DOÇ. DR. ÇİĞDEM ULUKAYA DURAKBAŞA

S.B. İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

ÇOCUK CERRAHİSİ KLİNİĞİ

SIVI ELEKTROLİT DENGESİ

Sıvı Elektrolit Dengesi- Önemi

Sıvı- elektrolit dengesi karmaşıktır

Hastanede yatan hemen her hastada sıvı ve elektrolitler ile ilgili kararlar alınması gerekir

Bu kararlar bazı durumlarda yaşam kurtarabilir- bazen de tam tersi !

Akut ya da kronik sıvı elektrolit kaybı hafifi bir sersemlik halinden koma ve ölüme uzanan sonuçlar doğurabilir

Sıvı tedavisi yaşam kurtarabiliri ancak masum değildir; zarar verebilir

Sıvı Elektrolit Dengesi- Amaç ve Öğrenme Hedefleri

Vücuttaki normal sıvı elektrolit dağılımlarını ve bunların yaş gruplarına göre farklılıklarını

Etkili dolaşım hacmi, idame ve replasman tedavisi , kristaloid, kolloid gibi gündelik uygulamada kullanılan terimleri

Uygun sıvı-elektrolit tedavisi düzenlemeyi Şoktaki hastaya yaklaşımı Enteral beslenmesi mümkün olmayan olgularda

uygulanacak damar içi beslenme protokollerini ÖĞRENMEK

Su dağılımı

Vücut ağırlığının çoğu sudur

Toplam vücut sıvısı=

Hücre içi sıvı (ICF) + Hücre dışı sıvı (ECF) = İnterstisyel sıvı + Plazma

Su dağılımı

Hücre içi sıvı:

Toplam vücut sıvısının 2/3’ü

Vücut ağırlığının %40’ı

Hücre dışı sıvı:

Toplam vücut sıvısının 1/3’ü

Vücut ağırlığının %20’si İnterstisyel sıvı: HDS’nın ¾’ü

Plazma: HDS’nın ¼’ü

Su dağılımı

Gebelik süresince ve doğum sonrasında vücut sıvı dengesi değişir

Gebeliğin erken evrelerinde fetusun su oranı yüksek ve yağ oranı düşüktür (%92 su; <%1 yağ)

Suyun vücut ağırlığına oranı 28 haftalık (yaklaşık 1 kg) bebekte: %80

Term bebekte(yaklaşık 3,5 kg): %75

3 aylık bebekte (yaklaşık 5 kg): %70

12 aylık bebekte: %60

Etkili dolaşım hacmi

Doku perfüzyonu için kullanılan hücre dışı, damar içi sıvı miktarı

Etkili dolaşım hacminin DEVAMLILIĞI ŞARTTIR Etkili dolaşım hacminin düştüğü durumlar Hacim kaybı yaratan durumlar

Kusma, diyare, kanama, yanıklar, cerrahi drenaj Hacimin normal olduğu veya arttığı durumlar

Kardiak disfonksiyon, karaciğer hastalığı

Etkili dolaşım hacminin düzenleyicileri Sempatetik sinirler (baroreseptörler) Dolaşımdaki katekolaminler Renin-anjiotensin-aldosteron sistemi ADH

İdame –Replasman Sıvıları

İdame sıvısı normal koşullarda bir insanın terleme, idrar ve dışkı yoluyla zorunlu olarak kaybettiği sıvı miktarıdır

İDAME sıvısı normal-olağan şekilde kaybedilen sıvıyı yerine koymak için verilir

REPLASMAN tedavisi var olan sıvı ve/veya elektrolit yoksunluğunu gidermek için verilir

Normal sıvı ve elektrolit gereksinimleri

Sıvı ve elektrolitler günlük kayıpları karşılamak üzere verilir

Alınan ve kaybedilen miktarlar düşünülerek net dengenin “0” olacağı şekilde yapılan düzenlemeye “idame” adı verilir BÜYÜK RESİM: Sağlıklı bir çocuk ameliyat öncesi 6-8 saat

aç kalacaktır

Günlük su gereksinimi: Bir günde harcanan 1 kcal için 1 mL su (H2O) gerekir

Günlük idame sıvı gereksiniminin hesaplanması

1) vücut yüzey alanı ile 1500-2000 mL/m2/gün

Örnek: VCA 0.8 m2 olan bir çocuğun günlük sıvı gereksinimi : 0.8X1500-2000= 1200-1600 mL/gün

2) vücut ağırlığı ile İlk 10 kg: 100 mL/kg

İkinci 10 kg: 50 mL/kg

20 kg dan sonra: 20 mL/kg

Örnek: 25 kg ağırlığında bir çocukta; (10X100) + (10X50) + (5X20) = 1600 mL/gün

Yenidoğan Bebeklerde İdame Sıvısı Miktarı

Hayatın ilk günlerinde fizyolojik tartı kaybı nedeni ile sıvı gereksinimleri daha azdır

Fizyolojik tartı kaybı başta hücre dışı olmak üzere bütün sıvı aralıklarından kaybedilen sıvıyı ifade eder.

Eğer yeni doğan bebeklerin iv sıvı tedavisinde fizyolojik tartı kaybına izin verilmez ise sürhidrasyon gelişir.

Yenidoğan Bebeklerde İdame Sıvısı Miktarı

Vücut yüzeylerinin rölatif olarak daha geniş olması, solunum sayılarının fazla olması ve metabolizmalarının daha hızlı olması nedeni ile düşük doğum tartılı bebeklerin sıvı gereksinimleri miadında normal tartı ile doğan bebeklerden daha fazladır

Yenidoğan bebeklerin ortalama IV sıvı

gereksinimleri (mL/kg/gün)

GÜN <1000 g 1000-1500 g

1500-2000 g

>2000 g

1. GÜN 100-120 80-100 70-80 70

2. GÜN 140-160 110-130 80-90 80

3. GÜN 180-200 140-180 100-110 90

4. GÜN 180-200 140-180 125-150 100

Yenidoğanda sıvı desteği

İlk 24 saatte Na, K, Cl verilmesi gerekli değildir

24 satten sonra idrar çıkışı yeterliyse, 1-3 mEq/kg/gün Na ve 1-2 mEq/kg/gün K idame sıvısına eklenir

Aşırı prematüre ve düşük tartılı bebeklerde Na gereksinimi 6-8 mEq/kg/gün’e çıkabilir Böbreklerin Na tutma kapasitesi düşüktür

Yenidoğanda sıvı desteği

Miyadında doğmuş 4 günlük ve 2 kg bir bebekte 125 cc/kg/gün sıvı = 250 cc/gün (10,4 cc/saat)

4-6 mEq Na/gün; 2-6 mEq K/gün

Isolyte P= Her 100 ccde 2,5 mEq Na ve 2 mEq K

250 cc Isolyte P= 6,25 mEq Na; 5 mEq K

İdame sıvı elektrolit hesapları

İdame hesapları hastanın aşağıdaki koşullara sahip olduğu varsayılarak yapılır Ortalama hissedilmeyen (gizli) kayıp

Ortalama enerji harcaması ve metabolizma

Ortalama idrar çıkışı

Başka kaynaklardan kayıp olmaması

Normal böbrek işlevleri

Hastanede yatan çocukların genellikle bu varsayımların dışına çıkılmasını gerektiren anormal koşulları vardır

Günlük elektrolit gereksinimi

Sodyum: 2-3 mEq/kg/gün

Potasyum: 1-2 mEq/kg/gün

Klor: 2-3 mEq/kg/gün

İntravenöz sıvı replasman tedavisi

Endikasyonlar Şok***

Yüksek miktarda kayıp olması Gastroenterit, kusma, vb

Ağızdan rehidratasyonun tolere edilememesi Doğumsal anomaliler, ileus, vb

İntravenöz sıvı replasman tedavisi- hangi sıvı?

Şokta öncelikli olarak izotonik sıvılar verilmelidir

Amaç etkili dolaşım hacmini düzeltmek olmalıdır

Verilecek sıvının hücre dışı (ekstrasellüler) boşlukta kalması için plazma ile izotonik veya hafif hipertonik olması gerekir

İki tip sıvı eriyiği kullanılabilir: Kristaloid (kistale benzer parçacıklardan oluşur)

Kolloid (büyük makromoleküllerden oluşur)

İntravenöz sıvı replasman tedavisi- hangi sıvı?

Na (mEq/l)

K (mEq/L)

Baz (mEq/L)

Ca (mg/dL)

Serum fizyolojik

154 - - -

Laktatlı ringer (LR)

147 4 28 (laktat)

4,5

%5 dekstroz-LR (DRL)

130 4 28 (laktat)

3

İntravenöz sıvı replasman tedavisi- hangi sıvı ?

Kristaloid eriyikler damar içine verildiklerinde hücre dışı aralıkta kalırlar

Hiponatremik sıvı verildiğinde verilen sıvının büyük kısmı hücre içi aralığa geçer;

etkili dolaşım hacmi artmaz;

hasta şoktan çıkamaz

Sıvı tedavisinde kullanılan serumların elektrolit bileşimleri (mEq/L)

Na K Cl Mg Ca Baz

KRİSTALOİD

Serum fizyolojik 154 - 154 - - -

Laktatlı ringer 130 4 109 - 3 28 (laktat)

KOLLOİD

Plazma 140 4 105 3 4 25 (bikarbonat)

Albumin 140 4 140 3 4 25 (bikarbonat)

İDAME

Isolyte-P 25 20 22 3 - 26 (fosfat-laktat)

%0.2 NaCI + %5 Dx 34 - 34 - - -

%0.45 NaCI + %5 Dx 77 - 77 - - -

İntravenöz sıvı replasman tedavisi- hangi sıvı ?

%0.9'luk sodyum klorür eriyiği her ne kadar fizyolojik serum adı ile anılıyorsa da fizyolojik değildir; 154 mEq/L sodyum ve klorür içerir ve

hafif hiperosmolardır (308 mOsm/kg)

Fizyolojik serum hafif bir hiperkloremi’ ye yol açsa da önemli bir sorun oluşmaz.

İntravenöz sıvı replasman tedavisi- hangi sıvı ?

Litresinde 130 mEq sodyum 109 mEq Cl ve 28 mEq laktat (daha sonra bikarbonata dönüşür) içeren “Laktatlı Ringer “ %0.9 NaCl eriyiğine göre daha fizyolojik bir sıvıdır.

Ayrıca içerdiği laktat ile metabolik asidozun şiddetini azaltır.

RL ve DRL’de potasyum vardır Böbrek yetmezliğinde dikkatli ol

Laktatlı Ringerin en büyük sakıncası, içerdiği laktatın karaciğer hastaları ve yenidoğanlarda yeteri kadar bikarbonata dönüşememesidir. Bu gibi durumlarda, örneğin ağır siyanoz veya kalp

yetersizliğinde biriken laktik asit, mevcut metabolik asidozu şiddetlendirir

İntravenöz sıvı replasman tedavisi- hangi sıvı ?

Kolloidal eriyikler insan albumini, taze donmuş plazma, taze tam kan, dekstran

eriyikleri

içerdikleri büyük moleküllü maddelerin sağladığı onkotik basınç artışı ile daha fazla sıvının damar yatağının içinde kalmasını sağlarlar

Kolloidal eriyiklerin verilmesi ile damar yatağında kalan sıvı miktarı, kristalloid eriyiklere göre en az iki kat daha fazladır. Bu yüzden, dikkatli kullanılmazlarsa kalp yetersizliğine

neden olabilirler (özellikle albumin)

İntravenöz sıvı replasman tedavisi- hangi sıvı ?

Şok sırasında tam kan verilmesi tromboemboli riskini artırır.

Bu nedenle kan kayıpları sıvı tedavisinden sonra, yani hasta şoktan çıktıktan sonra karşılanmalıdır

Çocuklarda 10 mL/kg'dan daha fazla olan kan kayıpları mutlaka yerine konulmalıdır

İntravenöz sıvı replasman tedavisi- hangi sıvı ?

Kolloidal eriyikler kapiller geçirgenliğin çok arttığı durumlarda kullanılmamalıdır septik şok, yanıklar, anafilaktik şok, her türlü şokun

terminal dönemi, v.b.

Çünkü, kapillerlerin dışına çıkan onkotik maddeler vasküler sıvının interstisyel bölüme geçmesine yol açar; etkili dolaşım hacmi daha da azalır ve

ödem (akciğer, beyin vb.) oluşur

Hipovolemide labnormaliteler

Hb/Hct Hemokonsantrasyon (akut kan kaybı yoksa)

Plazma Na Damar içi sıvı kaybı

aldosterone ile Na rezorpsiyonuna ADH ile su rezorpsiyonuna yol açar

Sonuçta plazma Na konsantrasyonu 140’ın altına düşer

İdrar Na İdrar sodyumu vücut sıvı tutmaya çalışınca azalır

BUN/Kreatinin oranı Normalde oran 10’dur. 20 olması prerenal yetmezliği gösterir

İntravenöz sıvı replasman tedavisi- ne kadar sıvı ?

Ağır dehidratasyon-şokta 30-60 dakika içinde 10-20 mL/kg verilir

Genellikle mental durum, vital bulgular, idrar çıkışı düzelir

Aynı doz tekrarlanabilir

İdrar miktarının 1 mL/kg/saat’i geçmesi iyileşme göstergesi olarak kabul edilir

Şok tedavisinin izlenmesindeki en hassas kriter idrar miktarıdır

İntravenöz sıvı replasman tedavisi- ne kadar

sıvı ?

60 mL/kg sıvı verilmesine karşın klinik düzelmiyorsa kardiyak fonksiyon iyice bozulmuştur

santral venöz basınç (CVP) takibi yapılmalıdır (intravasküler –damar içi- hacim monitorizasyonu)

aksi halde akciğer ödemi gelişebilir

İntravenöz sıvı replasman tedavisi

Şok düzeltikten sonra verilecek sıvının cinsi ve hızı dehidratasyonun tipine ve ağırlığına göre değişir

Serum ozmolaritesi (mOsm/L)

Serum Na (mEq/L)

İzonatremik 270-300 130-150

Hiponatremik <270 <130

Hipernatremik >310 >150

Dehidratasyon sınıflaması

HAFİF ORTA AĞIR

Vücut ağırlığı %5 %10 %15-20

Müköz membran -/+ + +

Turgor - -/+ +

Fontanel -/+ + +

Hiperpne - -/+ +

Ortos. hipotans. - -/+ +

Nabız - + +

İdrar azalmış oligüri oligüri/anüri

pH 7.30-7.40 7.00-7.30 < 7

Yaş gruplarına göre değişim gösteren izlem bulguları

Yaş Nabız (atım/dakika)

Solunum (adet/dakika)

Kan basıncı (mmHg)

Hemoglobin (g/dL)

Erken doğan 140 50 60/30 16-20

Miyadında 125 30-50 70/40 16-20

3 ay 120 30 80/50 12

1 yaş 110 25 80/60 10-12

5 yaş 100 20-25 90/60 10-12

10 yaş 90 20 100/65 12-14

Hiponatremik dehidratasyon

Serum Na <130 mEq/L Genellikle sıvı fazlasına bağlıdır (dilusyonel) Serum sodyum açığı hesabı [Normal serum Na (mEq/L)-Ölçülen Na] X 0.6 X ağırlık (kg)

Normal serum Na (mEq/L)= 135 veya 140 olarak hesaplanır

Örneğin 10 kg çocukta serum sodyumu 126 mEq/L gelmişse hesaplanan açık= [140-126] X10 X0,6 = 84 mEqNa 1 cc serum sale (%20 NaCl)= 3,4 mEq Na/mL

Hesaplanan kayıp 24 saatte yerine konur; yarısı ilk 6-8 saatte verilir

Vücut sıvılarında elektrolit miktarları (mEq/L)

SIVI Na K Cl HCO3

Mide 20-80 5-30 100-140 0

Pankreas 120-140 5-15 90-120 110

Safra 130-160 5-15 80-120 40

İnce barsak 100-140 5-25 90-135 30

İleostomi 45-135 3-15 20-115 20-100

İshal 10-90 10-80 10-110 15-50

Ter 10-30 3-10 10-35110 0

Parenteral beslenme

Enteral yoldan beslenmenin hasta için yetersiz veya zararlı olduğu durumlarda

4-5 günden daha fazla beslenmeyecek bebeklerde

Omfalosel, gastroşizis, NEK, ağır yanık, kısa barsak sendromu, vb

Karbonhidrat, protein, yağ, makrominareller, eser elementler, vitaminler ve su iv yolla verilir

PN uygulama yolları

1) Santral venöz yol

santral venöz kateter yerleştirilir

%25 konsantrasyona kadar glukoz solusyonu verilebilir.

avantajı daha az sıvı ile daha fazla kalori verilebilmesidir

PN uygulama yolları

2) Periferik venöz yol

periferik venlerden biri kullanılır.

avantajı enfeksiyon komplikasyonunun az olması

dezavantajı yeterli kaloriyi verebilmek için daha fazla sıvı verilmesine gerek duyulmasıdır.

Günlük kalori gereksinimi

0-10 kg için 100 kcal/kg

10-20 kg için 1000 kcal + 50 kcal/10 kg'ın üzerindeki her kg için

20 kg üstü 1500 kcal + 20 kcal/20 kg'ın üzerindeki her kg için

Ayrıca kalori gereksinimi şu durumlarda artar: 37° C nin üzerinde her derece artışı için %12, major operasyonlarda %20-30, sepsiste %40-50 , uzun süreli gelişme geriliğinde %100.

Kalori dağılımı

Günlük kalorinin %50 si karbonhidratlardan, %35’i yağlardan ve %15'i de proteinlerden sağlanmalıdır

1 gr karbonhidrat= 3,4 kcal

1 gr protein= 4 kcal

1 gr yağ= 9 kcal

Protein

Çocukların büyüme ve gelişmesi için mutlaka verilmeli 1 gram nitrojen için çocuklarda 230 nonprotein kaloriye

ihtiyaç vardır Protein, amino asit şeklinde verilir Günlük verilecek protein miktar 2-3 g/kg olmalıdır.

0,5 g/kg/gün ile başlanır Düşük doğum tartılı bebeklerde 3,5 g/kg’a çıkılabilir

Çocuklara verilecek aminoasit solusyonu içerisinde esansiyel aminoasitler dışında tirozin, sistein ve taurin de bulunmalıdır

Yenidoğanlar için hazırlanmış özel aminoasit solüsyonları vardır (Trophamine). Nitrojen dengesini daha iyi sağlarlar

Karbonhidrat

Karbonhidrat olarak glukoz verilir

Periferal bir venden verilecek dektroz konsantrasyonu ≤ %12,5 olmalıdır

4-6 mg/kg/dk başlanır (6-9 g/kg/gün)

1-2 mg/kg/dk artırılır

12 mg/kg/dk’ ya çıkılır (14-20 g/kg/gün)

Yağ

Non protein kalori kaynağı olarak ve esansiyel yağ asitlerini karşılamak için

Lipidler izotonik solusyondur; periferal PN sırasında infüze edilmeleri damarı koruyucu etkiye sahiptir

%10 ve %20’lik hazır yağ solüsyonları vardır

Yağlar 0,5 gram/kg günlük miktar ile başlanır prematürelerde 3 g/kg ,

miyadında bebeklerde 4 g/kg gün dozuna çıkılır

PN İzlem

Başlangıçta her idrar çıkısında idrar şeker ve asetonuna bakılır

Durum stabil olduğunda bu işlem her hemşire şiftinde bir kez tekrarlanır

Kan şekeri günde en az bir kere bakılır PN ye başlarken ve haftada bir Na, K, Cl, BUN,

magnezyum, kalsiyum, fosfor, albumin, hemoglobin hemotokrit, beyaz küre ve trombosit sayımı yapılır

Alkalen fosfataz, SGOT, LDH, creatinin ve bilirübin PN'nin başlangıcında ve 2 haftada bir bakılır.

Gereğinde duyulduğunda diğer tetkikler yapılabilir.

PN Komplikasyonlar

PN Komplikasyonlar

elektrolit imbalansı, hipo-hiper glisemi, hiperosmolar diürez, kolestatik sarılık, azotemi, hiperkloremik metabolik alkoloz, hiperlipidemi, pulmoner fonksiyon bozukluğu, lipid yüklenme sendromu, eser element eksikliği, esansiyel yağ asidi eksikliği, septik komplikasyonlar

PN Komplikasyonlar

Flebit riskini azaltmak için PN solusyonuna 1 ü/ml heparin konulabilir

Septik kompikasyonlar azaltmak için PN solusyonu laminer hava akımı olan yerlerde aseptik şartlarda

hazırlanmalı kateter bakımı çok iyi yapılmalı infüzyon setine bakteri filtresi takılmalı setler her 72 saatte bir (lipid seti 24 saatte bir) değiştirilmelidir

Hiperglisemide glikoz dozunun azaltılması, olayı genellikle kontrol altına alır Kontrol edilemiyorsa insülin ilave edilebilir

Hipoglisemi genellikle PN solusyonunun aniden kesilmesi sonucu oluşur