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Farmácia Cristal
Sílvia Daniela Amado Araújo
II
III
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Cristal
Fevereiro de 2014 a Julho de 2014
Sílvia Daniela Amado Araújo
Orientador: Dr.(a) Juliana Gomes
_____________________________________
Tutor FFUP: Prof. Doutor (a) Glória Queiroz
_____________________________________
Setembro de 2014
IV
Declaração de Integridade
Eu, Sílvia Daniela Amado Araújo, abaixo assinado, nº 201006019, aluno do Mestrado
Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do
Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo,
mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou
partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores
pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras,
tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ____________ de ______
Assinatura: ______________________________________
V
Agradecimentos
Em primeiro lugar, gostaria de agradecer à minha filha, Daniela, por ter sempre um
sorriso para me dar. Ao meu marido, Nuno, agradeço toda a paciência e apoio nos
dias menos bons. Aos meus pais a disponibilidade para cuidar da minha filha. Sem o
apoio da minha família seria impossível, para mim, a conclusão do Curso de Mestrado
Integrado em Ciências Farmacêuticas.
À Faculdade de Farmácia do Porto, um obrigada pelos ensinamentos transmitidos e
pela possibilidade obter de mais uma ferramenta para um futuro melhor.
Agradeço à Dra. Juliana Gomes, a possibilidade de estágio na farmácia cristal e a toda
a equipa da mesma os conhecimentos teóricos e práticos transmitidos, num ambiente
profissional e descontraído. Agradeço-lhes também pelo fato de qualquer dúvida ser
resolvida com simpatia e paciência e pelo fato de tornarem os 6 meses de estágio uma
experiência aprazível.
VI
Resumo
O estágio curricular é parte integrante do percurso formativo de um Mestre em
Ciências Farmacêuticas. Têm como principal propósito de a integração do estudante
no quotidiano laboral de um farmacêutico, permitindo a articulação dos conhecimentos
teóricos adquiridos com a prática da atividade profissional. Em específico, o estágio
curricular em farmácia comunitária permite ao aluno familiarizar-se com a dinâmica de
uma atividade dirigida à restauração e manutenção da saúde.
A farmácia comunitária é um local de interesse público que tem ao dispor do utente
serviços essenciais e diferenciados. Os serviços essenciais relacionam-se com a
dispensa de medicamentos e produtos de saúde, promoção da saúde, medições de
parâmetros, promoção do uso racional dos medicamentos e avaliação da eficácia e
segurança dos mesmos. Os serviços diferenciados são inerentes ao especialista do
medicamento e estão associados ao seguimento farmacoterapêutico. Para prestar
estes serviços, o farmacêutico, necessita de uma constante atualização de
conhecimentos e disponibilidade.
O presente relatório pretende descrever o meu estágio curricular realizado entre os
dias 3 de Fevereiro e 31 de Julho de 2014, na Farmácia Cristal. O capítulo 1 descreve
todas as atividades realizadas desde a organização e gestão da farmácia aos serviços
prestados. O capitulo 2 refere casos de situações que ocorreram na farmácia e com os
quais tive de prestar um serviço diferenciado, aconselhando terapêutica farmacológica
e não farmacológica.
VII
Abreviaturas
� AFP – Associação de Farmácias de Portugal
� CCF – Centro de Conferência de Faturas
� CNP – Código Nacional de Produto
� CNPEM – Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos
� DCI – Designação Comum Internacional
� DT – Diretora Técnica
� EMA – Agência Europeia do Medicamento
� FC – Farmácia Cristal
� hCG – Gonadotrofina Coriónica humana
� INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P.
� IMC – Índice de Massa Corporal
� IVA – Imposto de Valor Acrescentado
� MNSRM – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
� MSRM – Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
� OF – Ordem dos Farmacêuticos
� PA – Pressão Arterial
� PB – Parâmetros Bioquímicos
� PBF – Parâmetros Bioquímicos e Fisiológicos
� PCHC – Produtos de Cosmética e Higiene Corporal
� PVP – Preço de Venda ao Público
� RAM – Reação Adversa a Medicamento
� SISR – Sistema Informático SoftReis
� SNS – Sistema Nacional de Saúde
� SNF – Sistema Nacional de Farmacovigilância
� SIGREM – Sistema Integrado de Gestão de Resíduos de Embalagens e
Medicamentos
VIII
Índice
CAPÍTULO 1 ................................................................................................................. 1
1. ORGANIZAÇÃO DA FARMÁCIA ........................................................................... 1
1.1. LOCALIZAÇÃO ............................................................................................... 1 1.2. POPULAÇÃO ................................................................................................. 1 1.3. HORÁRIO DE ATENDIMENTO ....................................................................... 1 1.4. RECURSOS HUMANOS ................................................................................. 2 1.5. INSTALAÇÕES E EQUIPAMENTOS .............................................................. 2
1.5.1. Exterior .................................................................................................... 2 1.5.2. Área de Atendimento ao Público .............................................................. 3 1.5.3. Área de receção de encomendas ............................................................ 3 1.5.4. Armazém de grandes quantidades .......................................................... 3 1.5.5. Laboratório ............................................................................................... 4
1.6. REGULAMENTAÇÃO DA ACTIVIDADE FARMACÊUTICA EM FARMÁCIA
COMUNITÁRIA ......................................................................................................... 4
2. FONTES DE INFORMAÇÃO ................................................................................. 5
2.1. INFORMAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO ............................................................. 5 2.2. FORMAÇÃO CONTINUA/ COMPLEMENTAR ................................................ 5
3. DISPENSA DE MEDICAMENTOS E OUTROS PRODUTOS DE SAÚDE .............. 6
3.1. DISPENSA DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA............... 6 3.1.1. Dispensa de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes ................... 9 3.1.2. Regimes de comparticipação ................................................................. 10
3.2. MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA ............................ 11 3.3. OUTROS PRODUTOS DE SAUDE ............................................................... 11 3.4. FARMACOVIGILÂNCIA ................................................................................ 13
4. ENCOMENDAS E APROVISIONAMENTO .......................................................... 14
4.1. REALIZAÇÃO DE ENCOMENDAS ............................................................... 14 4.2. RECEÇÃO E VERIFICAÇÃO DE ENCOMENDAS ........................................ 15 4.3. DEVOLUÇÕES ............................................................................................. 16 4.4. MARCAÇÃO DE PREÇOS ............................................................................ 16 4.5. ARMAZENAMENTO ..................................................................................... 17 4.6. PRAZOS DE VALIDADE ............................................................................... 17
5. GESTÃO DA FARMÁCIA ..................................................................................... 18
5.1. GESTÃO DE EXISTÊNCIAS ......................................................................... 18 5.2. FATURAÇÃO DE RECEITUÁRIO ................................................................. 18 5.3. SISTEMA INFORMÁTICO ............................................................................ 18
6. INTERACÇÃO FARMACÊUTICO-DOENTE-MEDICAMENTO ............................. 20
7. SERVIÇOS PRESTADOS NA FARMÁCIA .......................................................... 22
7.1. DETERMINAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL ............................................... 22 7.2. DETERMINAÇÃO DE PARÂMETROS BIOQUÍMICOS ................................. 23 7.3. REALIZAÇÃO DE TESTES DE GRAVIDEZ .................................................. 24
IX
7.4. DETERMINAÇÃO DO PESO, ALTURA E ÍNDICE MASSA CORPORAL ....... 24 7.5. A VALORMED............................................................................................... 25
CAPÍTULO 2 ............................................................................................................... 26
CASO I: DIARREIA ..................................................................................................... 27
CASO II: OBSTIPAÇÃO .............................................................................................. 31
CASO III: QUEIMADURA SOLAR ............................................................................... 36
REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 42
ANEXOS ..................................................................................................................... 48
X
Tabelas Tabela 1 - Definição e Classificação dos níveis de PA - Guidelines 2013 ESH/ESC. .. 22
Tabela 2 - Valores de referência para a glicemia e colesterol total. ............................. 23
Tabela 3 - Classificação nutricional adultos (˃20 anos) de acordo com o IMC obtido. 24
1
Capítulo 1
1. ORGANIZAÇÃO DA FARMÁCIA
1.1. LOCALIZAÇÃO
A Farmácia Cristal (FC) está situada numa das principais artérias da Cidade de Braga,
na Avenida da Liberdade. Sendo uma das principais ruas da cidade, a Avenida da
Liberdade permite à FC uma localização privilegiada. Apesar da recente transferência
(2011) do hospital público de centro da cidade para a periferia, esta continua a ser
uma zona com grande oferta de serviços de saúde, com várias clinicas dentárias e
estéticas, laboratórios de análises clínicas e consultórios de especialidades médicas.
1.2. POPULAÇÃO
A FC, como qualquer farmácia, possui utentes fidelizados e utentes que a visitam
ocasionalmente. Devido à sua localização, no centro da cidade, a população por ela
abrangida é muito heterogénea, quer a nível de faixa etária, quer a nível
socioeconómico e grau de instrução. Esta heterogenia é uma oportunidade de
contacto com as mais diversas realidades, necessidades e comportamentos o que
permite uma constante aprendizagem e adaptação face às características do utente.
Os utentes mais idosos, em consequência das várias patologias, são na sua maioria
polimedicados e é aqui que surge a oportunidade de analisar a terapêutica instituída
(possibilidade de interações medicamentosas) e o correto cumprimento desta.
Igualmente importante é saber lidar com problemas próprios desta faixa etária como a
solidão, sensação de abandono e inutilidade perante a sociedade, tornando a farmácia
um local acolhedor.
1.3. HORÁRIO DE ATENDIMENTO
A FC encontra-se em funcionamento, com um horário contínuo, das 9h até às 19h30h
todos os dias úteis e ao sábado das 9h às 13h. A indicação do horário de
funcionamento e informações como as farmácias de serviço são colocadas na porta de
entrada. A indicação das farmácias de serviço é feita através de um papel plastificado
com as respetivas moradas e todos os dias, imediatamente antes da abertura da
farmácia, este papel é substituído por outro atualizado. De 12 em 12 dias a farmácia
está de serviço permanente podendo esse dia ser qualquer dia da semana. A escala
de serviço processa-se em regime de obrigatoriedade, em colaboração com as
restantes farmácias do centro de Braga, e segundo o calendário de serviços
estabelecido pela Administração Regional de Saúde. Nos dias de serviço, após as 23
horas procede-se ao fecho da porta da farmácia e o atendimento é realizado por um
2
postigo assegurando assim a integridade física do farmacêutico ou técnico de farmácia
designado para o serviço noturno.
1.4. RECURSOS HUMANOS
A FC é constituída por uma equipa de profissionais competentes e prestáveis que
marcam a diferença e contribuem para a satisfação dos utentes. Esta equipa é
liderada pela Diretora Técnica (DT), Dra. Juliana Gomes, sendo ela a responsável por
determinar e supervisionar todas as atividades da farmácia. Estas atividades/tarefas
são atribuídas mensalmente a cada colaborador e encontram-se afixadas num painel
de tarefas.
A restante equipa é constituída pelo Dr. Francisco Pinheiro, farmacêutico substituto,
pela Dra. Ana Rita Costa, farmacêutica, pelas técnicas de farmácia, Dra. Célia Sousa
e Dra. Rita Lopes e pela D. Paula Leite, auxiliar de limpeza.
1.5. INSTALAÇÕES E EQUIPAMENTOS
A FC conta com instalações, distribuídas por 3 pisos, que têm em conta não só os
requisitos legais obrigatórios como a necessidade de criar um ambiente acolhedor.
No primeiro piso (rés do chão): Sala de atendimento ao público, constituída por 5
balcões de atendimento; Sala de receção de encomendas; Laboratório; Instalações
sanitárias.
No piso inferior: Vestiário para os funcionários; Zona de recolhimento/quarto.
No piso superior: Gabinete da direção técnica e economato; Armazém de grandes
quantidades.
Em todas as áreas existe boa iluminação e a temperatura nunca é superior a 25ºC,
conseguida através do uso ar condicionado. Isto possibilita a boa conservação dos
medicamentos e restantes produtos farmacêuticos.
A FC está equipada com sistema de vigilância que capta a imagem da sala de
atendimento, da sala de receção de encomendas e do armazém.
1.5.1. Exterior
A fachada de uma farmácia, em específico a montra, é de grande importância uma vez
que constitui a primeira imagem transmitida ao utente. Na FC dá-se especial atenção a
produtos em promoção, produtos de venda livre publicitados nos media e produtos
sazonais.
No exterior da fachada da FC existe uma cruz verde, localizada superiormente à porta
de entrada, que permanece ligada sempre que a farmácia se encontra em
funcionamento.
3
1.5.2. Área de Atendimento ao Público
Esta área conta com 5 balcões de atendimento, cada um equipado com um
computador com o sistema informático SoftReis (SISR), uma impressora e uma caixa.
O receituário vai sendo colocado numa gaveta por debaixo do caixa, onde fica até ser
corregido.
Nesta área as paredes encontram-se forradas com lineares, preenchidos por produtos
de cosmética e higiene corporal (PCHC), suplementos alimentares e medicamentos
não sujeitos a receita médica (MNSRM) de uso humano e de uso veterinário. Estes
produtos vão sofrendo rotação ao longo do ano, dando destaque aos produtos com
maior saída na época sazonal em questão. No Verão, por exemplo, dá-se destaque
aos protetores solares, aos cremes para aplicar após exposição solar e aos repelentes
de insetos.
A ordem do atendimento dos utentes é realizada pela ordem de chegada.
À entrada encontra-se uma balança eletrónica de moedas e, lateralmente a esta, um
tensiómetro eletrónico de moedas.
1.5.3. Área de receção de encomendas
A área destinada à receção de encomendas está equipada com um computador, com
o SISR e uma impressora de papel e outra de etiquetas. Para além da receção das
encomendas é também nesta zona onde se procedem às devoluções dos produtos, à
realização de novas encomendas e ao arquivo de faturas.
Em frente à sala de receção de encomendas encontram-se as estantes para
armazenamento dos medicamentos. Estes são organizados por:
- Comprimidos e cápsulas;
- Medicamentos de uso oftálmico;
- Medicamentos de uso veterinário sujeitos a receita médica;
- Contracetivos orais;
- Produtos de desinfeção e soros;
- Cremes, pomadas, geles, sprays, aerossóis, soluções e vernizes;
- Xaropes;
- Saquetas e ampolas;
- Produtos de frio.
Os estupefacientes e os psicotrópicos são guardados num armário em local recatado.
1.5.4. Armazém de grandes quantidades
Neste armazém guardam-se todos medicamentos e outros produtos farmacêuticos
que não cabem nas estantes. Nele existe uma área reservada a produtos de
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desinfeção e soros, outra para cremes e pomadas, outra para produtos de higiene
corporal, outra para chás e outra para medicamentos. Os medicamentos são
organizados por laboratórios.
1.5.5. Laboratório
Neste local são administradas vacinas existindo à disposição todo o material
necessário para o efeito como algodão, álcool, luvas, recipiente de lixo indiferenciado
e contentores para produtos com risco biológico III e IV. É também o local onde se
preparam alguns antibióticos e suspensões.
1.6. REGULAMENTAÇÃO DA ACTIVIDADE FARMACÊUTICA EM FARMÁCIA
COMUNITÁRIA
A profissão de farmacêutico é uma atividade sujeita a normas jurídicas e deontológicas
apresentando por isso órgãos tutelares.
A Ordem dos Farmacêuticos (OF) é o órgão defensor dos interesses da classe
farmacêutica. É uma associação de carácter público que funciona também como
entidade reguladora da classe1.
A Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. (INFARMED) é uma
instituição pública responsável pela conformidade de todos os medicamentos e
produtos de saúde. A sua principal função é garantir a qualidade, a segurança e a
eficácia dos medicamentos e dos produtos de saúde, prevenindo os efeitos adversos
decorrentes da sua utilização. Para este fim, e sendo a farmácia o local que, de facto,
cede o medicamento ao cidadão, é essencial uma relação eficaz entre a autoridade
reguladora e os farmacêuticos tendo como objetivo comum a prestação de um serviço
de saúde de excelência2.
A Associação de Farmácias de Portugal (AFP) é o órgão de cariz associativo ao qual a
FC pertence. Esta associação tem por missão a defesa dos interesses morais,
profissionais e económicos das farmácias e dos farmacêuticos3.
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2. FONTES DE INFORMAÇÃO
2.1. INFORMAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO
As constantes descobertas a nível científico e tecnológico, aliadas ao papel mais
interventivo e informado dos utentes tornam indispensável que o farmacêutico tenha
acesso a informação atualizada de qualidade, para que possa, como agente de saúde
pública e especialista do medicamento, prestar um correto aconselhamento, para o
qual diariamente é solicitado4.
As fichas do produto constantes no SISR são uma fonte de informação valiosíssima ao
serviço do farmacêutico comunitário pois, permite encontrar a maior parte da
informação científica relevante acerca de todos os produtos de farmácia com extrema
rapidez. Acresce a este tipo de informação, a mais-valia, de ser automática e
periodicamente atualizada.
A Internet é também uma enorme fonte de informação que, contudo, deve ser
analisada criteriosamente e avaliada quanto à credibilidade, pelo farmacêutico.
Permite a pesquisa de informação em sítios como o INFARMED, a Agência Europeia
do Medicamento (EMA), a AFP, a ANF, etc.
Não menos importante é a informação em suporte papel. De tal forma que, por lei, é
obrigatório que todas as farmácias de oficina tenham, uma biblioteca básica
organizada e atualizada. Esta deve ser constituída pelo Prontuário Terapêutico,
Resumo das Características dos Medicamentos e pela Farmacopeia Portuguesa,
sendo também obrigatória a existência do livro de reclamações5-6. De carácter
opcional pode existir na farmácia o Índice Nacional Terapêutico, o Simpósio
Terapêutico, o Código Deontológico da Ordem dos Farmacêuticos e revistas e jornais
informativos (exemplo “Farmácia Distribuição”).
2.2. FORMAÇÃO CONTINUA/ COMPLEMENTAR
Atualmente, na era da informação, os cidadãos possuem maiores conhecimentos
sobre os medicamentos e produtos de saúde, o que torna desafiante a profissão de
farmacêutico. Desta forma torna-se necessária uma atualização constante dos
conhecimentos técnico-científicos sobre os mesmos. De igual importância é a prática
do dia-a-dia que confere ao farmacêutico maior segurança e confiança no
aconselhamento5. Uma forma de o farmacêutico se manter atualizado é a participação
em cursos e formações. Durante o estágio na FC tive a oportunidade de participar na
formação intitulada “Farmácia e o Aconselhamento à Mulher em Anticoncetivos”,
organizada pela Gedeon Richter que teve lugar no Hotel Meliã em Braga, e ainda
numa outra realizada pela LEO Farmacêuticos Lda, em que o tema abordado foi a
psoríase e que decorreu nas instalações da FC.
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3. DISPENSA DE MEDICAMENTOS E OUTROS PRODUTOS DE SAÚDE
3.1. DISPENSA DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA
A dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) constitui uma
importante atividade do ato farmacêutico em farmácia comunitária. O farmacêutico
deve assegurar-se que o utente ao abandonar a farmácia sabe a que efeito se destina
o medicamento, como tomá-lo e conservá-lo, quais as contraindicações, principais
interações e reações adversas, bem como a duração do tratamento.
No ato da dispensa, o farmacêutico deve, em primeiro lugar, verificar a integridade da
receita (intacta, não rasurada e sem correções, exceto se rubricada pelo prescritor).
Estas são habitualmente eletrónicas em formato papel tamanho A4 sendo que metade
se refere à guia de tratamento, a qual deve ser entregue ao utente. No entanto, a lei
prevê 4 exceções para a prescrição manual que devem ser devidamente assinaladas.
Estas incluem a inadaptação do prescritor, a falência do sistema informático, a
prescrição no domicílio e a prescrição até 40 receitas/mês.
Verificada a integridade da receita, o farmacêutico deve validar todos os parâmetros
que dela fazem parte, nomeadamente:
• Existência, no quanto superior direito, da designação “Governo de Portugal”;
• Número da receita;
• Identificação do médico (para além da vinheta devem ser preenchidos os campos
para o nome e especialidade médica);
• Identificação do local de prescrição (vinheta, no caso das unidades do SNS, que
pode ser substituída por um carimbo ou inscrição manual “Consultório Particular”
quando se trata de um consultório e/ou médicos particulares);
• Nome e número de utente;
• Identificação do sistema de saúde e regime de comparticipação;
• Existência de fármacos ao abrigo de portarias, indicativos de comparticipação
especial;
• Número de medicamentos prescritos (até 4 produtos distintos por receita com o
limite de 4 embalagens, sendo o máximo de 2 embalagens por produto, e no caso
de embalagens unitárias o máximo permitido são 4);
• Descrição por denominação comum internacional (DCI) e respetivo código
nacional para a prescrição eletrónica de medicamentos (CNPEM) e que agrupa,
pelo menos, as seguintes características do medicamento: princípio ativo;
dosagem; forma farmacêutica; número de unidades. O CNPEM conta apenas nas
receitas eletrónicas.
A prescrição pelo nome comercial pode ser efetuada nestas situações:
7
� Quando não existe genérico ou só existe marca ou licenças;
� Quando apresenta justificação técnica:
- exceção a) - Medicamento com margem ou índice terapêutico estreito. O
utente neste caso não tem direito de opção.
- exceção b) - Suspeita reportada ao INFARMED de intolerância ou reação
adversa a um medicamento com a mesma substância ativa, mas identificada
por outra denominação comercial. Neste caso o utente também não pode
optar.
- exceção c) - Prescrição de medicamento para assegurar tratamento com
duração estimada superior a 28 dias. O utente neste caso pode optar por um
medicamento com PVP inferior ao prescrito.
• Validade da receita (30 dias seguidos para receitas normais ou 6 meses para
receitas renováveis a partir da data de emissão);
• Assinatura do médico prescritor7.
Se a receita não obedecer a algum dos requisitos anteriormente descritos, deve
determinar-se a causa da incorreção, e sempre que possível, tentar resolver sem ter
de recusar o aviamento, visto que muitos dos erros ou incorreções não são mais do
que questões burocráticas que se podem resolver com relativa facilidade.
Sempre que não é especificada na receita a quantidade ou a dosagem dos
medicamentos, deve optar-se pelo mínimo comercializado.
É crucial a atenção e concentração do farmacêutico nesta fase visto que, qualquer
distração pode conduzir a um erro de dispensa acarretando consequências não só
para o utente em causa mas também para a farmácia.
Antes de aviar a receita médica, o farmacêutico deve fazer uma avaliação crítica da
mesma, preocupando-se com a possibilidade de interações entre os medicamentos,
contraindicações e precauções associadas ao uso dos mesmos.
Como as Boas Práticas de farmácia assim o indicam e para aumentar as
possibilidades de adesão à terapêutica por parte do utente, no ato da dispensa do
medicamento, devem ser transmitidas de forma clara e objetiva ao utente as seguintes
informações: esquema posológico (que deve ser transmitido verbalmente e transcrito,
de forma legível, para a embalagem, se necessário), objetivos da medicação, duração
do tratamento, possíveis efeitos adversos, contraindicações, precauções especiais de
administração e conservação, eventuais interações com outros medicamentos,
alimentos ou álcool. É muito importante reforçar a informação verbal com a informação
escrita, devendo-se fazer sempre o “feedback” com o utente para esclarecer alguma
dúvida que este possa ter e garantir a boa adesão à terapêutica5.
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De seguida, procede-se à introdução dos códigos de barras dos medicamentos e do
código informático referente ao organismo do qual o utente é beneficiário.
No fim do atendimento imprime-se o documento da faturação no verso da receita e o
recibo. Pede-se ao utente que assine, como prova da dispensa dos medicamentos e
de toda a informação necessária.
Por fim, o responsável pela cedência deve carimbar, datar e rubricar a receita.
No entanto, o procedimento nem sempre é tão linear como o descrito. Casos há em
que se tem de recorrer a uma venda suspensa, como, por exemplo, quando a receita
médica não é totalmente dispensada, porque algum medicamento está esgotado ou
porque o utente não quer levar de imediato todos os medicamentos que constam na
mesma, desejando fazê-lo posteriormente. Pode-se, ainda, efetuar uma venda
suspensa quando o utente não apresenta receita no caso de se tratar de um doente
habitual com uma história clínica conhecida e, em que é prejudicial a interrupção do
tratamento. Em qualquer um dos casos, é selecionado o separador de “venda
suspensa” do SISR e são lidos os códigos de barras dos produtos sendo que, no
primeiro exemplo é possível fazer a comparticipação e, no segundo o utente pagará o
medicamento por inteiro. Depois de terminada a venda é emitido um talão e entregue
ao utente. Habitualmente, no segundo exemplo, o farmacêutico escreve,
manualmente, no talão a mensagem “trazer receita”.
Em situações semelhantes ao exemplo 1 a receita fica na posse da farmácia sendo,
posteriormente, regularizada aquando da venda dos restantes medicamentos e no
exemplo 2, a situação é regularizada quando o utente trouxer a receita, sendo-lhe
entregue o valor correspondente à comparticipação a que tem direito.
Se certo medicamento não está disponível de imediato pode-se, também, optar por
outro procedimento que consiste na venda do medicamento como se estivesse
materialmente presente sendo faturado e pago como tal. Contudo, o que é dado ao
utente é um “talão comprovativo de pagamento” no qual o farmacêutico faz referência
ao medicamento em falta. Mais tarde, o utente, na posse do referido talão, pode
levantar o seu medicamento na farmácia.
Existe ainda outra possibilidade que é a venda a crédito e destina-se a clientes com
conta corrente na farmácia, mediante condições previamente especificadas. Nestes
casos não é emitido fatura/recibo mas sim um talão de crédito até à regularização da
situação em causa. Os utentes que dispõem de crédito podem beneficiar de uma
venda suspensa e a crédito, para medicamentos sujeitos a receita médica.
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3.1.1. Dispensa de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes
Os medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes, pela sua ação no sistema nervoso
central e capacidade de produzirem dependência física, psicológica e fenómenos de
tolerância e, devido à procura por toxicodependentes e pelo tráfico que podem gerar,
estão sujeitos a uma legislação específica que não pretende impedir o acesso dos
doentes à medicação, mas sim limitar a sua circulação e controlar a sua utilização. As
substâncias passíveis deste acesso restrito estão discriminadas nas tabelas I a II
anexas ao Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro e no n.º 1 do artigo 86.º do Decreto-
Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro e carecem de receita médica especial para
a sua dispensa8.
A prescrição destes medicamentos não pode constar em receitas onde sejam
prescritos outros medicamentos, sendo as restantes regras de prescrição mantidas8.
Como refere o Decreto-Lei nº 15/93, de 22 de Janeiro, só o farmacêutico pode
dispensar estes medicamentos. No ato da dispensa é feito o registo informático do
médico prescritor, do utente e do adquirente. Os dados sobre o adquirente incluem o
nome, o número e a data do bilhete de identidade, do cartão de cidadão ou da carta de
condução ou de outro documento (ex. passaporte), desde que tenha fotografia do
titular, devendo neste caso ser recolhida a assinatura do mesmo. Estas informações
devem constar no verso da receita e a dispensa só é efetuada quando o adquirente
tem mais de 18 anos e se encontra em plenas funções psíquicas. Se a receita se
destinar a um menor, o adquirente responsável por este tem que assinar a cópia da
receita que permanece na farmácia. No caso do adquirente não saber assinar, o
farmacêutico consigna essa menção. No final, a receita deve ser datada, carimbada e
assinada pelo farmacêutico de forma legível9,10.
A receita é depois enviada para a faturação da Administração Regional de Saúde e os
talões de venda de estupefacientes/psicotrópicos anexados a duplicados da receita,
sendo que m destes vai para o INFARMED, enviado até ao dia oito de cada mês, e o
outro fica arquivado na farmácia durante três anos10.
A farmácia tem ainda o dever de enviar ao INFARMED, no que respeita a este tipo de
medicamentos:
- Fotocópia das receitas manuais até ao dia 8 do mês seguinte ao da dispensa;
- Listagem das receitas materializadas até ao dia 8 do segundo mês a seguir àquele a
que se refere a listagem9;
- Registo das receitas médicas aviadas até 15 dias após o termo de cada trimestre7;
- Balanço anual com o registo das entradas e saídas destes medicamentos até ao dia
31 de Dezembro de cada ano10.
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3.1.2. Regimes de comparticipação
Uma grande percentagem dos MSRM é comparticipada, isto é, a utente paga apenas
uma parte do seu PVP, cabendo à respetiva entidade comparticipadora o pagamento
do restante valor.
Existem inúmeras entidades envolvidas na comparticipação dos medicamentos; no
entanto, a grande maioria está a cargo do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e seus
subsistemas. Em casos de complementaridade, o utente usufruir da comparticipação
de mais do que um organismo, acrescentando outra comparticipação sobre a do
organismo primário. Outros exemplos de entidades comparticipadoras são os seguros
de saúde (ex.: Multicare, Sãvida, Tranquilidade), entidades bancárias, Portugal
Telecom, etc.
Existe, ainda, um conjunto de medicamentos sujeitos a legislação específica, sendo as
suas comparticipações alteradas desde que o médico, com autorização para tal,
mencione o conveniente despacho, portaria ou decreto-lei. A receita é faturada ao
organismo correspondente associado à Portaria ou Despacho. Estes medicamentos
são utilizados em patologias especiais, patologias como a Paramiloidose, Lupus,
Hemofilia, Hemoglobinopatias, doença de Alzheimer, Psicose maníaco-depressiva,
Doença Inflamatória intestinal, Artrite Reumatóide e Espondilite Anquilosante, Dor
oncologia moderada a forte, Dor crónica não oncológica moderada a forte, procriação
médica assistida e Psoríase9,11.
Para além das patologias especiais, o regime especial de comparticipação também se
aplica a pensionistas com rendimentos baixos em que é acrescida uma percentagem
da comparticipação12.
Os produtos destinados ao autocontrolo da diabetes mellitus são, igualmente,
abrangidos por um regime de comparticipação. O Estado comparticipa as tiras-teste
para determinação de glicemia, cetonemia e cetonúria, assim como as agulhas,
seringas e lancetas. Esta comparticipação é de 85% do preço de venda ao público
(PVP) das tiras-teste e 100% das agulhas, seringas e lancetas. Com este programa o
Estado pretende prevenir, identificar e tratar as complicações causadas pela Diabetes.
O acompanhamento do tratamento e a promoção da adesão à terapêutica,
acompanhados por um estilo de vida saudável permitem combater a morbilidade e
mortalidade subjacentes à Diabetes mellitus. Nas receitas onde são prescritas estes
produtos, não podem ser incluídos outros medicamentos9.
Cada um destes regimes de comparticipação é denominado por um código
alfanumérico específico, no SISR, que deve ser devidamente selecionado para que a
receita seja faturada ao organismo correto.
11
De notar, que para regimes de complementaridade é necessário tirar previamente uma
fotocópia da receita, com ou sem cartão associado, para que também ela seja
impressa. A original é, posteriormente, enviada à entidade comparticipadora primária
(normalmente o SNS) e a cópia à outra entidade financeira em causa.
Dado que, a FC possui protocolos especiais com determinadas entidades acresce um
desconto aos utentes cobertos por estas, seja em MSRM ou em MNSRM. Um
exemplo é o protocolo com a casa do professor.
3.2. MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECEITA MÉDICA
Os MNSRM são aqueles que podem ser dispensados sem a apresentação de uma
receita médica. Esta situação ocorre em casos de automedicação, que constitui “a
utilização de MNSRM de forma responsável, sempre que se destine ao alívio e
tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou
aconselhamento opcional de um profissional de saúde”13. Em 2003 foi criada a
primeira lista de situações passiveis de automedicação organizadas de acordo com os
diferentes sistemas14,15.
Aquando da dispensa deste tipo de medicamentos, o farmacêutico deve assegurar-se
de que possui a informação suficiente para a avaliação do problema de saúde do
utente. A recolha de informação passa por saber qual o problema, quais os sintomas,
há quanto tempo persistem e se já foram tomados medicamentos. Em casos mais
graves o farmacêutico deve reencaminhar o utente para uma consulta médica.
No caso de se tratar de um problema de saúde sem gravidade, autolimitante, de curta
duração e sem relação com outros problemas de saúde do doente, o farmacêutico
deve indicar o MNSRM mais apropriado. Na indicação de um medicamento, o
farmacêutico deverá ter em conta a seleção do princípio ativo, dose, frequência de
administração, duração do tratamento e forma farmacêutica. Esta seleção dependerá
da situação fisiológica do doente, alergias medicamentosas, problemas de saúde já
diagnosticados e medicamentos que o utente esteja a tomar. O Farmacêutico deve
fornecer a informação necessária para o uso correto do MNSRM e informar sobre
possíveis reações adversas, quais as medidas não farmacológicas e promover o uso o
racional dos medicamentos5.
3.3. OUTROS PRODUTOS DE SAUDE
Para além dos medicamentos para uso humano, a farmácia tem ao dispor um grande
número de outros produtos de saúde, para os quais o farmacêutico deve estar
capacitado para prestar aconselhamento e fornecer a informação necessária para uma
utilização segura e eficaz.
12
A FC tem à disposição dos seus utentes: Produtos cosméticos e de dermofarmácia;
Produtos dietéticos; Fitoterápicos e suplementos nutricionais; Dispositivos Médicos e
Medicamentos de uso veterinário, entre outros.
Os produtos cosméticos e de dermofarmácia, são muito procurados por razões
estéticas e na resolução de problemas de saúde, muitas vezes por indicação médica.
As afeções mais comuns relacionaram-se com a pele acneica e com a pele sensível/
intolerante. A pele acneica por se tratar de uma pele oleosa muitas vezes as pessoas
não aplicam proteção solar. É necessária a proteção da pele regularmente com um
fotoprotetor não oleoso de pelo menos SPF 20. Para a pele sensível/ intolerante deve-
se evitar a aplicação de produtos antienvelhecimento, pois os princípios ativos
(normalmente ácidos de frutas e retinol) podem causar irritação. Também a linha
pediátrica tem relevância nos produtos de dermofarmacia. Esta faixa etária por
apresentar uma pele mais permeável está mais sujeita à desidratação e secura que
pode causar irritação assim como à ação de agentes infeciosos e alergénios. Por isso
é imprescindível a utilização de produtos para peles intolerantes e sem álcool. A
entidade responsável pela regulação destes produtos é o INFARMED16.
A Farmácia Comunitária pode também dispensar produtos diatéticos com fins
medicinais específicos. Estes produtos estão destinados a situações onde é
necessária uma alimentação especial como em doentes afetados de erros congénitos
do metabolismo ou em lactentes. Os erros congénitos do metabolismo estão definidos
na legislação, assim como os produtos dietéticos com caráter terapêutico indicados
para satisfazer as necessidades nutricionais destes doentes. Estes produtos são
passíveis de comparticipação17. Os produtos dietéticos infantis mais solicitados na FC
são os preparados para lactentes e os leites de transição. Estes produtos diferem
consoante a idade, patologias ou intolerâncias, existindo inúmeras fórmulas18. A
legislação destas fórmulas é, por isso, importante pois estabelece os requisitos
essenciais destas, sob ponto de vista nutricional. Aqui o farmacêutico pode ter um
papel interventivo, aconselhando e promovendo o aleitamento materno. Contudo, em
determinadas circunstâncias, as fórmulas para lactentes tornam-se os únicos produtos
que satisfazem as necessidades desta faixa etária. Os produtos diatéticos estão sobre
a jurisdição do gabinete de planeamento e políticas, do Ministério da Agricultura, do
desenvolvimento Rural e das Pescas19.
A procura por fitoterápicos e suplementos nutricionais é cada vez mais crescente na
farmácia comunitária. O papel do farmacêutico é preponderante para garantir a
segurança e eficácia da utilização destes produtos. Os utentes devem ser informados
de possíveis interações destes produtos com medicamentos. De igual forma devem
ser aconselhados a ter um regime alimentar adequado e variado19.
13
Na FC os suplementos nutricionais com mais procura são os destinados ao aumento
do rendimento físico e psíquico. Como a oferta é variada, o farmacêutico tem de
adequar o suplemento às necessidades e características fisiopatológicas de cada
utente. Estes produtos são regulados pelo Ministério da Agricultura, do
desenvolvimento Rural e das Pescas20.
Do grupo de dispositivos médicos fazem parte uma diversidade de produtos
destinados à prevenção, diagnóstico ou tratamento de doenças. Tendo o mesmo
prepósito que os medicamentos diferem destes por não apresentarem acções
farmacologias, metabólicas ou imunológicas21. As seringas são dispositivos médicos
bastante requisitados na FC. A entidade reguladora destes produtos é o INFARMED.
Os medicamentos veterinários são importantes para a saúde e bem-estar dos animais,
mas os seus efeitos revelam-se também na proteção da saúde pública22. Os
antiparasitários e os anticoncecionais são dos medicamentos veterinários mais
solicitados. Estes medicamentos encontram-se separados dos restantes
medicamentos e produtos de saúde. A regulação destes medicamentos fica a cargo do
Ministério da Agricultura, do desenvolvimento Rural e das Pescas22.
3.4. FARMACOVIGILÂNCIA
A deteção, o registo e a avaliação de uma reação adversa a medicamento (RAM),
inesperada ou grave, é um dos objetivos do sistema nacional de farmacovigilância
(SNF), criado em 1992, e que conta com a intervenção de todos os elementos do
sistema de saúde, incluindo farmacêuticos5,23. Estes, para além de informar o utente
sobre possíveis reações adversas que podem surgir, devem alertá-los para a
importância de regressar à farmácia sempre que sejam alvo de qualquer manifestação
não esperada decorrente da toma do medicamento.
As notificações podem ser comunicadas ao SNF através do Portal RAM ou através de
formulários de notificação, que são remetidos para a Direção de Gestão do Risco de
Medicamentos do INFARMED ou para as Unidades Regionais de Farmacovigilância
(no caso da FC o envio é feito para a Unidade de Farmacovigilância do Norte). A
notificação de uma reação adversa, deve conter no mínimo, a seguinte informação:
Descrição da reação adversa; Identificação do medicamento que terá dado origem à
reação adversa; Informação sobre a pessoa que sofreu a reação adversa; Contactos
do notificador da reação adversa23.
De extrema importância é também a avaliação que cabe ao farmacêutico, como
especialista do medicamento e profissional de saúde com contato direto com o utente,
da necessidade de notificação de uma RAM.
14
4. ENCOMENDAS E APROVISIONAMENTO
4.1. REALIZAÇÃO DE ENCOMENDAS
De modo a garantir um bom funcionamento da farmácia, é necessário uma gestão
adequada dos produtos. Sendo em grande parte responsável pela viabilidade
económica de uma farmácia, a gestão de stocks é influenciada por diversos fatores.
São exemplos: o volume de vendas; a capacidade de armazenamento; a época do
ano na utilização de produtos sazonais; o nível socioeconómico e faixa etária da
população utente da farmácia; as campanhas publicitárias em curso; e as condições
de compra/preço/forma de pagamento/bonificações dos armazenistas ou laboratórios.
As encomendas de grandes quantidades são normalmente feitas diretamente aos
laboratórios de forma a obter melhores condições de compra. No entanto, implicam um
investimento maior e imediato e alguma capacidade de armazenamento na farmácia.
Na FC, grande parte dos medicamentos genéricos são encomendados desta forma.
As encomendas diárias são efetuadas para armazéns que apresentam como
vantagens, maior variedade de produtos, rapidez de entrega e possibilidade de
adquirir produtos em pequena quantidade. Esta função é da responsabilidade da DT
da FC. Contudo, podem ser acrescentados a estas encomendas pedidos adicionais
por telefone realizados por qualquer um dos funcionários da farmácia.
A FC utiliza como fornecedores a A. Sousa e a Medicanorte. A aquisição de produtos
farmacêuticos inicia-se pela elaboração de uma encomenda. O SISR gera uma
encomenda de acordo com o stock mínimo e máximo, podendo o responsável por este
processo aceitar ou modificar a encomenda. Após analisar todas a quantidades
necessárias a DT envia a encomenda para os respetivos fornecedores.
É importante salientar que uma boa gestão de stocks não significa que a farmácia
tenha todos os produtos existentes no mercado, mas que tenha forma de os conseguir
com a maior brevidade possível. As farmácias têm que ter em stock, no mínimo, 3
medicamentos de cada grupo homogéneo de entre os 5 medicamentos com o preço
mais baixo7.
A gestão de uma farmácia não é fácil e existem situações problemáticas como as dos
produtos temporariamente esgotados. Exemplo desta situação foi o medicamento
STAGID® (Merck). Não havendo alternativa no mercado a este medicamento, muitos
foram os utentes que tiveram de esperar, alterar a medicação e outros que
simplesmente não entenderam o porquê de não estar disponível o medicamento de
que necessitam.
15
4.2. RECEÇÃO E VERIFICAÇÃO DE ENCOMENDAS
A receção de encomendas inicia-se com a confirmação do destinatário e recolha da
Fatura/Guia de Remessa. Na fatura têm que ser, obrigatoriamente, emitida em
duplicado, deve constar os seguintes elementos: Identificação do fornecedor;
identificação da farmácia que recebe; número do documento; data, hora e local de
entrega; designação dos produtos (nome comercial, código nacional de produto
(CNP), forma farmacêutica, dosagem e tamanho da embalagem); quantidade enviada;
preço de custo unitário; imposto de valor acrescentado (IVA) a que estão sujeitos os
produtos; PVP, exceto nos produtos cujo preço de venda é calculado na farmácia;
Motivo do não fornecimento de determinado produto ou de não fornecimento da
quantidade pedida (por exemplo, "retirado do mercado" ou “não comercializado”);
custo total da encomenda.
A receção da encomenda é, normalmente, feita através de leitura ótica dos códigos de
barras dos produtos que os possuem ou caso não os possuam dá-se entrada do
produto através do CNP impresso na embalagem ou através da sua designação
comercial. Aqui dá-se prioridade aos produtos que necessitam de condições especiais
de conservação, como as vacinas.
Durante a receção da encomenda avalia-se se o produto está em boas condições e,
verifica-se os prazos de validade (caso este seja inferior ao que consta na ficha do
produto ou o stock esteja a zero, deve ser feita a alteração).
Na receção das matérias-primas é verificado o estado da embalagem, a existência do
nome do produto, lote, validade e boletim analítico válido.
Durante esta etapa os produtos são separados consoante necessitem ou não de ser
marcados. Os produtos a marcar são colocados numa zona específica da bancada
para posteriormente serem etiquetados. Já os produtos detentores de PVP na
cartonagem, são imediatamente arrumados.
Terminada a leitura ótica, fica registada no SISR uma lista dos produtos rececionados
por ordem alfabética, possibilitando a fácil inserção de preços de custo e PVP que
constam da fatura/guia de remessa.
Quando há alterações no PVP de produtos previamente marcados e em que existe um
stock positivo, o preço é alterado na ficha do produto e imprimem-se também etiquetas
para os produtos já existentes em stock.
Após a conferência da encomenda, o valor total a pagar no SISR deve coincidir com o
que é descrito na fatura/guia de remessa. Finalmente, confirma-se a entrega da
encomenda e a aplicação informática faz imediatamente o acerto de stocks. O passo
seguinte é a impressão dos códigos de barras dos produtos por marcar, dos quais
consta também a designação do produto, o preço e a taxa de IVA a que está sujeito.
16
Para receção dos produtos pedidos por telefone, são criadas encomendas sem
sugestão no programa informático, em que se insere o código do produto e número de
unidades recebidas. Após rececionar estes produtos, é essencial verificar para quem
foram encomendados. O produto é identificado com o nome do utente e, colocado
numa gaveta, onde permanece no máximo por 3 dias.
Por fim, as guias de remessa/faturas são datadas, assinadas e arquivadas no devido
dossiê.
A entrada de psicotrópicos e estupefacientes é feita juntamente com os restantes
produtos. Ao dar entrada dos produtos, a aplicação informática deteta a presença de
psicotrópicos e estupefacientes e regista os dados de entrada numa base específica.
A acompanhar os psicotrópicos e os estupefacientes, os armazenistas enviam em
duplicado um registo de requisição destes medicamentos. Nestes documentos
constam os códigos dos medicamentos em causa, a designação do medicamento, a
quantidade pedida e enviada, os dados da entidade fornecedora, onde consta o nome
do diretor técnico do armazém de distribuição grossista e respetivo número de
inscrição na ordem dos farmacêuticos (OF).
4.3. DEVOLUÇÕES
No decorrer da receção e conferência de produtos podem ser detetadas não
conformidades, como por exemplo: prazo de validade caducado ou demasiado curto,
embalagem danificada, produto trocado, produto faturado mas não enviado, produto
não encomendado, etc.
O procedimento adotado implica que se prossiga com a entrada da encomenda
normalmente, colocando os produtos com problemas de parte. Posteriormente,
procede-se à emissão de uma “Nota de devolução”. Nesta constam os dados da
farmácia, o número da fatura, os produtos a devolver e os motivos da devolução.
A regularização pode ser efetuada por troca pelo mesmo produto, por troca por outro
produto ou através de nota de crédito. No caso de a devolução não ser aceite pelo
fornecedor, os produtos em causa são encaminhados para as quebras do stock.
Existe uma situação, no entanto, em que não se imite a “Nota de devolução” e que
decorre do envio de produtos não faturados. Neste caso o procedimento consiste na
colocação do produto num saco, devidamente acondicionado e acompanhado de uma
nota informativa do sucedido.
4.4. MARCAÇÃO DE PREÇOS
Diversos produtos farmacêuticos e MNSRM não trazem impresso o PVP, pelo que são
etiquetados na própria farmácia. O PVP atribuído a cada produto pode variar em
17
função de cada farmácia, sendo no entanto, um valor calculado de acordo com
margens pré-definidas. Na FC segue-se a regra de que o PVP final terminará em 5 ou
9, isto é, supondo que, depois de aplicada a margem líquida, um produto custe 12,96€
o PVP final será de 12,95€ ou no caso de o produto custar 12,98€ o PVP final será de
13,00€.
4.5. ARMAZENAMENTO
Após a verificação da encomenda é importante proceder ao armazenamento imediato
dos produtos nos lugares destinados. O local de armazenamento depende, em grande
parte, da natureza do produto (os produtos sujeitos a receita médica estão
armazenados num local menos acessível aos utentes, enquanto os produtos de venda
livre são colocados em áreas privilegiadas na zona de atendimento).
As insulinas, vacinas e certos colírios têm requisitos especiais de armazenamento,
devendo ser armazenadas no frigorífico por motivos de estabilidade e, uma vez que
apresentam elevada suscetibilidade às variações de temperatura, deve-se evitar a
quebra da cadeia do frio durante todo este processo.
4.6. PRAZOS DE VALIDADE
A gestão dos prazos de validade é um processo de grande importância pois evita a
cedência de produtos cujo prazo de validade tenha expirado ou esteja prestes a
expirar, de modo a garantir a segurança dos utentes. Esta gestão reveste-se também
de importância económica uma vez que muitos dos produtos poderão ser alvo de
devolução desde que o processo seja efetuado atempadamente.
Na FC existe um conjunto de medidas que permite o controlo dos prazos de validade,
nomeadamente:
- Sempre que um produto é rececionado numa encomenda, é atualizado no sistema,
de acordo com o exemplar com validade menor;
- Os produtos são armazenados de acordo com a regra “First expire, First out”,
garantindo assim que os produtos com validades inferiores são dispensados primeiro;
- Periodicamente são impressas listagens de “Controlo de Validade” onde constam os
produtos cujas validades expiram nos três meses seguintes a essa data. A verificação
é feita manualmente e todos os produtos em que, de facto, se confirma a brevidade do
fim do prazo de validade serão então devolvidos. São exceção os produtos do
Protocolo Nacional da Diabetes e de Uso Veterinário que devem ser devolvidos com
seis meses de antecedência.
18
5. GESTÃO DA FARMÁCIA
5.1. GESTÃO DE EXISTÊNCIAS
Além da prestação de cuidados farmacêuticos, o farmacêutico é também responsável
pela gestão da farmácia. No entanto esta gestão não se pode resumir a um ato
mercantilista. O farmacêutico tem de cumprir com o dever ético da sua profissão, que
deve ser realizada com o maior zelo e competência, pensando sempre no bem-estar
do utente. A farmácia para funcionar eficientemente necessita que seja efetuada uma
boa gestão de existências. A existência dos produtos deve ser baseada na análise de
vários critérios, como o perfil dos clientes, a localização da farmácia, os produtos
publicitados nos media e os sazonais, a rotatividade do produto, a área de
armazenamento disponível, os hábitos de prescrição médica e a proximidade dos dias
de serviço, as condições de pagamento e as bonificações.
5.2. FATURAÇÃO DE RECEITUÁRIO
Parte do trabalho de gestão passa pela faturação de receituário. Esta tarefa é atribuída
mensalmente a um membro da equipa FC. As receitas são organizadas por
organismos e lotes. Quando um lote está completo é emitido um verbete de
identificação, onde consta o número de lote, a quantidade de receitas do lote, o
número de embalagens de cada receita, assim como o PVP, o encargo do utente e o
valor a pagar pela entidade. No último dia do mês é emitido um resumo dos verbetes
de lote. Estes documentos são depois enviados às entidades responsáveis pelo
reembolso das comparticipações. O receituário referente ao SNS segue para o Centro
de Conferência de Faturas (CCF) acompanhado dos verbetes, resumo de lotes e
fatura24.
As receitas faturadas a outras entidades são enviadas para a AFP que as recebe e
distribui pelos organismos comparticipadores respetivos. Após a conferência, estas
entidades enviam as retificações para a farmácia, casos estas existam, e a farmácia
faz a sua análise, decidindo posteriormente se recorre da decisão ou a aceita.
5.3. SISTEMA INFORMÁTICO
Com o constante aumento do número e variedade de produtos, clientes, organismos
de saúde, fornecedores, a informatização na farmácia tornou-se indispensável para
facilitar todo o conjunto de processos inerentes ao quotidiano da farmácia.
O SISR, utilizado na FC, é uma ferramenta-chave para uma boa gestão e organização,
permitindo uma economia de tempo e uma diminuição de erros. Dada a sua
versatilidade pode ser usado tanto para o atendimento ao público como para a
elaboração, transmissão e receção de encomendas. Permite criar fichas dos produtos
19
rececionados, armazenando toda a informação relativa aos mesmos. O balanço de
compras e vendas de produtos adquiridos, a análise de frequência de vendas e
rotação de produtos, a gestão de stocks, controlo de prazos de validade, atualização
de preços, listagem de psicotrópicos e estupefacientes, impressão de códigos de
barras, devoluções de produtos, são exemplos de algumas funções facilitadas por este
programa. Possui ainda outra ferramenta que permite visualizar os produtos adquiridos
pelos utentes. Isto é de grande utilidade quando o utente se esquece da dosagem ou
do laboratório do medicamento que usa habitualmente. Outra das suas preciosas
utilidades é pesquisa de medicamentos existentes no mercado, por substância ativa e
quais desses produtos estão disponíveis na farmácia.
Periodicamente são efetuadas atualizações ao sistema, no sentido melhorar as
funções pré-existentes ou introduzir novas informações relativas a produtos
farmacêuticos.
20
6. INTERACÇÃO FARMACÊUTICO-DOENTE-MEDICAMENTO
O contacto com o utente implica, para além de uma base científica sólida, a
preparação do farmacêutico em vários outros aspetos como a postura que assume, a
capacidade de adequar o diálogo e a forma como a disponibiliza a informação.
O farmacêutico deve mostrar disponibilidade e interesse pela situação exposta pelo
utente mas não pode limitar-se a ouvi-lo, deve ser interventivo e colocar perguntas
estratégicas de modo a obter a informação necessária à sua resolução. Deve
estabelecer-se um diálogo participativo, claro e preciso, evitando juízos de valor e
moralismos. O tipo de linguagem deve ser apropriado a cada utente, tendo-se em
conta a faixa etária deste e o seu nível socioeconómico. O farmacêutico deve tentar
perceber quais as capacidades de compreensão do utente e sempre que notar
dificuldade de compreensão ou memorização deve transmitir a informação também de
forma escrita. Quando os utentes não sabem ler, geralmente idosos, a informação
deve efetuar-se de forma esquemática. O tom de voz deve corresponder às
capacidades auditivas do utente e a informação cedida deve ser transmita com
confiança. O farmacêutico deve assegurar-se que todos os utentes ficam
completamente elucidados sobre como e porque estão a tomar determinado
medicamento24.
No exercício da sua profissão, o farmacêutico deve sempre pautar-se pelo respeito
das normas jurídicas e deontológicas que lhe são impostas e nunca deixar que
interesses pessoais ou comerciais prevaleçam na prestação de um serviço. Como tal,
espera-se que o farmacêutico aconselhe o medicamento com maior relação
beneficio/risco e beneficio/custo transmitindo toda a informação relevante a ele
associada, promovendo a adesão à terapêutica, bem como, a utilização eficaz e
racional do medicamento.
O aconselhamento deve ser redobrado em doentes polimedicados, idosos,
insuficientes renais, hipertensos, diabéticos, grávidas e crianças devendo incluir, os
riscos de toma incorreta ou da suspensa da toma por vontade própria.
Os doentes polimedicados exigem grande atenção, muitas vezes porque confundem a
medicação, deixando de saber o efeito a que se destina cada medicamento e como
tomá-los. Nestes doentes há que ter também um especial cuidado na dispensa de
medicamentos procurando possíveis interações medicamentosas e duplicação de
medicação. Este processo é facilitado quando se tratam de utentes habituais.
Também nos utentes diabéticos, o farmacêutico tem um papel ativo na prestação de
informação e esclarecimentos. Cabe ao farmacêutico informar o utente da correta
utilização de dispositivos de autovigilância da glicémia capilar e conservação das
insulinas aquando da dispensa destes. Cabe-lhe também promover um estilo de vida
21
saudável através do ensino de regras de alimentação saudável, higiene e exercício
físico adaptado e incentivar a autovigilância da glicémia capilar.
Toda a comunicação entre o farmacêutico e o utente encontra-se salvaguardada pelo
sigilo profissional24. Os farmacêuticos são obrigados ao sigilo profissional, dever
deontológico relativo a todos os fatos que tenham conhecimento no exercício da sua
profissão, exceto em situações revistas pela lei6.
22
7. SERVIÇOS PRESTADOS NA FARMÁCIA
A farmácia é também um espaço de saúde onde se prestam serviços que promovem o
bem-estar e a saúde dos utentes6. A determinação de parâmetros bioquímicos e
fisiológicos (PBF) é um desses serviços. Estes serviços são importantes não apenas
na perspetiva de apoiar a identificação de indivíduos não diagnosticados,
referenciando-os para a consulta médica, como também, de suporte à monitorização
de doentes diagnosticados e medicados. Neste sentido, de forma a promover a saúde
e um controlo de fatores de risco de doenças, a FC disponibiliza os seguintes serviços:
Determinação da pressão arterial (PA); Determinação de parâmetros bioquímicos (PB)
como a glicemia e o colesterol total; Realização de testes de gravidez; e Determinação
do Peso, Altura e Índice de Massa Corporal (IMC).
7.1. DETERMINAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
O controlo da PA na farmácia é um contributo para a eficácia da terapêutica. Cabe ao
farmacêutico, além de medir a PA, explicar o tratamento anti-hipertensivo, dar
conselhos sobre a terapêutica não farmacológica, assim como proceder a um despiste
de efeitos secundários destes medicamentos e a um encaminhamento para o médico
se for caso disso. Na FC, a medição da PA é feita através de um tensiómetro
eletrónico de moedas que através de um ticket fornece informação sobre a pressão
sistólica, a pressão diastólica e a pulsação. Antes da medição da PA são, no entanto,
necessários alguns cuidados, como: Repouso do utente antes da medição (3-5min)
para regularizar o batimento cardíaco e; Recolha de informação sobre possível
medicação tomada, alimentos ingeridos antes da medição e estado psicológico e físico
do doente. Valores de PA elevados ou diminuídos podem ter várias origens, contudo,
em ambas deve-se aconselhar o utente a fazer nova determinação no dia seguinte à
mesma hora de forma a saber se aquele valor foi ocasional.
Tabela 1 - Definição e Classificação dos níveis de PA - Guidelines 2013 ESH/ESC.
Definição e Classificação dos níveis de PA (mmHg)26
Sistólica Diastólica
Óptima ˂120 e ˂80
Normal 120-129 e/ou 80-84
Normal alta 130-139 e/ou 85-89
Hipertensão Grau I 140-159 e/ou 90-99
Hipertensão Grau II 160-179 e/ou 100-109
Hipertensão Grau III ≥180 e/ou ≥110
Hipertensão sistólica isolada ≥140 e ˂90
23
Uma alimentação diversificada com ingestão de sal reduzida, a prática de exercício
físico regular, a moderação no consumo de álcool e a cessação tabágica são dos
principais cuidados não farmacológicos que o utente deve ter26.
7.2. DETERMINAÇÃO DE PARÂMETROS BIOQUÍMICOS
A determinação de PB é sempre precedida da recolha de informação sobre o doente e
da preparação do material para a colheita de sangue. Para tal, o Farmacêutico deve
calçar luvas, preparar a lanceta, os capilares necessários, as tiras de teste e usar
álcool ou soro, no caso da glicemia, para limpar a região da recolha de sangue. No
caso da utilização do álcool é necessário deixar que este evapore para se proceder à
recolha de sangue. A punção capilar é realizada na zona lateral da polpa do dedo por
esta ser uma zona de menor sensibilidade e o sangue é recolhido para um capilar com
anticoagulante. O sangue recolhido é colocado sobre a zona de reação e leitura das
tiras e estas são introduzidas na Reflotron, aparelho de leitura. Cada parâmetro tem
uma tira específica. Os valores obtidos são registados em cartões específicos que são
fornecidos aos utentes de forma a estes poderem utilizar aquela informação em
futuras consultas médicas, se necessário.
A determinação de PB é fundamental para o controlo de doenças e identificação
precoce de doentes, de modo a prevenir ou atrasar as complicações destas.
A determinação da glicémia deve ser efetuada preferencialmente em jejum, de pelo
menos 8h. Pode também ser efetuada uma hora após a refeição (glicemia pós-
prandial) ou a qualquer hora do dia (glicémia ocasional).
A determinação do colesterol total poderá ser medido a qualquer hora do dia no
entanto, em caso de necessidade de confirmação de um valor elevado, deve-se dar
preferência à medição em jejum. No entanto, há que ter em conta que esta
determinação corresponde ao colesterol total, que permite ter uma noção acerca do
colesterol sérico mas não das frações LDL ou HDL.
Tabela 2 - Valores de referência para a glicemia e colesterol total.
Glicemia27 Colesterol Total28
Jejum < 100 mg/dL
Pós-prandial 2h < 140 mg/dL
< 190 mg/dL
O Farmacêutico deve fazer uma avaliação científica e, usando uma linguagem
compreensível pelo utente, deve tecer uma explicação do valor, não se esquecendo
de referir as medidas não farmacológicas associadas a cada parâmetro para um
controlo mais eficaz.
As medidas não farmacológicas incluem a adoção de hábitos alimentares adequados,
com uma alimentação rica em fibras, ácidos ómega 3 e que comtemple a ingestão de
24
frutas, legumes e peixe. Também a diminuição da ingestão de gorduras de origem
animal, devendo optar-se por carnes brancas em detrimento das vermelhas e a prática
de exercício físico regular são importantes.
Todos os testes realizados têm grande fiabilidade pois os métodos usados pela
Reflotron são os standard usados em laboratório, permitindo um acompanhamento e
controlo dos valores mais próximos da população. Não devendo ser nunca descurada
a hipótese de realizar exames em laboratório.
7.3. REALIZAÇÃO DE TESTES DE GRAVIDEZ
O teste de gravidez é uma análise imunológica, onde se pesquisam anticorpos
monoclonais produzidos pelo organismo dirigidos à hormona gonadotrofina coriónica
humana (hCG), que está presente no soro e urina da grávida cerca de 7 dias após a
fecundação. O teste deve ser feito usando a primeira urina da manhã pois em princípio
é a que tem maior concentração da hormona hCG. Por este motivo deve ser evitada a
ingestão de líquidos de manhã de modo a não diminuir a concentração da hormona na
urina. Para aumentar a fiabilidade do teste este deve ser feito a partir do primeiro dia
de atraso da menstruação. O dispositivo utilizado permite que o teste possa ser feito
na farmácia ou noutro local. O Farmacêutico deverá informar a utente de que um
possível resultado negativo não exclui uma gravidez, pois os testes têm um limite de
sensibilidade, e de igual modo um resultado positivo tem de ser contextualizado pois
certos tratamentos de fertilidade utilizam a hormona hCG, que influencia o resultado29.
7.4. DETERMINAÇÃO DO PESO, ALTURA E ÍNDICE MASSA CORPORAL
A FC dispõe de uma balança eletrónica de moedas que, através de um ticket informa o
peso, a altura e o IMC. O IMC permite relacionar o peso com a altura através da
fórmula: ����(��)
�� �(�)�. Consoante o IMC obtido consegue-se classificar o estado nutricional
dos utentes.
Tabela 3 - Classificação nutricional adultos (˃20 anos) de acordo com o IMC obtido.
Classificação nutricional30 IMC(kg/m2)
Baixo peso < 18.5
Eutrofia 18.5 - 24.9
Pré-obesidade 25 - 29.9
Obesidade, grau I 30 - 34.9
Obesidade, grau II 35 - 39.9
Obesidade mórbida ≥ 40
25
7.5. A VALORMED
A VALORMED é uma sociedade sem fins lucrativos responsável pela gestão do
Sistema Integrado de Gestão de Resíduos de Embalagens e Medicamentos
(SIGREM). Este sistema apresenta vários intervenientes como a indústria
farmacêutica, cidadãos, farmácias, distribuidores, centros reciclagem e incineradores.
Através dos contentores colocados nas farmácias, os cidadãos podem descartar as
embalagens vazias e medicamentos fora de uso. Uma vez cheios, os contentores de
recolha são selados e entregues aos distribuidores de medicamentos, que os
conservam nas suas instalações até serem transportados para um centro de triagem.
No processo de triagem o material recolhido é encaminhado para a reciclagem ou, na
sua impossibilidade, para inceneração.
O farmacêutico como técnico de saúde deve sensibilizar os utentes da importância e a
mais-valia de entregar os medicamentos/produtos de saúde na farmácia. Por serem
resíduos especiais precisam de um processamento diferenciado em estações de
tratamento adequadas31.
26
Capítulo 2
A segunda parte deste relatório consiste na descrição de alguns casos práticos com os
quais tive contato durante o período de estágio.
O caso I é um caso típico de diarreia provocado por uma infeção gastrointestinal. Este
caso teve especial interesse por estar associado à ingestão de marisco, onde tudo
apontava para uma infeção de origem viral.
O caso II aborda o tema da obstipação que mereceu atenção por se revelar bastante
comum entre os utentes frequentadores da Farmácia Cristal. Os utentes desta
farmácia são maioritariamente idosos e nestes não é incomum encontrar situações de
imobilidade, são polimedicados e abusavam de laxantes; fatores que se revelaram as
principais causas de obstipação. Destas causas o abuso de laxantes foi a que o
aconselhamento farmacêutico desempenhou um papel mais relevante.
O caso III mostrou-se importante não por ser comum mas por ser um caso que
apelava ao sentido farmacêutico, que relacionava uma queimadura solar com
substâncias fotossensibilizantes, neste caso numa criança.
Para completar cada caso foi elaborado um folheto informativo sobre as principais
causas, medidas preventivas e cuidados a ter em cada em cada uma das situações.
27
CASO I: DIARREIA
Identificação: sexo masculino, 34 anos, asiático, turista
Queixa principal: diarreia
História clinica: o paciente referiu o aparecimento súbito de diarreia há 2 dias, com 5
dejeções diárias. Inicialmente (1º dia) acompanhada de vómitos. Não apresentava
muco e sangue nas fezes. Não tinha febre (T˂38,5ºC). Não apresentava doenças
associadas. Não tinha feito qualquer medicação e associou esta situação à ingestão
de uma refeição com marisco.
Caracterização
A diarreia caracteriza-se pelo aumento do número de dejeções ou pela presença de
fezes amolecidas ou líquidas e por uma massa fecal superior a 200g/dia. É
classificada como aguda quando tem uma duração inferior a duas semanas, como
persistente quando tem uma duração superior a 14 dias e como crónica quando tem
uma duração superior a 4 semanas32,34.
A diarreia aguda é habitualmente autolimitada e tem como principal causa as infeções
gastrointestinais32. Nos países desenvolvidos, estas infeções são predominantemente
de origem viral e menos frequentemente de origem bacteriana e parasitária33. As
diarreias de etiologia parasitária são mais frequentes em países em desenvolvimento,
limitando-se habitualmente a viajantes34.
A diarreia aguda também pode ter causas não inflamatórias, resultante da medicação
com antibióticos, laxantes, antiácidos ou magnésio entre outros; alergias e
intolerâncias alimentares e quimioterapia34.
A diarreia crónica, por sua vez, necessita de um diagnóstico diferencial mais
abrangente e está normalmente associada a causas não infeciosas como, por
exemplo, a síndrome do intestino irritável e a doença inflamatória intestinal32.
Abordagem ao doente
A abordagem inicial a estes doentes deve passar pela recolha da seguinte
informação32:
� caracterização das fezes (aspeto, nº dejeções diárias, presença de
sangue/muco/pus);
� sintomas associados (dor abdominal, perda de peso, febre, desidratação,
flatulência);
� consumo de carne/peixe mal cozinhados ou produtos lácteos não pasteurizados;
� viagens recentes a países endémicos de doenças infeciosas gastrointestinais
� medicação;
28
� imunossupressão.
O exame físico pode revelar-se de extrema importância nesta primeira abordagem
pois ajuda a determinar a severidade da diarreia. A febre, normalmente, está
associada a infeções por microrganismos invasivos. Por sua vez, a presença de pele e
mucosas secas, hipotensão, taquicardia, letargia e estado de consciência alterado são
sinais de desidratação32,33. A avaliação da desidratação pode efetuada utilizando o
“método Dhaka”, tabela apresentada no Anexo I que permite determinar o grau de
desidratação e selecionar o plano mais adequado de prevenção34.
Necessidade de encaminhamento médico
Na avaliação inicial tem de se ter em conta situações de alerta em que é necessário o
encaminhamento médico32:
• sangue/muco/pus nas fezes
• temperatura corporal ≥ 38,5 °C
• mais de 6 dejeções/dia
• diarreia com duração superior a 48 horas
• idade inferior a 2 anos e superior a 70 anos
• imunossupressão
• dor abdominal severa
• desidratação.
Discussão e Aconselhamento do doente
Este caso de diarreia aguda poderá estar relacionado como uma possível
gastroenterite pois como o próprio doente referiu os sintomas surgiram horas após a
refeição que fez com marisco. Os vómitos iniciais que referiu também são indicativos
disso pois são comuns em diarreias virais e doenças provocadas por toxinas
bacterianas34. O doente foi aconselhado a fazer reidratação e alterações na dieta
como parte da terapêutica não farmacológica. Mais detalhadamente, esta consiste
na:
• ingestão de água e chás;
• refeições pequenas e leves;
• ingestão de alimentos sólidos como a banana madura, arroz, batata cozida e pão
branco;
• evitar, enquanto a diarreia persistir, alimentos ricos em gordura, fibra, produtos
lácteos, cafeína e álcool34,35.
29
A alimentação habitual deve ser mantida nos casos em que não há sinais de
desidratação. Em caso de desidratação, a reidratação é prioritária e a alimentação
habitual deve ser reintroduzida após a sua correção. Com a terapêutica de reidratação
habitualmente a diarreia reverte entre 2 a 4 horas34.
Como parte da terapêutica farmacológica foi dispensado ao doente um suplemento
de saccharomyces boulardii (UL-250®) com a seguinte posologia: 1 saqueta, 3 vezes
por dia35,36. Este probiótico é eficaz no tratamento de diarreias de origem infeciosa
pois, entre outros mecanismos, interfere com a capacidade dos agentes patogénicos
colonizarem e infetarem a mucosa intestinal38. Outras opções passariam por
suplementos de bacilos lácteos como Lactobacillus casei 39 (ANTIBIOPHILUS®
Cápsulas) e Lactobacillus fermentum e Lactobacillus delbruecki40 (LACTEOL®
Cápsulas).
Nesta situação a utilização de fármacos antidiarreicos, como a loperamida, não é
aconselhada pois a etiologia não foi claramente esclarecida. Os fármacos
antidiarreicos não são indicados na diarreia infeciosa, por esse motivo não devem ser
administrados se houver sangue ou muco nas fezes e/ou febre 34,36,41.
O tratamento com antibióticos também não é recomendado se a etiologia for
desconhecida, porque não têm efeito se a diarreia for de origem viral e podem causar
desenvolvimento de resistências bacterianas e efeitos secundários desagradáveis. A
maioria dos casos de diarreia aguda não necessita de antibioterapia, esta apenas
deve ser considerada nos casos de diarreia severa. Na diarreia crónica o tratamento é
individualizado, em função das causas32.
Por fim, se se verificasse uma necessidade emergente de reidratação poderia ainda
recorrer-se a soluções para reidratação oral. Estas soluções devem ser ingeridas a
cada episódio diarreico. A quantidade ingerida depende do tamanho e peso do utente.
São exemplos de soluções para reidratação oral:
- Bicarbonato de Sódio + Cloreto de Potássio + Cloreto de Sódio + Glucose
(REDRATE®). Posologia: 1-2 saquetas em 200 mL de água a cada dejeção
diarreica42;
- Citrato dissódico + Cloreto de Potássio + Cloreto de Sódio + Glucose
(DIORALYTE®). Posologia: 1-2 saquetas em 200 mL de água a cada dejeção
diarreica43.
O doente foi ainda informado de que se os sintomas se mantivessem ou agravassem,
com surgimento de sangue/muco/pus nas fezes, febre ou dor abdominal severa,
deveria dirige-se ao hospital.
30
Diarreia
Principais causas [32,34]
� Infeções entéricas (intoxicações
alimentares, condições de higiene
deficitárias, viagens para países
endémicos, contato com animais, i)
� Medicação (antibióticos, laxantes,
antiácidos com magnésio e outros)
� Alergias e intolerâncias alimentares
� Quimioterapia
Medidas preventivas [44,45]
Beber água potável;
Lavar as mãos com frequência, antes de comer ou preparar alimentos.
Lavar e desinfetar os utensílios e locais de preparação dos alimentos antes de usá-los;
Lavar bem carnes, peixes, frutas e legumes;
Cozinhar bem os alimentos.
Cuidados a ter [32]
Se tiver:
� Vómitos
� Febre (≥ 38,5 °C)
� Dor abdominal persistente
� Sangue ou muco nas fezes
� Mais de 6 dejeções/dia
� Diarreia há mais de 48 horas
Se está grávida
Crianças e idosos
Caracteriza-se [32,34]
Pelo aumento no nº de dejeções ou pela presença de fezes amolecidas ou líquidas. Aguda tem uma duração inferior a duas semanas Persistente tem uma duração superior a duas semanas Crónica tem uma duração superior a 4 semanas
31
CASO II: OBSTIPAÇÃO
Identificação: sexo masculino, 67 anos, caucasiano, reformado
Queixa principal: não defeca há 5 dias
História clinica: doente refere que não defeca há 5 dias. Trata-se de um doente diabético que toma regularmente comprimidos com uma associação de 60 mg de pó de folículos de sene, 20 mg de pó de folíolos de sene, 25 mg de extrato aquoso seco de folículos de sene e 5 mg de bisacodilo (BEKUNIS® comprimidos). Sofre de hemorróidas. Confessa que não bebe muita água e o único exercício físico que faz é uma caminhada diária de 15 min pelo centro da cidade e “quando não chove”.
Caracterização
A obstipação caracteriza-se pela dificuldade persistente em defecar, por defeções que
obrigam a grande esforço, pela necessidade de manobras digitais na saída das fezes
ou pela redução do número habitual de defeções. Não existe um padrão de
funcionamento intestinal mas, tendo em conta a maioria da população saudável,
considera-se uma situação de obstipação quando ocorrem duas ou menos defeções
por semana. Numa situação de obstipação é comum a presença de fezes duras e
fragmentadas, sensação de mal-estar persistente e desconforto abdominal. Para que
sejam mais facilmente expulsas, as fezes tem de ser moles e volumosas sendo por
isso muito importante a ingestão de fibras. As fibras têm a capacidade de absorver
água existente no intestino e aumentar o peristaltismo intestinal. Também o tempo que
as fezes permanecem no intestino determina o seu teor em água. Situações que
provoquem maior lentidão no funcionamento do intestino podem provocar
obstipação46.
A obstipação pode ter diversas causas e muitas vezes ocorrem em simultâneo como a
ingestão inadequada de líquidos e fibras, um estilo de vida sedentário e o ignorar da
vontade de defecar47. A obstipação poderá estar agravada pela gravidez, situações de
stress (exemplo das viagens), situações de imobilidade (devido à idade ou doença) ou
toma de medicamentos. Alguns medicamentos que podem causar obstipação incluem:
os analgésicos, antitússicos, anti-parkinsónicos e antiácidos (hidróxido de alumínio,
carbonato de cálcio, Anexo 2) 36,46. O abuso de laxantes é outra das causas de
obstipação. O uso prolongado e regular de laxantes torna o intestino dependente
destes para o seu regular funcionamento 36. A obstipação pode também ser sintoma
de uma doença como o cancro colo-rectal, hipotiroidismo, diabetes, esclerose múltipla,
ou doença de Parkinson (Anexo 3) 46.
A obstipação pode ser classificada como aguda com duração inferior a 4 semanas ou
crónica com duração superior. A obstipação aguda ocorre frequentemente por
alterações nos hábitos de vida e raramente causa complicações ou problemas de
32
saúde a longo prazo. A obstipação crónica, por sua vez, pode levar à retenção fecal
progressiva, à distensão do reto, à perda da função sensorial e motora e à impactação
fecal (especialmente em idosos). Esta última situação pode conduzir ao
desenvolvimento de incontinência fecal, infeções urinárias, sangramento retal e
prolapso retal e em casos mais graves ao cancro do cólon 47.
Abordagem ao doente
Na abordagem ao doente deve-se tentar perceber as características da obstipação.
Como por exemplo, saber se existe46:
- dor e distensão abdominal;
- sensação de evacuação incompleta;
- esforço defecatório prolongado/excessivo;
- efeitos colaterais conhecidos de medicamentos;
- obstrução provada transtornos metabólicos.
Necessidade de encaminhamento médico
Sintomas ou situações de alarme onde é necessário o encaminhamento médico
incluem46,47:
- sangue nas fezes;
- febre;
- emagrecimento súbito;
- obstipação severa ou persistente que não responde ao tratamento;
- idade ˂ 2 anos;
- gravidez;
- idade > 50 anos em pessoas que não fizeram exame de rastreio do cancro do
cólon;
- historia familiar de cancro do cólon;
- doentes oncológicos.
Discussão e Aconselhamento do doente
Como este episódio se refere a uma situação de obstipação aguda (˂4 semanas) o
doente foi aconselhado a alterar alguns hábitos de vida. Assim faz parte da
terapêutica não farmacológica50,51:
- Aumentar a ingestão de fibras na dieta mas de forma gradual para evitar
aumento do meteorismo.
o Alimentos ricos em fibras:
� cereais: farelo, flocos, pão e bolachas integrais;
33
� fruta como a ameixa, pêssego, frutos de polpa, frutos tropicais;
� vegetais como a couve, feijão, grão, ervilha, fava, salada.
- ingestão de 1,5 a 2 L de água por dia;
- praticar exercício físico regular;
- não ignorar a necessidade de defecar;
- não utilizar laxantes regularmente;
- criar hábitos de defecação.
o Este último ponto apresenta especial importância no presente caso
porque o doente sofre de hemorróidas que se devem ao esforço que
faz para defecar. Deve ir à casa de banho com tempo, de preferência
após refeições, para não fazer esforços na defecação.
Estas medidas levam o seu tempo a produzir efeito, dias a semanas, e o doente deve
estar consciente disso. Mesmo assim, se as medidas dietéticas se mostrarem
ineficazes ou enquanto se espera que estas façam efeito, pode ser aconselhado o uso
de laxantes. Nos adultos a utilização de laxantes deve ser reservada para os casos em
que a terapêutica não farmacológica falhou ou em situações em que é necessário um
alívio rápido dos sintomas. O tratamento prolongado raramente é necessário, exceto
ocasionalmente em idosos, nos cuidados paliativos ou para prevenir a recorrência em
crianças 47.
A terapêutica farmacológica deve iniciar-se com um laxante expansor do volume
fecal (metilcelulose, preparados do psílio). Estes laxantes não são adequados para o
alívio rápido, mas são uma boa opção a longo prazo. Como atuam causando uma
expansão do fluido intestinal é necessário uma ingestão adequada de líquidos para
evitar uma possível obstrução intestinal 36,47.
Se as fezes permanecem duras é aconselhado adicionar ou mudar para um laxante
osmótico (lactulose, sorbitol, polietilenoglicol). Estes laxantes podem demorar alguns
dias a exercer efeito e não são adequados para um alívio rápido. Podem ser
administrados em doses divididas ao longo do dia. A ingestão adequada de líquidos
também deve ser incentivada pois estes compostos causam retenção de água no
cólon o que diminui o pH e estimula o peristaltismo. Os catárticos salinos não devem
ser usados como rotina pois existe risco de causarem desequilíbrios hidroeletrolíticos
principalmente na hipertensão, diabetes, insuficiência cardíaca, insuficiência renal e
insuficiência hepática. São úteis na preparação de meios de diagnóstico, casos de
envenenamento e em associação com anti-helmínticos 36. O leite de magnésio
(suspensão de 8% de hidróxido de magnésio) pode eventualmente ser usado em
adultos saudáveis 36,47.
34
No caso de as fezes serem moles mas o esvaziamento intestinal ser incompleto deve
ser adicionado um laxante de contacto/estimulante (sene, bisacodilo). Estes laxantes
não devem ser usados regularmente, são úteis em SOS e na preparação de meios de
diagnóstico. São geralmente administrados ao deitar para produzir um efeito de
manhã. Atuam pelo aumento da motilidade intestinal e por esse motivo podem
provocar cólicas abdominais. Devem ser evitados em situações de obstrução intestinal 36,47.
As preparações retais como supositórios e enemas podem ser usados quando se
pretende uma defeção mais rápida (≈30 minutos) mas o seu uso merece especial
cuidado em idosos e pessoas debilitadas.
A terapêutica com laxantes deve ser interrompida assim que as fezes se tornem moles
e que a defeção não seja dolorosa.
O doente foi aconselhado a suspender a toma dos comprimidos. O seu uso regular
poderá ser a causa da obstipação que agora apresenta. Foi explicado ao doente que é
comum após o uso de laxantes ocorrerem vários dias sem nova defeção, isto porque
ocorreu um esvaziamento completo do cólon 36. Foi também alertado para o facto dos
laxantes de contato provocarem habituação e do seu uso prolongado poder causar
dependência e perda da função normal de defecação. Pode também surgir melanosis
coli (pigmentação da mucosa intestinal) que é reversível após descontinuação da toma
do laxante 52.
A opção para este doente pelo aconselhamento da toma de um laxante de contato
com gelatina e glicerina na sua constituição, 12 mg e 851,077 mg respetivamente
(DAGRAGEL® gel retal). Embora seja um laxante de contato permite um alívio rápido
e evita esforços de evacuação 53. O esquema passou por aplicar uma, no máximo
duas bisnagas no 1º dia e nos dias seguintes adotar medidas não farmacológicas,
aguardar pelo menos 2 semanas para ver se ocorria a normalização da função
intestinal. Na escolha deste laxante também se teve em conta o facto de o doente ser
diabético e da via retal apresentar menos efeitos sistémicos (evita parcialmente o
efeito de 1ª passagem pelo fígado). De igual modo poderia ter-se optado por
supositórios de glicerina. Se mesmo assim o doente não apresentasse melhorias, este
deveria ser aconselhado a dirigir-se ao médico e a optar por laxantes expansores do
volume fecal. Aqui com a ressalva da lactulose e do sorbitol, uma vez que os seus
metabolitos podem influenciar os níveis séricos de glicose.
35
Pela dificuldade persistente em defecar
Por defecações que obrigam a grande esforço
Pela necessidade de manobras digitais na saída das fezes
Pela redução do número habitual de defecações
Nota: Após defecação provocada por uso de laxante podem decorrer vários dias sem nova defecação por se ter verificado esvaziamento quase total do cólon.
Caracteriza-se [46]
Nota: não existe um padrão de funcionamento intestinal. Cada pessoa tem o seu.
Medidas preventivas [50,51]
Dieta rica em fibras (grãos, vegetais, frutas, nozes,i) e
ingestão de água
Praticar exercício físico regularmente
Não ignorar a necessidade de defecar
Adquirir o hábito de defecação regular
Não utilizar laxantes regularmente
Se tiver:
•Sangue nas fezes •Febre •Emagrecimento súbito •Idade superior a 50 anos e não realizou rastreio do cancro do cólon
•Historia familiar de cancro do cólon•Se é doente oncológico•Se está grávida •Crianças e idosos
Cuidados a ter [46,47]
36
CASO III: QUEIMADURA SOLAR
Identificação: criança do sexo masculino, 7 anos, caucasiano (fototipo II),
acompanhado pela mãe.
Queixa principal: queimadura solar na face e costas.
História clinica: a mãe refere que o filho tem queimaduras solares nas costas e cara
decorrente de uma ida à praia em visita escolar. O protetor solar (FPS30) terá sido
aplicado de manhã, antes da saída para a escola. Refere também, que recentemente
teve febre (3 dias atrás) tendo-lhe sido administrado ibuprofeno em suspensão. O filho
queixa-se de dor ligeira e prurido. É visível a presença de eritema nas regiões
afetadas. Não apresenta sintomas febris. A criança permanece ativa durante todo o
atendimento.
Caracterização
A queimadura solar é uma reação inflamatória cutânea aguda desencadeada pela
exposição excessiva a radiação ultravioleta (UV) emitida pelo sol e por algumas fontes
de radiação artificiais 54.
A radiação UV está dividida em 3 faixas diferentes, C, B e A. A radiação UVC (100 aos
290 nm) é completamente filtrada pela camada de ozono, razão pela qual não atinge a
superfície terrestre e tem ação germicida. A radiação UVB (290 aos 320 nm) é
responsável pela síntese de vitamina D ativa a partir de compostos presentes na pele,
mas é igualmente a principal causa de fenómenos de natureza patológica, como o
fotoenvelhecimento e o cancro da pele. A radiação UVA (320 aos 400 nm) embora
seja biologicamente menos nefasta que a UVB também exerce um papel importante
nomeadamente na excitação de substâncias fotossensibilizantes 55.
O desenvolvimento de queimaduras solares não depende só da intensidade e do tipo
de radiação recebida mas também de fatores individuais, como o tipo de pele.
Podem ser identificados seis fototipos cutâneos, determinados de acordo com a cor da
pele e a capacidade de cada pessoa em se bronzear sob exposição solar 56,57,58.
Fototipo I - pessoas com pele clara, com muitas sardas, cabelos ruivos e olhos azuis.
Têm pele extremamente sensível ao sol, que queima intensamente e não bronzeia.
Fototipo II - pessoas com pele clara, muitas vezes com sardas, cabelos loiros, olhos
azuis ou verdes. Têm pele extremamente sensível ao sol, que queima facilmente e
intensamente e fica bronzeada por vezes.
Fototipo III - pessoas com pele clara, cabelo loiro a loiro escuro, olhos azuis ou
verdes. Adquirem um bronzeado gradual mas são propensas a queimaduras solares.
37
Fototipo IV - pessoas com pele morena, cabelo loiro escuro ou castanho e olhos
castanho escuros. Têm a pele pouco sensível ao sol e raramente sofrem queimaduras,
contudo, estão sujeitas a um envelhecimento cutâneo precoce.
Fototipo V - pessoas com cabelos pretos, pele escura e olhos escuros. Bronzeiam
facilmente e com intensidade, e raramente sofrem queimaduras.
Fototipo VI - pessoas com pele negra e olhos negros. Têm uma pele robusta e que
nunca queima. A exposição solar apresenta menores riscos para a sua saúde 57,58.
Também existem alimentos, substâncias e fármacos fotossensibilizantes (Anexo 4)
que quando aplicados na pele ou ingeridos causam maior sensibilidade aos efeitos
nocivos da luz solar. Estes efeitos podem ser de natureza tóxica (aumentam o risco
em todas as pessoas) ou alérgica (aumentam o risco em indivíduos predispostos) 54.
A resposta inflamatória aguda que se verifica em consequência de uma queimadura
solar, manifesta-se 3 a 4 horas após a exposição, com maior intensidade 12 a 24
horas após a exposição e caracteriza-se por eritema, edema, sensação de calor, mal-
estar, bolhas, pápulas e pústulas (casos graves), febre (casos graves) e descamação
4 a 7 dias após a exposição 54,59.
No entanto a radiação solar não tem só efeitos negativos, como os já descritos.
Salienta-se como efeito benéfico da radiação solar na intervenção da biossíntese da
do metabolito ativo da vitamina D, o calcitriol. Este é importante para a absorção do
cálcio. Para obter este efeito, no entanto, não são necessárias exposições solares
intensas e prolongadas basta exposição solar do dia-a-dia. A exposição solar requer
especial cuidado nas crianças porque normalmente apresentam uma pele mais fina e
mais vulnerável a agressões externas do que a pele dos adultos 59.
Abordagem ao doente
Na abordagem ao doente deve avaliar-se 54:
- se ocorreu;
o exposição solar recente e prolongada ou uso de equipamentos de
bronzeamento artificial;
o exposição a substâncias ou fármacos fotossensibilizantes;
o alteração do protetor solar;
- se existe;
o dor;
o eritema;
o febre e calafrios;
o mal-estar com náuseas e vómitos;
o pápulas;
38
o bolhas;
o sinais de infeção na pele (pústulas ou bordos avermelhados).
Necessidade de encaminhamento médico
Sintomas ou situações de alarme onde é necessário o encaminhamento médico
incluem 54:
- edema nas mãos ou rosto;
- sinais de infeção na pele;
- febre;
- dor intensa;
- vómitos;
- desmaio.
Discussão e Aconselhamento do doente
A queimadura solar que a criança apresentava poderá estar relacionada com diversos
fatores. O principal será a falta de reaplicação do protetor solar durante o dia. Ao
utente e ao filho foram aconselhados várias medidas preventivas.
Evitar:
- exposição solar entre 11h-16h;
- exposição solar prolongada;
- usar cosméticos e perfumes durante exposição solar.
Usar:
- roupa de algodão, de cor clara e leve;
- chapéu;
- óculos de sol com proteção UV;
- protetor solar:
� aplicar uniformemente 30 minutos antes da exposição;
� reaplicar a cada 2 horas.
Outro fator que poderá estar na causa desta queimadura diz respeito ao tipo de
protetor solar utilizado. Os protetores solares podem ser compostos por filtros
inorgânicos ou orgânicos. Os filtros inorgânicos (minerais ou físicos) atuam por
reflexão da radiação incidente, tendo assim um espectro de ação amplo e abrangente.
São bem tolerados mas têm o inconveniente de serem mais opacos e difíceis de
espalhar. São recomendados quando se pretende uma filtração segura e abrangente,
sobre a radiação UVB e UVA, em pessoas com fototipos mais baixos, em situações
médicas de fotossensibilidade como o lúpus eritematoso e fotodermatoses ou no caso
das crianças. Os filtros orgânicos (químicos) atuam através de um mecanismo de
39
absorção de UV mas apenas dentro de determinados limites de comprimento de onda.
Em função destes limites de comprimento de onda classificam-se como anti-UVB e
anti-UVA 59. A escolha do protetor solar não é tarefa simples, passa por ter em conta
não só o fator de proteção adequado ao tipo de pele, como às condições em que é
feita a exposição e à intensidade da radiação solar. É geralmente aceite que as
pessoas com peles do tipo I e II devem usar protetores solares com fator de proteção
superior a 10, com pele do tipo III, fator igual ou superior a 8 e, do tipo IV, V e VI fator
superior a 4 60. Nas crianças, os protetores solares devem ter fator de proteção acima
de 30, de preferência com filtros minerais e resistentes à água 59. Como a queimadura
solar ocorreu com o uso de um protetor de fator 30, a mãe foi aconselhada a alterar o
protetor solar do filho para um com um protetor com fator de proteção 50+, com filtro
mineral e fluido para facilitar a aplicação.
Outra das causas da queimadura poderá ser uma possível fotossensibilização
provocada pelo ibuprofeno. Este diagnóstico é difícil e é feito com base num exame
clínico sendo, por vezes, necessário recorrer a meios auxiliares de diagnóstico como
os testes fotoepicutâneos (testes semelhantes aos utilizados no estudo das dermatites
de contacto mas em que as substâncias a testar são expostas aos raios UV). A afeção
de áreas preferencialmente expostas à luz solar como a face, a região do decote, o
dorso das mãos e os antebraços pode apoiar o diagnóstico de fotodermatose
provocada por fotossensibilização 61.
A terapêutica não farmacológica aconselhada consistiu no aumento da ingestão de
água para hidratação, na toma de banhos frios e na aplicação de compressas frias
para aliviar os sintomas e manter a pele hidratada 54,60.
A terapêutica farmacológica passou pelo tratamento sintomático.
Para regenerar e cicatrizar a pele, a criança e a mãe foram aconselhados a aplicar
uma emulsão cutânea de trolamina (BIAFINE®) em camada espessa nas áreas
afetadas, com uma ligeira massagem, 2 a 4 vezes ao dia62. Esta emulsão óleo em
água está indicada para queimaduras de 1º grau e por ser fácil de espalhar e de
penetração rápida e também poder ser aplicada na face exceto nos olhos. Na face, por
ser uma zona da pele mais exposta, foi aconselhada a aplicação de uma camada mais
fina e mais frequente (4 vezes ao dia). Outra opção seria, por exemplo, aplicação de
um creme de dexpantenol (BEPANTHENE®). Também indicado nas queimaduras
solares de zonas da pele mais expostas (como a face, os cotovelos e as mãos) 63. No
alívio do prurido poderiam ser dispensados anti-histamínicos, no entanto, com a
aplicação de formulações para regenerar e cicatrizar a pele este sintoma terá
40
tendência a desaparecer. A hidroxizina seria uma opção para este doente para o
tratamento sintomático do prurido 35. A posologia indicada a partir dos 6 anos é de 1 a
2 mg/Kg/dia, num máximo de 100 mg/dia, dividido em várias tomas. Assim, tendo em
conta o peso da criança (≈25Kg) seria recomendável no 1ªdia: 7,5 mL (15 mg) + 7,5
mL ao deitar e nas tomas seguintes 12,5 mL (25 mg) ao deitar até alívio do sintoma 64.
Um corticosteróide de aplicação tópica, como a hidrocortisona a 1%, também ajudaria
no alívio do prurido, por diminuir o eritema e encurtar o curso das queimaduras solares 54 mas a sua utilização é uma escolha de segunda linha 35.
Para o tratamento da dor ligeira/moderada e da inflamação os anti-inflamatórios não
esteróides (AINEs) seriam uma opção, mas com existe a possibilidade de
fotossensibilização pelo ibuprofeno a escolha mais adequada seria o paracetamol para
as dores e febre 35. A posologia indicada, tendo em conta o peso da criança, seria de
12,5 mL 3 x dia 65.
A utente foi ainda informada de que se os sintomas se mantivessem ou surgisse
alguma infeção na pele, febre ou vómitos deveria dirigir-se ao médico.
41
Cuidados a ter [54,59]
Se tiver:
� Edema nas mãos ou rosto
� Sinais de infeção na pele
� Febre
� Dor intensa
� Vómitos
� Desmaio
Crianças
Medidas preventivas [59]
Evitar:
� Exposição solar entre 11h-16h;
� Exposição solar prolongada;
� Usar cosméticos e perfumes
durante exposição solar.
Usar:
� Roupa de algodão, de cor clara e
leve;
� Chapéu;
� Óculos de sol com proteção UV;
� Protetor solar:
o Aplicar uniformemente 30
minutos antes da exposição;
o Reaplicar a cada 2 horas
Aumentar a ingestão de
água para hidratação
Caracteriza-se [54]
Por uma reação inflamatória cutânea
aguda desencadeada pela exposição
excessiva a radiação ultravioleta
emitidas pelo sol e por algumas
fontes de radiação artificiais.
Causas Possíveis [54,56,58]
� Permanência prolongada ao sol
� Alimentos, substâncias e fármacos fotossensibilizantes
� A não utilização ou utilização incorreta do protetor solar
Efeito benéfico da radiação solar [59]
A radiação solar intervém na biossíntese do metabolito ativo da vitamina D, o calcitriol. Este é importante na absorção do cálcio. Para obter este efeito basta a exposição solar do dia-a-dia.
42
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48
Anexos
Anexo 1 - Avaliação da desidratação utilizando o “método Dhaka”. World Gastroenterology Organisation, 201233
(*) - Sinais chave SRO – solução de reidratação oral
49
Anexo 2 - Medicamentos associados à obstipação. World Gastroenterology Organisation, 2010. 44
50
Anexo 3 - Possíveis causas e condições associadas à obstipação. World Gastroenterology Organisation, 2010. 44
51
Anexo 4 - Medicamentos fotossensibilizantes. Sociedade portuguesa de dermatologia e venereologia. 51
Sílvia Daniela Amado Araújo
2