situations complexes en transplantation hépatique · • anastomose porto-cave • shunt passif...
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Situations Techniques Complexes en Transplantation Hépatique
PIETRO ADDEO Service de Chirurgie Hépatique-Pancréatique-Biliaire et Transplantation
Hépatique Centre Hospitalier Universitaire
Université de Strasbourg Strasbourg
L’évolution technique de la TH
JMPG-NICE-2017 2
1983 1984 1989 1990 1994 2002
Standardisation avec CEC
Foie réduit pour receveurs
pédiatriques
Préservation de la VCI/ SPLIT
Donneur vivant-Adulte-
Pédiatrique
Donneur vivant-Adulte-Adulte
Donneur vivant-Adulte-
Pédiatrique Coelio
2006
Donneur vivant-Adulte-Adulte Coelio
L’évolution de la TH
JMPG-NICE-2017 3
Procédure standardisée?
JMPG-NICE-2017 4
Préservation de la VCI du receveur Utilisation de la CEC
Procédure standardisée?
JMPG-NICE-2017 5
Changement progressif
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1.Receveur=score MELD HTP évoluée et dysmorphie hépatique Utilisation large de traitement d’attente pour le CHC (TH de sauvetage) Hépatite aiguée alcoolique 2.Donneurs= donneurs marginaux Parenchyme Vaisseaux Durée d’ischémie 3.Chirurgiens= changement générationnel Transmission du savoir-faire Attractivité de la discipline Point techniques non standardisés
Difficultés Techniques
Carnet de bord
JMPG-NICE-2017 7
Recommandations mais pas d’évidence (Expérience institutionnelle + revue de la littérature) 1. Remplacement cave (‘la star oubliée’);
2. Gestion de l’hypertension portale (quand et comment);
3. Peu ou pas de flux porte (pourquoi et comment gérer);
4. Gestion du réseau artériel (ou comment prévenir la
thrombose);
5. La retransplantation hépatique (les pièges)
CEC VEINEUSE
JMPG-NICE-2017 8
PIGGY-BACK(I)
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L’avis d’expert
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CEC VEINEUSE
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Il y a t-il encore des indications à la CEC veineuse et le remplacement cave? • L’hépatectomie difficile • Les raisons oncologiques • La polykystose et les Budd-Chiari • Le TIPS déplacé et la retransplantation
Grosso segmento I
Hypertrophie du secteur dorsal
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Hypertrophie du secteur dorsal
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Hypertrophie du secteur dorsal
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1. Difficultés de mobilisation 2. Instabilité hémodynamique potentielle par twisting de la VCI 3. Accès au plan de la VCI difficile 4. Accès aux sus-hépatiques difficile 5. Plaies veineuses fréquentes et difficiles à réparer «comme dans un
tunnel»
Regarder sous un «tapis»
Hypertrophie du secteur dorsal
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Hypertrophie du secteur dorsal
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La polykystose
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La polykystose
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Le Budd-Chiari
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Le Budd-Chiari
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Le CHC
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Le CHC
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Le TIPS
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Le TIPS
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CEC VEINEUSE(I)
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CEC technique
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Gestion de l’HTP
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Gestion de l’HTP
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Gestion de l’HTP
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Gestion de l’HTP
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N=686(343 APC vs 343 No-APC) APC= • Anhépathie plus longue • Réduction de transfusion (CGR et
PFC) • Réduction des sténoses biliaires • Survie du greffon meilleure à 3
mois
Gestion de l’HTP
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Quand • Tout le temps • Chirurgien en training • Pas d’ HTP • « Hépatectomie difficile » • « conditions difficiles » Moins fréquemment • Thrombose porte • Gros shunt spontané
La dérivation porto-systémique -quand et comment-
• Décision anticipée en staff de greffe • Anticiper les difficultés • Dossier bien étudié
• Scanner de bonne qualité et récent
Comment • Anastomose porto-cave
• Shunt passif mésenterico-porte
• CEC (retransplantation, remplacement
VCI, thrombose portale Yerdel3)
APC
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SHUNT PASSIF
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Flux porte réduit ou absent
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Flux porte réduit ou absent
Thrombose porte Flux porte réduit
Indication préopératoire Cartographie vasculaire préopératoire
Flux porte réduit ou absent
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Flux porte réduit ou absent
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34 patients cirrhotiques transplantés • 21 (62%) avec shunt significatifs (à l’angiographie) • 9 shunts interrompus pendant la TH • 12 shunts persistants en postopératoire • 3 nécroses hépatiques massives avec phénomène de
vole après la TH sur rejet aigue
Flux porte réduit ou absent
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SHUNT mésentérico-iliaque
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Shunt Splénorenale
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Comment se comporter?
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• Recherche systématique au scanner préopératoire de shunts
• Ligature (si pas difficile) de shunt >1cm en fin de greffe • Splénorenale-Mésentérico-iliaque-Gastrique
gauche++++ • Ligature de la VRG si plus facile • Ne pas oublier l’aide d’un bon radiologue
Comment faire?
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Comment faire?
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AVANT APRES LVRG
Ligature VRG
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Thrombose porte
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• Depistage preoperatoire(echodoppler malades a risque)
• 50% decouverte accidentelle • 40% of recanalisation apres tt
anticoagulant
Thrombose porte
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Thrombose porte
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• Clampage du thrombus et de la vraie lumière
• Dissection à la spatule de l’intima
• Section de l’extrémité inférieure du thrombus
• Shunt de préference (si pas de gros shunts spontanés)
Thrombose porte
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Thrombose porte
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Thrombose porte
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Thrombose porte
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• 3 hémitransposition portocave et 17 RPA • 35% d’hémorragie sur HTP dans le 6 mois • 1 décès lié à l’HTP • 60% de survie à 5 ans
Thrombose porte
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Thrombose porte
JMPG-NICE-2017 54
Thrombose porte
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• Mortalité postopératoire 4% • 72% de survie patient-greffon à 5 ans. • Expérience «unique»
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Principes de base pour obtenir un flux artériel optimal 1. Inflow satisfaisant 2. Orientation correcte et affrontement intima-intima 3. Outflow optimale
Peu de mesure objectivable
Le Flux arteriel
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En préoperatoire • Cartographie au scanner(staff greffe) • Artères multiples • Ligament arqué • Rapport AS/AHC (syndrome de vol) • Choix du site d’implantation potentielle En peropératoire • Artères courtes • Savoir s’adapter • Doppler et aspect satisfaisant • Pas d’hésitation à une réfection En postopératoire • Surveiller • Scanner à J7
Un flux optimal
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Longueurs artérielles
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Ligament arqué
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Le vol splénique
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• Dysfonction précoce du greffon • Diagnostic d’exclusion • Théorie de l’hyperperfusion portale (small-for-size) • Réduction du flux dans l’AH du greffon en absence de sténose ou
thrombose • AS de gros calibre avec flux préférentiel • Hypersplénisme persistant • Traitement: Ligature AS, Embolisation postop
Le vol splénique
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Le vol splénique
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AGD
AGED
AS
AHC
CAVERNOME ARTERIEL
Le vol splénique
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A.Splénique distale
A.Splénique proximale
TC
A. gastroduodenale
AH commune
Les solutions de sauvetage
JMPG-NICE-2017 65
Comment faire quand l’artère hépatique n’est pas utilisable?
Les solutions de sauvetage
JMPG-NICE-2017 66
Comment faire quand l’artère hépatique n’est pas utilisable?
La retransplantation
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Les problématiques
• Les adhérences • Le terrain • La gestion de l’HTP
• Le choix de l’anastomose cave • Le choix du site pour l’anastomose artérielle • La fermeture différée
La retransplantation
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La retransplantation
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La retransplantation
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L’équipe
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Chirurgiens Pr Philippe Bachellier
Dr Pietro Addeo Dr François Faitot
Dr Costantin Oncioiu Dr Emanuele Felli
Dr Andrea Locicero
Medecins Dr Camille Besch Dr Bernard Ellero
Dr Marie-Lorraine Woehl-Jaegle Pr Lawrence Serfati
Service de Reanimation Medicale (Pr Francis Schneider)
Service de Reanimation Chirurgicale (Pr Pierre Diemunsch)
Anesthesistes Dr Gilles Mahoudeau
Dr Catherine Lehmann Dr Benjamin Lebas
Dr Lubomir Noutchev Dr Clementine Venot
Coordination Transplantation Viviane Fuss
Corinne Kristensen Simone Lubker
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MERCI