V.Karosas

VUL„Santariškių klinikos”

Intraabdominalinis slėgis irenterinės mitybos tolerancija chirurginiams ligoniams intensyvioje terapijoje

Fiziologija

Normoje intraabdominalinis slėgis 0 cmH20

Pilvo ertmė – uždara sistema pasižymintidideliu slankumu

Staigus slėgio padidėjimas – juoko,kosulio čiaudulio, fizinio aktyvumo metu

Patofiziologija

IAS

Diafragmos pakilimas Organų kompresija

V.cava inf. kraujotaka Širdies kompresija

ReninasAldosteronas

Veninė stazė Širdies priekrūvis Kontraktiliškumas Sisteminis pokrūvis

VAS ŠMT

Kraujagyslių kompresija

P intratorakalinis

Pilvo ertmės perfuzinis slėgis

Mažėja kontraktliškumas Didėja CVS ir PAWP

Tachikardija

Mažėja MŠT ir VAK

Mažėja pilvo ertmės perfuzinis slėgis

0 10 20 30 40

0

20

40

60

80

100

IAP

Padidėjusio intraabdominalinio slėgio poveiks į ŠMT, a. mesenterica sup. ir žarnų gleivinės kraujotaką (J Trauma 1992;33:45-49)

%

Didėja intratorakalinis slėgis

Mažėja plaučių slankumas

Didėja kraujagyslių rezistentiškumas

Blogėja ventiliacijos/perfuzijos santykis

Kvėpavimo nepakankamumas

Dėl sumažėjusio MŠT blogėja inkstų perfuzija

Inkstų parenchimos, arterijų ir venų kompresija

Oligurija, anurija

Pablogėja veninis nutekėjimas iš smegenų

Didėja intrakranijinis slėgis

Mažėja smegenų perfuzinis slėgis

Smegenų išemija

Padidėjusio IAS poveikis įžarnyno kraujotaką

IAH

ACS

Žarnyno hipoperfuzija

Gleivinės acidozė

Žarnyno edema

Pablogėjęs žaizdų gijimas

Barjerinės f-jos sutrikimas

Organų pakenkimas

Pablogėjusi tolerancija EM

Kepenų išemija

Koaguliopatija

Hipotermija

Acidozė

Kraujavimas į pilvo ertmę

0

10

50

Intraabdominalinės hipertenzijos dažnis priklausomai nuo susirgimo

pobūdžio ( Malbrain M,1999, Crit Care Med )

% 20

40

39,4% skubi chirurgija

19,8% terapiniai ligoniai

6,1% planinė chirurgija

N=405

66%

51%

48%41%

31%5.3%

Septinis šokas

Acidozė Koaguliopatija Masyviostransfuzijos

Kepenų f-osnepakankamumas

Hipotermija

IAH rizikos faktoriai

Malbrain MLNG( 1999)Crit Care 3:20

Intraabdominalinio slėgio padidėjimoklasifikacija

lº 10-15cmH20llº 15-25cmH20lllº 25-35cm2H0lVº >35cmH20

Burch JM, Moore EE (1996) The abdominal compartment syndrome.Surg Clin North Am 76:833-842

Netiesioginė IAS matavimo metodikaper šlapimo pūslę

„Abdominal compartment’’ sindromo rizikos faktoriai (>25cmH2O)

Pilvo traumaKraujavimas į pilvo ertmęIntraabdominalinė infekcijaPneumoperitoneumProgresuojantis ascitasŽarnyno edema dėl hiperhidratacijosŽarnų nepraeinamumas

‚‚Abdominal compartment” sindromas IAS>35 cmH20Organų disfunkcijos požymiai hipotenzija, tachikardija kvėpavimo nepakankamumas oligurija koagulopatijaMirštamumas 10.6-68%Pasireiškia < 5% ligonių

Medikamentinė dekompresija

ProkinetikaiDiuretikaiUltrafiltracijaParacentezėSkrandžio zondavimas

Chirurginė dekompresija

IAS > 35cmH20

Organų disfunkcijos požymiai

Po dekompresijos galimas toksinų,K patekimas į kraujotaką

0

2

4

6

8

1 0

1 2

1 4

1 6

EM be komplikacijų Bent vienas

netoleravimo epizodas

EM nutraukta

N = 42

cmH2O

Enterinės mitybos tolerancijos priklausomybė nuo IAS

Vazquez-Sanches A, Intesive Care Med,2001

0

20

40

60

80

IAS >13cm20 IAS<13cm20

ml/val39,9

61,9N=42

Enterinės mitybos infuzijos greičio priklausomybė nuo IAS

Vazquez-Sanches A, Intensive Care Med,2001

IAS matavimas pradėtas nuo 2000m

Netiesioginė metodika

Vertinama slėgio kitimo dinamika

Matuojamas kas 8val.

EM pradedame kai slėgis < 13cmH20

Nutraukiama kai slėgis > 20cmH20

1-me RITS

Rekomendacijos

Taikant enterinę mitybą chirurginaims ligoniams būtinas intraabdominalinio slėgio sekimas

Viena iš pablogėjusios tolerancijos priežaščių –intraabdominalinė hipertenzija