������� � ��� �!�������)� � ��� �)�´� 9!�� ���������������������

Page 164: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

163

�%T¤WZ�H���

A esto se suma el ingreso por plan complementario6, que representa un descuento mensual de 11 pesos y los importes por coseguros, ambos a ���$����� ��}���� 7.

El ���()� ��� !� �����)� � � ��� �� ��!����� ��� � �$!�������� ����� �� ����������� ���� ��� �� �!����� ��� !��� ������ �������� ������������� �� ��#����������)��$� ���� ! � ��#��� ������#� ����Z������ ����z� ��������� �qZz�w��

T����������=kk()����Zz��")����� ����������������#���������W!�!���)��!���������<�<=��;���}����� �q���'´��������;������w������������������� ����;����������������� ���� )�!���´� ����� )�!��(´� ���!G��� ���������`����)��!������������ ���������� �� ���!��� �q������<�������� ��������w��?� ����� �������� ������ ���� � ��}���� � ����!���� )���� � �cuales la mitad son jubilados, el 47% son pensionados y la minoría restante se encuentra en otra situación8.

�!� }�����������9 proviene de varias fuentes: (1) los aportes de los ���;�G���� ��!���� �������#����)�9!���9!�#���������´���������9!������ ������� !�����$���C� q=w� � ������ �������� ����������#�����9!��consiste en un 5% del salario (los trabajadores contribuyen con un 3% y el empleador con un 2%); (3) la contribución de los pasivos que varía entre !�� *´� � �´)� �$U�� !������ � �� ��� 6�;��� �����C� � q�w� � � ����� � ������ ����������9!���������������������T�� !�!� ������������!������������%����� ��������[����������"�$�� �TU;��� �q%["Tw�����!���� ������ �enunciados en los puntos (1) y (2) y el ANSeS deduce los aportes de los haberes jubilatorios.

6 A��������$���������)������6%%M������������������������������������������������������������)����������������������������������������9�)�*�� !���������'�=�� �����9���� ���� �����������9������������������������������������������������������������'�D�������������)���������������������4���)�������������������;%%���������I�����"�=�)�����=�����'

7 =������)����������7������6%&�������������������������4����7����������������������4�����������������������B%&4�9���� ���������������9�����)�������4������ ���)��������������!��������������*�����������������)�����������������������I�����"�=�)�����=�����

8 I�����"�=�(52=D9 #���)��������������������H�������+�9�$;'%B64� ��������������7����������������2)����=������'�

A����)�����"�YYY'��!���'��'��

Page 165: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

164

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

Salvo excepciones, las �����!���������������������!����no cuentan ������ ����� ����� )������9!��!���������� ��������#�������� ������U;���� ����� ��� ��#� ���� ��� ��#��� � ��� ��!�� �� ! � �}���� �� T���� ����contratan a profesionales de la salud o establecimientos, directamente o a ���#� ������ ��!���� ����������� �9!��� ��$�!�����

+?+?� ��!����#������%�#��#��������!��!����������"�����

����� �U���� ���� ������� )���� ��������#�����������!������������desarrollo como asegurador y especialmente, como proveedor de servicios ����� �;�� � ����� ����������������� �$!�������)����W!�!������ �#��#������"�������������������{�������������<=��kkk��}���� �q�´������������� �����#�����)� ��������� �����������������������w��%�� �$!���9!�����$����������������� )��{� ����� ��� ����� �$!����� ����#��� ���9!��� �9!�����!;�������<kk´�����T?H)�;��������!�� ��#�������������������� ��;���!�� )�����$�!������;���!�����������#������� �$!������ �����10

En lo que respecta al �!���� #������� !�"� #�������� ��� ����!��, W!�!����� ���!������������������������� �!����)��;������� � � ��� �niveles de complejidad. Cuenta con un importante desarrollo en la capital provincial y en menor medida en algunas ciudades hacia el sur de la provincia, como Concepción, Aguilares, Monteros, Alberdi y Famaillá. En general se concentran en asociaciones profesionales y de establecimientos, ��}���������� ����#���!������ ���#��� ������� �$!������ ������

�����#�������!��������=(�� ��;��������� ����#�� (clínicas y sanatorios polivalentes con internación)11�� ��� W�;��� <k� �!� ���� !� �� ���;!����� ���

10 #���������������������������������������������������������������� ������������actividad y hasta el presente está regido por las disposiciones del Código de Comercio. Sin embargo, su control queda bajo la competencia de las autoridades de cada provincia y de la ����������X�����D������������������������)���'

11 I�����"� ���)������� ���� �)��� ��� )���� ��� ��� O���� ��� #���)����������� ��� =����'�?������������=����'�6%%%4�9�����������������������!�������������������������������9����mapeo de actores realizado.

Page 166: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

165

�%T¤WZ�H���

interior de la provincia, evidenciando una amplia concentración en la ����������#�������9!����U�������*´����� �� ��;��������� ��% ��� �)�se observa que más de la mitad de los departamentos carece de oferta ���#���)���� ��9!�� ������ ��������� � �6 ������ ��U;��� � ��#!��#��indispensable.

W�²���<k�����§�¢�²�¡�¨��© ��§��²� ¡�¬� ���§�T¢�¯�©�§�T���¯�� �� §�¡���"�� ¢��¡�¨�)�T¢�¯��¡���© �W�¡�¬®��q=kk(w

� ������������������������������������������ '������������&���������7� #��������������7� #�

!!!������� ����������&�����&��������������#

(���������&��������F������ �����;��������;�E���@����7�&�����( ����(������(��0��1���

����������0� %�>������ �� ���B�������������������&������������������������������#�

(���������&��������&������������� ����� �������������& �����������������%��������

��� ����������&��#

� � ��� ����� )� ��� !� �����)� �� �$�!���� ��� ��� � � ������� �de establecimientos que permiten, entre otras acciones, negociar corporativamente contratos ante financiadores de una manera más efectiva. Entre ellas, la Asociación de Clínicas y Sanatorios de W!�!����q%��Ww�� �����$�����������������������U��������´����� �� ��;��������� )� � ����G�� ��� ���� ������ ��� � � ��#��� �� �!�$)� �� ���!������� ��� %$�!������� ���������� ���� W!�!���)� 9!�� �$�!���un 15% de los establecimientos y Sanatorios y Clínicas Asociadas del

Page 167: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

166

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

W!�!����q���%Ww12)�9!����U��������������������� ��;��������� �!;���� ���� ��� !�� ��� ��� ��#������ q<'´w�� T�� U���)� !�� � ��� � �� ��!���� � ��� ����� ����� ������$!������ �� �������� � ���������� ���������� )��$� ����� ! ������� ����`�������������

T�� !� �����)� � � ����� � �� �$�!���� ��� � � � ������� ���`� ����� � ��� ��!���� �� ��� ���� ����� �G������ ! � �`����� �� ����������� �����#����������������������$��?��������W!�!���13, en ���������� �� ��� �����������!��?����������!�14.

H�� ���`� ����� �������� ����;���� ���$�!�������� ������� ���`� ����� �����������!��H�����$���W!�!���)�������$�����-�9!���� ����W!�!���)�������$�����[��!����$ ����W!�!���)����% �����������%�� �� ��$������W!�!���)���������� �

/?� ����!�������������#���!�#�����!������������"�

T������������� ����������������������� � �������� ��!���!�!���)�este apartado recoge los principales cambios y modificaciones que dieron forma al escenario actual, sobre la base de entrevistas ��� ��`!������� ��������� � �� ��`������ � ���� � ����� ��� ��!�� ��� ���provincia.

12 #����V���������!������������U�$;HE�9�������������������������9�������������� ��������de la provincia. Estos establecimientos, al igual que la mayoría ubicados en el interior, son � ��U����������������B%��������9������������������������������9�����������������complejidad. Los casos de mayor complejidad son derivados a la capital, a establecimientos con los que se desarrolla algún tipo de red.

13 =�� !����� ��� ��� �U� $;B6� 9� ������������ ������ �� ��� �3����� ��� ��� �������������)������ ��� ��� ����� ��� ��� �������� ������ I�������'� >������ ��� ��7����������� 66%%��������4��������������$;%%���������������������������4��������������7��������������E%&��������!������������:������'�

14 #��>������?3��������=���������������������>��������?3��������:������4�9��������U�$;;%� ��� ����������4� �������� �� ��� �3����� ����������� ��� ��� ������������ ���� ������� ��� �������4� �����9���� I�������4� =����4� D�)����4� ?�����4� >����������4� 5�� >���4�D��������4�O�������9�+��>���'�+����)������������������4�����������!��������������!���������9����������������� �����������������������������������������!��������������ambas zonas, de acuerdo a los relatos recibidos. Ello impulsó la generación de una estructura ������������ ������������������������������������������������

Page 168: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

167

�%T¤WZ�H���

En lo que respecta a la oferta de prestadores de servicios de salud, la ��� � ��� ��!�������������=kk<���#������������������$!�� ��� ��!���� �privadas, la mayoría ubicados en el interior. Sin embargo, y a diferencia

������!����������� ���#����� )����� � ��� ����;���� �������}������apertura de nuevos sanatorios.

� ����� ����;� � �����!G����������}���������������� � ����)�en un contexto marcado por la aplicación de un nuevo modelo prestacional en PAMI; una obra social provincial intervenida, iniciando un proceso de ���� ��!�����C��!�� ������U;�������������������

%� �������� � ���� ��� =kk�)� �� ���#� � ��� ��� �� �!����� ='��k�)� ��� T%?"�������� �� ������������ !�� ���� � ��� ���;�� 9!�� �� ���!� �� �� ���el nivel central del organismo y fue aplicado gradualmente en todas las G!�� ������� �������� ���� � ����������� �G�����!���������������� ��������de las prestaciones intermediado por gerenciadoras locales, a otro donde ����� !�������������������$� ��������������������������������� ����� ���������� ����W!�!���)�������;�� ���������������������G!������=kk���

T��#����� ������}������)���� � ��������T%?"���#�!���;��������� `�����������los recursos de las diferentes jurisdicciones a gerenciadoras o redes locales que $� ���;��)�;�G�� 9!��� ����������������������� � ������$�#����� )��� � ������ � ��� ��� ��#������� ��� ;����� ��� � ��� � ����� �� #�� �!� ����������� ��������#�������������������������� ��� �G!�� ������� ��

�������� ����W!�!���)���$!� ����� ������ ������#� ��� ������������� 9!�� ��� ���;�� ��G��� ��� ��!������ }��������� ��� � � � ��;��������� �proveedores de servicios. Mientras que otros consideran que este proceso � ���� $ ���������;���}�����)��������������9!��T%?"���9!����)���������������� �����#��!��� )�� !��������� �� �;��������������!����!����������� �prestadores contratados.

������������)� ��� ��� ��#������ ��� W!�!���� `!������ �� ��� ��� ���1995 un convenio con tres sociedades de prestadores que se distribuían

Page 169: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

168

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

������������������ ����� ���� �������� ��%����������<�����6� ��������� =kk�)� ��� � 9!���� �� ���}��� �� !��� $���� ���� ��#������� �$��������� ������ ������ ��� !��� Z������ W��� ������ ��� ����� � � qZW�w)� �!�directorio estaba integrado por tres de los más importantes sanatorios ���W!�!��������T%?"������������� `����������ZW��� ����!� ������������������ �����������W!�!���)���!�$�� ���� ��� ���;!�����������������������)����`!���������!��� ����������!�� �9!��`!����#�������������������

Para llevar adelante el cambio, autoridades del PAMI mencionan que se contó con apoyo del gobierno provincial, y la administración central y local del PAMI. Asimismo, señalan el apoyo de algunos prestadores que se encontraban entonces por fuera del modelo gerenciado. En un principio, ���ZW�� G!����� ����������� ��;��������� �9!������������ ����� ����T%?")������������� !��� ���� � ������ ����`!�������������)������#� �de contratos directos. De acuerdo a autoridades del PAMI, la diferencia existente entre la remuneración recibida por los sanatorios contratados ��������������� �9!���)����������$���������¥��� �9!�����#������!���������� ��#��� ����� �� ��;��������� �������������� ����������������ZW���

T�� !� �����)� �$U�� ����`� ����� ����$����� � ��� ��� ZW�)� ��� ���������entre los prestadores y el PAMI se fue deteriorando, en la medida que los recursos distribuidos no aumentaban proporcionalmente a los costos que terminaban absorbiendo los establecimientos (por ejemplo, convalidar el pacto salarial que en 2005 impulsó un aumento del 21% en � � ����� ����� ������ w������$������!����¥���)�������������������los establecimientos de mayor capacidad y resolución, que no aceptaron ����������� ������������� � �����������`!������������������������}���������� ������ !������� � � `�� � ��� �� � }��������� � ����� �9!���;���� ��� ��!������������������������� ��!������

���������=kk�������¥������ ��;����������� �!�����������#����������T%?"�����ZW�)�� �����! �����!�#� � �����������������������������Actualmente, varios prestadores que integraron la red prestacional de la ZW��������!�������������������T%?")����������� ���G������� ������ ����� ����� ����� ��!������

Page 170: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

169

�%T¤WZ�H���

��� ��9!���� �������� � ���`� ����� ������ )�6� ���������=kk��������$�� ?����� ��� W!�!���� �� ������ ������� ��� T%?"�� %� ������ ����������������;���������������� �������)����T%?"���������!����#����������% �����������?���� ������;�������������������$��?����)����������������� �� ������� �� ��

���� �$��}��� !�� ���;�� ! ����#� ��� ��� }������������ ���� ���$��?����)������������ZW������������#�������������$����������;����� ������ �������������)����`��������#��!����

Por su parte, aunque el Circulo Medico del Sur presentó una serie de `���� ��� �������� ������ ������;��������� �� ����������� )��� ���$�������!��� �������Zz�����������!���������� ����� ����� ����T%?"��

En el caso del �������������)���������#�������������$� ������#������������������;� ������������=kk*)������ � ���;���� � �� ��!������ ���� }�����������)� ��� ����� � ��� � � ��$ � �� ��� ����� � �U;��� � ����#�� ��T����}�� ����=kk�)���`������ ����� ��������#�������}� ����9!�� ��� ;��� ����� ��#������� �$��� ������ �� ������ ����#������)�cumpliendo con las fechas y montos de pago establecidos en los ������ ��������;��$)��!������� ����� ������U;��������}� �����U��$����� ���}�!����� ����������;�������;����� �����!���9!�������������organismo con los hospitales provinciales.

�!������ �!�6 � �� � ��� �!; ���� ���!�� �!#� ����������� � ��� ����{��! �#� � �� ���#� � ��� � ������� � ������������� �� ��$U�� �{��� ��� �� ��!������� � �����#� ���� )� ��� � � U��� � �� � �� �;���� ����������� ���posibilidad de contrataciones directas a establecimientos, aunque sigue primando la modalidad de contratación vía asociaciones. Asimismo, en ��$!�� �� ����������� �6�������������!��������!�# ������� � ����pago, como la capita o la combinación de modulo y pago por prestación.

En lo que respecta a la relación con las asociaciones de profesionales, hasta el año 2005 Subsidio Salud contaba con un convenio con el ���������j��!�� ��� &�!�"1�)� ��� ��� 9!�� ����;��� !�� ���� }G� ��� !��� ��� ���

Page 171: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

170

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

obra social y lo administraba, pagando a los profesionales asociados por �����������!���� �$������������������� ���;!������ ������`������ �especialidades. Cuando los fondos no lograban cubrir la totalidad de las ��� ������ ���������� )� ��������;�����;�� ����`����������������� ���`������ � ����� � ��� ��`� ����� � �}���� �� � ��� ������ �� ��$����descontento entre los profesionales, especialmente en los meses de mayor �����������������������$U�� ���������!������� ��������$��?����)�frente a esta situación, sumado a retrasos en los pagos y aranceles, los ��`� ����� ����������!�������� ��������$��;�����������}����)����� }������������ $�}������������;���6������ ��������� �

���������=kk*)������������#�������������;��� �������#������� ��}����un nuevo convenio que incluyó saldar la deuda que se mantenía con el ���$��?����)�������������!��*k´����������������� !���)��������������arancel plus cobrado por los profesionales. Aunque mantenía la modalidad �����$�}G�������6���� �������)������#�������}������`��6�������$)�}G��������9!�������� ����� ����������̀ ���!�����������!������������� ������)����� �������� ������� ��� }������������ ��� �� � ��� ������ � ;������� ���� � ���`� ����� ��������$��?������� � ��}���� ������!; ���������embargo, la eliminación del copago habría promovido el incremento de ��� �������� ��� ��#��� � � �!�#������)� ��� ���� }G� ��� !��� �� !������ !}�������������!;�����������������

En este contexto, en octubre del 2005 algunos profesionales asociados ������$��?�����������������;�����!�#��������������������! )������!; ���� ���!�� ���!���� ����� ��� G! ����� ��� ���!���������� ���� ��#����}������� �����¥��������!$�����!����!�#���� ������������$������������}�������!���!�#���#����9!�����}������������ �������$)��!������en un 50% el arancel por prestación y eliminó el arancel plus15.

15 Este nuevo convenio al igual que el anterior, tiene un vació normativo respecto a algunas �������������������K���������������������������������������'�=�)�����=���������������������������������������!������������������������������4��������4�����������������)�������4�����3������9����������4������������4� ����7�������������������������������������������������4������������4�������9���4����������������������9������������4������������� ��� �� ��� �����9���� ��� ��� ������� �����4� ��� ���� ��� ��� �������� �)����� ������������������������'�

Page 172: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

171

�%T¤WZ�H���

��� ;���� ��� �!; ���� ���!�� �;���� ��� ������������ �������� �� ����� )� ������$��?�������U��������$�������������� ���`� ����� �9!�����;�G�����������;������#��)���9!���������;!�� �$��}���#������������ ��;������condiciones en los convenios.

Por su parte, la relación con el ���!���� �j��!�� ���� ��� muestra un �� ������ ������)� �$!����� � � �� � ���� ���$�� ?����� ��� W!�!�����%� ���#� � ��� !��� ���!�� ��$�������)� �� �� �� ��� !�� � ����� ��� ��$� �������}G���!�������� ���������

Finalmente, el ��!���� �X���!�, de acuerdo a la gran mayoría de los encuestados, presenta una�renovada relación con el sector de la seguridad ������������#��)����������������������� ���� �!����>������������������������ ��������#�������9!���� ����� ��������`������� �� ������ ��#��� �� ������ ��% ��� �)�����"T&H�%�����;���!����#����������T%?"������;���������� ������ ���� ��}���� ����� ���U����������� ��������������������� ������U;����� �U������� �������� �����������=kk�)�T%?"�abona a la autoridad provincial una capita que incluye parte del primer y del segundo nivel de complejidad.

0?� �������������������!���

A diferencia de lo que sucede en gran parte de las provincias del país, W!�!���� � � !��� G!�� �������� �����#������� ��9!���� ��� ������ � ����{��� ����$�$��}��)���������������������������G�������� ��#��� �de salud se concentra en la capital provincial, y donde pocos departamentos ������������ ���!� !}������ �

���� �������{�)�W!�!���� ����� �����������!���� ����� ��!��!������������������ �����U���)�����������!������������� ����`!����������������������������������$�����������������;���������������#�������������������$�$��}������!������������������ �����������������#�����)�$��������un aumento de concentración en la capital y dispersando el concepto de competencia al interior de la jurisdicción.

Page 173: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

172

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

���� �������)��� ����$!��� ������#� �$������9!�� ��������������� �����en las próximas secciones son:

<��À����� ��������W!�!������������������������������$�������{� ���!�������������� �����U�����������#���������������������#������Ä�������� `!���� � �)� À4!�� ��������� ��� � � ��� ��� � ��!��!��� ���� �������privado de la salud de la provincia? y ¿Cuál es el nivel de competencia percibida por los prestadores?

2. ¿Cuáles son los factores que determinan la competencia entre � ��;��������� ���������#�����Ä�À4!���!$����!����� ������� )����precio y los mecanismos no-precio de competencia y diferenciación?

*����� ������������ ���!������ ����#���������)������� �������� ��#��� ���� ��!��� �!���$�����9!����}��� ! �� �����$�� ��� ������� ! �� ����������� )� � � }��������� � � � � �������� )� �!� � ���`������� � �� ������� ������������ ������ ������������)�À4!��� �����$�� ����������los establecimientos para atraerlos? ¿Existen marcadas diferencias ���������� ��� ��������� ����#������`���������� ��#��� Ä������ �����{� �����`������� )�À�!��� � �� ! ������������ Ä

4. El diseño y posterior implementación de los contratos de salud se encuentra en función del poder de negociación de las partes, y ��� ��� `!������ ;G��#� 9!�� ��� ������ � � ����� � q?������)� <��'w)�!��� #��� �������������� ��� � ��!��!��� ���� �������� %� ������ ��� ���)� ������ ����� ���;�G� ������ �����}���� ��� �� � �����#� ��� � � ����� �en las negociaciones. Para ello se hace necesario conocer cuáles los ���������� � }��������� � ��� � � ��#����� � ��� ��#��� � ��� ��!�����#�� )���!���� ������ ������#���������!������ � �� �$!����� �������}���������������� �� ��;��������� ��

������� �������{�)�À�!��� � ��� �������� ���� ������������� �}��������� ���� ������ ��� �����}���� �������!��� � ��� ��� ����� ��� �������Ä� ������ ��������;�G������������������� �� �;������� �������������� �9!��la selección se basa en el tamaño de los establecimientos, mientras

Page 174: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

173

�%T¤WZ�H���

9!�� ��� �$!���)� � ������ � ������ �� ��� ��$�������� ������#�� 9!��brinda una o varias asociaciones de clínicas y profesionales.

��� �� �!� ��� �� � ��� ���$!���� ��������� �����}���� ��� ��������� ������������ � � ��� ��$� ������ }��������� � � � ��;��������� )�estableciendo modos de transferencia y absorción de riesgo y su homogeneidad entre aseguradores y prestadores.

���[���������)�������;�G� �������������������$��������� ������������������ ��� ���� ��� ���� ��� � ��� ��� ����� �U;���)� � ��� ���������� ���� ����������� �������# �������� ��� ���$�� ����� �`�� ����aseguramiento social.

2?� �����������

El presente trabajo se apoya en �������#��������$��� ���������������� ���� )� �� � ��� ��� ��� ����������� ��� ��`�������� ;� ���� �!������#�� ��!������#�� ;��� ��������� � ��,�������, ������� � � ��� ��#��� ���� ��!�� ��� ��� ��#������ ��� W!�!���)� ��� ��� ;G��#� ��� �#������ ��� !�����$�� ��� $������� ���� � ����� ��� ��!�� ������ T���� ���� �� �� !��������� ���#������� �����?��� �����������!����� �����#���������W!�!���)��������������������� ���� ��� �����?��� �����������!��������������)��������� ������������T;��������V�#���������=kk<�����"� ��!�������������� ���� ��� ����� �q"����w)�9!���������������`�������� ;����� ���������� ��� ��������������)�������`����������}���������������� ����)���� ������������� � ��� ��`�������� �������� !��� !���!������!��� de la #�����!�� en el contexto del territorio nacional.

% ��� �)� �������� �����}���� �� � � ����� � ���#� � ���� � ����)�insumo para la segunda etapa: ��� "�#��� ��� �!����� que conforman el � �������� ��!����� �����#���������W!�!������������� �������#� ����� � ����������� ���`������ ����� �������������#�������}��������� ����� � �����y asociaciones intermedias de profesionales y establecimientos. Entre ellos se contactó a autoridades del Ministerio de Salud de la Provincia, de

Page 175: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

174

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

���H;���������T�#���������!; �������!�,)�������Z���������z� ���������"����T%?"�W!�!���)�������% ������������������ ��������� �����W!�!����q%��Ww)�������%$�!���������������������W!�!���)����������� ��������� �%$�!��� �����W!�!����q���%Ww)���������!��?����������!����������$��?���������W!�!����

� ��� ������ �� ���� ��� !�� �!� ������ �� ����� �� �������� �� �entrevistas en profundidad, que releva la percepción de � ��������!��� � ;������������ ��� �generales del mercado de salud ����)� `��������� ��� � � ;G��# �y estrategias de los principales ����� � q}��������� )� ��� ����� ��������� � ���������� wC� ���� ��!��!���actual y la existencia de cambios en ��9!�� �� �������������������#�y legal, contratos y mecanismos de pagos a los proveedores de ��#��� C� � }��������)� ��� ������� ���� � � ���;� � ��� ��� �$���������� ��������� ��� ��� }������������ ��� �� � ������� �}��������� ����#����� �

Finalmente, la tercera etapa ������$������ � ��������������������de ��!����� ��� !�"#�� �� #��������� ���� �!���� #X���!�� �� #�����������������. Para ello se eligieron cuatro departamentos sobre la base ��� ������� � �����}��� � q�������� ��� �;������� )� `����� ���#���� ��U;��������� ��;��������� ���� ��!�����#������ ���������������w�����seleccionó el departamento más poblado y con mayor oferta, luego � � ��������� �����U����!��������}���!�������������;�������� `����� �� ��!�����)� �;������ � ������ � 9!�� ��� ������ ��`������ �realidades sanitarias. En este marco, los departamentos seleccionados ������T�#���������W!�!����`!��������?�$!������W!�!���)�&���6��)�Chicligasta y Alberdi. Finalmente, dentro de cada departamento se ��}����!����!� �������� �� ��;��������� ��

Page 176: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

175

�%T¤WZ�H���

����!� �����16 diseñado se aplicó a una muestra de establecimientos �U;��� �����#�� ����#������ �9!������������������������������G�������� � � ����������� � ��������� �� ��� ���������� =*� �����#� �� � ��establecimientos, cubriendo al 40% de la oferta total de la provincia, el ��´�������`��������#��������=*´��������U;������

Dentro de los departamentos seleccionados, se encuestó al 80% de los � ��;��������� ��U;��� �����(���(´����� ����#�� ��������?�$!������W!�!���)������������%�;����� ������#�����<kk´�������`����)�����6����$� ������ �k´� ��� � � � ��;��������� � �U;��� � � ��� **�**´� ��� � � ���#�� �)� }��������)� ��� &�� �6��� �� ����!�� ��� �k´� ��� � � � ��;��������� ����#�� �����**�**´�������`������U;�������

���W�;���<<���� �������`����������������� ;������������ ���� ���������� � ��� ���!������ ��� � � � ��;��������� � �U;��� � �privados encuestados.

������������� !���}�����!;��������� � �� ��;��������� ��U;��� � !����� ��� =�(� #��� � �� ��� ��� � � ���#�� �� %� !� #��)� ��� �� ��� ���� ����������������; �$�!� ����� ��;��������� �� �������)�����������!���distancia entre los extremos de hasta seis veces para los privados y de 6� ��������#��� ������� ��U;��� ��

��� �U���� ��� ���� � ��� � ��;���������� ��� ����� !��� ��!������ ������)��������� ������U;���� !�������� ��������#��)����� ����� ����en tres veces. Nuevamente la dispersión registrada entre los extremos ���� �� ��;��������� ��U;��� ����������� ������#��� )�������� �9!��� �privados registran diferencias de hasta 4.6.

16�=����!������������������������������������������4��������������������!��������sobre datos generales de la institución, datos de producción, características del mercado 9� ��� ���������4� ��������� ��� ������������ ������9���� ���������������� ��� ��� ��������9� ���������� ��� ���4� 9� ������������ �������� ��� ��� ���������'� D������������4� ���cuestionario destinado a prestadores públicos incluyó una sección dedicada a conocer el mecanismo de toma de decisiones de la institución.

Page 177: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

176

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

W�²���<<�,���¢�¡� ¢�§��¡�§�© ���§���§����¡��� §� �¡� §��©�§

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"#

En ambos indicadores se observo una amplia diferencia entre el ������U;��������#��)�������#���!���$������ ��� �����������������������!�������� ��� ��U����;�����)���������)��� �� ���`������� �������� �establecimientos del interior de la provincia y aquellos ubicados en la ciudad capital, donde se concentra la mayor parte de la oferta y demanda de servicios de salud.

Respecto de los indicadores de producción, las consultas promedio mensuales registran una relación de 2.4 a 1 entre los establecimientos �U;��� � � � � ���#�� )� ��� ��;��$� ��� ������ � ��� �$�� � ������������������;���6��� ������q<�(���<w������ ��#����`����������������el promedio de días cama para cada sector, donde los establecimientos �U;��� ����!� ��� ��!���������� ����� ��������#����

Page 178: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

177

�%T¤WZ�H���

>?� ��"#����"�����������j��!����"��:��������������"����������

>?$?� �����!�����������!����������

>?$?$?� -���!��������"��!���)�!�"#����!���#��!�����������������������������

�� ��� !��� ��� ����#�� ��� ����� � � �������� !�� ������� �����������������`����� ��#���!������!���U���� �����#��������������`������ ������������ ����!��;����� ��#���)������#�������6�$����o no diferenciado entre oferentes; y que la información disponible por ���������������������������� ��� �������������������������� ��� �q���producción y/o de consumo).

� � � ���� ���� ��!��`��������������� �� ����� � ���� ��������� ������� ��!�����)�� �`������ ���� ��#��� �q��`� ����� ����� ��!���� �de salud) cuentan con más información que sus pacientes. Ello abre la posibilidad de inducir demanda y genera asimismo percepciones ��`������ � ;�������� �������� ��#�����;�����% �)� ����! ������ ����������U�������`������ � ��� �$��}���#)��������������������������diferenciada entre ellos genera procesos de lealtad que segmentan el mercado prestador desde la mirada del usuario. Ello hace necesario la �����#�������� ��������$!����)�}�������������� ����� ��#��� �

�������� ��!�!���)���������������� ��$�������������%������������)� ��� ��� ������ ��� �U����� � `��� � ��� � �$!�������� ��#���!�� �`���� ���������� � � ��� ����� � $�$��}�������� ������ � ������ ���������� �� �������� � ��9!�)� �� � ����� ��� � � ��#��� � ���� �������� ��� 9!�� � � ;������)� �������� �� �;������ � ��� �� ��� � �$!� �� ?� � �U�)� � � �� ��!���� � ��� ����� � ��� ��#��� � ��� ��!����� � � �� � � }��������� � q �$!� � ����� � � ���#�� w)� �!�������������� �� � � ���������� �� ��� ������ !;$�!�� ��� ��� �� � ����������9!�)��� ������������!;�������)������{�������!�� �����������������}��������� �)���������}������������������ ��� ��� ���{������más allá del precio cobrado por el servicio (involucrando variables de

Page 179: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

178

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

calidad), sino que la estrategia prestacional depende de la percepción de ��������������������� ��!��������`� �����q?��������T;����)�=kk*w�

De esta manera, diferentes mecanismos de aseguramiento ����� ������ �� ��� � ��� ����� � )� ��� ���)� �� ��!���� � ������� �$�$��}�������� �� ���� ���������� �������� ������ ���� �� % ��� �)��� ��!���� � �U;���� � � ���#��� � $������������ ������ �����������������!����� ���G!�� �������)���;�����9!����� !��;�������;G��#���}�����% �)��� ���`������ ������ ��� ������������������� �;�������9!����� �������� ��� !��� ��#������ �{� ���� �� ��� � ������ )� �� ���������;���� � ��� `!���� � ��� }������������ ��� ���;���� ��� �� ������ �$�$��}�� �

���� �������)� �����#���������W!�!������� �����!���� ��!��!������������� �����!���� �� ����� ��� ��� � ��#����� �� � � !��� G!�� �������������#������� ��9!���� ��� ������ � ��� �{��� ���� $�$��}��)� ����� ���������������������G�������� ��#��� ���� ��!�� �������������� �������������#������)�����?�$!������W!�!����������!������������� ����`!�����primaria de atención para la gran mayoría de la población de la provincia, ������������$�$��}������!������������������ �����������������#�����)�generando un aumento de concentración en la capital y dispersando el concepto de competencia al interior de la provincia.

Para comprobar esta hipótesis, y establecer la conducta de mercado de los proveedores de servicios de salud, su estrategia frente a la ������������������ �}��������� )� ��6������$�����$!� ���������� �acerca de la percepción de los proveedores sobre la morfología del ����������9!�����U��)���;�����9!����������������6� ����������� �� �que desarrollan sus planes de acción.

%���������������`��������9!�� !�$��������!� �� ���� ���� ����� ����#�� ���� ��#��� ���� ��!����������� ������� ���� �!��)����z��}��<=���� ����������#����������������������;����������?�$!������W!�!�����en las jurisdicciones del interior (Río Chico, Chicligasta y Alberdi), conjunta y separadamente. Allí se observa que para el distrito capital la percepción

Page 180: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

179

�%T¤WZ�H���

mayoritaria (61.50%) considera que en esa jurisdicción la competencia es alta, mientras que el interior registra la situación inversa. En este segundo caso, no existe percepción de alta competencia y el 66.66% de los entrevistados la considera baja. El porcentaje de competencia intermedia percibido es similar en ambos grupos, promediando un 31.2%.

� � ��� !���� � �� ��������������������{�!� ��������������)������ ���� ?�$!��� ��� W!�!���� ��������� $���� ������ ��� � � ��#��� �de salud de la provincia, mientras que el interior expone un desarrollo �������������� ����� �������G�������������)������������ ��

z¢�±�¡��<=���T ¢¡ �¡�¨��© ����¯ ��© �¡�¬� � �¡��� ��¢ � §��²� ¡�¬� ���§��¢�¯  ©�¢ §�© �§ ¢¯�¡��§�© �§���©

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"

������������������)� ��� W�;��� <*� �{���� ��� ����������� ;��� ����������� ������� ��� �������� � � ��� ������������� �����#�� ��� ���������)���������� ������$�� ����� ������������ ����� ����)����������de los establecimientos encuestados.

Page 181: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

180

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

W�²��� <*� ,� �§�¢�¡��¢�� © � ¬ ¢¡�©�� � ¢¡�²�©�� ��¢� ��§� §��²� ¡�¬� ���§��¢�¯  ©�¢ §�© �§ ¢¯�¡��§�© �§���©

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"

�-"�+�������������������������������������� ������������&����������������������������

&�����

� "�5�����������B�������$��&����������������������&�������������������� ��������>������

01�����������?'��01���"

� �� ��;��������� �!;���� ��������?�$!��� �������!���� �����;����U��������������� )�; ��#���������������������q��=�w�������la mediana (5), convalidando el alto nivel de competencia percibido entre clínicas y sanatorios. Por el contrario, en los departamentos del interior �������;��!���U������������������ �����)� ��`�������������������dispersión de competencia.

En este contexto, la segunda columna muestra que la posición en el ������� ��� ��� �� ��!����� ������ � � ��#�� �� ��� �U���� ��� �������� ������;�������������9!���!���������������������������� ����������������������9!������ �������������� �����!����% �)������ ��!��������������el interior (60%) concentra cerca del doble del mercado que su par en San ?�$!������W!�!����q**�*<´w���� � �� ��!���� �9!����� ���� ��#��� ����el interior perciben que la situación es más concentrada y monopólica, mientras que en la Capital se produce el signo inverso.

���� ����`!��������; ��#����������������������������������������)���$� ��������� ���U�������!������� ��� ��;��)������ � �� ��;��������� ������� ����� �����������������������;���!����������������� �����#������������� ������q=*�*'´w)�������� �9!�������� �������� �� � �� ��!���� ����!� ���� � �������;������������ ���� ! ��� ����# � � ���� ������ ��

Page 182: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

181

�%T¤WZ�H���

���������������������!���9!�� �����������!���������������������)����$������������������������������������������9!����U��������!��es menor, incluso para los líderes; mientras que lo segundo evidencia la dispersión de la competencia, donde existe una oferta de servicios reducida. Así, la posición del líder en el interior es la propia, llegando a concentrar aproximadamente el 60% de la demanda de su región, y la ����������� ������������������ �������������� ��!���� �`!��������� �`������ �����������������)������$!� ��� )���������������� ������U;�����

�������������� ��� � ��!��!��� ��� ��� `����)� ��� �$!������ ������$����� �����#� �$������ �������� � � `����� � 9!�� ����������� ��� ����������� )� ���consecuencia, las estrategias desarrolladas por los establecimientos. En � ������������)����z��}��<���������9!�������������������� �`������ ���� ��}������� ��� ������� �� ���!������ � ������ `!��������������� ������ }���� ��� ������ � ��� � � }��������� )� ���������� ��� (k´� ��� � ����!� ��� ��������¥�G����������������9!����#� ������������������������de la estrategia empresaria, en un contexto marcado por una estructura de segmentación en el aseguramiento.

En un segundo grupo aparecen los elementos tradicionales de ����������)� ��¥�G�� ������# ���� � ������ )� ��� ���!�������� ���6�������)�� � �U��� �#���!��� ����� ���� �����}������������������real o percibida (modos de competencia no-precio). Por su parte, la !;��������$�$��}������������������#�����������������������)���9!����9!����� ��������!������{������� �����U�����

���� �����)����������������������������� ��#���!������� ����}��������� ��#��� � ��� �������� ��� !�� !; � ����� q}G��� ��� ��� }��������w��W��;���� �� ; ��#�� 9!�)� �� ;���� ��� ��#� ������ �������� �$!��� ���importancia, los mecanismos de diferenciación no-precio, como aquellos asociados a la calidad percibida (reputación y hotelería) y la calidad real (infraestructura y tecnología), son considerados relevantes en un �$!�����������������)��� ����#������)��������������������������prestador.

Page 183: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

182

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

z¢®±�¡��<��,�?���¯�§�© �¡�¬� � �¡���� ¢¡�²�©�§���¢���§���¢���§� §��²� ¡�¬� ���§��¢�¯  ©�¢ §�© �§ ¢¯�¡��§�© �§���©�

q ��´�© �¢ §�� §��§��±�¢¬���¯�§�§�²¢ � ��������© � �¡� §��©�§w

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"

� � z��}� � <�� � <�� �{����� �� � � �����$�� � ��������� � ��� � �� ��;��������� ��������?�$!������W!�!�������������������������#�������������������������� ��}��������� ��

��� ��� �������� �� ��������� ��� 6�������� q��´w)� ��� ������������� ���� � ���!� � 6!��� � q�=´w� � ��� ��������� ��� ��������� q*�´w�� � �� �estrategias se vinculan a indicadores de calidad percibida desde la mirada ���������������!�#������)����!;��������$�$��}�������#� �������#�������

Por su parte, el 100% de los establecimientos encuestados del ������������������������������������� ����!� �6!��� ��������������estrategia para atraer pacientes. De acuerdo a lo expuesto por los actores encuestados, ello se debe mayormente a que la concentración de oferta de servicios en la ciudad capital atrae a gran parte de los profesionales. T�����)� ��`���������G������� �`������ ��� ��!������ ������������������}���� ������# � ����� ������� � � ��������� )� ��� !�� ����{�� ���oferta reducida y demanda inestable.

&� ����� ��� �� � � �����$�� � ��������� � ����� ������� }��������� )� ���z��}��<���!� ����9!������=´���� � �� ��;��������� �!;���� ��������

Page 184: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

183

�%T¤WZ�H���

Miguel consideran a los precios como mecanismo prioritario, con una � ��!��!�����������������$����������������������#���T������������)�para los departamentos del interior, con oferta escasa y dispersa, los precios no se contemplan como estrategia prioritaria. Para este grupo de ��� ����� )����!;��������$�$��}���q**´w������{��! �#���� (33%) adquieren ��$!�������#�����)��!�9!���� �`!���� ��������!������}�������������� � ������� �`!������������$���q<kk´w������}�������������� ����#��q�(´w)�9!�����;����`!������������� ����!����´����� ���� ����� �!;���� �en la capital.

z¢�±�¡��<��,��§�¢�� ª��§��¢��¢�¸�©�§���¢���§���¡� �� §)�© §© ����� ¢§� ¡��¯���¢ §��¡������

q�Ŭ ¢��© �¢ §�� §��§��±�¢¬���̄ �§�§�²¢ � ��������© � �¡� §��©�§w

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"

�������!������� ��� ��`������������������ �������9!���� ����$!��� ���� ��#� �$������ #���!���� � ��� �� � � �����$�� � !������� � ��� ��� � �������� �������� ����� ������� �������� � � }��������� �� ��� ��� ������� ��� � �casos, las acciones se encuentran asociadas con mecanismos de calidad �����;���)� ����� ��� �����)� ��� �{��! �#����� � ��� !;�������� $�$��}��� ��

Page 185: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

184

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

revisten gran valoración. Ello se atribuye a que los pacientes descansan en �������������$����)�9!����� ����9!��� ��;�����q����������������������������������� w� � � ��� � �� �;����� ��� ��`�������� �� ���;��� !$������ ��� ��9!������� �������$�$��}���������� �����!���;�������������� ���������������������������)���`�����������$!���������� �����U������������ ��!�!������������������)���������$�!�����}��������� � �������}��� ��� ����������� ��� ��$!���� � #���!��� � ��� ��� �`!������ ������!������� ��� ��#��� � ��� ��!�� q�����$��)� �}�������� ������ ����#�)�etc.), acordes a un contexto marcado por la competencia entre prestadores ��������������������� ������ ��!���� �� �$!����� �

z¢�±�¡�� <�� ,� �§�¢�� ª��§� �¢��¢�¸�©�§� ��¢� ��§� ±����¡��©�¢ §)� © §© � ���� ¢§� ¡��¯���¢ §��¡������

q�Ŭ ¢��© �¢ §�� §��§��±�¢¬���¯�§�§�²¢ � ��������© � �¡� §��©�§w

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"

>?$?*?� -���!��������<���!��"�����)�!����������"�!���"�����#���

%� ������ ���� ����� � � ���� ������� � ����������� �����;���� ��� � �prestadores del sistema de salud tucumano, se propone en esta sección

Page 186: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

185

�%T¤WZ�H���

#���!����� ���� ��!��!������� ������� �}���� �������� �$!����� ��� ��;��������� ����#�� ��������������������������������������������������� ��� ��$������� ��� ����� ����� ������������ ��� � � �� � ����; �;���� ���� `����� ��� $�}����������� ����������#���������� ��#��� �de salud.

��� z��}�� <(� �!� ���� ����� ���� ?�$!��� ��� W!�!���� � � � ��� �departamentos seleccionados del interior de la provincia, la distribución ��� ������ � ������ � � � ��;��������� � ���!� ��� � � �� � �� ��!���� �� �$!����� �� ������������������)� ��� W�;��� <'� �!� ���)� ��� �� ������#��������� � ��������� �$!��������������}���������������������� ��� ��!���� )�����U��������� ��!���� �}����������������������� �$!������$�� !������������������!������������������}�������������� ��!�����)� ������ ��� ��� ������� ��� ��� ����� )� !� ������ � !�máximo.

z¢�±�¡��<(���[� �� §�© �±����¡��¬� ����© ��¢ §��©�¢ §��¢�¯�©�§� ��W�¡�¬®�

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"

Page 187: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

186

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

W�²���<'�����§�¢�²�¡�¨��© ��±����¡��¬� ������¢�© ��¢��¬ ���

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"

En primer lugar se observa que debido a la segmentación de los ������ � � ��� }�����������)� �� �� � � � � ��;��������� � �!�������������� ��������������� ��� ��!���� �� �$!����� ���������� ��������?�$!������W!�!���)����� �������� ��;��������� ����!� ��� )����� ����T�#���������������������� �������!���)�����!; �������!��������)����T%?"���� �� )���� �% �$!����� ����&�� $����W��;�G�q%&W w������� ����� ����� �� ��!���� � �!������ ��� ����� � ��� �����!���� � q��$� ���;� ���w���� �����;���}�����������������$!��������$��!�;��� �����nacional.

Por su parte, los establecimientos encuestados del interior presentan !�� }������������ �� � ����������� �� ��������� ��� ���$U�� �� �relaciones contractuales con el Estado Provincial, ni cuentan con el ingreso ��������!���� ��% ��� �)� ��!��� ��;������������������#���!� ����T%?"�������$!���%&W)�� ���� ���� ��#��� ��������$� ���� ���� ��!���������}�����������������!; �������!��������$!���;��� ��������������

En segundo lugar se observa que, tanto en el distrito capital como en los departamentos del interior, la obra social provincial se presenta como �������������}��������)����!�������������������������������� !�!� ������ ���� ����� �����*<)��´���k´��� ����#���������!�$� ��!;���������G!��� �� � ;�� � ����� � �������� )� ��� !��� ������������� �����������=*���´��������?�$!������W!�!����)�!����� ����������� ������������������ !�� ������� ���� *<��(´� ��� � � ��$�� �� ��� ������� �!$��� ��

Page 188: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

187

�%T¤WZ�H���

encuentra el PAMI, con un 17.31% en la capital y un 20% en el interior. T��!���)�����?�$!�����$� ����!���������������������#�������������������$� ��%&W �������}�������������� ��!�������

����� ���;!���������}�������������!� ���������#������������������)��������������)� ��� ��#�� �}������� ��� � � }��������� �� ��� ��`��������recogida sugiere mayor independencia en la Capital que en los establecimientos ubicados en el interior de la provincia. Ello se evidencia ������������! �����������$!� �}��������� ��������������)�������;������� ��� ��� ������ ��� �������G� � ���� � ��� }������������ ��� ��$!�� ��� ��!���� � ��� � �$!��������� �� ��� ��� ��� ����#�� ���� ��� ����)� � �� ��;��������� ��������?�$!����!���������!���������#�� �}�����������riesgo y mayores posibilidades de negociación.

% ��� �)������;����{�������������������� ��� ��!���� �� �$!����� )�$����� � ��`������� � ��� ��� �� � �����#� ��� }������������ ���� ��;���������)�������������������������;���6��������� �#���� ���{���y mínimo. Ello plantea un nuevo interrogante, asociado con el mecanismo ��� ������������ ��� �� � �� ��!���� � � �$!����� � ����� � ��;������ ! �contratos. En este marco, existen algunas hipótesis que explicarían el ������������ ��� � � ����� � ��#�!���� )� � !� ����� �����#� ��� ���negociación.

������%���4�� ������#�����'����������� �����������#������� ��������� �

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"

Page 189: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

188

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

��� �������� 6����� � � �� #���!��� ��� ��� ����� ��� ��$�������� ���las asociaciones intermedias, donde una mayor concentración de }��������� ����� ���������#�����������!����������������������}G���reglas de contratación.

��� �� � ��� �{� ��� !��� �� ���;!����� ��� � � ������ � 9!�� �� �� �����necesariamente los límites de las asociaciones, el criterio de selección �����}������� ��������������������������������$��������������#����� �� �������� ������ ������{�)� ����������`�����������������������#������ �� ��;��������� �� !��� ���������$����������������� ��Z������������U����������� ����������������{�������������������������������������� �� ��;��������� )� ���!����������������`������ ���������#� �� �����$��� ��#���!���������� �������� ����� �}��������� �

���� ������������)� ���W�;���=<����$�!��� �� � �� ��!���� ����!� ���� )����������� ��� }������������ ��� � � � ��;��������� � �����#� ��� � �����!�������������������������$U��������� ���������

W�²���=<�������¢���§�£�¬ ¡���§¬�§�© ���ª�

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"

%���� ��; ��#��9!�����% ������������������ ��������� ����W!�!����q%���Ww� � � ��� 9!�� ��������� ��� ���� ������������� ���� �!; ���� ���!��q*'�=´w�������}��������������� ! ��� ��!���� )� �$!�����������G!���de las obras sociales nacionales (24.1%). Asimismo, todos cuentan con

Page 190: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

189

�%T¤WZ�H���

aportes de prepagas, promediando un 12.5%, en tanto PAMI y el Estado T�#�������}������������� ����� ������� ��;��������� ����!� ��� ��

&� ����� ��� }������������ ������� ��� � � � ��;��������� � 9!������$�������%$�!���������������������W!�!���)� ��; ��#��9!������!; �������!�� � � ��� ���������� }��������)� ���������� !�� *k´� ��� � � ��$�� )��������G�� �����#������� ����� 9!�� ��� ��$� ����� ��� ��� %���W�� ���� ��compensa, en parte, con una proporción de ingresos mayor proveniente ����� �;�� � ����� ��������� �q*=��´w������ ����� ����;���� ��; ��#��que el Estado Provincial y el PAMI seleccionan a algunos de estos � ��;��������� ��������#���� ��#��� ��� ! �;���}����� ��

T�� U���)� ������� � � ������� � % ����� � ���� W!�!���� q���%Ww)� 9!���$�!������ ��;��������� �����������)��!��������!��}�������������� ����������)�������������������� �}��������� )����T%?"�q�k´w���!; ����Salud (30%), y aportes menores de obras sociales nacionales (10%).

Esta información sugiere diferencias en las estrategias y mecanismos ���������������������}��������� ��% �)� ��; ��#��9!���� ����������������� � � � ��;��������� � �!������ ��� }������������ ���� �!; ���� ���!�)�donde las asociaciones intermedias cumplen un papel relevante como ����� ������� ��������������� ���������$����������������� ������# ������ �������{�����%���W)�9!����U�����������U�������� ��;��������� ����W!�!���)��#�������� !� �������$���� �� ���$������� )����!�������������G�������#����}�������������

���T%?"�������;�)� �����������������������$!� �� ��;��������� )������ �� � � ������� � ���������� � �� ����������� ��}���� ��� � ����� ���negociación. Esto plantea un interrogante adicional acerca de los criterios !������ � ��� ��� T%?"� ����� � ��;������ ! � ������ )� ��� ��� ����{�� ���cambio del modelo prestacional mencionado previamente.

���� ������������)����z��}��=k��{����� ������� ����T%?"���!; ����Salud para la totalidad de establecimientos privados, dimensionando su �����������������U����������� �

Page 191: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

190

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

z¢�±�¡��=k�,�����¢���§�© ��T%?"�£���²§�©�������©

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"����������������7� �+B�����

��; � &:��� !!I"#

En este contexto, el análisis de los mecanismos de contratación y las � ��!��!�� ������$�qW�;���=<w�;���������`���������������������� ;���el proceso de negociación entre los actores.

��� z��}�� �!� ���� 9!�� ��� T%?")� ��� �� !����� ���� ���;�� ��������en 2006, se concentró, salvo en dos casos, en establecimientos de capacidad mediana y pequeña, diferenciando su estrategia de aquella más ��#�� �}�����������;��� �������#�������

W�²���=<�������¢���§�£�¬ ¡���§¬�§�© ���ª�

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

Núm

ero

de c

amas

Subsidio Salud

PAM I

Page 192: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

191

�%T¤WZ�H���

Se observa que el PAMI cuenta con contratos directos con siete � ��;��������� ����� ������ �� ����!� ��� �������!���������{��� ������ �!������� � ��� ��� �� ��!����)� ��� U����� �{�������� � � ��� �� � ��� � �� ������� �� )����9!���� � ����������!������������$���������#� ������ �������� � 9!�� � � �$�!����� &� ����� �� � � ����� � ���� ������� ��#��)� ���������� ���������������#� �������� ���������������� ������;�����)����������$�� �������������`� ������������

El mecanismo de pago al establecimiento proveedor seleccionado por ���T%?"�� ���� � �������������)����9!�� �� !����!��� ��������� |�!� �}������� ������������� 17.

El �������� ����� presenta una situación diferente a la de PAMI: �������� ������ � ��������� � ������� � ��� � ��;��������� � ���9!���������� ������ �� ��� ��!���� ����!� ���� )�� !������� �������$�� �6����$������

��$U�����{��� �������!������� �������;��� �������#������)��!�������� � ������!#���������������� ��{��! �#� ������#� ���������������� ���)� ���%���W��������$��?����)�� ������ �U��� ��� � ���;����

la posibilidad de contrataciones directas a establecimientos. Sin embargo, y como lo evidencia el relevamiento presentado, sigue primando la modalidad de contratación intermediada.

Respecto a la modalidad de pago, las autoridades del Subsidio Salud ���!� ���� � ��������9!�� ��;������������ ��� ��!�����;��U������������� ��$� ��� ���� �����)� �� �$��� ���� ������ ��� � ��� � �!��� � !������������������������{�����!����; ������������������ ��� $��

17 La tasa de incentivo es el más importante de ellos, y consiste en el pago adicional al prestador que supera un porcentaje de atención determinado del padrón que tiene asignado. #��������������3���������)�����4�����������������������������C%&�����������������4�����)�����)������������������������������$E����������������������4�������������)��������)�����'�#7�����������������������������������������������������9�������������������'�A��acuerdo a las autoridades, este es un mecanismo de ajuste a la subprestación generada por los mecanismos de pago puramente capitados.

Page 193: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

192

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

%��!�������� !������ ��� ��$�� ��� ��� ������� ��� ��� ������� ��#��� ���atención, y en el segundo nivel, generalmente el pago por prestación y el módulo. Sin embargo, desde el año 2002 existen algunas prestaciones del �$!��� ��#��� ��� ��������� 9!�� 6��� �������� �� ������� �)� ����!�����È����$��)�!��$�������!$��������#� �!�����

En este marco y c�� ��#���`����������W�;���=<)����������� ���� �de contratos: mixto (modulo y pago por prestación) con y sin techo prestacional. El primero implica una mayor transferencia de riesgo a los � ��;��������� ������� ������ �������%$�!���������������������W!�!�����������%WC���� �$!���������������)������G�� ��������� ������#� ������������ ����)�����������U����������������%���W��

T��U���)��� �;�� � ����� ��������� ���� ������!���$����#���������en los mecanismos de contratación y de pago, a diferencia de las prepagas 9!�����������������������������������!��������#�������������� �̀ ��� �de pago.

En síntesis, la tabla expone por un lado la presencia de un asegurador (PAMI) que opta por un mecanismo de negociación directo, asociado a una transferencia de riesgo con techo que encierra ��������� ������������ ���� �����$������ ������!�����������H;���Social Provincial, que opta por contratos intermediados y cuyo modo de pago difiere dependiendo del tipo de establecimiento. Esto plantea un interrogante sobre que motiva la heterogeneidad en los criterios de retribución al interior del Subsidio Salud.

���z��}��==���� ������ ������� �}���� ��������!; �������!������� � ��� �� ������� ����� ��;��������� ���� �����#���������W!�!���)�������������������� ������ ���������!�������������������������������� ; ��#�� 9!�� �9!����� ������� 9!�� ��U��� ��� ���� �������� ��� ���� �es quien recibe el contrato sin techo prestacional, mientras que aquellas �����������������������#��;������������ �������6������ !$�����!���� ����������������������������)������G����)����� $�����������������`��������#�������W!�!�����

Page 194: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

193

�%T¤WZ�H���

z¢�±�¡��==�������¢���§�£�¬ ¡���§¬�§�© ���ª��© ����²§�©�������©

� ������������������������ ������ ������������ �������� ��&��� � !!3"� ��� '������������&�������

� !!!"#

Más allá de los mecanismos de pago y el arancel abonado por el }��������)��{� ������������ ���������� ����� ������� ������� ���������� ��#��� � ��� ��!�� 9!�� ��¥�G��� ������� � ������������ � ���transferencia y/o absorción de riesgo entre actores. Indagar sobre ellos, ;��������`����������������� ;����������������#���������$�����������contratos.

��� � ��� ���������)� ��� W�;��� =*� �{���� ��� }��������� �� � �� �!� �� ���� � �� ��;��������� ����!� ��� � ;��� � ����� ����#�$��������� � �contratos, el mecanismo de debito por problemas de facturación y la existencia de copagos.

Se observa que mientras el PAMI no permite la existencia de copagos, ����!; �������!�����$!�� �H;�� ������� ��������� ����������������$���}����������}��������)���������� ����������������������!���de fondos, representando un modo de transferencia de riesgo hacia el ;���}�������

Page 195: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

194

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

W�²���=*������©�¡��� §��©�¡����� §�© ��¡���¢���

� ������������������������������������������ ����������&���� !!3"#

����� ���������}��� ����;���� �������`���!�������������#� �������servicios, el PAMI lo resuelve unilateralmente18, mientras que el Subsidio ���!�)� ������ ��� �� � H;�� � ������ � �������� � � ��� � �� � �����$� ����������!����!��������������������� �� ������� ����������� ��

T��U���)������������`�����������W�;���=*���`����9!�����T%?"�� ��;�����un periodo de vigencia de dos años por contrato con sus prestadores, ������� �9!��� ��� ����� �}��������� ������!�#����!�������������

�������!������� �����`����������`!�������$!�� �����! ��� ����� �9!��se arribaron anteriormente, donde el PAMI presenta un mayor poder �����#������$�������)������������$ ������������� )���}�������� ���$�� ������;�����#��!���������� ��������!���������������������contractualmente

18 (D?�������������$'E&������������������������)������������������������������������!�����������4���������������������������������������� ���������������������������públicos. Luego de seis meses, los establecimientos que brindaron cobertura a sus pacientes reciben el aporte correspondiente.

Page 196: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

195

�%T¤WZ�H���

Por su parte, el Subsidio Salud presenta un nivel de negociación �� � ���$����� %� ���#� � ��� ���$ � �� ���!��� ��� ��� $� 9!�� �; �;�� ���� ��;�������������������������#�������!�������������������

>?*?� ��!�����X���!�

��� ����� �U;���� ��� ����� !��� � ��!��!��� � !��� ��������� ���`!����������������!����)�������)���9!��������!���;���G�������������diferente al del sector privado. Para este sector no es necesariamente ����#���������U��������������� �������������)�� ! �� �����$�� ��������������������� ��}��������� ������ ����;����9!�)��������� ���# )���� ������U;����� ������ �������}������������#����)����{� ���������������������`����� ����;������}�����������)�� !�� �����$���de atención no se vincula directamente al ingreso monetario. Sin embargo, ��� `����� ��� ������# � ��� ��� ���� �� ���!�� !� ���������� ��� �� �!� ��)�especialmente en un sistema sanitario donde el Estado prestador absorbe � ����� ���� $ �}������� �����������$�� ��

Estas diferencias centrales entre subsectores generan dinámicas que �� ��������� ��!��!�� ����������# ���`������ ��T�����)����}����������������� ������������ ��� � � ����� � ���� ����� �U;���� �� ���!� ����� ��`!������� ����6 ������ ��U;��� �!��������!���!� ������9!������#����������� � ������� � �� �#��!��� ��� ��� ������ ���� }�����������)� ���$��������� �������������������������������� ��� )����������� �����������# ������� ����!� �6!��� ��

De acuerdo a la información relevada, el presupuesto de los hospitales ��� W!�!���� ����� ��� � ���� T�#������� ��� ���������� }��������)� ���aportes promedio del 92% del total de sus recursos. El 8% restante se compone de ingresos provenientes del Plan Nacer, el Profe y el recupero de � � ���������� ���������� ��#��� ���;���}����� ������� �$!������ ������

%� ������ ��� � ��� ������������� ��� ��� }�����������)� ��� ������$�����9!�� !�$�� �� #���!��� ��� ��� $���� ��� �� ��������������� �{� ������ ��� ���

Page 197: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

196

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

���� ��� ���� ��� �� ��� ������� �!$��)� �� ����$�� ;��� ��� ��}������� ������� !�!� �� �� ��!������� ��� �� �� � � ��������� ��� ��� ��������� ��� � ��� �������?��� �����������!��������T�#�����)���9!��`!�����}��������las autoridades sanitarias entrevistadas.

���� �$�����������$� ����� ��!��� ���;� ��������� !�!� � �6� ����� )�9!�����$������� �� �������� �����������������!� �6!��� �9!��������� ��!����� ����� ��� ��� `����� ��� �������� �{� ������ q�U���� ��� ���� )�horas de atención, etc.) y en los gastos de funcionamiento relacionado ��� ������ ��� ��� � ��!��!��� q?��� ����� ��� ���!�� TU;����� ��� ��� ��#��������� W!�!���)� =kk(w�� � ��� � �$������� ��� ���!� � � � �������������������9!����#�)��������������9!���� ����������`������������ ����� ����� �de salud de la población.

��� �$!��� �!$��� � �#������� ��� ���� ���������)� �� �#��!���� �� ���������� �� ���� �������� �������������������������������� ��� ������� !;��������������� ��#��� �� � �������� )�������$� ������������ )�la contratación de personal y la administración de los fondos provenientes del recupero de costos a la seguridad social.

�� � �� �!� �� � ;������ � !$������ ��� ��� ������� �� � ��$U�� $���� ����� ���������������6 ���������)������ �� � !;����������� � ���`���!��� �desde el nivel ministerial como desde el hospital. Sin embargo, las compras ��� ������!��� ��!�������� ���������������W� �� ����!� ��� ����������������� �!������ ����� ��������� ����� � ��� ��� � ����� )� ��� ����� �� �compras de mayor escala siguen dependiendo dependen del Ministerio.

��� ������������ ��� ��� ���)� ��� !� �����)� �$!�� ����������� ��� ����!����������� ������)��!�9!���{� |�)����������������������� ���� �!��)�!���������������� �������������������� �������)�� ����!� �6!��� ����un hospital pueden pertenecer a planta permanente o estar vinculados a ���#� ����!����������������������� ��#��� ������������������� ��� )�la contratación y designación de personal puede proponerla el efector, ����� �����"T&H�%�9!������}��������;����������;��� � �6�;��� �������� �$!������ � ��� )� ��������������� ����!����������������> ������

Page 198: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

197

�%T¤WZ�H���

y los recursos provienen de su presupuesto, principalmente del recupero de costos hospitalarios. En promedio, un 90% del personal hospitalario es ����������q�����������!�����G����������������w)��!��<k´�� ����������(donde cuentan con mayor autonomía).

En este marco, las autoridades sanitarias reconocen que en el mediano �������;������� ���� ��� `!��� ������$������� ������# ���������� ��������������������������������� ��� )���}������$���������}�����������la administración de los recursos.

% ��� �)� �� ����$�� ;��� ��� ������ �� ��� ��$� �� ������# � 9!������;��� � � ���!� �6!��� ���� � �6 ������ ��U;��� �� ����{����������revela que el mecanismo de pago a los efectores genera poderosos ������# �9!���!������`���������������9!��� ��� � �;������� ��#��� ���� ��!��� ��� W!�!���)� � � ���;�G���� � ���� �9!��� ��� ��!�� ����;��� !�remuneración en forma de salario, independiente de su producción, tanto ��� ��������� ��!������������!������ ���{��� �������!������� �encuestadas, este sistema reconoce la debilidad de generar pobres ������# �������}�������)������������������� !;��� ������)������������������� �� `�����������! !����������� ��!��!������� � ��

T��#�� ��� ��� =kk*)� � � 6 ������ � �U;��� � �;��;��� !�� ���$� ���un peso por paciente, llamado Bono Ayuda Comunitaria (BAC). El fondo ��#�������� ��� � � � ��$�� � ���� !������� �� �������������� ��� � �Hospitales para contratar personal fuera de planta. Una de las primeras ������ �������� ��������!�#��$� ������ � ���������������������$��limitar la contratación de los Hospitales.

%�������#������)� �� 6�;������ �� � � 6 ������ )� ���� � ��$������� � ������#� )����������������������������� ���)��!�9!��̀ !����}������������;����������?��� �����������!���%����`��6�����9!�� ����������������;�G������������� ���� �!��)� �� !���������� ������� ������������������������� ��#��� ��� ���U������������������� �����!��������� $������� �recursos humanos, aunque brinda al hospital mayores posibilidades para incorporar personal más allá de la planta permanente.

Page 199: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

198

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

T�� U���)� � ��� ��� ���������� ��� �������� ��� !; ���� ��!������$������������������������������ �����;���!��)�� ��`����� ��U;��� ��� ��������������� � �������!�������� � ���������� ����W!�!���)��������������� �$� ��������;�����������6 �����)��!�9!��� ����!� �� ���������������?��� �����������!���%��� ���9!�����6 �������!���� �����������! �������� �`�� )��U���{� ���!�������������!������������������������ ������� ��� � ��[������������������� ������������)������ ������#� �� �de campo surge que sólo el Ministerio de Salud se encuentra facultado ����������������#��� ���� ��� �$!������ �����!��� �}��������� �������������=kk�� ���`���#����!����#��������������"T&H�%���� PAMI, en el 9!������������ �������������;��������;���!�������}�����T%?"������ �áreas del interior de la provincia donde no existen prestadores privados. �����!�������� �#�� ��� �����;��� )��������������{���������!�����������! !���9!���� ������!����������!� ������������ ������U;�����

f?� ���!������

El presente capítulo plantea el estudio de la estructura del sistema de ��!����� �����#���������W!�!���)� � ������� � ����������������������$� 9!�� �� �� �������)� � !� �� !����� ��� ������ � ��� ���� `�������� ��; ������������ $������ ���;G��#� ������$�� ;����� ���������� ��� �de la estructura del mercado privado de salud de la provincia (numero de �������� � � ������������� ��� ��� `����wC� ��� $���� ��� ����������� �diferenciación de producto entre los proveedores, y sus estrategias para ��������� ! ����������� �q}��������� ���������� wC��� ���������� ��� ����� � ������ � � � � ������ � � ��� ��$)� ��� �� � �����# de los actores ��� �� � ��$������� � ����� � ��;������ � � }��������� � � �� � ���transferencia y absorción de riesgo entre aseguradores y prestadores. &� ��������� ������U;���)� � � ������$���� � ��������������� ���������#��� ��� �� ��������������� ��� ��� ���� ��� ���� ��� � � la capacidad del ����� ����� � � ������# � ������� � �� ���$�� � ��� � � `�� � ���aseguramiento social.

Page 200: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

199

�%T¤WZ�H���

� � �� !���� � ��� ������ �� W!�!���� ��� !�� �� � ��� � ��!��!��� ��������������� �����U���)�����������!������������� ����`!�����������������atención para la gran mayoría de la población de la provincia, dispersando el concepto de competencia al interior de la jurisdicción.

���� �������{�)�����������������!������� �$��������!�������!���� ��� �������� � ��������� � $�$��}�������)� ��� ���� � �������� � �� ��!�� ��� ������� ������ �� ����� ��}���� ��� ������������%� !� #��)� ��� �������� ��� � � ������ )� ��� ������ �� ��!�� !�� ��� � ����������� � � �� � ��� ����������)� �!�9!�� �{� ���� ������# � �� ��� ��������������� ����� ���������� � ������`�����������)������#� ����indicadores de calidad percibida o de calidad real tanto de pacientes como ���}��������� ��

� ��� !���� ��!� �����9!�)������!������ ������������� � ��� � ���� ����� )�� ��������� � ���������� !� ��������������������������� ���������������`��)��������������)�����{��! �#���������!;��������$�$��}����� ��#� ���� $���� #���������� T���� ��� $�!�� ��� }��������� )� ��� ���;�)� �� �������� ��$!���� � #���!��� � ��� ��� �`!������ ��� ���!������� ��� ��#��� ���� ��!��q�����$��)��}�������������� ����#�)�����w)������ ���!��contexto marcado por la competencia entre prestadores para acceder a ������ ������ ��!���� �� �$!����� �

������������������ ��!��!������������������;������� � ���� ����� ����� � ����� ��� ��!�� �!�!���)� �� �#����� ��� ��� �� ���;!����� ����}�����������)� � ������� �� � ������� � ������$)�����������}�����������������������������������$���������������������������������

��� ��`�������� ���$���� �!� ���� 9!�� ��� ;��� ����� ��#������)� �!�$�el conjunto de las obras sociales nacionales y el PAMI, son los principales }��������� ����� �������� �����������#����% ��� �)������ ��!�!�����#��������������#�� �}�������������}���������������� �� ��;��������� �ubicados en la capital provincial que aquellos del interior de la provincia. �� ��������� ����#��������� ����)�� ������� ��!���������!�������distribución del riesgo y por tanto mayores posibilidades de negociación.

Page 201: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

200

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

��������}������������������� ��� ��!���� �� �$!����� )� �$��}���#� ���`������� � ��� ��� �� � �����#� ��� }������������ ��� � ��;���������)�� ����������������� ���������������������� ��� ��!���� �� �$!����� ������� ������#����� ������ ���������$����������������� ��

% ��� �)� � � ���������� � }��������� � �!� ����� ��`������� � ���sus estrategias y mecanismos de contratación. Cerca de la totalidad ��� � ��;��������� � �!������ ��� }������������ ���� �!; ���� ���!�)�donde las asociaciones intermedias cumplen un papel relevante como ����� ������� ��������������� ���������$����������������� ������# ������ �������{�����%���W)�9!����U�����������U�������� ��;��������� ����W!�!���)��#�������� !� �������$���� �� ���$������� )����!�������������G�������#����}�������������

T%?"� �������� ������� ��� ��$!� � � ��;��������� )� ����� �� �� ������� ����������� ����������������}�������� ����������$���������En el marco de cambio de modelo prestacional iniciado en 2006, la �� ��!����� �� ��������� ��� � ��;��������� � ��� ���������� �������� ���9!���)� ��`���������� !� � �����$��� ��� �9!����� �� � ��#�� �}����� ������ ;��� ����� ��#�������� ��� � ��� ������� �� �������� !�� �����#����������� ����� ��� ��$�������� ���� T%?")� }G���� ������ � ���������������� � � � ��;��������� )� � ���������� ��� ������������� ��� � ������� �intermedias en el proceso. En el caso del Subsidio de Salud, ese poder �����#�� �������;���������������%���W��

Al indagar sobre los mecanismos de contratación y de pago, nuevamente se registran diferencias entre los principales aseguradores. Mientras PAMI opta por un mecanismo de negociación directo, asociado a una transferencia de riesgo con techo que encierra el mecanismo capitado; la el Subsidio Salud acude por contratos intermediados y cuyo modo de ��$���}�������������������������� ��;��������������6����$��������en los criterios de retribución al interior del Subsidio Salud sugiere una � �������� ������ ����� ��� ������� � ��� $� �������� ����� ��� `��������#�������W!�!�����

Page 202: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

201

�%T¤WZ�H���

El sector publico, por su parte, presenta una estructura y una dinámica ��� `!����������������!���)������ � ������ � �� �������� ������# ���`������ �� ��� � ��� �� � �� �#��U� ��� �� ��������������� ��� ��� ���� ������� ��� � � ��� ���������� ��� �!�$� ���� 6 ���������� � � � �� !���� ��#������������������ ��� �I ���������� ������ ����)��������������9!�������}�������������� !�!� �)� �� ������ )� ��� !;���������������;���� �y servicios y la contratación de personal de planta permanente de los > ������ � �� ���!������ ��������������� ������������� ��� ��� ?��� �����provincial.

En este marco, las autoridades sanitarias reconocen que en el mediano �������;������� ���� ��� `!��� ������$������� ������# ���������� ��������������������������������� ��� )���}������$���������}�����������la administración de los recursos.

Page 203: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos
Page 204: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

203

������������

6�!����������!������

� ������� � �������������������$���� ��!����}��������������que el dinero es asignado desde una fuente de aseguramiento, privado � ����)���}���������!�������� ����� ��������;�������������������

���!��)� ��������� ��� ����� � ����#��!��� � q����� )� ��`������ )�� ����$ )� ����w� � �� ��!������ � q6 ������ )� ������� )� ��;����� )�`������� )� ����w�� ��� ��}$!������� !�������� ����� ��� �� ��!���������� �������� ������ �� ��� ��$� ���!�#�� !�� ��G!��� ��� ������# � ���������������������������������������!�������������� � ��#��� ������ )�������� `�������������� $������������ ������}��������������!�������������� ����!� �����!��������)���������������9!��� �;G��# ���� �$!�� ����� ���`������ ������������ ����� ������� ������������ )� ��$�������espacios de negociación, dando como resultante la distribución de recursos en el área.

Es por ello que el diseño y posterior implementación de los contratos de salud se encontrará en función del poder de negociación de las partes. ��� ����{�� �� ������������ ��� ��� }������������ � �������� ��� ���prestación permite encontrar diferentes realidades provinciales, donde la

Page 205: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

204

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

������������������`�� ������ ��}��������� ��������� ����!��������)����� ����� ��$�!��� ������ ��!���� ����������� )���������)���#���!���#�������� ��!��!������������# ���� !���� ���� ��!��

El presente trabajo procura abordar desde esta mirada la situación ��� ��� � ��#����� � ��$����� �� ����;�)� ������ � W!�!���)� ; ��#������� $���� ��� ������������� ��� �� � �� ��!���� )� ��� ������ ��� �;�������que cubren, y las estrategias de diferenciación de los productos que `������� ��� ����� � � �������� � � ����� � ������$��� �� ��� �������)� �������������!������#)��� � ������!��������������� ��������;G��#������������������������������ ����� ��!����� ! ���;�� ��U;��������#������ ����� ��#������� T���� ���)� �� �����}����� � � ���������� � ��`������ ��������� ������}��������� ����� � ������� ������� � ���������� ����profesionales y establecimientos. Esta tarea se acompañó de un estudio ������� ��!��!������!����� ����;� ����� ����� ������# ����$��� ����� �$!����������������$������ � ��������� ����������������������� �que conformaron la muestra para la aplicación de las encuestas a ��� ����� ��U;��� �����#�� ���������������������������)��� !�#��)�� ����}����!����!� �������� �� ��;��������� ������!� �����

��� ����� ������� 9!�� $!��� �� � 6����� � � ��� ��#� �$������ 9!�� ������origen a los resultados del estudio, se apoyó en la teoría de interacción � �����$����������}��������� ����� ����� )����!�����)����������� � ������$���������# )�����������

��}������ !��� ��������� ������ }��������� � q�G�� 6�������w� ���� ����� � q�G�� #������w� ��� �$!������ �!���� �!� ���� !�� ����� � � �����}���� ��� � ��� ���������� ��� !�� �{����)� ��� ��� ������ ��� !�� U����}��������� � !�� ��� `������� �G�����}��� !��� ��!������ ��� ������;�����������������������9!�� ���#����������$!������ ��G� )� ��������������`������ � ��������#� � ��� � ��!��!��� ��� ������� � ��� ��� ������ ��de pago esperado. El cuadro contempla el grado de concentración bajo �!����� ������ ��{���� ��� ��� �̀ ���!���� ���������� )������������(absorbe el riesgo el prestador) y pago por prestación (absorbe el riesgo el pagador).

Page 206: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

205

�%T¤WZ�H���

Así, en un caso de demanda concentrada (aseguradora que cubra a la �����������������;����������!�����$���w)��`��������������q���#����U���������� ����� ���� ������� ��������G� �����;��������!;�����w)��������������#������$��������������������!���������� �����;������������ �;�������������������!���������9!��`�#������������� `�������������� $)����������!����$����������T�� !������)�!��������������������q!�� �U���� ������ ��� `�� � ��� � �$!�������w� ��� !��� `���������������� q� �� � ��� ����� )� ��;��� �� �� �������� $�$��}�� � ��� ����}���������� � ��#��� �`����� w)������������������������$��������6����� � � � U��� )� ����!����� �� ��� ������ � 9!�� ��;�;������������ }����� ��� ��� $� �� � � }��������� �� � � �� � ��������� � ����monopolio bilateral y de amplia competencia de fondos y prestadores- ���#����������������`������ �� ������ ����������������� �����$��������� ��� )� �� �� �����$�� �����$�!�������)��� ���#� ������������������G!����������� �����}��������� )������������������ ������� ������ ��!���� ��� ������`����)��`���������� !������������� �

% ��� �)� ��� �����9!������������������������ ����� ��}��������� �se encuentre en función de la escala poblacional y los ingresos, siendo

Page 207: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

206

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

���� ��� ��� � �� � ��!� � � �� ��� ���� � ���!� )� � ����� ������ ����������;��������������;������

���� ��;��$)� � ��� ������� ��;�� ��$� ����� ��$!�� � �!� ��� � 9!��pueden distorsionar los escenarios expuestos, debido a dos argumentos ���������� �q�w��� �������� ������`������������������!������������ ����� �y (ii) la estrategia de negociación conjunta de oferentes.

En el primer caso, la diferenciación de producto establece que por ��# �������������������������������������;���)���������}��������� ���� ��� �������� )� !�� ��� ����� �!���� �����}���� ���6 � ������ ���� � �����9!�����}9!��� !� ��!�������������������)���#������ �����!������� ��)�����! ����� ������ ����$�����U���������� ����� �����esta manera, y como fuera mencionado, el mecanismo de pago estaría no �����������`!������������������ ��� ��;�������� �q� ���������$�� w)� ������;���� !G����������� � ������`������������q�����$��)�6�������)�etc).

��� ����� ������������� ��� � � }��������� )� ��� !� �����)� ���!�#��������# � �� �� � �� ��!���� � ��� ����� � �� �$������ �)� $��������asociaciones intermedias o cámaras empresariales. En la medida en que �� �� ������� ����������� �� ������ � ���� ��!��������������� ��!��������������$����������� )����� ���������������!��� ����������baja concentración de prestadores, el mismo podría acercarse a uno de monopolio bilateral.

��� ���;�G� ������ � �������� �� � � �����$�� � ��� }��������� � �prestadores como respuesta a ciertos determinantes o condiciones socioeconómicas y sanitarias, a la estructura de la oferta de servicios y al esquema de aseguramiento social y privado. De allí se desprenden los resultados de la interacción entre agentes y grupos, mediante parámetros de competencia y diferenciación de producto (percepción de calidad) entre ��� ����� )�� !�$������������������������� ��!���� ����������� ��� � �� ���� )� ����������� � ��� ��������� � ��� ������������ }������������� �`������ ������ �������� �`�� ����� �$!�������)���}�������

Page 208: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

207

�%T¤WZ�H���

capacidad de negociación de las partes, y los mecanismos de absorción ����� `�������������� $ ���������� ����������#������������� ����������servicios. En todo caso, la estrategia de los oferentes dependerá de los niveles de alineamiento entre sus principales (pacientes y aseguradores, desde la mirada de la teoría de la agencia), en el caso que los prestadores sean privados, y en la capacidad de toma de decisiones a nivel hospitalario q�!�$� ���w�������� ��� ��!���� ��U;���� ��

��� �$!��� ������ ������� �� #���!��� ��� ��� ��}������� ��� � ��!��!������ ������ �� ��� ��#� �$������ `������� ��� ����� � � ��� ��� � ��#����� � ������������ � �� ���� � ��� ������ � ��� � ����� �;�������)� ��#��� ������� ����� ������������������� ������U;������� ���������� ��������#��������� ��!���%� !�#��)�����������������#������ �� ���������������������� ������������ ��������� ����� ������;�������)��-"� q���{����� ��9!���w��� ��!��!������ ���������U;���������#�����

Sin embargo, la selección de estos departamentos no necesariamente � �� ���� �������������� �����#�������� ��!��������#���������� ��� ���� �realidades al interior de cada provincia explícitamente incorporadas al � �!��)� ��������� ����!���� ��� ������� ���;��� ��� ��� �����������entre localidades seleccionadas- que a mayor escala poblacional y/o nivel de ingreso, mayor concentración y posibilidades de diferenciación de ��#��� ����}��������� ����#����� )��#���#�� �������� ��� )����estudio cuenta con la limitación que el peso de cada una de ellas no está �������)� �� �{� ����� ���� ���������� ����� �����#����� � ���� ����expandible a nivel provincial.

Asimismo, los diferentes mecanismos de contratación, pago y ���� `�������������� $ )������������ !�������!�����U������� ������ �9!���!������#��!�� ���� ������ ������ ������������ ���������������� ��U������`!�����������)���� ����������9!�����;G������� �!��� �� ������� ��� ��������� ���� � � �� ��� #������ ��� �� ������ ��� � �actores involucrados. Esto sería posible en la medida que se incorpore la ��� ����#��������������������! !���)� ����������������������!�������el abordaje de este estudio.

Page 209: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

208

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

� � �� !���� � ���� � �!��� �!� ����� 9!�� ��� �� � ��� � ��#����� � ���������� )� ����;�� �� ���!������ ��� ������ ��� ��������� � ���� �!��� �� �;�������� ��G�� � �������� ��� ������ � ��� ��������� � �� ������� ����� ��#��� ���� ��!��q�� �����������������`����)�����������desarrollo humano). En esta provincia, existe asimismo una mayor dotación ������!� �6!��� �����������)���������������� ��������� �����������)��!�9!���{� ���� ������!�� ����������������������� �}����� ������<k�kkk�habitantes. Asimismo, Córdoba es la provincia que presenta el mayor nivel ���$� ����#���������� ��!�)� �$!��������������W!�!�����������;��$)����$� ������ ���U������ ����9!��6����������������� ������ �U��� ��� ���

En cuanto a la estructura del mercado, al igual que a nivel nacional, los � � $����� � }��������� � �� ��� T%?"� � �� � H;�� � ������ � T�#������� ��%U��� �)���� ����������� ��� ����������������������������!�������� ������������������� ����������������9!��� �`�#��������

T����!��������� ��� W!�!���� ��� � ��`�������� �{�!� ��� �#�������� !��alto poder de negociación del PAMI quien, al igual que en las otras dos ��#����� )� ��}��� � � ������ � ������������� ��� � � � ��;��������� )������������������������������� ������� ����������� ����������� �����esta forma, se pudo registrar que algunas clínicas y sanatorios dejaron de `������������������������T%?")��� �����������}������������9!������������� ��#���6��������H;���������T�#��������

��� ����;�)� T%?"� ����� ����� ��� ������ �����#�� ��� ��� �������9!�� %T&H���� �!���� �� �������� ��� ��������� ������ ��� �������G�� ��� ���}������������ ��� ��� �� ��!����� � ��� �U���� ��� ���� )� ����� ��� �� � ���T%?"���� �����!���������������$��#�)���9!�� !$�����9!��T%?"����#���$���los contratos que le proveen la mayor capacidad de negociación, con escala � ��!��!�������� �������������#��������� ����!�����

Por su parte, en Salta, los datos relevados demuestran que PAMI cuenta ���������� ������#�9!������� ������ �}��������� ���������������con las otras provincias, con un rol más preponderante por parte de las obras sociales nacionales.

Page 210: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

209

�%T¤WZ�H���

��� � ��� ����)� ��� ��� ������ ��� �� � H;�� � ������ � �������� )� ��;���� � � �$��}���#�� ��� �� � ��� � G!�� ������� )� !� ����������� �� !���� �� �importante en Córdoba y Salta. A pesar de ello, la brecha en concentración al interior de este grupo es marcada entre las dos provincias. En tanto en Salta el setenta por ciento de la cobertura de seguridad social nacional se ������������������ ��!���� )�� ���������G��� ����������� ����#������en Córdoba.

��� �#�������� �!� ���� 9!�� ��� T%?"� 6�� �$���� ������� !� �!�#�modelo de contratación en las tres provincias. El mismo consistente ��� ��� ������������ �������� ��� �� � Z������ � ��� z� ���� ����� � � � �prestadores de servicios mediante pagos capitados que incluyen una serie ���� |�!� ��� ���� �������������� ������� !;��� �������� �������;�G�dicha modalidad de pago. Sin embargo, la exclusión de las contrataciones �� ���#� � ��� � ������� � ��� ��� ����� � ������� ��� #���!������� ��� � ���organismo con los efectores provinciales de mayor escala, principalmente ���W!�!�����������

El mecanismo de pago generalmente es función de la capacidad de ��$������������ ������ ������� ��� ����)����T%?"�����������$�������� ����������)�� ���� � !$������9!��T%?"�� ������ ��!����������������������para transferir el riesgo aguas abajo, con un 86% de los establecimientos ���9!������������������� ����!��������������������������������(´��������}G�

De las encuestas surge claramente que en los distritos de mayor tamaño de cada jurisdicción, la percepción de competencia por parte de los prestadores es similar (en promedio los prestadores consideran que ���������������� w��?������ �9!����� � ��� ���� ��� ���9!�� )� ��percibe una situación monopólica/oligopólica por parte de los mismos.

W!�!���� � � ��� U����� ��#������ ��� ��� �!��� � � ����� � �� !;����� ������� ����������� ���# ���������������������������� ���� ����� ���� ���������� ��� ��������!��� � ���� ������� ����������������������G������� ������#����� ��� W!�!���� � ����;��� ��� �� �� ��� �� � ��������� ��� �

Page 211: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

210

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

9!�� ��}���� �� � � �����$�� � ��� � � ��� ����� � �� ��� ��`��� ��!��!��)� ���reputación y la hotelería.

��� ��� ������ � ����;�� ��� ����������� � � ��������������� ��������������� �������)� ���#�������6����� � ������`������������������!��)��!� ��9!����� ������������� �����$����������G!$���� � ��������}�������������� ��� � ����� � ���� ���!��� 9!�� `������� ��� ��� � ����;�� )� � ��������� �������������#��$�������� �!�������������������9!�� ����6 �9!�������������� � ��#��� �`����� ������#� ����������}������������ ���������� ��� ��������!��)����#��������������� !��������������������������!�#�������#� �������!;������������ ������ �����$����������$�$��}����� �� ���������� ��� ��#���������9!��� ������� ������� ��!����� � �� � ��#����� � �� ��� ����������� ����� ���)� � �� � )� �{� ���!��� $���� �������� ��� �������� � �� ������� 9!�� �!������ ��� ���������� ������)� ���� ����� !�� ;! ��� $����� ���^��� 6���� �� ���#� � ��� ���diferenciación del producto.

T�����������)� ���#�����������`������� ��������� �� �����$�� �!������� ���������������� �� ������������ ��q�������� ��}��������� w���������� �de los pacientes, están asociadas con mecanismo de calidad percibida, �������������)�����{��! �#���������!;��������$�$��}�������#� ����$����#���������� ���� �� ����;!�� �� 9!�� � � �������� � �� ��� ��� ��� ��� ����������$����)� 9!���� � � ��� 9!�� � ��;����� ��� �������� q������������� ���������� ������������ w� � � ��� � �� �;���C� ��� ���;���� �� 9!�� ����� ������� $�$��}��� �� ����� ����� !��� ;������� ��� ���� � ���������������� ��� ��������� T���� ��� $�!�� ��� }��������� � �� ��������� � �����$�� ��������� � �� �!� ��� � ���������� � �� ��� `!������ ��� ���!�����)� ���la tecnología. Mientras que en aquellos contextos marcados por la alta �������������������� ����� ��������������������� ������ ��� ��!���� �aseguradoras, los precios cumplen un rol fundamental.

H��������� �6����� � �������;�G�#���}������ �9!��� ���� ����� )�������������;�)�W!�!����������)����������!���� ������`�#��;�������� ������� ���;!����������� $ )��!� ��9!���!�������#�� �}���� !�}������������������ �� ��� � }��������� )� ���#��6���� !�� ��G!��� ��� ������ �

Page 212: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

211

�%T¤WZ�H���

diferenciados entre sí. Esa posibilidad se ve reducida en los distritos más pequeños, donde la tasa de dependencia de prestadores con respecto a fondos de aseguramiento es mayor.

�� ��#���}������`������� � �$��}���#� ������9!���� �������������� � �de negociación y pago entre los establecimientos agrupados entre sí, y ������� � ��� ����$�!��� ��� ��� )����$������)�� �� ��;��������� �no imponen cláusulas, en tanto las estrategias observadas de pago y ��$�����������;���� �$U�����}���������

[���������)�������;�G���G������#��������������� ����������`!�������������� ������ ������������������ ��� ����������� ��� ���� � �6 ������ ���� �� � ��� � G!�� ������� �� ���� � � � �� �� ��� ��� W!�!���)� ��� $� ��������������)� ������;�����������;�)�����������#�������� �����������������$� ���!��������� ������#�������������������������{���������)�����Salta, con experiencias diversas e innovadoras en administración privada y ��{�������� ��!���� ���������������#��������

A diferencia de la estructura privada de oferta prestacional, donde en �� ���� ���#����� � ��#���}������!��� �������������� ����������������#�������`���#���������������$����������G!���)���� ��������#� ����� ���dirección se observan entre los mecanismos de aseguramiento. Así, PAMI y ���H;���������T�#������)� ��;���� ����� ���������$����� �}��������� �de los sistemas provinciales en las tres jurisdicciones, no cuentan con � �����$�� ���!�� ���}���� ��������� ���������� ���������������)���}����������� ������� �����������)�����

Asimismo, no existen acuerdos sistemáticos entre las autoridades ���� ?��� ����� ��� ���!�� � �� � ��� �� � H;�� � ������ � T�#������� )� ���� ���9!����;� � ��������!��������U;�������!���������`�� ����financiamiento originados y distribuidos por las mismas instituciones. ?� ��U�)������ ��� ����`�������������������������������9!�������������� ������ )����#���� !; ��� ���!��� ����� ��� ����������� ��

Page 213: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

212

Sistemas de salud locales: análisis sobre la relación entre aseguramiento y mecanismos de contratación y pago

���� �����)������ ���9!����� � �����}��������)��� ��������� ����#������ �U���� ��� ����� � ��� ���������� ��� ���� ���� ��� ��� ��}������� ��������� � � ������ � � ��� ��$)� � � �����#������� ���������� ��� �����;��� �U;���� q?��� ����� ��� ���!�)� H;��� ������ T�#������� � T%?"w)� !�����������G!������ �#���}��;��)�; ���!������������#��$������6�����seguros de salud provinciales.

� � �� !���� � ��� � � � �!�� � �������� � �!� ����� 9!�)� ��� !��lado, los ministerios de salud provinciales, que prestan servicios a ���#� � ��� �� ��!���� � �U;���� � � ����� !��� ��$���� ��� `!����������������)� ��� ������ !��� �� ��������������� �� � `����� 9!�� ������ ��� � �� � }��������� � �U;��� � �� ����� )� !�� � ��� ������������ qT%?"w� ������!������������������9!�� �� �������� �¥�{�;�������������������� � �����!�������� � ��� �� � � ��!��!�� � ��� � � ������ � ��#������� ��?������ �����)����H;�������������� ����� ��������!������������������idiosincrásico de la provincia, siendo más permeable a las demandas locales.

� ���� �$��}���9!��T%?")���� �$!���9!�� �� �;�� � ����� ��������� �y prepagas, tengan una estrategia absolutamente independiente del �����������)� ���9!�� !�����!���������������;������ ��������$������������H;���������T�#������� ��������������������{������!� ������� �������{�)� ��; ��#��9!������ ������������������������������}��������� )������`����������������� � ������� � �;G��# ���� ������!�����)����������contra la construcción de seguros provinciales de salud.

En la medida en que PAMI logre interpretar las necesidades locales y coordine con la estructura de la obra social provincial y del ministerio de ��!����#������)� ����������#��$��������� ��� �6�$��� �9!��� ����!��� ���������� ����������������������� � ������$)�$��������������# ���!��������}��������������� �$�������������!� ��!�������equidad en salud.

Page 214: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

213

O�'���������J�����G'����

��#�����-�)�T���� �)������;)�[��7����&��������������������������������������� ������'������>&D�����(�����������40A�. Revista Panamericana ������!��TU;����)��� 6��$����V��'���<,=����!��%!$)�=kkk�Arce, Hugo, �� ����������� �� ��� ���������� ����������. Ed. H. Macchi, Buenos Aires, 1993.%��«)� \�� J����������� ��� ,�$���� �����&���� �$� ������ 0����� W6��%���������������&�#��«)�V����*)��+���������<����(*)�<��*�-���������� )�z��������)���� ������0����� �����?�$��&��)�W�"")�<É�reimpresión, S.A. Editora, Buenos Aires, 1998.-!$�����?�)�z������H�)�� �������#�����������������������������&D�����&�#� ���?����������Z�!$!�)�=kk=�������$�)�H�����#�)�[��4�����%������������ ����>������������ ��#�J�����K�L���������������$��&���������C��������������&�������������������� �. ��^��$� T����� ��� ������ ��� ��� ������� �&�$����� �� !������ ��T����W� ���9!������T�!�����>����6�)�W���)�������)�<(����G!���=kk=�Chawla, M. et. al. +������ �1�� +1��������� ?����2� �$� A�M������ ���1��. ����������� `� T�!����� ���� "����������� >����6�� >��#���� ��6�� `�Public Health. Boston, 1997.�6�����6# ^)��C�-���)�%���������!«)����>�� %%��(�����>������1�;�2���7������ �1�� >������ ����&�� �$� N���1� 7����&� ����������� W6�� �!�������!�����`�>����6������� )�V����)��+�*������<�'���<(�)�=kk*�Conrad, D.A., Maynard, C, Cheadle, A, et al. +��&���� 0���� +1��������0�&��������� ���1��� ��� ������ ��� ���� �!����� `� �6�� %��������?�������% ������=(�q<<w�'�*,'�Deci E., y Ryan R. 5���������������������7�$=A����&������� ���N &�����1���� �.��T���!��T�����«���^)�<�'��Fairbrother, G. et al. ;1��5&������$�+1����������� �������1��������������������O����01�1���5&& ��%�����0��������?������%���������!�����`�Public Health, 1998.z�!��)�V��>���5���������������1���P�+��&�������1����&��$���N���1�0����+�����������A���������0� ����������#��������&� ����6�z�!���W6�������-��^��W6�������-��^�T����&� ����6���^��$�T��������=�=��=kk<���z���)�?�)�&�;����������W�������+1��������5������������N���1�������������

Page 215: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

214

4�����%�������W6���!�����`�T�������������=kk��Ghersi, Carlos Alberto. 0��������������������&�������, Ed. Astrea, Buenos Aires, 1990.>���)�T���W���)�&��+������7�����������1��;1����8�2�5���� ������&�. �!�����`�T��������!��� )�­�"V)��*�,��(��<����Holmstrom, B. y Milgrom P. � ����O�+�������=>�����>��������5��������0����������>�����42����1������Q���A��������!�����`���«)������� �����H«��� 6���(�=�,�=�\����« ^�)����&��6)�����)�[������)��������;1���M������$���������� ��+���������� +1�����������1��� ��� �1�� 0����� �$� 0���. Health Services Research 35(3):591-614.���$��;�!����)� ��� � ­��$�6!� ��� N�2� ��� +��P� J����������� ��� J�����5����������W6�������-��^)�=kk�������)���$����>���������>����������7����&����7� �>�������#���������������7� �+��������������0������7���#��������������� ����!���T������TU;����)������)��T��+�)�-!�� �%��� )�%�$�����)�%$ ��=kk(�Maceira, D. 0������ �����&����� +�'���� +B����� �� ������ ��� 7� �� (���L����������>�������#�05++�0, Buenos Aires, Enero 2008.Maceira, D. A���������%���������� ��������7����&����7� �>�������. ��� [��)� ��)� ���� ������� ���� $� �� ������ ������� � ��� ��� �{������������$������)�������������������)�-!�� �%��� )�%�$�����)�=kk��Maceira, D. 5���� ������� 7���������� ��� �� +�'�� ������� (��� ������ ����������������������������L��)��������������� ����!���T������TU;����)������)�=kk*�Maceira, D. +������� +��&���� ���1����&�� ��� N���1� 0����� 5����������4 ���&�������4�����%������5&��������A���������0� ������. Partnerships `�� >����6� &�`���� T����� � `�� T�����^��$�� -��6� ��)� ?������)� %;��Associates Inc., 1998.Maceira, D. y Poblete, C. ���� �� �����&��������&������&��������������� ���L��������������������������������%���>���������-./.=-.... Desarrollo Económico, vol.43, Nº171 octubre-diciembre 2003.?��$��)� T�� � &;��� )� ��� ������ )� H�$�������� ���� ?���$��������$��«�����Ì )��Z%��T������,>���)�<��=�Ministerio de Salud de la Nación. � '�� �� ��������&������� �� 7� . W��;�G��!;����������«««���� �$#���)�-!�� �%��� )�%�$�����)�=kkk�?��� ����� ��� ���!�� ��� TU;����� ��� ��� ��#������ ��� W!�!���� � HT���

Page 216: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

215

5��������� �:������ ; � &:�� !!<�� W��;�G� �!;������ ���� 6�����«««�� ��!�!����$#������`��� �6�����W!�!���)�%�$�����)�%;����=kk(�?��� ����� ��� ���!�� TU;����� ��� ��� ��#������ ��� W!�!���)� HT�� � �"TT����A������������7�� �������7����&��+�����������7� ��; � &:���W!�!���)�%�$�����)�������;���=kk*�?��� �����������!��TU;�������������#���������W!�!�������&�����>� �� !!<��W!�!���)�%�$�����)�=kk(�?��� �����������!��TU;�������������#���������W!�!�����4�R�������&������� ������������ ����������� !!3= !-<#� 7� � �� ������������#� W!�!���)�%�$�����)�=kk(�?��� �����������!��TU;�������������#���������W!�!�����+���0 ����������7� � !!)= !!3#�W!�!���)�%�$�����)�[�;����=kk��? ���"�!��� ��)���$���������Î)�&���������0���������&D����., Ed. ���Rocca, Buenos Aires, 1991.T���� ��)�����������A����+��=$��=+��$��&�����5&�������1��S ������$�N���1�0���P�Annals of Internal Medicine. Agosto, 2006.T��� � ��� � ¦��^6�! ��� &��+��������� ���>�����. Harvard Bussines School Press, Boston, 1992.Prendergast, C. ;1��+����������$�5���������������&����!�����`���������������!����+�*(����7-63, 1999.&;�� �)� ��� � ;1����� ��� +������� ��� �1�� A������ �$� +1�������� +��&����5����������W6��?��;��^�4!������)�V���(�)��+�=������<�����<(()�=kk<���������� %�� �������� �+�T� ���$�������� $��� ��� ������ ��� ���� ��� ������ R����1���������������!�����`�>����6������� )�=k�*=��,��(��=kk<��6��� ��� �������� ���������� ��������$��&����=���������������� �����&. >����6����#��� �&� ����6)�V���*')����=��q%�����=kk*w)������*�,��=�������� �)� H��#��� ���� ;1�� �����&��� 5���� ����� �$� 0�������&)� �����Z��#�� ��)�W6��[����T�� ������)�<�'(�Wouters A. >��������� +������� +��&���� ���1���� 5��������� $���5&��������N���1�0����A������. Partnerships for Health Reform. Primers `��T�����^��$��-��6� ��)�?������)�%;��% ����� �"���)�<��'��"�?T&H���� �������0������������@���q��Vw�=kk<�������)�T���>���������>����������7����&����7� �>�������#���������������7� �+��������������0������; � &:�)��������������� ����!���T������TU;����)������)��T��+*)�-!�� �%��� )�%�$�����)�%$ ��=kk(�

Page 217: Sistemas de salud localesiah.salud.gob.ar/doc/Documento82.pdfMercedes Sergio A. Neme, Sanatorio Parque Sergio Merina, Subsidio Salud Sergio Reinoso, Clínica del Pilar Silvia Ramos

Se terminó de imprimir en

Díciembre de 2011

���?������������%�