DR. ÖZGE BAġARAN

4.11.2014

HİKAYE

14 YaĢ, Kız, ġanlıurfa

ġĠKAYET: ATEġ, KARIN AĞRISI, KUSMA

HİKAYE

2 ay önce karın ağrısı nedeni ile ġanlıurfa’da değerlendirilmiĢ.

Hikayesinde taĢ düĢürme (+)

Sağ üriner sistemde taĢ olduğu belirtilerek double-J kateter yerleĢtirilmiĢ.

Aynı merkezde 15 gün üriner sistem enfeksiyonu tedavisi almıĢ

HARRAN ÜNĠ. TIP FAKÜLTESĠ HASTANESĠ

HARRAN ÜTF

Genel durumu kötü, Kusmall solunumu,

Yoğun bakımda izlem

Ph: 7,0 HCO3: 8,2 HB: 7,5 g/dl BK: 26200/mm3 CRP: 14,8 mg/dl Makroskobik hematürisi

Tazobaktam Bikarbonat desteği

HASTANEMİZE SEVK

ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ

VA: 50 kg (25-50p) Boy:152 cm (10p)

TA: 120/80 mmhg KTA: 115/dk

Genel durumu orta

HSM yok

Batında yaygın hassasiyet

Akciğer bazallerinde ince krepitan raller

Nörolojik muayenesi doğal

ÖzgeçmiĢ:

Prenatal: Özellik yok

Natal: Miadında, NSVY, 4050 gram

Postnatal: AĢıları tam

Motor-mental geliĢimi yaĢıtları ile uyumlu

6 YaĢında AAA tanısı ile kolĢisin

(M694V +/+)

SoygeçmiĢ: 2. derecede kuzen evliliği

Anne ve baba sağ sağlıklı

G1: 24 yaĢ, erkek, AAA

G2:21 yaĢ, erkek, AAA

G3: 19 yaĢ, kız, SS

G4: 17 yaĢ, kız, AAA

G5: Hastamız

G6: 7 yaĢ, kız, SS

Başvuruda Laboratuvar İncelemesi

Hg 10,2 gr/dl, BK 24400 103 /µL, Plt 380000/mm3

PH 7,58, HC03 36,4

BUN 41 mg/dl (10-50)

Kreatinin 0.66 mg/dl (0.30-1.40)

AST 574 U/L, ALT 151 U/L

Sedimentasyon 120 mm/saat

CRP: 12.88 mg/dl

TĠT: protein +, d 1013, ph: 7.5 lökosit eritrosit

ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ

Hipertansiyon

PAAG => kalp gölgesinde büyüklük

BNP > 5000 ng/ml

Miyoglobin 81,4 ng/ml (0-107)

EKO Eser AY, 1-2. derecede MY, miyokardiyal disfonksiyon, EF % 48

Dopamin, dobutamin, lasix, enapril

Miyokardit ? => IVIG 0,5 mg/kg/doz toplam 4 gün

BÜYÜK ÇOCUK SERVİSİNE DEVİR…

Ġnotrop desteği kesildi.

Double-J kateteri çekildi.

Lasix, enapril devam

Üriner sistem enf ? => Tazosin devam edildi.

KARIN AĞRISI, KUSMA

ABDOMĠNAL USG:

KC boyutu normalin üst sınırında, dalak boyutu artmıĢtır. Her iki

böbrek normal boyut ve lokalizasyondadır.

Sağ böbrek toplayıcı sistemi hafif-orta derecede dilate görünümde olup, renal pelvis çapı 10 mm. dir. Sol böbrek

parankim ekojenitesinde grade bir artıĢ vardır.

TaĢ öyküsü => Buscopan baĢlandı.

Aralıklı ateĢ, AFR yükseklik, AAA => kolĢisin dozu arttırıldı.

KARIN AĞRISI, KUSMA

Hepatit belirteçler (-)

Viral belirteçler (-)

ppd anerjik

Salmonella (-) Brusella (-)

ANA (-)

Anti-ds DNA (-)

c ve p ANCA (-)/(-)

Amilaz 44 (N)

24 Saatlik idrar proteini 28 mg/m2/saat

KARIN AĞRISI, KUSMA

Üst GIS endoskopisi => Pangastrit

Kolonoskopi => Normal

Biyopsi sonucu H.pylori (+) => Eradikasyon tedavisi

KARIN AĞRISI, KUSMA Abdominal USG:

Renal doppler USG: Normal

Abdominal BT: KC ve Dalak boyutları artmıĢtır. Dalak

hilusunda 17x16 mm boyutlarında aksesuar dalak ile uyumlu

nodüler görünüm, paraçölyak, paraaortik, parakaval, aortakaval, perimezenterik en büyüğü 18x11 mm boyutlarında

çok sayıda lenf nodu vardır.

Ġnceleme alanına giren toraks kesitlerinde sol akciğer alt lob

laterobazal segmentte 4 mm çapında periferal parankimal

nodül.

TORAKS BT: Sağ akciğer alt lob laterobazal segment

düzeyinde yaklaĢık 17x9 mm boyutunda yumuĢak doku

dansitesinde plevral-ekstraplevral lezyon mevcuttur.

Sağ akciğer üst lob posterior segment düzeyinde 7x5 mm

boyutunda nodül. Sol akciğer alt lob anteromediobazal

segmentte 3 mm boyutunda subplevral nodül mevcuttur.

Karın ağrısı ve kusma

Halsizlik

Kilo kaybı (-16 kg)

Aralıklı ateĢ

AFR yükseklik

Nodüler lezyonlar

Aralıklı HT

MALĠGNĠTE

?

VASKÜLĠT ?

MALĠGNĠTE ?

KĠA: myelositer seride artıĢ, blast yok, normal KĠ incelemesi

Toraks lezyonlarından Biyopsi??

Toraks USG: Sağ toraks posterior interkostal aralıkta akciğere

indentasyon oluĢturan 22x11 mm boyutlarında, santralinde

majör arter ve venin seçildiği (interkostal arter ve ven ?)

heterojen hipoekoik yumuĢak doku lezyonu

Lezyonlar kanlanması nedeni ile biyopsi için uygun değil. Açık

torakal cerrahi önerildi…

ABDOMĠNAL BT ANJĠOGRAFĠ: Sağ böbrekte büyüğü alt

polde 7mm, sol böbrekte büyüğü orta kesimde 5 mm çapında

olmak üzere sağ böbrekte yaklaĢık 5 adet, sol böbrekte yaklaĢık 6

adet mikroanevrizma. Sağ hepatik arterde 4 mm çapında

mikroanevrizmalar mevcuttur. Gastroduodenal arter düzeyinde

Ģekilsiz kontrastlanan lümeni 17x11 mm boyutta yaklaĢık 25x20

mm periferi tromboze anevrizmatik dilatasyon. Sol psoas

kasında tromboze anevrizma ? Hematom?

ABDOMĠNAL USG: Sol ileopsoas kası asimetrik olarak

belirginleĢmiĢ olup, 60x43x76 mm boyutundadır.

Ġleoposas kası içerisinde uzanan vasküler yapıdan kaynaklı

tümüyle kanla dolum gösteren içerisinde ying/yang görünümü izlenen, 5 mm´lik boynu bulunan, 18x18 mm boyutunda anevrizmaya ait görünüm mevcuttur.

Anevrizma konturları düzensiz olup ileoposas içerisinde lameller tarzda hipo-anekoik sıvı görünümler izlenmektedir (kanamalara sekonder?). Üst komĢuluğunda yoğun içerikli

heterojen 22 mm derinlik veren sıvı görünümü

mevcuttur(Kanama alanı?). Görünüm ileoposas ile bu aĢamada

sınırlı görünümdedir.

Arteriyel anevrizma

Kilo kaybı, ateş

HT

Proteinüri

Poliarteritis nodoza

Poliarteritis nodoza

Yüksek doz i.v. Metilprednizolon (30 mg/kg/gün, 3 gün boyunca)

2mg/kg/gün oral prednizolon

500 mg/m2/doz i.v. Siklofosfamid

Tedavi sonrasında aralıklı karın ağrısı ve halsizlik Ģikayetleri

devam etti.

Hipertansiyon olmadı.

Tedavinin 15. gününde

Konvansiyonel anjiografi ile gastroduodenal artere

‘coil embolizasyon’ yapıldı. Psoas kasındaki anevrizmaya

müdahale edilemedi.

EMBOLİZASYON SONRASINDA

Karın ağrısı düzeldi.

Kilo alımı baĢladı.

1. ayın sonunda siklofosfamid 2. dozunu aldı (750 mg/m2/doz).

TABURCULUK Genel durumu iyi, Ģikayeti yok

VA: 38 kg (+4)

EKO: eser -1. derecede AY ve MY, EF %55

Sedimentasyon 3 mm/saat

CRP 0.01 mg/dl

TiT: protein negatif

spot idrar prot/krea 0.63

Prednizolon 60 mg/gün

KolĢisin 3x0.5 mgr

Enapril ve amlodipin, Digoksin

2012 ULUSLARARASI CHAPEL HILL KONSENSUS SINIFLAMASI

• BÜYÜK ÇAPLI DAMAR • Takayasu arteriti • Dev hücreli arterit

• ORTA ÇAPLI DAMAR • Poliarteritis nodosa • Kawasaki hastalığı

• KÜÇÜK ÇAPLI DAMAR A) Antinötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) iliĢkili • Mikroskopik polianjitis • Granülomatöz polianjit (Wegener granülomatozis)

• Eozinofilik granülomatöz polianjit (Churg-Strauss sendromu) B) Ġmmün kompleks iliĢkili vaskülitler • Anti glomerüler bazal membran hastalığı • Kriyoglobulinemik vaskülit

• HSP (IgA vasküliti) • Hipokomplementemik üriticarial vaskülitis (Anti C1q vasküliti)

• DEĞĠġKEN ÇAPLI DAMAR VASKÜLĠTĠ • Behçet Hastalığı • Cogan Sendromu

• TEK ORGAN TUTULUMU ĠLE GĠDEN VASKÜLĠTLER

• Kutanöz lökositoklastik anjit

• Kutanöz arteritis

• Primer santral sinir sistemi vasküliti

• Ġzole aortit

• Diğerleri

• SĠSTEMĠK HASTALIK ĠLĠġKĠLĠ VASKÜLĠTLER

• Lupus vasküliti

• Romatoid vaskülit

• Sarkoid vaskülit

• Diğerleri

• VASKÜLĠTE NEDEN OLABĠLECEK OLASI ETYOLOJĠLER

• Hepatit C iliĢkili kriyoglobulinemik vaskülit

• Hepatit B iliĢkili vaskülit

• Sifiliz iliĢkili aortit

• Ġlaca bağlı immün kompleks vasküliti

• Ġlaca bağlı ANCA iliĢkili vaskülitler

• Kanser ilĢkili vaskülitler

• Diğerleri

Damar çapı Granulomatous Form Nongranulomatous Forms

Büyük Temporal arteritis

Takayasu arteritis

Orta Polyarteritis nodosa

Kawasaki disease

Küçük Wegener granulomatosis Microscopic polyangiitis

Churg-Strauss syndrome Henoch-Schönlein purpura

Cutaneous leukocytoclastic vasculitis

Essential cryoglobulinemic vasculitis

From Savage COS, Harper L, Adu D.

VASKÜLĠTĠK SENDROM DÜġÜNDÜREN

DURUMLAR KLĠNĠK BULGULAR

AteĢ, kilo kaybı, nedeni bilinmeyen halsizlik

Deri lezyonları (palpable purpura, vaskülitik ürtiker, livedo

retikülaris, nodül, ülser)

Nörolojik (baĢağrısı, mononöritis multiplex, fokal SSS

lezyonları)

Artralji ya da artrit, miyalji ya da miyozit, serozit

Hipertansiyon

Pulmoner infiltratlar ya da hemoraji

VASKÜLĠTĠK SENDROM DÜġÜNDÜREN DURUMLAR

LABORATUVAR BULGULARI

Artmış ESH ve CRP

Lökositoz, anemi

Antinötrofil sitoplazmik antikorlar

Faktör 8 ilişkili antijende artış (vWF)

Krioglobulinemi

Dolaşımdaki immün kompleksler

Hematüri

EPİDEMİYOLOJİ Çocuklarda en sık HSP ve Kawasaki hastalığı (KH- mukokütanöz

lenf nodu sendromu)

Çoğrafik farklılıklar

Japonya’da Takayasu arteriti ve KH

Amerika ve Avrupa’da HSP ve KH

Türkiye’de en sık HSP, 2. sıklıkta KH

PAN giderek artıyor

WG Avrupa ve ABD’ye göre daha nadir

Vaskülitler

A.B.D.* Kanada** Türkiye***

N = 434 % N = 225 % N = 376 %

Kawasaki hastalığı

97 22.4 147 65.3 78 9.0

Henoch-Schönlein purpurası

213 49.1 38 16.9 218 81.6

Wegener granulomatosisi

6 1.4 5 2.2 1 0.4

Polyarteritis nodosa

14 3.2 4 1.8 60 5.6

Behçet hastalığı — — 2 0.9 5 1.9

Takayasu arteriti 8 1.8 2 0.9 14 1.5

Sınıflandırılma

mıĢ 96 22.1 27 12.0 — —

*J Rheumatol 23:1968-1974, 1996.** J Rheumatol 23:1981-1987, 1996, ***Clin Rheumatol 2007.

POLİARTERİTİS NODOZA

Orta çaplı damar duvarlarında anevrizmal nodüller ile giden

nekrotizan vaskülit.

AteĢ, kilo kaybı, halsizlik, kas ağrısı, artropati, karın ağrısı

Ġskemik semptomlar => Ġskemik kalp ve testis ağrısı,

proteinüri, hematüri, hipertansiyon gibi böbrek tutulumu, nörolojik fokal defektler, görme kaybı, mononöritis multiplex,

organik psikoz

Cilt bulguları; purpura, livedo retikülaris, ülserasyon, ağrılı

nodüller

PAN TANI ÖLÇÜTLERİ Histopatolojik ve/veya anjiografik

(anevrizma,stenoz,oklüzyon)

Cilt tutulumu

(livedo retikülaris, nodül, infarkt)

Miyalji

Hipertansiyon

Periferal nöropati

Böbrek tutulumu

(proteinüri, hematüri, BY)

En az bir tanesi

TEDAVİ Çocuklarda randomize kontrollü çalışma yok.

Protokoller erişkin verilerine ve klinik deneyimlere dayanır

Weiss PF. Pediatric vasculitis. Pediatr Clin North Am. 2012 Apr;59(2):407-23.

TEDAVİ REMĠSYON ĠNDÜKSĠYON

Yüksek doz steroid (2mg/kg/gün oral prednizolon öncesinde ± 30 mg/kg/doz 3 gün MPZ)

Sitotoksik ajan (Siklofosfamid, 2mg/kg/gün oral ya da 750 mg/m2/doz, i.v., aylık, 6 ay boyunca)

TEDAVİ REMİSYON TEDAVİSİ HASTALIK SEYRİNE GÖRE

Günlük veya gün aşırı prednizolon

Ağır vakalarda plazma değişimi

Azotioprin

Mtx

MMF

IVIG

Rituksimab

PROGNOZ Tam remisyon sağlanabilir.

Relaps nadir ancak görülebilir.

Tedavi gecikmesi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Tedaviye ikincil yan etkiler (steroid yan etkileri ve enfeksiyon)

Mortalite hızı tedavi öncesinde %100, Ģu anda tedavi alan

hastalarda %1,1

Kronik vasküler hasara ikincil uzun dönem morbidite; eriĢkin

dönemde prematür ateroskleroz.

Dillon MJ, Eleftheriou D, Brogan PA. Medium-size-vessel vasculitis. Pediatr Nephrol. 2010 Sep;25(9):1641-52.

VASKÜLĠT- AAA BĠRLĠKTELĠĞĠ

• Koçak H, Cakar N, Hekimoglu B, Atakan C, Akkök N, Unal S. The coexistence of familial Mediterranean fever and polyarteritis nodosa; report of a case. Pediatr Nephrol. 1996 Oct;10(5):631-3.

• Ozdogan H, Arisoy N, Kasapçapur O, Sever L, CaliĢkan S, Tuzuner N, Mat C, Yazici H. Vasculitis in familial Mediterranean fever. J Rheumatol. 1997 Feb;24(2):323-7.

• Tekin M, Yalçinkaya F, Tümer N, Akar N, Misirlioğlu M, Cakar N. Clinical, laboratory and molecular characteristics of children with Familial Mediterranean Fever-associated vasculitis. Acta Paediatr. 2000 Feb;89(2):177-82.

• Imirzalioglu N, Dursun A, Tastan B, Soysal Y, Yakicier MC. MEFV gene is a probable susceptibility gene for Behçet's disease. Scand J Rheumatol. 2005;34(1):56-8.

• Yalçinkaya F, Ozçakar ZB, Kasapçopur O, Oztürk A, Akar N, Bakkaloğlu A, Arisoy, N, Ekim M, Ozen S. Prevalence of the MEFV gene mutations in childhood polyarteritis nodosa. J Pediatr. 2007 Dec;151(6):675-8.

• Bayram C, Demircin G, Erdoğan O, Bülbül M, Caltik A, Akyüz SG. Prevalence of MEFV gene mutations and their clinical correlations in Turkish children with Henoch-Schönlein purpura. Acta Paediatr. 2011 May;100(5):745-9.

• Ozçakar ZB, Yalçinkaya F, Cakar N, Acar B, Kasapçopur O, Ugüten D, Soy D, Kara, N, Uncu N, Arisoy N, Ekim M. MEFV mutations modify the clinical presentation of Henoch-Schönlein purpura. J Rheumatol. 2008 Dec;35(12):2427-9.

• Ozçakar ZB, Yalçınkaya F. Vascular comorbidities in familial Mediterranean fever. Rheumatol Int. 2011 Oct;31(10):1275-81.

AAA İLİŞKİLİ VASKÜLİTİK HASTALIKLAR

Küçük damar vasküliti (HSP)

Orta çaplı damar vasküliti (PAN)

Büyük çaplı damar vasküliti (Zihni FY, Kalfa M, Ocakçı PT, Tarhan F, Parildar

M, Keser G et al. Coexistence of Takayasu's arteritis with familial Mediterranean fever. Rheumatol Int. 2012 Jun;32(6):1675-8.)

SınıflandırılmamıĢ (UzamıĢ febril miyalji, Behçet Hastalığı,

Kutanöz vaskülitler)

Vaskülit tüm AAA hastalarının küçük bir kısmında

görülüyor. => Mekanizması ?

Literatürdeki pek çok PAN ve HSP geliĢen AAA

hastasında homozigot ya da heterozigot M694V mutasyonu (+).

Tüm M694V => vaskülit geliĢmiyor => Ek

mekanizma

M694V => Hastalık seyri kötü

IL-12, IL-17, IL-18, IL-33, IFN-Ɣ, MIF, LT B4

1) ↑ ASO => AAA 2) ARA => AAA 3) AAA+ PAN =>↑ ASO

IL-1RA GEN POLİMORFİZMİ?

PAN- AAA Özdogan ve ark. => 207 AAA hastasında, 3 hastada PAN (%1).

(1997)

AAA- Türk ÇalıĢma Grubu => 2938 Türk hastada % 0,9 PAN.

(2005)

Yalçınkaya ve ark. => 29 PAN hastasında %38 hastada en az bir

MEFV gen mutasyonu. (2007)

2001 yılında 7 merkezden toplanmıĢ 17 PAN ve AAA

hastasında =>

PAN baĢlangıç yaĢı daha erken

Daha sık perirenal hematom (%47)

Daha iyi prognoz

Perirenal hematomu olan, küçük yaĢ baĢlangıçlı PAN

hastalarında mutlaka AAA araĢtırılmalıdır. Ozen S, Ben-Chetrit E, Bakkaloglu A, Gur H, Tinaztepe K, Calguneri M, et al. Polyarteritis nodosa in patients with

Familial Mediterranean Fever (FMF): a concomitant disease or a feature of FMF? Semin Arthritis Rheum. 2001 Feb;30(4):281-7

2004 yılında, 8 PAN ve AAA hastası ile 22 izole PAN

hastası karĢılaĢtırılmıĢ. PAN ve AAA;

Erken baĢlangıç yaĢı

Daha az sıklıkla HBsAg (+)

Daha sık perirenal hematom

Daha sık SSS tutulumu

Hatemi G, Masatlioglu S, Gogus F, Ozdogan H. Necrotizing vasculitis associated with familial Mediterranean fever. Am J Med. 2004 Oct 1;117(7):516-9.

AAA-PAN TEDAVİ

Steroid ve siklofosfamid.

Uzun dönem immünsüpresif tedavi ihtiyacı az.

Hematom tedavisinde embolizasyon.