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H0927_BEN_IL_SB18SPA Accepted 08092017 A partir de enero de 2018
RESUMEN DE BENEFICIOS PARA EL AÑO
2018
Blue Cross Community MMAI
(Cobertura Medicare-Medicaid)SM
1-877-723-7702 (TTY/TDD: 711) Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana.
La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsil.com/mmai.
Blue Cross Community MMAI: Resumen de Beneficios
Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas
del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsil.com/mmai.
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Este es un resumen de los servicios de salud cubiertos por Blue Cross Community MMAI para el año 2018. Este es solo un resumen. Lea el Manual del asegurado para ver la lista completa de beneficios.
❖ Blue Cross Community MMAI es un seguro de gastos médicos que tiene contrato tanto con Medicare como con Illinois Medicaid para
proporcionar beneficios de ambos programas a los inscritos. Es para personas con Medicare y con Medicaid.
❖ Con Blue Cross Community MMAI usted puede tener los servicios de Medicare y Medicaid en un solo seguro de gastos médicos. Un
Coordinador de servicios médicos de Blue Cross Community MMAI lo ayudará a cuidar sus necesidades de atención médica.
❖ Esta no es una lista exhaustiva. La información sobre los beneficios es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios.
Para obtener más información, comuníquese con la cobertura o lea el Manual del asegurado de Blue Cross Community MMAI.
❖ Pueden aplicarse limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente de Blue Cross Community MMAI
al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita.
O bien, lea el Manual del asegurado de Blue Cross Community MMAI.
❖ La Lista de medicamentos con cobertura o las redes de farmacias y profesionales de la salud pueden cambiar durante el año. Le
enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que lo afecte.
❖ Los beneficios pueden cambiar el 1.º de enero de cada año.
❖ If you speak Spanish, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-723-7702 (TTY/TDD: 711. We are
available 24 hours a day, seven (7) days a week. The call is free.
❖ Si habla español, los servicios de asistencia lingüística están a su disposición sin costo alguno para usted. Llame al 1-877-723-7702
(TTY/TDD: 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita.
❖ Este documento está disponible de forma gratuita en otros idiomas y formatos como letra grande, braille o audio. Llame al 1-877-723-
7702 (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita.
❖ Puede solicitar que siempre se le envíen los materiales en el idioma o formato (como letra grande, braille o audio) que necesite.
Llame al 1-877-723-7702 (TTY/TDD: 711). Estamos a su disposición las 24 horas, los siete (7) días de la semana. Después de que
lo solicite, Servicio al Cliente siempre le enviará los materiales en el idioma o formato que haya elegido hasta que solicite cambiarlo.
Este servicio es gratuito.
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Blue Cross and Blue Shield of Illinois cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina según raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Cross and Blue Shield of Illinois no excluye personas ni las trata de manera diferente según su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Blue Cross and Blue Shield of Illinois:
• Proporciona asistencia y servicios gratuitos a personas con discapacidad para que se comuniquen de manera efectiva con nosotros, por ejemplo: ○ Intérpretes de lenguaje de señas capacitados
○ Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) • Proporciona servicios de idiomas gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, por ejemplo: ○ Intérpretes capacitados ○ Información escrita en otros idiomas Si necesita estos servicios, comuníquese con el Coordinador de Derechos Civiles. Si cree que Blue Cross and Blue Shield of Illinois no ha proporcionado estos servicios o ha discriminado de alguna otra manera según raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo; puede presentar una inconformidad ante: Civil Rights Coordinator, Office of Civil Rights Coordinator, 300 E. Randolph St., 35th floor, Chicago, Illinois 60601, 1-855-664-7270, TTY/TDD: 1-855-661-6965, Fax: 1-855-661-6960, [email protected]. Puede presentar una inconformidad personalmente o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una inconformidad, el Coordinador de Derechos Civiles está a su disposición para ayudarlo. También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. de forma electrónica, a través del portal de quejas de la Oficina Derechos Civiles en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien por correo o por teléfono a:
U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
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English: ATTENTION: If you speak a non-English language, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-
877-723-7702 (TTY/TDD: 711).
Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-
723-7702 (TTY/TDD: 711).
繁體中文 (Chinese): 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-877-723-7702 (TTY/TDD: 711).
Tagalog (Tagalog – Filipino): PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika
nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-723-7702 (TTY/TDD: 711).
Français (French): ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le
1-877-723-7702 (ATS : 711).
Tiếng Việt (Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-877-723-
7702 (TTY/TDD: 711).
Deutsch (German): ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung.
Rufnummer: 1-877-723-7702 (TTY/TDD: 711).
한국어 (Korean): 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-877-723-7702
(TTY/TDD: 711)번으로 전화해 주십시오.
Русский (Russian): ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-877-723-7702 (телетайп: 711).
:(Arabic) العربية
(.117)رقم هاتف الصم والبكم: 778-327-2077-1ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم
ह िंदी (Hindi): ध्यान दें: यदद आप द िंदी बोलते ैं तो आपके ललए मुफ्त में भाषा स ायता सेवाएिं उपलब्ध ैं। 1-877-723-7702
(TTY/TDD: 711) पर कॉल करें। Italiano (Italian): ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-877-723-7702 (TTY/TDD: 711). ગજુરાતી (Gujarati): સચુના: જો તમે ગજુરાતી બોલતા હો, તો નન:શલુ્ક ભાષા સહાય સેવાઓ તમારા માટે ઉપલબ્ધ છે. ફોન કરો 1-877-723-7702
(TTY/TDD: 711).
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کريں کال ۔ ہيں دستياب ميں مفت خدمات کی مدد کی زبان کو آپ تو ہيں، بولتے اردو آپ اگر :خبردار :(Urdu) اُرُدو
1-877-723-7702 (TTY/TDD: 711).
Polski (Polish): UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-877-
723-7702 (TTY/TDD: 711).
λληνικά (Greek): ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκο
νται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεά
ν. Καλέστε 1-877-723-7702 (TTY/TDD: 711).
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La siguiente tabla enumera las preguntas frecuentes.
Preguntas frecuentes Respuestas
¿Qué es una cobertura
Medicare-Medicaid?
Una cobertura Medicare-Medicaid es una organización formada por médicos, hospitales,
farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros profesionales de la salud.
También tiene coordinadores de servicios médicos que le ayudan a gestionar todos los
profesionales de la salud y servicios. Todos colaboran para proporcionarle la atención que
usted necesita.
¿Qué es un Coordinador
de servicios médicos de
Blue Cross Community
MMAI?
Un Coordinador de servicios médicos de Blue Cross Community MMAI es una persona
central de contacto para usted. Esta persona le ayuda a gestionar sus profesionales de la
salud y servicios, y se asegura de que usted reciba lo que necesita.
¿Qué son los servicios y el
apoyo a largo plazo?
Los servicios y el apoyo a largo plazo son servicios que se prestan a través de un centro
de atención médica a largo plazo o mediante servicios basados en el hogar y la
comunidad obtenidos mediante una exención. Las personas inscritas tienen la opción de
recibir servicios y apoyo a largo plazo (LTSS, en inglés) en el entorno menos restrictivo
posible, de preferencia el hogar y la comunidad, y de acuerdo con los deseos y el plan de
atención de la persona inscrita.
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Preguntas frecuentes Respuestas
¿Tendrá los mismos
beneficios de Medicare y
Medicaid en Blue Cross
Community MMAI que
los que tiene ahora?
Usted recibirá los beneficios con cobertura Medicare y Medicaid directamente de Blue
Cross Community MMAI. Trabajará con un equipo de profesionales de la salud que le
ayudarán a determinar qué servicios son los mejores para sus necesidades.
Eso significa que algunos de los servicios que recibe ahora podrían cambiar.
Cuando se inscriba en Blue Cross Community MMAI, usted y su equipo de atención
colaborarán para elaborar un plan de atención individualizado para tratar sus necesidades
de salud y de apoyo. Durante ese tiempo, puede seguir viendo a sus médicos y recibir los
servicios actuales durante 90 días o hasta que su plan de atención esté completo. Cuando
se una a la cobertura, si está tomando algún medicamento recetado de Medicare Parte D
que Blue Cross Community MMAI normalmente no cubra, podrá tener un suministro
provisional. Le ayudaremos a conseguir otro medicamento o una excepción para que Blue
Cross Community MMAI cubra su medicamento si es médicamente necesario.
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Preguntas frecuentes Respuestas
¿Podrá ir a los mismos
médicos a los que va
ahora?
Por lo general, sí. Si los profesionales de la salud que lo atienden (que incluyen a los
médicos, terapeutas y farmacias) trabajan con Blue Cross Community MMAI y tienen
contrato con nosotros, puede seguir atendiéndose son ellos. Los profesionales de la salud
que tienen un acuerdo con nosotros se llaman profesionales de la salud “que forman parte
de la red”. Usted deberá ver a los profesionales de la salud de la red de Blue Cross
Community MMAI. Si necesita atención médica de emergencia o inmediata, o servicios de
diálisis fuera de la red, puede usar profesionales de la salud que no estén en la cobertura
Blue Cross Community MMAI.
Para averiguar qué médicos están en la red de la cobertura, llame a Servicio al Cliente o lea
el Directorio de profesionales de la salud y farmacias de Blue Cross Community MMAI.
Si Blue Cross Community MMAI es nuevo para usted, podrá seguir viendo a los médicos a
los que acude ahora durante un máximo de 180 días a partir del inicio de su inscripción
como asegurado. Colaboraremos con su médico para que forme parte de los profesionales
que forman parte de la red o le buscaremos atención alternativa como parte de su plan de
atención.
¿Qué sucede si necesita
un servicio y nadie de la
red de Blue Cross
Community MMAI puede
prestárselo?
Los profesionales que forman parte de la red le proporcionarán la mayoría de los servicios.
Si necesita un servicio que no pueda prestarse dentro de nuestra red, Blue Cross
Community MMAI pagará el costo de un profesional de la salud que no forma parte de la
red.
¿Dónde está disponible
Blue Cross Community
MMAI?
El área de servicio para esta cobertura incluye los siguientes condados: Cook, DuPage,
Lake, Kane, Kankakee y Will, Illinois. Debe vivir en una de esas áreas para unirse a la
cobertura.
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Preguntas frecuentes Respuestas
¿Se paga una cantidad
mensual (también llamada
prima del seguro de
gastos médicos) en Blue
Cross Community MMAI?
No pagará ninguna prima mensual por la cobertura médica de Blue Cross Community
MMAI.
¿Qué es una autorización
previa?
Una autorización previa significa que debe obtener la aprobación de Blue Cross
Community MMAI antes de recibir un servicio o un medicamento específicos, o de ver a un
profesional de la salud que no forma parte de la red. Es posible que Blue Cross Community
MMAI no cubra el servicio o el medicamento si usted no obtiene la aprobación. Si necesita
atención médica de emergencia o inmediata, o servicios de diálisis fuera del área, no es
necesario obtener la aprobación primero.
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Preguntas frecuentes Respuestas
¿Con quién debe
comunicarse si tiene
preguntas o necesita
ayuda?
Si tiene preguntas generales o preguntas sobre su cobertura, servicios, área de
servicios, facturación o tarjetas de asegurado, llame a Servicio al Cliente de Blue
Cross Community MMAI:
LLAM
ADA
1-877-723-7702
La llamada a este número es gratuita. Estamos a su disposición las
24 horas del día, los siete (7) días de la semana. Para los fines de
semana y días festivos, está disponible el servicio de mensajes de
voz. Si deja un mensaje de voz, un representante de Servicio al
Cliente le devolverá la llamada antes del próximo día laborable.
Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de
interpretación de idiomas disponibles para las personas que no
hablan inglés.
TTY TTY/TDD 711
Este número es para personas que tienen problemas de audición o
de habla. Debe tener un equipo de telefonía especial para llamar a
ese número.
La llamada a este número es gratuita. Estamos a su disposición las
24 horas del día, los siete (7) días de la semana.
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Preguntas frecuentes Respuestas
¿Con quién debe
comunicarse si tiene
preguntas o necesita
ayuda? (continuación)
Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la línea de asesoramiento de enfermería:
LLAMAD
A
1-888-343-2697
La llamada a este número es gratuita. Estamos a su disposición las 24 horas
del día, los siete (7) días de la semana. Para los fines de semana y días
festivos, está disponible el servicio de mensajes de voz. Si deja un mensaje
de voz, un representante de Servicio al Cliente le devolverá la llamada antes
del próximo día laborable.
TTY TTY/TDD 711
Este número es para personas que tienen problemas de audición o de
habla. Debe tener un equipo de telefonía especial para llamar a ese número.
La llamada a este número es gratuita. Estamos a su disposición las 24
horas del día, los siete (7) días de la semana.
Si necesita ayuda de salud mental inmediata, llame a la línea de crisis de salud mental:
LLAMA
DA
1-877-723-7702
La llamada a este número es gratuita. La línea de crisis de salud
mental está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana,
los 365 días del año para los servicios de emergencia.
TTY TTY/TDD 711
Este número es para personas que tienen problemas de audición o
de habla. Debe tener un equipo de telefonía especial para llamar a
ese número.
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del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsil.com/mmai.
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Preguntas frecuentes Respuestas
La llamada a este número es gratuita. La línea de crisis de salud
mental está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana,
los 365 días del año para los servicios de emergencia.
Blue Cross Community MMAI: Resumen de Beneficios
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del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsil.com/mmai.
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La siguiente tabla contiene un vistazo rápido de los servicios que podría necesitar, los costos y normas relativas a los beneficios.
Necesidad o problema de salud
Servicios que tal vez necesite
Sus costos por profesionales de la salud que forman parte de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (normas sobre los beneficios)
Desea ver a un médico
Visitas para tratar una lesión o enfermedad
$0 No se requiere autorización previa para servicios prestados por profesionales que forman parte de la red.
Visitas de bienestar, como examen físico
$0 No se requiere autorización previa para servicios prestados por profesionales que forman parte de la red.
Transportación al consultorio del médico
$0
Atención médica especializada
$0 Es posible que se apliquen normas de autorización previa. Debe usar profesionales que forman parte de la red.
Atención para prevenir enfermedades, como vacunas antigripales
$0
Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (una sola vez)
$0
Necesita pruebas médicas
Análisis de laboratorio, como análisis de sangre
$0 Es posible que se apliquen normas de autorización previa. Debe usar profesionales que forman parte de la red.
Radiografías u otras imágenes, como tomografía computarizada
$0
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Necesidad o problema de salud
Servicios que tal vez necesite
Sus costos por profesionales de la salud que forman parte de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (normas sobre los beneficios)
Pruebas de detección, como pruebas para determinar si tiene cáncer
$0
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Necesidad o problema de salud
Servicios que tal vez necesite
Sus costos por profesionales de la salud que forman parte de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (normas sobre los beneficios)
Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección
Medicamentos genéricos (sin nombre de marca)
$0 por un
suministro
de 30 días o
de 90 días
Es posible que haya limitaciones a los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de medicamentos con cobertura (Lista de medicamentos) de Blue Cross Community MMAI para obtener más información. La cobertura tal vez requiera que usted pruebe un medicamento para tratar su afección antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Algunos medicamentos tienen una cantidad límite. Algunos medicamentos que toma regularmente están disponibles a través de servicios minoristas o de pedidos por correo para un suministro de 90 días. Su copago por un suministro de 90 días es igual a su copago por un suministro de 30 días. Su médico debe obtener una autorización previa para ciertos medicamentos.
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Necesidad o problema de salud
Servicios que tal vez necesite
Sus costos por profesionales de la salud que forman parte de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (normas sobre los beneficios)
Necesita
medicamentos para
tratar su
enfermedad o
afección
(continuación)
Medicamentos de marca
$0 por un
suministro
de 30 días o
de 90 días
Es posible que haya limitaciones a los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de medicamentos con cobertura (Lista de medicamentos) de Blue Cross Community MMAI para obtener más información. La cobertura tal vez requiera que usted pruebe un medicamento para tratar su afección antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Algunos medicamentos tienen una cantidad límite. Su médico debe obtener una autorización previa para ciertos medicamentos. Algunos medicamentos que toma regularmente están disponibles a través de servicios minoristas o de pedidos por correo para un suministro de 90 días. Su copago por un suministro de 90 días es igual al de un suministro de 30 días.
Necesita
medicamentos para
tratar su
enfermedad o
afección
Medicamentos de venta libre $0 por un suministro de 30 días o de 90 días
Es posible que haya limitaciones a los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de medicamentos con cobertura (Lista de medicamentos) de Blue Cross Community MMAI para obtener más información. La cobertura cubre ciertos medicamentos de venta libre (OTC) con una receta médica.
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Necesidad o problema de salud
Servicios que tal vez necesite
Sus costos por profesionales de la salud que forman parte de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (normas sobre los beneficios)
Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare
$0 Los medicamentos de la Parte B incluyen los medicamentos que le da su médico en el consultorio, algunos medicamentos orales para el cáncer y algunos medicamentos que se usan con equipos medicinales. Lea el Manual del asegurado para ver más información sobre esos medicamentos.
Necesita terapia por un derrame cerebral o accidente
Terapia ocupacional, fisioterapia o logoterapia
$0 Es posible que se apliquen normas de autorización previa; la terapia ocupacional no está cubierta en el tratamiento de salud mental.
Limitado a $1,900 para servicios de fisioterapia/logoterapia combinados.
No hay un límite de visitas si los servicios son médicamente necesarios.
Limitado a $1,900 para servicios de terapia ocupacional, seguido de 20 servicios adicionales de terapia ocupacional por año.
Debe usar profesionales que forman parte de la red.
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Necesidad o problema de salud
Servicios que tal vez necesite
Sus costos por profesionales de la salud que forman parte de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (normas sobre los beneficios)
Necesita atención médica de emergencia
Servicios de sala de emergencias
$0 No se requiere autorización previa.
No está cubierto fuera de los Estados Unidos y sus territorios, excepto en circunstancias
limitadas. Comuníquese con la cobertura para obtener los detalles.
Puede ir a cualquier sala de emergencias si piensa que razonablemente necesita atención médica de emergencia.
Servicios de ambulancia $0 Los servicios de ambulancia aérea, de ala rotatoria y de ala fija, son todos servicios con cobertura con una autorización previa.
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Necesidad o problema de salud
Servicios que tal vez necesite
Sus costos por profesionales de la salud que forman parte de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (normas sobre los beneficios)
Atención médica inmediata $0 No se requiere autorización previa.
La atención médica inmediata no está cubierta fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
Si necesita atención médica inmediata, primero debe tratar de obtenerla de un profesional que forma parte de la red o llamar a la línea de asesoramiento de enfermería disponible las 24 horas del día, los 7 días a la semana. No obstante, puede usar profesionales que no forman parte de la red cuando no pueda atenderse con un profesional que forma parte de la red.
Necesita atención hospitalaria
Estadía en el hospital $0 Es posible que se apliquen normas de autorización previa, excepto en caso de emergencia. El médico debe informar al seguro de gastos médicos que usted ingresará al hospital.
Usted deberá usar hospitales que participan en la red cuando no se trate de una emergencia.
Atención médica o quirúrgica $0 Se requiere autorización previa.
Debe usar profesionales que forman parte de la red.
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Necesidad o problema de salud
Servicios que tal vez necesite
Sus costos por profesionales de la salud que forman parte de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (normas sobre los beneficios)
Necesita ayuda para recuperarse o tienen necesidades médicas especiales
Servicios de rehabilitación $0
Equipo médico para atención domiciliaria
$0 NO se requiere autorización/orden médica previa en 2018 si el monto es de $2,500 o menos.
Los montos superiores a $2,500 requieren autorización previa. Para ver una lista detallada, llame a Servicio al Cliente.
Se necesita una autorización previa para sillas de rueda motorizadas, camas hospitalarias especiales y cualquier instalación de equipo que cueste más de $2,500.
Debe usar profesionales que forman parte de la red.
Atención de enfermería especializada
$0 Se requiere autorización previa para enfermería especializada aguda.
No se requiere autorización previa para la atención a largo plazo en el caso de asegurados que vivan en el centro y tengan la estadía aprobada por el estado.
Debe ir a un centro de enfermería especializada (SNF, en inglés) que participa en la red o recibir servicios de profesionales de la salud que presten atención médica a domicilio que forman parte de la
red.
Blue Cross Community MMAI: Resumen de Beneficios
Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas
del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsil.com/mmai.
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Necesidad o problema de salud
Servicios que tal vez necesite
Sus costos por profesionales de la salud que forman parte de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (normas sobre los beneficios)
Necesita atención ocular
Exámenes oculares $0 Debe visitar oculistas que forman parte de la red.
Limitado a un examen ocular de rutina por año.
Gafas o lentes de contacto $0 Limitado a un par de cristales para gafas o marco de gafas cada dos años.
Beneficio adicional ampliado para gafas de $130 para marcos no estándares cada dos años.
Necesita atención odontológica
Controles odontológicos $0 Es posible que se apliquen normas de autorización previa. Debe usar profesionales que forman parte de la red.
La cobertura cubre los servicios odontológicos de Medicare y Medicaid. Para ver una lista detallada, llame a Servicio al Cliente.
Se ofrecen dos exámenes orales adicionales, dos limpiezas preventivas y un tratamiento con fluoruro por año.
La cobertura ofrece una prestación de $500 como beneficio complementario por año para pagar servicios odontológicos que, de lo contrario, NO estarían cubiertos por Medicare.
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Necesidad o problema de salud
Servicios que tal vez necesite
Sus costos por profesionales de la salud que forman parte de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (normas sobre los beneficios)
Necesita servicios de audición
Detecciones de problemas de audición
$0 Las detecciones de problemas de audición no están cubiertas; los exámenes solo están cubiertos si experimenta síntomas de pérdida de la audición.
Es posible que se apliquen normas de autorización previa. Debe usar profesionales que forman parte de la red.
La cobertura cubre las pruebas de audición y equilibrio realizadas por el profesional de la salud si usted tiene signos de pérdida de la audición. Estas pruebas indican si necesita atención médica. Están cubiertas como atención ambulatoria cuando las recibe de un médico audiólogo u otro profesional de la salud capacitado.
La cobertura también cubre lo siguiente:
• Un par de audífonos cada tres años
• Los audífonos deben incluir los siguientes servicios:
– Colocación/evaluación de audífonos
– Asesoramiento sobre audífonos
– Reparación y reemplazo de piezas de audífonos
– Baterías y accesorios de audífonos
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Necesidad o problema de salud
Servicios que tal vez necesite
Sus costos por profesionales de la salud que forman parte de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (normas sobre los beneficios)
Audífonos $0 Los audífonos requieren autorización previa
Usted tiene una afección crónica, como diabetes o enfermedad cardíaca
Servicios para ayudar a manejar su enfermedad
$0 Los servicios deben estar incluidos como parte de su plan de atención.
Servicios y suministros para la diabetes
$0 Los servicios deben estar incluidos como parte de su plan de atención.
Usted tiene una afección de salud mental
Servicios de salud mental o conductual
$0 Es posible que se requiera autorización previa.
Para ver una lista detallada de servicios que requieren autorización previa, llame a Servicio al Cliente.
Debe usar profesionales que forman parte de la red.
Tiene un problema de abuso de sustancias controladas.
Servicios para el tratamiento para el abuso de sustancias controladas
$0 Es posible que se requiera autorización previa.
Para ver una lista detallada de servicios que requieren autorización previa, llame a Servicio al Cliente.
Debe usar profesionales que forman parte de la red.
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Necesidad o problema de salud
Servicios que tal vez necesite
Sus costos por profesionales de la salud que forman parte de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (normas sobre los beneficios)
Usted necesita servicios a largo plazo de salud mental
Atención de hospitalización para personas que necesitan atención médica de salud mental
$0 Debe usar profesionales que forman parte de la red.
Es posible que se apliquen normas de autorización previa, excepto en caso de emergencia, su médico debe informar a la cobertura que usted ingresará al hospital.
Todos los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados están sujetos a una verificación concurrente por parte del agente de revisión contratado del departamento.
Limitaciones de ingreso/duración de la estadía según la necesidad médica.
Los servicios ambulatorios de salud mental prestados en clínicas de tasa por encuentro (ERC, en inglés), centros de salud acreditados por el gobierno Federal (FQHC, en inglés) y clínicas rurales de salud (RHC, en inglés) tienen cubertura.
Asesoramiento familiar cubierto solo cuando el asegurado está presente.
Necesita equipo médico duradero (DME, en inglés)
Sillas de ruedas $0 NO se requiere autorización/orden médica previa en 2018 si el monto es de $2,500 o menos. TODAS las sillas o componentes personalizados deben tener una autorización previa más allá
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Necesidad o problema de salud
Servicios que tal vez necesite
Sus costos por profesionales de la salud que forman parte de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (normas sobre los beneficios)
Nebulizadores $0 del monto. Para ver una lista detallada, llame a Servicio al Cliente.
Se necesita una autorización previa para sillas de rueda motorizadas, camas hospitalarias especiales y cualquier instalación de equipo que cueste más de $2,500.
Debe usar profesionales que forman parte de la red.
Muletas $0
Andadores $0
Equipos y suministros de oxígeno
$0
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Necesidad o problema de salud
Servicios que tal vez necesite
Sus costos por profesionales de la salud que forman parte de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (normas sobre los beneficios)
Necesita ayuda
para vivir en su
casa
Transporte de comidas a su hogar
$0 No se necesita autorización previa si le otorga una exención para recibir servicios y este servicio fue identificado como parte del plan de servicios del asegurado.
Debe usar profesionales que forman parte de la red.
Servicios domésticos, como limpieza o arreglo de la casa
$0
Modificaciones en el hogar, como rampas y acceso para sillas de ruedas
$0
Asistente para cuidado personal
(Usted puede tener la posibilidad de contratar su propio asistente. Llame a Servicio al Cliente para obtener más información).
$0
Entrenamiento para ayudarlo a lograr trabajos remunerados o no
$0
Servicios de atención médica a domicilio
$0
Servicios para ayudarlo a vivir por su cuenta
$0
Servicios de día para adultos y otros servicios de apoyo
$0
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Necesidad o problema de salud
Servicios que tal vez necesite
Sus costos por profesionales de la salud que forman parte de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (normas sobre los beneficios)
Necesita un lugar
para vivir con
personas a su
disposición
Servicios de vida asistida u otros servicios de vivienda
$0
Cuidados en un hogar de servicios de enfermería
$0
El encargado de sus cuidados necesita un tiempo libre
Atención médica de relevo $0
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del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsil.com/mmai.
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Otros servicios que cubre Blue Cross Community MMAI:
Otros servicios que cubre Blue Cross Community MMAI
(Esta no es una lista exhaustiva. Llame a Servicio al Cliente o lea el Manual del asegurado para conocer otros servicios incluidos).
Medicamentos y suministros de venta libre - Artículos personales relacionados con la salud de la Parte C
No necesita una receta médica. Blue Cross Community MMAI cubre un máximo de $30.00 por cada trimestre calendario por asegurado más un costo de envío de $5. Tiene un límite de (1) pedido por trimestre; requiere aprobación previa. No se permite la transferencia de beneficios ni los excedentes. Llame a Servicio al Cliente para obtener más información.
Beneficio adicional relacionado con la farmacia:
No hay copagos de farmacia
Blue Cross Community MMAI cubre los copagos para medicamentos recetados genéricos/de marca para asegurados con subvenciones por bajos ingresos con gastos compartidos (LICS, en inglés) nivel 1.
No hay copagos de farmacia
Blue Cross Community MMAI cubre los copagos para medicamentos recetados genéricos/de marca para asegurados con subvenciones por bajos ingresos con gastos compartidos (LICS) nivel 2.
Teléfono celular
Se requiere autorización previa y debe estar identificado como parte del plan de atención. Elegible para asegurados que no tienen un acceso confiable a un teléfono. Plan mensual con minutos limitados para comunicarse con el médico, con el profesional de la salud, con el coordinador de servicios médicos o con servicios de emergencias al 911; para asegurados elegibles.
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Servicios que Blue Cross Community MMAI, Medicare y Medicaid no cubren
Esta no es una lista exhaustiva. Llame a Servicio al Cliente para averiguar qué otros servicios están excluidos.
Servicios que no están cubiertos por Blue Cross Community MMAI, Medicare o Medicaid
Servicios prestados en un centro estatal que funciona como hospital psiquiátrico a causa de internación por dictamen forense.
Servicios prestados a través de una agencia de educación local (LEA, en inglés).
Servicios de naturaleza experimental o de investigación.
Servicios prestados sin una orden médica o autorización previa requeridas.
Servicios médicos y quirúrgicos prestados solamente con fines cosméticos
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del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsil.com/mmai.
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Sus derechos como asegurado de la cobertura
Como asegurado de Blue Cross Community MMAI, usted tiene ciertos derechos. Puede ejercer esos derechos sin ser sancionado.
También puede usar sus derechos sin perder sus servicios de atención médica. Le informaremos cuáles son sus derechos al
menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, lea el Manual del asegurado. Sus derechos incluyen,
entre otros:
• Usted tiene derecho a ser tratado con respeto,
equidad y dignidad. Esto incluye el derecho a:
o Recibir los servicios incluidos en la cobertura sin
distinción de raza, origen étnico, nacionalidad,
religión, sexo, edad, discapacidad mental o física,
orientación sexual, información genética,
capacidad de pago o capacidad de hablar inglés.
o Recibir información en otros formatos (p. ej., letra
grande, braille, audio).
o Estar libre de toda forma de restricción física o
aislamiento.
o No recibir facturas de los profesionales de la salud.
• Usted tiene derecho a recibir información sobre su
atención médica. Esto incluye información sobre el
tratamiento y sus opciones terapéuticas. Esa
información debe estar en un formato que usted
comprenda. Esos derechos incluyen recibir información
sobre:
o Descripción de los servicios que cubrimos
o Cómo recibir los servicios
o Cuánto le costarán los servicios
o Nombres de profesionales de la salud y gestores
de atención
• Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre su
atención, lo que incluye negarse a recibir
tratamiento. Esto incluye el derecho a:
o Elegir un profesional médico principal (PCP, en
inglés), que puede cambiar en cualquier momento.
o Ver a un profesional de la salud femenina sin una
orden médica.
o Recibir los medicamentos y servicios incluidos en
la cobertura rápidamente.
o Conocer todas sus opciones de tratamiento,
independientemente de lo que cuesten o de que
estén cubiertas o no.
o Negarse a recibir tratamiento, aunque su médico le
recomiende lo contrario.
o Dejar de tomar un medicamento.
o Pedir una segunda opinión. Blue Cross Community
MMAI pagará el costo de la visita para tener una
segunda opinión.
Blue Cross Community MMAI: Resumen de Beneficios
Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día,
los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsil.com/mmai.
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• Usted tiene derecho a tener un acceso oportuno a la
atención en el que no haya obstáculos para la
comunicación o el acceso físico. Esto incluye el
derecho a:
o Recibir atención médica oportunamente.
o Entrar y salir del consultorio del profesional de la
salud. Esto significa libre acceso para las personas
con discapacidades, de acuerdo con la Ley de
Estadounidenses con Discapacidades.
o Tener intérpretes que le ayuden a comunicarse con
los médicos y con el seguro de gastos médicos.
• Usted tiene derecho a procurar atención médica
inmediata y de emergencia cuando la necesite. Eso
significa que tiene derecho a:
o Recibir servicios de emergencia sin aprobación
previa en caso de emergencia.
o Ver a un profesional de la salud de atención
médica de emergencia o inmediata que no forma
parte de la red cuando sea necesario.
• Usted tiene derecho a la confidencialidad y
privacidad. Esto incluye el derecho a:
o Pedir y recibir una copia de su expediente médico en
una manera que pueda entender, y pedir que su
expediente se cambie o se corrija.
o Conservar la privacidad de su información médica
personal.
• Usted tiene derecho a presentar quejas sobre la
atención o los servicios incluidos en la cobertura. Esto
incluye el derecho a:
o Presentar una queja o inconformidad contra nosotros
o nuestros profesionales de la salud.
o Pedir una audiencia imparcial ante el estado.
o Recibir los motivos detallados del rechazo de
servicios.
Para obtener más información sobre sus derechos, puede leer el Manual del asegurado de Blue Cross Community MMAI. Si tiene
preguntas, también puede llamar a Servicio al Cliente de Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711). Estamos a su
disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita.
Blue Cross Community MMAI: Resumen de Beneficios
Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los
siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.bcbsil.com/mmai.
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Si tiene una queja o piensa que deberíamos cubrir algo que le negamos
Si tiene una queja o piensa que Blue Cross Community MMAI debería cubrir algo que le negamos, llame a Blue Cross Community MMAI
al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita.
Es posible que pueda apelar nuestra decisión.
Si tiene preguntas sobre quejas y apelaciones, puede leer el Capítulo 9 del Manual del asegurado de Blue Cross Community MMAI.
También puede llamar a Servicio al Cliente de Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición
las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana.
Si sospecha de fraude
La mayoría de los profesionales y organizaciones de atención médica que prestan servicios son honestos. Desafortunadamente, es
posible que haya algunos que no lo sean.
Si usted piensa que un médico, hospital u otra farmacia están haciendo algo incorrecto, comuníquese con nosotros.
• Llámenos a Servicio al Cliente de Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24
horas del día, los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita.
• O bien, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede
llamar sin cargo a estos números, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
• Llame a la línea de denuncias de fraude del estado de Illinois al 1-844-453-7283. Puede llamar sin cargo a ese número, las 24 horas del
día, los siete (7) días de la semana
Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al 1-877-723-7702 (TTY/TDD 711). Estamos a su disposición las 24 horas del día,
los siete (7) días de la semana. La llamada es gratuita.
Para obtener más información, visite www.bcbsil.com/mmai.
Si tiene preguntas acerca de la inscripción, llame a Servicios de inscripción de clientes residentes de Illinois al 1-877-912-8880 (TTY: 1-866-565-8576)
Sitio web: enrollhfs.illinois.gov