sledování nežádoucích událostí Čas 2009
DESCRIPTION
Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009. MUDr.Zdeněk Hřib KVZ 3.LF UK. Nežádoucí událost. Dříve označované „mimořádná událost“ Dle terminologie WHO „adverse event“ 8-12% hospitalizovaných pacientů poškozeno - etický i ekonomický problém Většina pochybení je preventabilních - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56814524550346895db1ea4d/html5/thumbnails/1.jpg)
Sledování nežádoucích událostí
ČAS 2009
MUDr.Zdeněk Hřib
KVZ 3.LF UK
![Page 2: Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56814524550346895db1ea4d/html5/thumbnails/2.jpg)
Nežádoucí událost
• Dříve označované „mimořádná událost“
• Dle terminologie WHO „adverse event“
• 8-12% hospitalizovaných pacientů poškozeno - etický i ekonomický problém
• Většina pochybení je preventabilních
• Nemá smysl trestat jednotlivce (mimo záměrných porušení pravidel)
• Nutnost zaměřit se na zlepšení systému
![Page 3: Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56814524550346895db1ea4d/html5/thumbnails/3.jpg)
Národní systém hlášení NU
• Centrální anonymizovaná databáze NU
• Po vzoru britské NPSA a dle doporučení WHO
• Cíle projektu– Benchmarking (jednotná klasifikace WHO)– Vydávání nezávazných doporučení pro praxi
• Pro účastníky zcela zdarma
![Page 4: Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56814524550346895db1ea4d/html5/thumbnails/4.jpg)
Zdravotnické zařízení
osobní údaje
3.LF UK
anonymizovaná data
Varianta zapojení 1
automatickypřes
internet
benchmarking
![Page 5: Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56814524550346895db1ea4d/html5/thumbnails/5.jpg)
Systém pro evidenci NU v prostoru vyhrazeném pro
zdravotnické zařízenív datovém centru 3.LF UK
osobní údaje
Zdravotnické zařízení
osobní údaje
3.LF UK
anonymizovaná data
Varianta zapojení 2
přímé zadání či přepisování z papírového formuláře zabezpečeným spojením přes internet
automaticky
benchmarking
![Page 6: Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56814524550346895db1ea4d/html5/thumbnails/6.jpg)
Zapojená zdravotnická zařízení• Nemocnice Valašské Meziříčí• Vsetínská nemocnice• Nemocnice Svitavy• Dům ošetřovatelské péče - Home Care• Nemocnice Jihlava• Karvinská hornická nemocnice a.s.• Nemocnice Břeclav• Nemocnice Pelhřimov• Nemocnice Třebotov• Nemocnice Třebíč• Nemocnice Strakonice• Vojenská nemocnice Brno
• Hamzova léčebna Luže - Košumberk• Nemocnice Blansko• Nemocnice Havlíčkův Brod• Ústav pro péči o matku a dítě v Praze - Podolí• Nemocnice Semily
![Page 7: Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56814524550346895db1ea4d/html5/thumbnails/7.jpg)
Událostí příštích měsíců
• Nová verze– Zjednodušení hlášení– Přidané funkce– Agenda dekubitů a nosokomiálních infekcí
• Seminář pro účastníky projektu 17.12.
• Metodický návod pro evidenci a analýzu nežádoucích událostí
• Benchmarking za 4.Q 2009
![Page 8: Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56814524550346895db1ea4d/html5/thumbnails/8.jpg)
Události příštích let
• Zaměření na prioritní typy NU– Medikační pochybení– NÚ spojené s výkonem (záměna
strany/pacienta)– Nosokomiální infekce
• Mezinárodní srovnávání (např.Slovinsko)• Vydávání nezávazných doporučení pro
bezpečnou praxi
![Page 9: Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56814524550346895db1ea4d/html5/thumbnails/9.jpg)
Pády pacientů 32Krádeže ve zdravotnickém zařízení 31Sebepoškození pacienta 30Napadení pacienta jiným pacientem 30Svévolný odchod pacienta z léčebny/rehabilitačního ústavu 30Pochybení při podávání léčiv 28Napadení zaměstnance pacientem 28Dokonaná sebevražda pacienta 27Popálení, opaření 27Náraz na pevný objekt s následným poraněním pacienta 25Neočekávané úmrtí pacienta 24Nežádoucí účinek léčiva 23Napadení pacienta jinou osobou 23Napadení pacienta zaměstnancem 23Sebepoškození zaměstnance 22Sebepoškození jiné osoby 22Napadení zaměstnance jinou osobou 21Selhání medicínských technologií 20Dekubity přítomné při přijetí 20Vznik dekubitu během hospitalizace 19Problém se souhlasem pacienta s léčbou či léčebným plánem 19Selhání technologií 18Dokonaná sebevražda zaměstnance 16Napadení zaměstnance jiným zaměstnancem 14Dokonaná sebevražda jiné osoby 13Mimořádná událost při rehabilitačních výkonech 13Vznik rizikových faktorů vedoucích k vytvoření dekubitu během hospitalizace 11Náraz na pevný objekt bez následného poranění pacienta 10Podání nesprávné diety 7
Zjištěné prioritní NÚ v následné péči (studie 2007)
![Page 10: Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56814524550346895db1ea4d/html5/thumbnails/10.jpg)
Druhy hlášených NU
Technické problémy2%
Transfůze / Krevní produkty2%
Chování pacienta15%
Nehody a neočekávaná zranění / úmrtí
2%
Medikace / IV roztoky3%
Klinický výkon4%
Krádež4%
Pády60%
Jiný7%
![Page 11: Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56814524550346895db1ea4d/html5/thumbnails/11.jpg)
NU bylo možné zabránit
Nevyplněno
Ne3%
39%
Ano48%
Není známo10%
![Page 12: Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56814524550346895db1ea4d/html5/thumbnails/12.jpg)
Financování projektu
• Provoz aplikace předplacen na 3 roky
• Jednání s Ministerstvem zdravotnictví o finanční podpoře– Další rozvoj– Zapojování dalších zdravotnických zařízení– Edukaci zdravotnických pracovníků
![Page 13: Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56814524550346895db1ea4d/html5/thumbnails/13.jpg)
Hlášení NU bez přihlášení
![Page 14: Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56814524550346895db1ea4d/html5/thumbnails/14.jpg)
Formulář hlášení
• Většina polí může být nepovinná a případně i neviditelná (dle požadavků zdravotnického zařízení výběr ze společného seznamu položek)
• Minimální vyžadovaná data– Datum narození, pohlaví pacienta– Kdy se událost stala a na jakém typu oddělení– Druh události dle WHO– Výsledné poškození pacienta– Text popisující co se stalo a jak bylo řešeno– Případně text popisující jaká byla zjištěná příčina a
jaká byla provedena prevence
![Page 15: Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56814524550346895db1ea4d/html5/thumbnails/15.jpg)
Seznam NU pro přihlášené
![Page 16: Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56814524550346895db1ea4d/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56814524550346895db1ea4d/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56814524550346895db1ea4d/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56814524550346895db1ea4d/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56814524550346895db1ea4d/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56814524550346895db1ea4d/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56814524550346895db1ea4d/html5/thumbnails/22.jpg)
Podmínky zapojení
• Přístup k internetu• Zajištění edukace vlastních zaměstnanců• Pozice „manažer(ů) rizika“ (nejde o nové
pracovní místo, jen oprávnění v systému)• Deklarování nepunitivního přístupu• Projekt otevřený lůžkovým zařízením
všech typů• Nutné uzavření písemné smlouvy dle
zákona o ochraně osobních údajů
![Page 23: Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56814524550346895db1ea4d/html5/thumbnails/23.jpg)
Další informace
Web kabinetu: http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/
E-mail kabinetu:[email protected]
Demoverze:http://hlaseninu.lf3.cuni.cz/demo/report/HNU/NNKM