KATA PENGANTAR

MODUL TUTOR SKENARIO-1

Tim Kurikulum Pendidikan Preklinik

Program Pendidikan Dokter

Universitas Islam Malang

2 0 1 2 JADWAL TUTORIAL SKENARIO 1Waktu Senin24/09/12Selasa25/09/12Rabu26/09/12Kamis27/09/12Jumat28/09/12Sabtu29/09/12

Jam I

08.30 09.10SDL1Tutorial 1SDL2Tutorial 2SDL5SDL9

Jam II

09.20 11. 00MKDUKuliah 2Histologi saluran kemih dan gen. pria

YHASDL3Kuliah 4PA

Saluran kemih

ESWSDL6/ PA

ISHOMA

11.00 12.30SholatDhuhurBerjamaah di Masjid AinulYaqin

Jam III

12.30 14.10MKDUKuliah 1Anatomi. saluran kemih dan gen. pria

DSDPraktikum1

AnatomiDSDKuliah 3Fisiologi saluran kemih

DSDSDL7/ Keg. Mhsw

Jam IV

14.20 16.00IntroduksiSDL1Praktikum 2

Histologi

YHASDL4SDL8Keg. Mhsw

16.00

SholatAsharBerjamaah di Masjid AinulYaqin

Skenario 1. anakku lemah sekali

Seorang ibu membawa anak laki-lakinya yang berusia 3 tahun ke Puskesmas dengan keluhan diare sejak tadi siang. Diare berlangsung lebih dari 10 kali. Diare bersifat mancur berupa cairan. Oleh karena tubuh anaknya semakin lemah, maka ibunya memutuskan untuk ke Puskesmas. Bagaimana sikap / tindakan / pemikiran Anda selanjutnya ?Identitas

Nama

: An. GGUmur

: 3 th

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Status

: Anak pertamaAlamat

: Desa sumber pasir, kecamatan Pakis Kabupaten Malang

Keluhan Utama : Diare Riwayat penyakit sekarang : Diare berlangsung sejak tadi siang lebih dari 20 kali disertai muntah-muntah 3 kali. Diare bersifat mancur berupa cairan disertai sedikit ampas. Sudah diberikan obat tablet yang dibeli dari warung. Oleh karena diarenya tidak kunjung sembuh, maka tubuh anaknya semakin lemah. Selama diare pasien tidak pernah buang air kecil.Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini, biasanya kalo diare ibunya selalu beli obat di warung. Bila tidak sembuh baru ke Puskesmas. Riwayat penyakit keluarga :

Ibu dan ayahnya tidak ada riwayat penyakit kronis atau penyakit berat.Riwayat pengobatan :

Obat diare tablet Riwayat alergi :

Tidak ada

Riwayat kebiasaan :

Pasien makan tiap hari 3 kali, dengan lauk ikan, tahu, tempe, kadang-kadang daging.

Pemeriksaan Fisik :Status present : Keadaan Umum : tampak lemah, Kesadaran : Delirium, N : 120 x/mnt, RR : 28x/mnt, t ax : 36,8 C, BB : 12 kg, TB : 60 cm

Status General:Kepala : anemia-/-, icteric -/-, mata cowong +/+, bibir kering +, dan turgor kulit menurun Leher

: JVP normal, Submandibular gland swolen -/-, Tyroid gland is normal

Thorax

:

Pulmo : Rh -/-, Wh -/-, Vesiculer sound of respiration

Cor: HR 120 x/menit reguler, bising (-)

Abdomen: dinding turgor menurun, Hepar/lien tidak teraba. Bising usus meningkatExtremitas: odema -/-, acral dinginStatus Urogenitologi

Flank d/s : I : Bulging -/-, massa -/-, P : Ballotement -/-

Suprapubic : massa (-), nyeri tekan (-)

Penis : circumcisi (-), discharge (-)Scrotum : dbn

Wdx : Gastroenteritis akut dengan dehidrasi berat

DD: Observasi diare, vomiting dan oliguria

Pemeriksaan PenunjangDarah lengkap :

Hb : 12 gr%, Erytrosit : 4.100.000/cmm, PCV : 40 %, Lekosit : 9.000/cmm, Diff count : -/-/3/72/20/5, LED : 5 mm/hours, Trombosit : 210.000/cmm, GDS : 80 gr%, Ureum : 75, Kreatinin : 4WDx : Gagal ginjal akut ec. Dehidrasi berat ec. Gastro enteritis akut1`st jump: Key words2`nd jump: Problem list

1. Mengapa pasien diatas mengalami diare terus menerus?2. Mengapa pasien diatas mengalami muntah-muntah?3. Mengapa pasien tidak bisa buang air kecil?

4. Mengapa pasien keadaan umumnya lemah?3`rd jump: BrainstormingMahasiswa melakukan curah pendapat untuk menganalisa problem list yang sudah ditentukan. Setiap mahasiswa harus melakukan curah pendapat.

4`th jump: Mapping Conssept 1. Pathofisiologi diare

2. Pathofisiologi hypovolemic

3. Algorytma gagal ginjal akut5`th jump: Learning Obyectives

1. Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan patofisiologi penyakit-penyakit ginjal akibat gangguan pada prerenal. 2. Mahasiswa diharapkan dapat mengintepretasikan hasil pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding penyakit-penyakit ginjal akibat gangguan prerenal.

3. Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan manajemen dan KIE penyakit-penyakit ginjal akibat gangguan prerenal.

4. Mahasiswa mengetahui anatomi, histologi, ginjal, ureter, vesica urinaria, penis dan prostat5. Mahasiswa mampu menjelaskan fisiologi dan pathologi anatomi meliputi ginjal, ureter, vesica urinaria, penis dan prostat.6`th jump : Self Directed Learning.

Mahasiswa belajar sendiri dengan cara: kuliah, konsultasi pakar, jurnal dari internet, pustaka, praktikum, skill lab, penugasan, diskusi bebas

7`th jump : Reporting.

Mahasiswa mengkaji ulang langkah 4 dan 5 dan mencoba menjelaskan LO sesuai dengan hasil langkah 6 yang telah didapat. Pada langkah ke 7 ini, mahasiswa harus menunjukkan referensi, tetapi tidak boleh dibaca saat diskusi terakhir. Pada langkah ke 7, setelah diskusi selesai, tutor memberikan feedback tentang LO dan mengoreksi hasil diskusi menjadi benar, sehingga saat diskusi berakhir semua mahasiswa mempunyai pemahaman yang benar dan sama untuk semua skenario.Maping Pathofisiologi Diare

Maping Pathofisiologi Hypovolemik pada Diare

Maping macam-macam causa gagal ginjal

Maping Macam-macam type gagal ginjal akut

Maping Algorythme Gagal Ginjal Akut

Maping Pathofiologi Penurunan Renal Blood Flow

Maping Pathofiologi Oliguria

Maping Kasus

1. GASTROENTERITISDiare secara epidemiologik biasanya didefinisiskan sebagai keluarnyatinja yang lunak atau cair tiga kali atau lebih dalam satu hari. Namun para orangtuamungkin menggunakan istilah yang berbeda-beda untuk menggambarkannya,tergantung pada apakah konsistensi tinjanya lebih lunak, cair, berdarah, atauberlendir, atau adanya muntah. Sangat penting untuk mengetahui istilah ini apabilamenanyakan apakah anak menderita diare. Bayi yang mendapatkan ASI penuhbiasanya mengeluarkan tinja beberapa kali tinja yang lunak atau agak cair setiap hari.Untuk hal tersebut, lebih praktis mendefinisikan diare sebagai meningkatnyafrekuensi tinja atau konsistensinya menjadi lebih lunak sehingga dianggap abnormaloleh ibunya (biasanya lunak, ini jadi lebih lunak lagi).Diare cair akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengankonsistensi cair dan berlangsung kurang dari 1 minggu. Penyebab terbanyak diarepada usia 0-2 tahun adalah infeksi rotavirus.Diare merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak dinegara berkembang, dengan perkiraan 3,2 juta kematian tiap tahun pada balita.Secara keseluruhan anak-anak ini mengalami rata-rata 3,3 episod diare per tahun,tetapi di beberapa tempat dapat lebih dari 9 episod per tahun. Sekitar 80% kematianyang berhubungan dengan diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Penyebab utama kematian karena diare adalah dehidrasi sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit melalui tinjanya.

Diare adalah penyebab penting kekurangan gizi. Ini disebabkan karena adanya kehilangan selera makan pada penderita diare sehingga dia makan lebihsedikit daripada biasanya dan kemampuan menyerap sari makanan juga berkurang.Padahal kebutuhan sari makanannya meningkat akibat dari infeksi.Secara umum penanganan diare akut ditujukan untukmencegah/menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit danasam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi, mengobati kausa diare yang spesifik,mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta.Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan efekstif harusdilakukan secara rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum efektifdalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena diperlukan jika terdapatkegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah yang tak terkontrol danterganggunya masukan oral karena infeksi.

Diare cair akut merupakan diare yang terjadi secara akut dan berlangsungkurang dari 14 hari (bahkan kebanyakan kurang dari 7 hari), dengan pengeluarantinja yang lunak / cair yang sering dan tanpa darah. Mungkin disertai muntah danpanas. Diare cair akut menyebabkan dehidrasi, dan bila masukan makanan kurangdapat mengakibatkan kurang gizi. Kematian yang terjadi disebabkan karenadehidrasi. Penyebab terpenting diare pada anak-anak adalah Shigella, Campylobacterjejuni dan Cryptosporidium, Vibrio cholera, Salmonella, E. coli, rotavirus (Behrman, 2009).

EPIDEMOLOGIKuman penyebab diare menyebar masuk melalui mulut antara lain makanandan minuman yang tercemar tinja atau yang kontak langsung dengan tinja penderita.Terdapat beberapa perilaku khusus meningkatkan resiko terjadinya diareyaitu tidak memberikan ASI secara penuh 4-6 bulan pertama kehidupan,menggunakan botol susu yang tercemar, menyimpan makanan masak pada suhukamar dalam waktu cukup lama, menggunakan air minuman yang tercemar olehbakteri yang berasal dari tinja, tidak mencuci tangan setelah buang air besar, sesudahmembuang tinja atau sebelum memasak makanan, tidak membuang tinja secarabenar (Ardhani, 2008).Faktor yang meningkatkan kerentanan terhadap diare antara lain tidakmemberikan ASI sampai umur 2 tahun, kurang gizi, campak, imunodefisiensi /imunosupressif.

Umur Kebanyakan diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan, insidenpaling banyak pada umur 6 10 bulan (pada masa pemberian makananpendamping).Variasi musiman pola musim diare dapat terjadi melalui letak geografi. Padadaerah sub tropik, diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panassedangkan diare karena virus (rotavirus) puncaknya pada musim dingin. Pada daerahtropik diare rotavirus terjadi sepanjang tahun, frekuensi meningkat pada musimkemarau sedangkan puncak diare karena bakteri adalah pada musim hujan.Kebanyakan infeksi usus bersifat asimtomatik/tanpa gejala dan proporsi inimeningkat di atas umur 2 tahun karena pembentukan imunitas aktif.

ETIOLOGITerdapat beberapa macam penyebab diare antara lain sebagai berikut :1. Faktor infeksi

Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare, meliputi infeksi bakteri (Vibrio, E.coli, Salmonella, Shigella,Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, dsb), infeksi virus (Enterovirus,Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus, dll), infeksi parasit (E. hystolytica, G.lamblia,T. hominis) dan jamur (C. albicans).

Infeksi parenteral yaitu infeksi di luar sistem pencernaan yang dapatmenimbulkan diare seperti otitis media akut, tonsilitis, bronkopneumonia,ensefalitis dan sebagainya. (Behrman, 2009).

2. FaktorMalabsorbsiMalabsorbsi karbohidrat yaitu disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dansukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Intoleransilaktosa merupakan penyebab diare yang terpenting pada bayi dan anak. Disamping itu dapat pula terjadi malabsorbsi lemak dan protein.3. FaktorMakanan

Diare dapat terjadi karena mengkonsumsi makanan basi, beracun dan alergiterhadap jenis makanan tertentu.

4. Faktor Psikologis

Diare dapat terjadi karena faktor psikologis (rasa takut dan cemas).

PATOFISIOLOGITerdapat beberapa mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare yaitu:1. Gangguan osmotikAdanya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkantekanan osmotik dalam lumen usus meningkat sehingga terjadi pergeseran airdan elektroloit ke dalam lumen usus. Isi rongga usus yang berlebihan akanmerangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare (Poorwo, 2003).2. Gangguan sekresiAkibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadipeningkatan sekresi, air dan elektrolit ke dalam lumen usus dan selanjutnyatimbul diare karena peningkatan isi lumen usus.3.Gangguan motilitas ususHiperperistaltik akan menyebabkan berkurangnya kesempatan usus untukmenyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik ususmenurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan, selanjutnya dapat timbul diare (Poorwo, 2003).

MANIFESTASI KLINISPada Diare cair akut dapat ditemukan ejala dan tanda-tanda sebagai berikut

1. BAB lebih cair/encer dari biasanya, frekwensi lebih dari 3kali sehari

2. Apabila disertai darah disebut disentri (diare akut invasif)

3. Dapat disertai dengan muntah, nyeri perut dan panas

4. Pemeriksaan fisik :Pada pemeriksaan fisik harus diperhatikan tanda utama, yaitu kesadaran, rasahaus, turgor kulit abdomen. Perhatikan juga tanda tambahan, yaitu ubun-ubunbesar cekung atau tidak, mata cekung atau tidak, ada atau tidak adanya airmata, kering atau tidaknya mukosa mulut, bibir dan lidah. Jangan lupa menimbang berat badan.

Penilaian derajat dehidrasi dilakukan sesuai kriteria sebagai berikut:

a.Dehidrasi ringan (kehilangan cairan < 5% berat badan):

1) Tidak ditemukan tanda utama dan tanda tambahan

2) Keadaan umum baik, sadar

3) Tanda vital dalam batas normal

4) Ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, air mata ada, mucosa mulut/bibir basah

5) Turgor abdomen baik, bising usus normal

6) Akral hangat.Pasien dapat dirawat di rumah, kecuali apabila terdapatkomplikasi lain (tidak mau minum, muntah terus-menerus, diarefrekuen) (Ardhani, 2008).b.Dehidrasi sedang (kehilangan cairan 5-10% berat badan)

1) Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dua atau lebihtanda tambahan

2) Keadaan umum gelisah atau cengang

3) Ubun-ubun besar sedikit cekung, mata sedikit cekung, air matakurang, mucosa mulut dan bibir sedikit kering

4) Turgor kurang5) Akral hangatPasien harus rawat inap (Ardhani, 2008).c.Dehidrasi berat (kehilangan cairan > 10% berat badan)

1) Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dengan dua ataulebih tanda tambahan

2) Keadaan umum lemah, letargi atau koma

3) Ubun-ubun sangat cekung, mata sangat cekung, air mata tidakada, mucosa mulut dan bibir sangat kering

4) Anak malas minum atau tidak bisa minum

5) Turgor kulit buruk

6) Akral dinginPasien harus rawat inap (Ardhani, 2008).

Diare akut karena infeksi dapat disertai muntah-muntah, demam,tenesmus, hematoschezia, nyeri perut dan atau kejang perut. Akibat palingfatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalahkematian akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan hipovolemik ataugangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang berlanjut. Seseorangyang kekurangan cairan akan merasa haus, berat badan berkurang, matacekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulitmenurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan olehdeplesi air yang isotonik. (Behrman, 2009).Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannyadengan asam karbonat berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yangmerangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul)

Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapatberupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit),tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, mukapucat, akral dingin dan kadang-kadang sianosis. Karena kekurangan kaliumpada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurunsampai timbul oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatsi akantimbul penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagalginjal akut.

PEMERIKSAAN PENUNJANGTinja

1) Dapat disertai darah atau lendir

2) PH asam/basa

3) Leukosit > 5/LBP

4) Biakan dan test sensitivitas untuk etiologi bakteri/ terapi

5) ELISA (bila memungkinkan, untuk etiologi viruz) (Poorwo, 2003).Darah

1) Dapat terjadi gangguan elektrolit atau gangguan asam bassa

2) Analisa gas darah (Poorwo, 2003).PRINSIP PENATALAKSANAANDIARE CAIR AKUTApabila derajat dehidrasi yang terjadi akibat diare sudah di tentukan, baru kemudian menentukan tatalaksana yang akan diterapkan secara konsisten.Terdapat lima lintas tatalaksana diare, yaitu:1) Rehidrasi 2) Dukungan nutrisi3) Supplement zinc4) Antibiotik selektif5) Edukasi orang tua

1. Diare cair akut tanpa dehidrasi

Penanganan lini pertama pada diare cair akut tanpa dehidrasi antara lain sebagai berikut:

a. Memberikan kepada anak lebih banyak cairan daripada biasanya untukmencegah dehidrasi. Dapat kita gunakan cairan rumah tangga yangdianjurkan, seperti oralit, makanan cair (seperti sup dan air tajin) dan bilatidak ada air matang, kita dapat menggunakan larutan oralit untuk anak.Pemberian larutan diberikan terus semau naak hingga diare berhenti.Volume cairan untuk usia kurang dari 1th : 50-100cc, untuk usia 1-5thmendapat 100-200cc, untuk usia lebih dari 5th dapat diberikan semaunya.b. Memberikan tablet zinc. Pemberian tablet zinc diberikan selama 10-14 hariberturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare. Dosis zinc untuk anakbervariasi, untuk anak usia dibawah 6 bulan sebesar 10mg (1/2 tablet)perhari, sedangkan untuk usia diatas 6 bulan sebesar 20 mg perhari. Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, meskipun anak telah sembuh daridiare.c. Memberikan anak makanan untuk mencegah kekurangan gizi.d. Membawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3hari atau menderita sebagai berikut buang air besar cair lebih sering, muntahterus menerus, rasa haus yang nyata, makan atau minum sedikit, demam,dan tinja berdarah.e. Anak harus diberi oralit dirumahFormula oralit baru yangberasal dari WHO dengan komposisi sevagaiberikut:Natrium : 75 mmol/LKlorida : 65 mmol/LGlukosa, anhydrous : 75 mmol/LKalium :20 mmol/LSitrat :10 mmol/LTotal osmolaritas :245 mmol/LKetentuan pemberian oralit formula baru :Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru, larutkan 1 bungkus oralitformula baru dalam 1 L air matang, untuk persediaan 24 jam, berikan larutanoralit pada anak setiap kali buang air besar dengan ketentuan untuk anakusia kurang dari 2tahun berikan 50-100 ml setiap kali buang air besar,sedangkan untuk ubtuk anak berumur 2 tahun atau lebih berikan 100-200 mltiap kali buang air besar. Jika dalam waktu 24jam persediaan oralit masihtersisa, maka sisa larutan itu harus dibuang.2. Diare cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang

Rehidrasi dapat menggunakan oralit 75cc/kgBB dalam 3 jam pertamadilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umurseperti diatas setiap kali buang air besar.

3. Diare Cair akut dengan Dehidrasi BeratAnak-anak dengan tanda-tanda dehidrasi berat dapat meninggal dengan cepatkarena syok hipovolemik, sehingga mereka harus mendapatkan penanganan dengancepat.Rehidrasi sebagai prioritas utama terapi. Ada beberapa hal yang penting diperhatikan agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat, yaitu:

A. Menentukan cara pemberian cairan.Penggantian cairan melalui intravena merupakan pengobatan pilihanuntuk dehidrasi berat, karena cara tersebut merupakan jalan tercepat untukmemulihkan volume darah yang turun. Rehidrasi IV penting terutama apabilaada tanda-tanda syok hipovolemik (nadi sangat cepat dan lemah atau tidakteraba, kaki tangan dingin dan basah, keadaan sangat lemas atau tidak sadar). Cara lain pemberian cairan pengganti hanya boleh bila rehidrasi IV tidakmemungkinkan atau tidak dapat ditemukan disekitarnya dalam waktu 30menit.

B. Jenis cairan yang hendak digunakan.Pada saat ini cairan Ringer Laktat merupakan cairan pilihan karenatersedia cukup banyak di pasaran meskipun jumlah kaliumnya rendah biladibandingkan dengan kadar kalium tinja. Bila RL tidak tersedia dapat diberiakn NaCl isotonik (0,9%) yang sebaiknya ditambahkan dengan 1 ampulNabik 7,5% 50 ml pada setiap satu liter NaCl isotonik. Pada keadaan diareakut awal yang ringan dapat diberikan cairan oralit untuk mencegah dehidrasidengan segala akibatnya.

C. Jumlah cairan yang hendak diberikan.Pada prinsipnya jumlah cairan pengganti yang hendak diberikan harussesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari badan. Jika memungkinkan,penderita sebaiknya ditimbang sehingga kebutuhan cairannya dapat diukurdengan tepat. Kehilangan cairan pada dehidrasi berat setara dengan 10%berat badan (100 ml/kg).Bayi harus diberi cairan 30 ml/kg BB pada 1 jam pertama, diikuti70ml/kg BB 5 jam berikutnya, jadi seluruhnya 100 ml/kgBB selama 6 jam.Anak yang lebih besar dan dewasa harus diberi 30 ml/kgBB pada 30 menitpertama, diikuti 70 ml/kgBB dalam 2,5 jam berikutnya sehingga seluruhnya100 ml/kgBB selama 3 jam. Sangat berguna memberi tanda pada botol, untukmenunjukan jumlah cairan yang harus diberikan setiap jam bagi setiappenderita.Sesudah 30 ml/kg cairan pertama diberikan, nadi radialis yang kuatdapat teraba. Bila masih lemah dan cepat, infuse 30 ml/kg harus diberikanlagi dalam waktu yang sama. Meskipun begitu hal ini jarang dibutuhkan.Larutan oralit dalam jumlah kecil harus juga diberikan melalui mulut (sekitar5ml/kg BB per jam) segera setelah penderita dapat minum, untuk membertambahan kalium dan basa, Hal ini biasa dilakukan setelah 3-4 jam untukbayi dan 1-2 jam untuk penderita yang lebih besar.

D. Jalan masuk atau cara pemberian cairanRute pemberian cairan meliputi oral dan intravena. Larutan oralitdengan komposisi berkisar 29 g glukosa, 3,5 g NaCl, 2,5 g NaBik dan 1,5 gKCl stiap liternya diberikan per oral pada diare ringan sebagai upaya pertamadan juga setelah rehidrasi inisial untuk mempertahankan hidrasi.

2. Tata kerja terarah untuk mengidentifkasi penyebab infeksi.

Untuk mengetahui penyebab infeksi biasanya dihubungkan dengan dengan keadaan klinis diare tetapi penyebab pasti dapat diketahui melalui pemeriksaanbiakan tinja disertai dengan pemeriksaan urine lengkap dan tinja lengkap (Hasan,2007) Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa diperjelas melaluipemeriksaan darah lengkap, analisa gas darah, elektrolit, ureum, kreatinin dan BJplasma.Bila ada demam tinggi dan dicurigai adanya infeksi sistemik pemeriksaanbiakan empedu, Widal, preparat malaria serta serologi Helicobacter jejuni sangatdianjurkan. Pemeriksaan khusus seperti serologi amuba, jamur dan Rotavirusbiasanya menyusul setelah melihat hasil pemeriksaan penyaring (Hasan, 2007). Secara klinis diare karena infeksi akut digolongkan sebagai berikut:

a. Koleriform, diare dengan tinja terutama terdiri atas cairan saja.

b. Disentriform, diare dengan tinja bercampur lendir kental dan kadang-kadangdarah.

3. Memberikan terapi simtomatik.Terapi simtomatik harus benar-benar dipertimbangkan kerugian dan keuntungannya. Antimotilitas usus seperti Loperamid akan memperburuk diareyang diakibatkan oleh bakteri entero-invasif karena memperpanjang waktukontak bakteri dengan epitel usus yang seyogyanya cepat dieliminasi. (Pusponegoro, 2004).4. Memberikan terapi definitif.Terapi kausal dapat diberikan pada infeksi:

a. Kolera-eltor: Tetrasiklin atau Kotrimoksasol atau Kloramfenikol.

b. V. parahaemolyticus,E. coli, tidak memerluka terapi spesifikc. A.aureus : Kloramfenikold.

d. Salmonellosis: Ampisilin atau Kotrimoksasol atau golongan Quinolonseperti Siprofloksasine.

e. Shigellosis: Ampisilin atau Kloramfenikolf.

f. Helicobacter: Eritromising.

g. Amebiasis:Metronidazol atau Trinidazol atau Secnidazolh.

h. Giardiasis: Quinacrine atau Chloroquineitiform atau Metronidazoli.

i. Balantidiasis: Tetrasiklinj. Candidiasis: Mycostatink.

k. Virus: simtomatik dan support (Hasan, 2007)

2. GAGAL GINJAL AKUT

Gagal Ginjal Akut (GGA) adalah penurunan fungsi ginjal mendadak dengan akibat hilangnya kemampuan ginjal untuk mempertahankan homeostasis tubuh. Akibat penurunan fungsi ginjal terjadi peningkatan metabolit persenyawaan nitrogen seperti ureum dan kreatinin, serta gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang seharusnya dikeluarkan oleh ginjal. Kriteria diagnosis GGA yaitu terjadinya peningkatan kadar kreatinin darah secara progresif 0,5 mg/dL per hari. Peningkatan kadar ureum darah adalah sekitar 10-20 mg/dL per hari, kecuali bila terjadi keadaan hiperkatabolisme dapat mencapai 100 mg/dL per hari. Manifestasi klinik GGA dapat bersifat: oligurik dan non oligurik. Definisi oliguria adalah < 240 ml/m 2/hari. Pada neonatus dipakai kriteria < 1,0 ml/kgBB/jam. Pada GGA non oligurik ditemukan diuresis 1-2 ml/kgBB/jam disertai peningkatan kadar ureum dan kreatinin darah. Keadaan ini sering dijumpai pada GGA akibat pemakaian obat nefrotoksik, antara lain aminoglikosida.

Klasifikasi Etiologi

1. GGA prarenal

a. Hipovolemia - Perdarahan

- Kehilangan cairan melalui GIT seperti muntah dan diare

b. Penurunan volume vaskular efektif

- Sepsis akibat vasodilatasi - Luka bakar, trauma akibat pengumpulan cairan di ruang ketiga - Sindrom nefrotik akibat hipoalbuminemia dan edema yang hebat c. Penurunan cardiac output

- Gagal jantung - Kardiomiopati

- Pasca bedah jantung

2. GGA renal / intrinsik

a. Kelainan vaskular intrarenal

- Sindrom hemolitik uremik

(trias anemia hemolitik mikroangiopati, trombositopenia, gagal ginjal akut)

- Trombosis arteri/vena renalis

- Vaskulitis misalnya pada poliarteritis nodosa, purpura Schonlein Henoch Pupura Henoch Schonlein adalah vaskulitis sistemik pembuluh darah kecil akibat reaksi imunologis, yang secara primer menyerang kulit, saluran cerna, sendi, & ginjal.

b. Glomerulonefritis

- Pasca streptokokus

- GN kresentik : idiopatik dan sindrom Goodpasture

c. Nefritis interstisial

- Obat

- Infeksi

- Pielonefritis

d. Kerusakan tubulus

- Nekrosis tubular akut

Tipe iskemik : GGA prarenal yang berlangsung lama

Tipe nefrotoksik : obat aminoglikosida, hemoglobinuria, mioglobinuria

e. Anomali Kongenital ginjal

- Agenesis ginjal

- Ginjal polikistik

- Ginjal hipoplastik

- Displastik

3. GGA pascarenal (uropati obstruktif)

a. Kelainan kongenital

- Katup uretra posterior

- Obstruksi ureter bilateral pada hubungan ureterovesika

b. Didapat

- Batu atau bekuan darah bilateral

- Kristal asam jengkol

- Asam urat

c. Tumor

Patofisiologi

1. GGA prarenal

Oleh karena berbagai sebab prarenal, volume sirkulasi darah total atau efektif menurun, curah jantung menurun, dengan akibat aliran darah ke korteks ginjal menurun dan laju filtrasi glomerulus (LFG) menurun. Tetapi fungsi reabsorbsi tubulus terhadap air dan garam terus berlangsung. Oleh karena itu pada GGA prarenal ditemukan hasil pemeriksaan osmolalitas urin yang tinggi >300 mOsm/kg dan konsentrasi natrium urin yang rendah 400 mOsm/kg). Pada GGA renal karena ada kerusakan tubulus maka: urin tidak pekat lagi, BJ urin rendah (20 dan GGA renal 40, GGA renal 300 mOsm/kg,

Konsentrasi Na