skeletal trauma in children - mahidol university...1 skeletal trauma in children พ.ญ. ชน...
TRANSCRIPT
1
Skeletal trauma in Children
พ.ญ. ชนกา องสนนทสข
พ.บ., ว.ว.ศลยศาสตรออรโธปดกส
บทน ำ
การบาดเจบของกระดกและขอในเดกเปนภาวะทพบไดบอยทางออรโธปดกส เนองจากกระดกเดกม
ลกษณะตางจากกระดกผใหญ รปแบบของการบาดเจบและการดแลรกษาจงแตกตางกน เดกจะมสดสวนของ
รางกายทงายตอการบาดเจบ และการเตบโตของรางกายและการยาวขนของกระดกท าใหความยดหยนของ
รางกายลดลง เปนเหตใหเกดการบาดเจบไดงายขน
กระดกของเดกจะมลกษณะเฉพาะทส าคญคอ แผนการเจรญเตบโต (growth plate) ซงจะอยทสวน
ปลายของกระดกยาว ท าใหกระดกของเดกสามารถเตบโตและยาวขนได โดยสวนของ growth plate นจะบอบ
บางกวากระดกและเสนเอน ท าใหการบาดเจบตอ growth plate นนพบไดบอยมากในแดก
ภาวะกระดกหกทพบไดบอยในเดกทจะกลาวถง ไดแก การบาดเจบตอแผนการเจรญเตบโตของกระดก
ยาว กระดกขอศอกหก และ กระดกขาทอนลางหก ดงจะไดกลาวตอไป
Physeal injury or growth plate injury
แผนการเจรญเตบโตของกระดก (growth plate) คอ บรเวณของกระดกทม
เนอเยอกระดกทเจรญเตบโต มกอยทบรเวณสวนปลายของกระดก พบไดเฉพาะใน
กระดกเดกเทานน และเมอเดกเจรญเตบโตไปจนเตมทแลว สวนของ growth plate น
กจะกลายเปนสวนของกระดกแขง (รปท 1)
เนองจาก growth plate เปนสวนปลายของกระดก และบอบบางกวาสวน
กระดกแขงและเอนรอบขาง ท าใหเปนสวนทมกจะบาดเจบไดงาย กระดกของเดกม
การสรางใหมและรกษาตวเรวกวาผใหญ ดงนน เมอเกดการบาดเจบเดกจงควรไปพบ
2
แพทยโดยเรว เพอใหกระดกไดรบการดแลรกษาทเหมาะสมอยางทนทวงท ทวไปภายใน 5-7 วน และเดกไม
ตองการการใสเฝอกทนานแบบผใหญ ความส าคญของการบาดเจบนคอ อาจมผลตอการเตบโตของกระดก ท า
ใหเกดภาวะขาสนยาวไมเทากน หรอ กระดกผดรปไปได
อบตการณพบไดถงรอยละ 15-30 ของภาวะการบาดเจบของกระดกในเดกทงหมด อยางไรกตาม
ภาวะแทรกซอนพบไดไมมาก ประมาณรอยละ 1–10 บรเวณแผนการเจรญเตบโตทพบบาดเจบมากทสดคอ
บรเวณนวมอ รองมาคอ ท distal radius, distal tibia และ distal fibula พบบอยเปน 2 เทาในเดกผชายเมอ
เทยบกบเดกผหญง
Classification ทใชแบงตามรปแบบและความรนแรงของการบาดเจบ ทใชแพรหลายมากทสดคอ
Salter-Harris (รปท 2)
Salter-Harris type I คอ การบาดเจบทหกผานตามแนวของ growth plate แยกชนกระดกสวน epiphysis ออก
จาก shaft
Salter-Harris type II คอ การบาดเจบทแตกผานบางสวนของ growth plate และแตกขนไปผานบางสวนของ
metaphysis
Salter-Harris type III คอ การบาดเจบทแตกผานบางสวนของ growth plate แลวแตกลงมาทางดานปลาย
กระดก ท าให epiphysis บางสวนหลดออกมา
3
Salter-Harris type IV คอ การบาดเจบทแตกผาน metaphysis, growth plate และ epiphysis
Salter-Harris type V คอ การบาดเจบทเกดจากแรงบดกระแทก (compression force) ตอ growth plate ซง
พบไดไมบอย
ผ ปวยมกมอาการ ปวด บวม ผดรป และอาจเดนลงน าหนกไมได ปวดมากขนเวลาขยบ การตรวจ
เพมเตมทมประโยชนไดแก การตรวจภาพถายทางรงส เพอประเมนการบาดเจบของ growth plate เบองตน
แพทยอาจพจารณาตรวจ MRI หรอ CT ในรายทจ าเปนตอไป พยากรณโรคนนขนกบหลายปจจย ไดแก อาย
ของผ ปวย โรคประจ าตว การบาดเจบทเกดรวมกน ชนดและความรนแรงของการบาดเจบตอ growth plate
การรกษากบชนดของการบาดเจบ ดงแสดงในตารางท 1
Salter-Harris injury Treatments
Type I Usually be treated with casting
Closed reduction with pinning and casting
Type II Mostly be treated with casting
Rarely need surgery
Type III Open reduction with internal fixation (need anatomical reduction of growth plate and
articular surface)
Type IV Open reduction with internal fixation
Type V Mostly be treated with casting
ภาวะแทรกซอนทส าคญคอ การหยดการเจรญเตบโตของ growth plate (growth arrest) พบไดบอย
ในการบาดเจบ แบบ Salter-Harris type IV และพบในเกอบทกรายของ type V ดงนนการอธบาย
ภาวะแทรกซอนและแนวทางการแกไข แกผ ปวยและญาตจงมความส าคญ เพอสามารถตดตามการรกษาและ
เฝาระวงภาวะแทรกซอนไดอยางถกตองเหมาะสม
ตารางท 1 แสดงชนดของการบาดเจบตอแผนการเจรญเตบโตของกระดก (growth plate injury)
4
Supracondylar fracture of humerus
เปนภาวะกระดกหกบรเวณขอศอกทพบบอย
ทสดในเดก เกดจากการหกผานบรแวณสวนทบาง
ทสดของกระดก humerus สวนปลาย โดยมกหกผาน
บรเวณ coracoid fossa และ olecranon fossa โดย
สวนมาก มกเกดจากการหกลมแลวใชมอยนพนในทา
เหยยด (out stretching hand) ท าใหเกดแรงงดในทา
เหยยด โดยม olecranon เปนจดหมน งดสวนปลาย
ของกระดกใหหกผาน fossa area (รปท 3)
อายผ ปวยทพบบอยคอชวงอาย 5 ถง 7 ป โดยมกพบในแขนขางทไมถนด บางครงอาจพบกระดก
ขอมอขางเดยวกนหกรวมดวยได(1)
อำกำรและอำกำรแสดง
ผ ปวยมกมอาการ ปวด บวม แขนผดรป ขยบไมได ทนทหลงจากอบตเหต อาจพบมรอยบวมช า หรอ
รอยบมของผวหนงได การบาดเจบทรนแรงจนมการบาดเจบของเสนเลอดหรอเสนประสาทแขนรวมดวยนนพบ
ไดในผ ปวยบางราย ดงนนในการตรวจรางกาย จงตองตรวจการท างานของเสนประสาทแขนสวนปลาย และ
เสนเลอดสวนปลายแขนโดยละเอยด เพอจะไดใหการรกษาไดทนทวงท(2)
กำรสงตรวจทำงรงส
การสงตรวจทางรงสนนมความจ าเปนในการวนจฉย และวางแผนการรกษา ภาพรงสของขอศอกดานท
บาดเจบในทา AP และ lateral เปนการตรวจเบองตนทส าคญ ในการประเมนภาพรงสของผ ปวยนน ตองม
ความรพนฐานเกยวกบ ภาพกระดกขอศอกในผ ปวยเดกปกตเสยกอน ดงจะสามารถอานเพมเตมไดจาก
เอกสารประกอบการสอน e-learning
5
ภาพรงสขอศอก AP ตองพจารณาวา เนอเยอรอบขางมการ
บวมหรอไม การดกขอศอกมการหก หรอเคลอนหรอไม กระดกสวน
ปลายมการผดรปไปหรอไม โดยดจาก มม Baumann (รปท 4) ซงคอ
มมระหวางแนวแกนของกระดก humerus กบ แนวเสนทลากผาน
lateral physis ของ humerus โดยคาปกตจะอย ระหวาง 64-82 องศา
หากมม Baumann มคามากกวาปกต แสดงวา กระดก humerus สวน
ปลายมการผดรป ไปในแนว varus ซงมกเกดจาก comminution ของ
กระดกดานใน บรเวณต าแหนงทมการหก
ภาพรงสขอศอก lateral ตองพจารณา anterior และ posterior fat
pad sign ทแสดงวามการบวมและมเลอดหรอสารน าอนๆในขอ และ
anterior humeral line (รปท 5) หรอเสนตามแนวขอบหนาของกระดก
humerus ทลากลงมายงกระดกสวนปลาย โดยปกตแลวเสนนจะตอง
ผาน capitellum สวนกลาง
Classification
Classification ทใชคอ Gartland’s classification (1959) แบงการหกออกเปน 3 ชนดคอ
6
Gartland type I เปนการหกแบบไมมการเคลอนของรอยหก หรอเคลอนไปเพยงเลกนอย การหกแบบนจะ
พบวามการปวดบวมทขอศอก แตไมมการบดผดรป ภาพรงสจะพบ เนอเยอรอบขางบวม มความผดปกตของ
anterior และ posterior fat pad sign อาจเหนรอยแตกราว หรอแยกของรอยหก Baumann angle และ
anterior humeral line ปกต (รปท 6)
Gartland type II มการแยกออกของ anterior cortex อาไปทางดานหลง แต posterior cortex ไมหก อาจพบม
การเคลอน หรอหมนบางสวน ของกระดกชนปลายได anterior humeral line ไมตดกงกลางของ capitellum
สวน Baumann angle อาจพบผดปกตไดในบางราย ทมการยบตวของกระดกดานขาง (รปท 7)
รปท 6 Supracondylar fracture; Gartland type I
รปท 7 Supracondylar fracture; Gartland type II
7
Gartland type III เปนการหกแบบ complete โดยหกผานทง anterior และ posterior cortices ท าใหเสย
ความมนคงไปมาก สวนมากมกมการเคลอนหรอบดหมนรวมดวย มกมความผดปกตของ Baumann angle
และ anterior humeral line การหกแบบนตองประเมน ภาวะการบาดเจบของเสนเลอดและเสนประสาทสวน
ปลายอยางระมดระวงเพราะมโอกาสเกดรวมกนได (รปท 8)
การบาดเจบของเสนประสาททอาจพบรวมกนไดแก การบาดเจบเสนประสาท anterior interosseous
พบไดบอยเปนอนดบหนง ในการหกแบบ supracondylar fracture อนดบ 2 คอเสนประสาท radial โดยทงค
มกเปนการบาดเจบแบบชวคราว หรอ neurapraxia และหายไปไดเอง(3)
กำรรกษำ
หลกการรกษาผ ปวยกระดกขอศอกหกแบบ supracondylar นนขนกบ ชนดของการหก และการ
เคลอนหรอหมนของชนกระดกทหก โดย หลกการรกษาจะเหมอนกบการรกษากระดกหกทวไป คอการพยายาม
ดดกระดกกลบมาสต าแหนงปกต และท าใหอยนงจนกวากระดกจะตด รายละเอยดการรกษาแบงตามชนดของ
การหก(1) ดงน
Gartland 1 ซงเปนการหกแบบไมเคลอนหรอหมนนน สามารถรกษาไดดวยการใสเฝอก long arm
cast ในทาขอศอกงอประมาณ 70-80 องศา นาน 3-4 สปดาห หลงใสเฝอกควรนดดอาการผ ปวยอยาใกลชด
และอาจตองเปลยนเฝอกหากอาการบวมลดลงและเฝอกหลวม ความยากของ Gartland 1 คอบางครงการหก
รปท 8 Supracondylar fracture; Gartland type III
8
นนสามารถวนจฉยไดยากเนองจากเปนการหกแบบ incomplete และ non-displace อาจพบภาพรงสผดปกต
แค posterior fat pad ได มการศกษารายงานวา จากการตรวจสอบภาพรงสยอนหลงในผ ปวยทพบ posterior
fat pad sign ผดปกตในภาพรงสแรก หลงจากอบตเหต โดยทไมพบรอยกระดกแตกหกเลยนน หากตดตาม
ตอไป จะพบวามผ ปวยจ านวนมากทมการหกแบบ Gartland 1 โดยพบการสรางกระดกใหมบรเวณรอยหกใน
ภาพรงส 2-3 สปดาหตอมา จงแนะน าวา ในผ ปวยเดกทบาดเจบบรเวณขอศอก มอาการปวด และ ภาพรงสพบ
posterior fat pad sign ผดปกตนน ควรไดรบการรกษา แบบ Gartland 1 ไปกอนในระยะแรก
Gartland 2 เนองจากเปนการหกแบบทมการเคลอนของชนกระดก การรกษาจงตองมการดดกระดกก
ลบเขาทเดม เพอใหไดรปกระดกทปกต โดยตามหลกการควรดดกระดกกลบทเดมใหไดต าแหนงปกตทงใน แนว
ดานหนา-หลง และดานขาง แตโดยทวไป Gartland 2 มกมแนวกระดกดานหนา-หลงปกต (ดท Baumann’s
angle) การดดจงเนนทการท าแนวกระดกดานขางใหตรง โดยการท าให anterior humeral line ตดทกงกลาง
ของกระดก capitellum (middle one third of capitellum) หากกระดกมการหกเคลอนไปมาก ควรท าการดด
ในหองผาตด โดยวางยาสลบ และใชเครองถายภาพรงสชวยในการตรวจสอบต าแหนงกระดกทเหมาะสม
(closed reduction under general anesthesia and fluoroscopy assisted) หลงจากดดกระดกแลว ให
พจารณาวากระดกมความมนคงหรอไม หากไมสามารถจดใหอยในต าแหนงทดดไวได ควรพจารณายดตรง
กระดกดวยเหลกยดกระดก (k-wire) รวมกบการใสเฝอกแขนแบบยาว หลงท าการผาตดดดกระดกใหเขาทและ
ใสเหลกยดตรงกระดกนน ควรสงเกตอาการอยางใกลชด เพอเฝาระวง compartment syndrome
เฝอกและเหลกยดตรงกระดกควรเอาออกท 3-4 สปดาห หลงผาตด โดยควรตรวจดวา กระดกตดดแลว
ไมมอาการเจบ รอยหกไมขยบ และภาพรงสพบมกระดกสรางใหมและเชอมตดกนดแลว
Gartland 3 กระดกหกชนดนควรไดรบการรกษาโดยการดดในหองผาตด โดยวางยาสลบ และใชเครอง
ถายภาพรงสชวยในการตรวจสอบต าแหนงกระดกทเหมาะสม (closed reduction under general anesthesia
and fluoroscopy assisted) โดยการดดใหกระดกกลบมาม Baumann’s angle และ anterior humeral line ท
ปกต และควรไดรบการยดตรงกระดกดวยเหลกยดกระดกและเฝอกทเหมาะสม
9
การยดกระดกดวยเหลกยดตรงกระดกโดยทวไปท าได 2 วธ คอโดยการยดตรงจากดานขางเทานน
(lateral entry pinning) และการยดตรงแบบไขวกน (cross pinning) ดงแสดงในรปท 9
การยดตรงแบบ cross pinning แมพบวาสามารถใหความมนคงไดมากกวาในดานของแรงทาง
กลศาสตร แตพบวาสมพนธกบการเกดการบาดเจบของเสนประสาท ulnar มากกวา การยดตรงแบบ lateral
pinning อยางมนยส าคญ และในทางปฏบตหากท าการยดตรงไดด การยดแบบ lateral pinning กสามารถให
ความแขงแรงเพยงพอทจะคงสภาพของกระดกไวได(3)
การดดจดกระดกในผ ปวยสวนมากสามารถท าไดโดยไมตองผาตดแบบเปด แตในบางกรณมความ
จ าเปนตองผาตดเปดแผลเพอจดกระดก ไดแก ในผ ปวยทเปน open fracture มการบาดเจบของเสนเลอดแขน
รวมดวย หรอ ผ ปวยทไมสามารถท าการจดกระดกแบบไมเปดแผลได(4)
การดแลหลงผาตด ควรมการตรวจประเมนการท างานของเสนประสาท median, radial และ ulnar
รวมทงตรวจคล า radial pulse และ ulnar pulse รวมทงประเมน capillary refill ดวย ในชวงแรกควรยกแขนสง
เพอลดบวม ใหยาลดปวด สงเกตอาการ และเฝาระวงการเกด compartment syndrome และควรสอนการออก
ก าลงกายมอสวนปลายตอเฝอก กอนกลบบานดวย
การตดตามการรกษาหลงกลบบาน ควรนดดอาการเพอประเมนการตดของกระดก ความมนคงของ
การยดตรงกระดกทท าไว และ alignment ของกระดกวายงตรงดหรอไม โดยตองท าการตรวจทางรงสรวมดวย
รปท 9 แสดงการยดตรงกระดกดวยเหลก แบบ lateral entry pinning และ cross pinning ตามล าดบ
10
ควรประเมนการดแลเฝอก สภาพของเฝอก และภาวะแทรกซอนตางๆทอาจเกดขนได ไดแก แผลกดทบในเฝอก
ผวหนงอกเสบจากการใสเฝอก หรอท าเฝอกเปยกน า เปนตน
หลงจากกระดกตดดแลว กสามารถเอาเหลกทท าการยดตรงกระดก และเฝอกออกได จากนนควร
แนะน าใหเรมการออกก าลงกายเพอเพมพสยของขอ (range of motion exercise) และออกก าลงกายเพอเพม
ความแขงแรงของกลามเนอ แขน ขอศอก ขอมอ และมอ (strengthening exercise)
ในระยะยาวควรท าการตดตามการรกษา ภาวะผดรปของขอศอก ทงแบบทแขนโกงเขาดานใน
(cubitus varus) และ แขนคอกออกดานนอก (cubitus valgus) โดยการวด carrying angle และ Baumann’s
angle จากภาพรงส รวมทงตรวจพสยของขอศอก วามการตดยดของขอศอกหรอไม(5)
Tibial shaft fracture
ขาทอนลางประกอบดวยกระดก 2 ชน ชนทมขนาดใหญชอวา tibia และชนทมขนาดเลกชอวา fibula
กระดก tibia ท าหนาทเปนอวยวะหลก ในการรบน าหนกทผานขาและเปน สวนประกอบส าคญของขอเขาและ
ขอเทาอกดวย
กระดก tibia เปนกระดกแบบยาวทพบการหกไดบอย ในเดกพบอบตการณของ tibial fracture ไดมาก
ถงรอยละ 15 รองจาก femoral fracture และ forearm fracture(6) โดยพบไดบอยในชวงอายเฉลย 8 ปและพบ
บอยกวาในเดกผชาย การหกของกระดก tibia มไดหลายลกษณะ ความรนแรงของการหกขนอยกบความแรง
ของแรงทมากระท า อาจพบรวมกบการหกของกระดก fibula ไดดวย(7) (รปท 10)
กลไกการบาดเจบ (Mechanism of injury) อาจเกดไดตงแต การบดหมนขณะเดน หรอลม ซงพบบอย
ในเดกเลก การพลดตกจากทสง การบาดเจบจากการกฬา หรอ อบตเหตทางรถยนตและพาหนะ ซงพบบอยใน
เดกโตและวยรน
11
ลกษณะของกำรหกของกระดก tibia
Non-displaced fracture คอการหกของกระดกทปลายทงสองขางยงสบกนดและแนวของกระดกยง
ตรงด อยกบทไมมการเคลอนไปและมการสบกนของตวกระดก
Displaced fracture คอการทกระดกหกและมการเคลอนทของชนกระดกปลายทงสองขางแยกออก
จากกน การหกลกษณะนสวนมากตองการการดดดงกระดกใหกลบเขาทเดม
Transverse fracture เปนลกษณะการหกของกระดกทแนวกระดกหกอยในแนว ขวาง การหกลกษณะ
นอาจเสยความมนคงไดโดยเฉพาะหากมการหกของกระดก fibula รวมดวย
รปท 10 แสดงภาพรงสของผ ปวยทมการหกของกระดก tibia (tibial shaft fracture)
12
Oblique fracture เปนลกษณะการหกของกระดกทแนวกระดกหากท ามมทแยงสวนมากจะเสยความ
มนคง บางครงในตอนตนกระดกเคลอนทเพยงเลกนอยหรอไมคนทอาจจะยงมนคง แตตอไปอาจเกดการ
เคลอนทเพมท าใหสญเสยความมนคงได
Spiral fracture เปนลกษณะการหกของกระดกทเกดจากแรงบดท าใหเกดการหกในแนว spiral
ลกษณะคลายบนไดวน กระดกหกลกษณะนอาจจะมนคงหรอไมมนคงขนอยกบความรนแรงของแรงทท าให
เกดการหกและลกษณะชนของกระดกทหก
Commuted fracture เปนลกษณะการหกของกระดกทมชนโบนแตกเปนชน ตงแต 3 ชนขนไป การหก
ลกษณะนจะมการเสยความมนคงคอนขางมาก มกตองท าการรกษาโดยการผาตด การหกลกษณะนพบไดถง
รอยละ 37(6)
อำกำรและอำกำรแสดง
ผ ปวยมกมาดวยอาการปวด กดเจบหรอ มภาวะผดรปทขาทอนลางหลงจากอบตเหต ในเดกเลกอาจม
อาการเดนกะเผลก หรอไมยอมเดนลงน าหนกทขาขางทบาดเจบ และบางครงอาจไมมประวตการบาดเจบท
ชดเจน พบไดบอยในการหกแบบ toddler fracture
แพทยควรตองท าการซกประวตอยางครบถวน รวมถงรายละเอยดของการเกดอบตเหต และควร
ซกถามถงการบาดเจบทอาจเกดรวมกนได ไดแกการบาดเจบทศรษะ ชองอก ชองทอง องเชงกราน คอ และ
กระดกสนหลง นอกจากนควรซกประวตโรคประจ าตว ภาวะการเจบปวยเรอรง ยาทรบประทานประจ ารวมดวย
ในการบาดเจบของผ ปวยเดก หากไมมพยานผ เหนเหตการณทสามารถใหประวตกลไกการบาดเจบได
อยางแนชด หรอประวตการบาดเจบคลมเคลอ แพทยผ รกษาจะตองซกประวตเพมเตมเกยวกบ ภาวะทางสงคม
การเลยงด ประวตในครอบครว เพอพจารณาภาวะ child abuse รวมดวยเสมอ
ส าหรบการประเมนและการตรวจรางกายเบองตน ส าหรบผ ปวยเดกทไดรบ บาดเจบ ควรตองท าการ
ประเมนระบบทางเดนหายใจ ระบบหวใจและหลอดเลอด รวมดวยเสมอ จากนนควรท าการตรวจเพมเตม
เกยวกบระบบกลามเนอและกระดกอนๆอยางสมบรณ โดยควรตรวจดทง ขอสะโพก ขอเขา และขอเทา รวมถง
13
การบาดเจบของเนอเยอออนทอาจพบรวมกน และท าการประเมน ภาวะ compartment syndrome และ
neurovascular ของอวยวะทไดรบบาดเจบอยางละเอยด นอกจากนควรท าการตรวจดรอยแผล ผวหนงฉกขาด
ฟกช า บวม ตามรางกาย หลงจากนนจงท าการตรวจพสยของขอ และความแขงแรงของกลามเนอตางๆ เพอ
ประเมนอยางครบถวนกอนใหการรกษา
กำรสงตรวจภำพรงส
การประเมนภาพรงสของกระดก tibia และ fibula ตองประเมนทงในแนว anteroposterior (AP) และ
lateral โดยภาพทางรงสควรจะเหนครอบคลมทงขอเขาและขอเทาดวย โดยเฉพาะในผ ปวยทกลไกการบาดเจบ
เกดจาก แรงกระท าเพยงเลกนอย (low energy injury) หรอมประวตการบาดเจบไมชดเจน เพอท าการคนหา
ภาวะความผดปกตอนของกระดก ท อาจมอยเดม จนท าใหเกดการหกงายกวาปกตได เชน มเนองอกของ
กระดก หรอม cyst ทกระดกอยเดม ท าใหเกดการหกทรอยโรค (pathological fracture)
บางครงการเกดรอยกระดกราว หรอ ภาวะกระดกราวทเกดจากการใชงานมากเกนไป (stress
fracture) อาจไมสามารถเหนไดในภาพรงสแบบปกต หรอ plain x-ray อาจตองท าการตดตามผ ปวย เพอท า
การเอกซเรยอกครงหนง หรอใชการตรวจสแกนกระดก (technetium bone scan) เพอชวยในการวนจฉย
ในกระดกหกชนด toddler fracture สามารถพบไดบอยวา ภาพทางรงสนน ไมเหนรอยกระดกหก แตม
ลกษณะอาการและอาการแสดงเหมอนมการหกของกระดกขา แพทยผดแลควรตองท าการ immobilize
ชวคราวใหกบผ ปวย และตดตามการรกษา รวมทงการตรวจวนจฉยทางรงสซ าทกสปดาห เพอประเมนแนว
ทางการวนจฉยและรกษาทเหมาะสมตอผ ปวยตอไป
ในผ ปวยทสงสยภาวะเนองอกของกระดกรวมดวย อาจตองท าการสงตรวจพเศษเพมเตม โดยการตรวจ
คลนแมเหลกไฟฟา (MRI – magnetic resonance imaging) ของขาขางนน เพอประเมน ชนดของเนองอกท
นาสงสย ต าแหนงและอวยวะทเกยวของกบภาวะการลกลามของโรค เพอทสามารถวางแผนการรกษาไดอยาง
ถกตองเหมาะสม
กำรรกษำ
14
การรกษาหลกของกระดก tibial shaft หกในเดกคอ การดดกระดกเขาทแบบไมตองมแผลผาตดและใส
เฝอกเพอดามกระดก (closed reduction with cast immobilization)(7)
การหกของกระดก tibial shaft แบบไมมการเคลอน (non-displaced fracture) ทมการบาดเจบของ
เนอเยอไมมากนก สามารถท าการรกษาโดย ใสเฝอกขาแบบยาว (long leg cast) นาน 4-6 สปดาหโดยไมตอง
ท าการดดกระดก เพราะไมมการเคลอนท จากนนเปลยนเปน เฝอกขาแบบสน (short leg cast) อก 4-6
สปดาห โดยตอนใสเฝอกขาแบบสนสามารถใหเดนลงน าหนกบางสวนได รวมกบการใชอปกรณชวยเดนท
เหมาะสม อาจเปน axillary crutches หรอ walker
ในเดกเลกวยเตาะแตะ หรอวยหดเดน จะมการหกลมไดบอย เพราะยงเดนไมแขง จะพบการหกของ
กระดก tibia ไดบอย โดยกระดกจะหกแบบ spiral fracture หรอ long oblique fracture เปนสวนใหญ
เนองจากกลไกการบาดเจบเปนการเดนแลวลมเอง ท าใหแรงทมากระท านนไมรนแรงมากนก การหกแบบนมชอ
เฉพาะเรยกวา toddler fracture การรกษาท าไดโดยการใสเฝอก นานประมาณ 4 สปดาห หากตดตามการ
รกษาพบวา เดกไมปวด กดไมเจบ และมการตดของกระดกทหกจากภาพรงสแลว กสามารถอนญาตใหผ ปวย
กลบไปเดนและด าเนนชวตไดตามปกต
หากเปนการหกของกระดก tibial shaft แบบทมการเคลอนทของชนกระดก ควรท าการดดกระดกกลบ
เขาทเดม โดยควรตองมการใหยาระงบปวด ยานอนหลบ หรอ วางยาสลบรวมดวย การดดกระดกเขาทควรท า
โดยใชเครองถายภาพรงส fluoroscopy เพอสามารถประเมน alignment ของกระดกไดดขน เมอท าการดด
กระดกเขาทแลว ตองใสเฝอกขาแบบยาวเพอยดตรงกระดกใวในต าแหนงทเหมาะสม
การใสเฝอกหลงดดกระดก แนะน าใหใสเฝอกขาแบบสนกอน (short leg cast) โดยจดใหขอเทาอยใน
ทา neutral หรอ plantar flexion เพยงเลกนอย และท าการปนเฝอกใหเขารป ใหกระดกสบกนด จากนนรอให
เฝอกแขงตว แลวจงตอเฝอกขนไปเปนเฝอกขาแบบยาว (long leg cast) ในทาเขางอ ประมาณ 30-60 องศา
ในผ ปวยเดกทหมดสต หรอมสามารถใหความรวมมอในการสงเกตอาการได แนะน าใหท าการผาเฝอก
ตามแนวยาว (bivalve) หลงจากเฝอกแขงตว เพอลดโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจาก compartment syndrome
15
จากการบวมเพมขนของเนอเยอออนของขา และควรท าการตดตามผ ปวยทกรายอยางใกลชดหลงใสเฝอก เพอ
เฝาระวง compartment syndrome
หลงผาตดควรสงตรวจทางรงส เพอประเมน alignment ของชนกระดก ควรม varus / valgus
angulation ไมเกน 5-10 องศา anterior / posterior angulation ไมเกน 5-10 องศา และ shortening ไมเกน 1
เซนตเมตร การเหลอมกนของชนกระดก (translation) อาจยอมรบใหเคลอนได 100% ในเดกเลกกวา 8 ป แต
ในเดกโต ควรเคลอนไมเกน 50%(8)
การตดตามการรกษาหลงผาตด ควรท าการตรวจภาพรงสสปดาหละ 1 ครง ใน 3 สปดาหแรก เพอ
ประเมนการเคลอนของชนกระดกทดดเขาทแลวหลงจากทการบวมของเนอเยอลดลง หากพบวามการเคลอนไป
อาจตองท าการตดแตงเฝอกเพอดดกระดกกลบมาในต าแหนงทเหมาะสม (wedging cast) หลงจาก 3 สปดาห
จะพบวาโอกาสเคลอนของกระดกทดดไว จะลดลงมาก เนองจากเรมมการตดของกระดกมมากพอ โดยทวไป
ระยะเวลารวมในเฝอกจะเหมอนกนกบการหกแบบไมเคลอนท คอทงหมดประมาณ 8-12 สปดาห โดยตอง
ประเมนจาก clinical union และ radiographic union
Clinical union คอ อาการและอาการแสดงทางคลนก วากระดกทหกนน กลบมาตดกนดแลว ไดแก
การหายปวด กดไมเจบ ขยบขาทหกได คล าได callus formation เปนตน สวน radiographic union คอ การ
พบวามการสรางกระดกใหม หรอ callus formation ในภาพรงส หรอรอยหกจางลง หรอมการเชอมกนของชน
กระดกทหก
หลงจากทพบวาม clinical union และ radiographic union แลว กสามารถเอาเฝอกออก และเรม
range of motion และ strengthening exercise ได และสามารถใหผ ปวยคอยๆกลบไปด าเนนกจกรรมใน
ชวตประจ าวนไดตามล าดบ
กระดกหกทมกลไกการบาดเจบทรนแรง มการหกปนของชนกระดก หรอการหกทเสยความมนคงไป
มาก มแผลเปดขนาดใหญ หรอการหกทมการบาดเจบรวมของระบบอนๆมาก จะไมสามารถรกษาดวยการดด
กระดกและใสเฝอกได อาจตองท าการผาตดและใสอปกรณยดตรงกระดกจากภายนอก หรอ external fixator
16
เพอใหการดแลรกษารวมกบระบบอนๆเปนไปไดอยางสะดวก ในผ ปวยทไดรบบาดเจบรนแรงกลมน ควรเฝา
ระวงเรอง compartment syndrome หลงบาดเจบและหลงผาตด เปนอยางด
การผาตดเพอใสเหลกดามกระดก tibia ในเดกนนมขอจ ากดคอนขางมาก intramedullary nail ทนยม
ใชในผใหญนน หากน ามาใสในเดกอาจเกดการบาดเจบตอ growth plate ของ tibial tubercle ไดทจดใส nail
หรออาจกอใหเกดการบาดเจบตอ growth plate ของ proximal tibia ได ซงอาจท าใหมปญหาขาสนยาวไม
เทากน (leg length discrepancy) หรอ เขาแอน (knee recurvatum) ได
ในเดกจงนยมใช flexible intramedullary rod หรอ intramedullary Kirschner wire แทน แตกม
ขอจ ากดวา ใชไดในกรณท กระดกทหกมความมนคงพอสมควร และไมมการแตกปนของชนกระดก อยางไรก
ตามจะตองใชรวมกบการใสเฝอกดวยเสมอ เนองจากอปกรณกลมนไมมตวลอคกระดก ท าใหไมสามารถควบ
คบการผดรปจากการหมนได จงตองใชเฝอกมาชวยควบคม โดยอปกรณเหลาน จ าเปนตองไดรบการผาตดเพอ
เอาออก หลงจากกระดกตดดแลว โดยทวไปประมาณ 4-6 เดอนหลงผาตด
สวนการผาตดเพอใสเหลกยดกระดก แบบ open reduction with plate and screw fixation นน
สามารถท าไดแตไมนยมท าในเดก เนองจากตองมการเปดแผลคอนขางใหญ และเกดการบาดเจบตอเนอเยอ
ออนโดยรอบมาก ในขณะทมตวเลอกอนอกหลายชนด และกระดกเดกสามารถตดไดคอนขางเรว
ภาวะแทรกซอนทอาจพบได ไดแก
1. compartment syndrome ควรตองท าการเฝาระวงอยางใกลชด
2. การตดชา หรอไมตดของกระดกทหก พบไดคอนขางนอยในผ ปวยเดก แตสามารถพบไดมาก
ขนในผ ปวย open fracture มการตดเชอแทรกซอน หรอมการบาดเจบตอเนอเยอรอบขางมาก
3. การตดผดรป หรอ malunion หากผดรปไปเพยงเลกนอย สวนมากสามารถปรบไดเองภายใน
2 ปแรก แตหากมการผดรปมาก หรอมการปวดขอเขาหรอขอเทารวมดวย อาจตองท าการ
ผาตดเพอแกไข alignment ของกระดก (corrective osteotomy)
17
การรกษาโรคกระดกหกในเดก อาจมความแตกตางจากในผใหญอยหลายดาน แตหากแพทยผ รกษา
สามารถ วนจฉย รกษา และปองกนภาวะแทรกซอนไดอยางถกตองเหมาะสม กจะสามารถท าใหเดกหายจาก
โรค และเตบโตตอไปไดอยางด
References 1. Omid R, Choi PD, Skaggs DL. Supracondylar humeral fractures in children. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2008;90(5):1121-32. Epub 2008/05/03. 2. Shrader MW. Pediatric supracondylar fractures and pediatric physeal elbow fractures. The Orthopedic clinics of North America. 2008;39(2):163-71, v. Epub 2008/04/01. 3. Woratanarat P, Angsanuntsukh C, Rattanasiri S, Attia J, Woratanarat T, Thakkinstian A. Meta-analysis of pinning in supracondylar fracture of the humerus in children. Journal of orthopaedic trauma. 2012;26(1):48-53. Epub 2011/09/13. 4. Shah AS, Waters PM, Bae DS. Treatment of the "pink pulseless hand" in pediatric supracondylar humerus fractures. The Journal of hand surgery. 2013;38(7):1399-403; quiz 404. Epub 2013/06/26. 5. Meyer CL, Kozin SH, Herman MJ, Safier S, Abzug JM. Complications of pediatric supracondylar humeral fractures. Instructional course lectures. 2015;64:483-91. Epub 2015/03/10. 6. Shannak AO. Tibial fractures in children: follow-up study. Journal of pediatric orthopedics. 1988;8(3):306-10. Epub 1988/05/01. 7. Mashru RP, Herman MJ, Pizzutillo PD. Tibial shaft fractures in children and adolescents. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2005;13(5):345-52. Epub 2005/09/09. 8. Coles CP, Gross M. Closed tibial shaft fractures: management and treatment complications. A review of the prospective literature. Canadian journal of surgery Journal canadien de chirurgie. 2000;43(4):256-62. Epub 2000/08/19.