DESA : ......................PENILAIAN TGL : ......................NO INDIKATOR DAN PENILAIAN

I PERSIAPAN PENGEMBANGAN DESA SIAGA1 Sosialisasi :

a. Sudah melaksanakan sosialisasi Desa Siaga dibuktikan dengan daftar hadir, Notulen 1b. Belum melaksanakan sosialisasi Desa Siaga 0

2 Perekrutan Kader & Pelatihan Kadera. Sudah melaksanakan Perekrutan & pelatihan kader lebih dari 50 %, dibuktikan dg daftar hadir 1b. Belum melaksanakan Perekrutan & pelatihan kader 0

3 Pembentukan Forum Kesehatan Desa ( FKD )a. Sudah melaksanakan Pembentukan Forum Kesehatan Desa (FKD) dibuktikan dg SK dari Kades 1b. Belum melaksanakan Pembentukan Forum Kesehatan Desa ( FKD ) 0

4 Survey Mawas Diri ( SMD )a. Sudah melaksanakan Survey Mawas Diri ( SMD ) dibuktikan dg hasil tertulis yg sudah dibukukan 1b. Belum melaksanakan Survey Mawas Diri ( SMD ) 0

5 Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )a. Sudah melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD ) dibuktikan dg Notulen,Daf Hadir, 1 Laporan Hasil Perencanaan Program.b. Belum melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD ) 0

II KEPENGURUSAN PKD6 Landasan Hukum Kepengurusan PKD :

a. Sudah dalam bentuk SK ( Surat Keputusan ) dari Kepala Desa 1b. Belum dalam bentuk SK 0

7 Jumlah Pengurus PKD :a. Minimal sudah ada Ketua, Sekretaris, Bendahara dan anggota 4 Pokja 1b. Belum ada pengurus ( Ketua, Sekretaris, Bendahara dan anggota Pokja Definitif 0

8 Pembagian tugas diantara pengurus :a. Sudah jelas dalam bentuk rumusan Tupoksi ( Tugas Pokok & Fungsi ) 1b. Belum Jelas 0

9 Data Dindinga. Sudah dibuat Struktur Organisasi PKD di data dinding 1b. Belum ada 0

10 Program Kerja :a. Sudah dibuat Program Kerja Tahunan PKD didata dinding dan sudah ada 10 buku administrasi 1b. Belum ada 0

11 Lingkungan PKD :a. Bersih, Tidak dekat sumber pencemaran 1b. Kurang bersih atau dekat dengan sumber pencemaran 0

III PERGERAKAN DAN PELAKSANAANA Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD )12 a. Bidan sudah mengikuti pelatihan PKD ( Dibuktikan dg Sertifikat ) 1

b. Bidan Desa belum mengikuti pelatihan 013 a. Bidan Desa sudah punya Surat Tugas dari Kepala Puskesmas untuk mengelola PKD 1

b. Bidan Desa belum punya Surat Tugas dari Kepala Puskesmas untuk mengelola PKD 014 a. Kepala Desa sudah membuatkan SK untuk Status PKD 1

b. Kepala Desa belum membuatkan SK untuk Status PKD 015 a. Aktif mendorong peran Forum Kesehatan Desa dalam pembangunan berwawasan Kesehatan

di desa dg dibuktikan mengadakan pertemuan minimal 1 bln sekali (Notulen,Daftar Hadir & Hasil) 1b. Belum Aktif mendorong peran Forum Kesehatan Desa 0

FORMAT PENILAIAN STRATA DESA SIAGAPUSKESMAS TAWANGSARI KAB. SUKOHARJO

SKOR

16 a. Aktif membina UKBM (Upaya Kesehatan Bersumber masyarakat), dgn dibuktikan mengadakan pertemuan minimal 1 bulan sekali ( Notulen, daftar hadir & hasil ) 1b. Belum Aktif membina UKBM 0

17 a. Aktif memfasilitasi upaya deteksi dini & faktor resiko masalah kesehatan (dibuktikan dalam buku harian dan buku kunjungan rumah Bidan Desa ) 1b. Belum Aktif memfasilitasi upaya deteksi dini dan faktor resiko masalah kesehatan. 0

18 a. Aktif memfasilitasi pengembangan sistem pengamatan dan pemantauan masalah kesehatan ( dibuktikan dlm buku harian dan buku kunjungan rumah Bidan Desa ) 1b. Belum Aktif memfasilitasi pengembangan sistem pengamatan dan pemantauan masalah keshtn 0

19 a. Aktif mendorong kemandirian masyarakat dalam pembiayaan kesehtan/ Dana Sehat (dibuktikan dengan buku catatan anggotanya lebih dari 50% dan total jumlah KK ) 1b. Di PKD Belum Ada register rawat jalan dan blanko rujukan 0

20 a. Aktif memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kewenangannya ( dibuktikan dg ada regester rawat jalan, blanko rujukan di PKD ) 1b. Di PKD Belum Ada register rawat jalan dan blanko rujukan 0

B Forum Kesehatan Desa21 a. Telah mengindentifikasi masalah dan sebab masalah sesuai hasil SMD, (dengan dibuktikan 1

ada buku catatan hasil dari identifikasi, buku program kerja dan buku perencanaan)b. Belum melakukan identifikasi potensi desa sesuai hasil SMD. 0

22 a. Telah mengindentifikasi desa sesuai hasil SMD,(dibuktikan ada bk.catatan dari identifikasi potensi ds) 1b. Belum melakukan identifikasi potensi desa sesuai hasil SMD. 0

23 a.Telah menyusun pemecahan masalah dg dibuktikan ada bk.catatan hasil dari pemecahan masalah 1b. Belum melakukan penyusunan pemecahan masalah. 0

C Kegiatan Gotong-Royong Masyarakat24 a. Telah membuat kesepakatan bersama dan menetapkan dalam MMD dengan dibuktikan ada 1

buku catatan hasil kesepakatan bersama.b. Belum membuat kesepakatan bersama dan menetapkan dalam PKD. 0

25 a. Ada tindak lanjut kesepakatan bersama yang telah ditetapkan dalam PKD, dengan dibuktikan ada buku catatan hasil tindak lanjut kesepakatan. 1b. Belum ada tindak lanjut kesepakatan bersama yang telah ditetapkan dalam MMD. 0

26 a. Ada susunan Forum Kesehatan Desa ( FKD ) yang disahkan melalui SK Kepala Desa. 1b. Belum ada susunan Forum Kesehatan Desa ( FKD ) yang disahkan melalui SK Kepala Desa. 0

27 a. Ada kegiatan Gotong-Royong Masyarakat (dibuktikan dengan jadwal Kegiatan gotong-royong) 1b. Tidak ada gotong-royong masyarakat. 0

28 a. Gerakan mendukung kelompok rentan (Bumil Risti, Balita Risti dll) dibuktikan dengan buku 1 kunjungan rumah, buku catatan harian dan rencana tindak lanjut.b. Tidak ada gerakan mendukung kelompok rentan (Bumil Risti,Balita risti dll) 0

29 a. Gerakan Pengendali Faktor Resiko (PFR),dibuktikan dg buku catatan harian & RTL. 1b. Tidak ada gerakan Pengendalian Faktor Resiko ( PFR ) 0

30 a. Gerakan pengendalian bencana dan faktor resikonya,(dibuktikan dengan jadwal jaga, daftar 1 nama Tim Gerak Cepat ( TGC ).b. Tidak ada Gerakan pengendalian bencana dan faktor resikonya. 0

31 a. Pemanfaatan pada upaya kesehatan yg ada di desa,(dibuktikan dengan daftar nama UKK, 1 Poskestren Lansia, POD, dan WOD)b. Tidak ada pemanfaatan pada upaya kesehatan yang ada di Desa. 0

32 a. Kesiapan ambulan desa jumlahnya lebih dari 3 buah ( dibuktikan dengan adanya jadwal piket ) 1b. Tidak ada ambulan desa. 0

33 a. Kesiapan donor darah jumlahnya 15 orang (dibuktikan dengan daftar nama pendonor) 1b. Belum ada pendonor darah. 0

34 a. Paguyuban pnderita TB Paru dan Kusta (dibuktikan dengn daftar nama paguyuban) 1b. Belum ada paguyuban penderita TB dan Kusta. 0

35 a. Penggalangan Tanaman Obat keluarga minimal 10 % KK (dibuktikan dengan daftar Nama KK) 1b. Belum ada penggalangan tanaman Obat Keluarga. 0

D Upaya Kesehatan36 a. Penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan masy minimal 2x sebulan (dibuktikan ada daftar hadir) 1

b. Tidak melakukan penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan masyarakat minimal 2x. 037 a. Telah melakukan minimal satu program pengembangan program pencegahan pemberantasan 1

penyakit endemis, deteksi dini penyakit ringan, penyedia obat P3K/ Pos Obat Desa, kegiatan PSN, JAMKESMAS/Desa Sehat,Polindes, PKD)b. Belum ada satupun dilakukan program pengembangan. 0

38 Pengembangan Program Pengembangan telah dilakukana. Telah secara rutin atau berkesinambungan 1b. Insidental atau kadang-kadang atau belum pernah 0

39 Pencapaian sasaran program pengembangan yang dilakukan :a. Tepat sasaran dan sesuai tujuan (efektif) 1b. Tidak tepat sasaran atau belum efektif. 0

E Pengamatan Dan Pemantauan ( SURVEILANS )40 Masalah Kesehatan :

a. Masalah ibu, bayi dan balita, gizi masyarakat dan penyakit (dibuktikan ada bk.catatan kegiatan) 1b. Belum melakukan pengamatan dan pemantauan 0

41 Masalah Lingkungan :a. Masalah lingkungan, air bersih, limbah, jamban, sampah dll (dibuktikan ada bk.catatan kegiatan) 1b. Belum melakukan pengamatan dan pemantauan 0

42 a. Melaksanakan kegiatan rujukan kasus, pemetaan PHBS, melaksanakan PSN yg dikerjakan 1 kader (dibuktikan ada buku catatan kegiatan)b. Kader tidak melaksanakan kegiatan 0

F Pembiayaan Kesehatan43 Jumlah Desa :

a. Cukup untuk membiayai kegiatan Desa Siaga 1b. Kekurangan atau tidak cukup untuk biaya operasional kegiatan desa siaga 0

44 Sumber Dana untuk kegiatan operasional kegiatan Desa Siagaa. Berasal dari swadaya masyarakat setempat 1b. Tidak ada sumber dana dari masyarakat setempat 0

45 Kesinambungan sumber Pendanaan operasional Kegiatan desa Siagaa. Rutin dan Kontinyu 1b. Tidak Cukup 0

Keterangan : Jawaban ( a ) nilai 1 Jawaban ( b ) nilai 0

Jml. Skor X 100% = ..... %45 Tawangsari, _________________ 2009

Penentuan Strata Desa Siaga : PenilaiSkor 30 - 69,99 = Strata 1 Bidan DesaSkor 70 - 80,99 = Strata 2Skor > 90 = Strata 3 ( _____________________ )

Rumus Perhitungan Skor :

JUMLAH SKOR :

45 Tawangsari, _________________ 2009