Sémiologie de l’axe hypothalamo-hypophysaire

Dr Diane-Cécile GAUTHIER, Hôpital Lariboisière

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Plan! Généralités! Anatomie! Physiologie! Sémiologie! Explorations hypothalamo-hypophysaires! Conclusion

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Généralités! Axe hypothalamo-hypophysaire = système

hypothalamo-hypohysaire est constitué de 2 organes : ! Hypophyse = glande endocrine, production d’hormones

hypophysaire! Hypothalamus = n’est pas une glande endocrine, régule

sécrétion de l’hypophyse par neuropeptides! Relié entre eux par la tige pituitaire

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Anatomie

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Anatomie! Hypophyse repose sur la selle turcique (au sein de

l’os sphénoïdal):! Anté-hypophyse et Post-hypophyse >> Fonctions

différentes

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Rapports anatomiques de l’hypophyse! Bas : Sinus sphénoïdal et selle turcique! Haut : Chiasma optique ! Latéral : sinus caverneux (carotide interne et nerfs III,

IV, V et VI)! Arrière : Tronc cérébral

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Hypothalamus! Petite partie du diencéphale! Situé sous la thalamus, le long des parois du 3ème

ventricule

! L'hypothalamus est impliqué dans les systèmes de régulation:• de la température corporelle • du système nerveux autonome • du comportement émotionnel et alimentaire • du système endocrinien (hypophyse)• du contrôle du rythme circadien.

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Physiologie

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Régulation

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Physiologie! Antéhypophyse :

! Hormone de croissance (GH)! Prolactine (PRL)! Gonadotrophines (FSH-LH)! Adréno-Cortico-Trophic Hormone  (ACTH)! Thyroid-Stimulating Hormone (TSH)

! Posthypophyse :! Vasopressine ou Hormone antidiurétique (ADH)! Ocytocine

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Vasopressine = ADH! Sécrétée par les noyaux hypothalamiques supra

optiques et para ventriculaires, puis stockée dans la post hypophyse, via la tige pituitaire

! Récepteurs V1, V2 et V3:! V1 sur la paroi vasculaire > vasoconstriction! V2 rénaux > action principale en augmentant

perméabilité épithélium du tube collecteur rénale à l’eau : ↗réabsorption eau par aquaporines

! V3 hypophysaires > effet stimulant sécrétion ACTH

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SEMIOLOGIE

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Sémiologie! Atteinte antéhypophysaire : Insuffisance ou

hypersécrétion! Atteinte post hypophysaire>>>> Insuffisances et hypersécrétions peuvent être

associées (= trouble mixte)

! Atteinte hypothalamique! Atteinte des structures adjacentes (syndrome

tumoral)! Asymptomatique

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Définition adénome hypophysaire! Micro adénome hypophysaire : hypertrophie

hypophysaire < 1cm>>> Généralement pas de problème pour les structures

adjacentes>>> Problème de l’hypersécrétion de l’adénome

! Macro adénome hypophysaire : hypertrophie hypophysaire > 1cm>>> Attention à l’atteinte des structures adjacentes

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Déficit antéhypophysaire! Insuffisance somatotrope (GH) le plus fréquent :

! Enfant : retard de croissance, observé généralement après la 1ère année de vie > infléchissement de la courbe de croissance

! Adulte : peu de signeAsthénie physique et psychiqueTendance dépressiveDiminution de la masse musculaireAugmentation de l’adiposité abdominaleDéminéralisation osseuse

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Déficit antéhypophysaire! Insuffisance thyréotrope (TSH):

! Asthénie! Ralentissement psycho-moteur! Signe hypométabolisme : frilosité, constipation,

bradycardie, pâleur! Prise de poids modérée! Dépilation

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Déficit antéhypophysaire! Insuffisance corticotrope (ACTH) :

exceptionnellement isolée, sauf dans les insuffisances corticotropes post-corticothérapie! Asthénie aggravée par l’effort et croissante dans la journée! Pâleur (≠ insuffisance surrénalienne primaire)! Tendance à l’hypotension! Anorexie, perte de poids

! Risque de décompensation aigue comme dans l’insuffisance surrénalienne primaire/périphérique

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Déficit antéhypophysaire! Insuffisance gonadotrope (FSH-LH) :

! Enfant : absence de développement pubertaire! Homme adulte :

! Impuissance, perte de la libido! Régression des caractères sexuels secondaires(diminution pilosité, régression musculature), réduction du volume testiculaire

! Femme adulte :! Trouble des cycles (spanio/aménorrhée) avec infertilité! Sans bouffée de chaleur! Perte de la libido! Hypotrophie mammaire! Atrophie vaginale

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Déficit antéhypophysaire! Insuffisance en prolactine :

! Un seul signe : absence de lactation dans le post-partum

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Hypersécrétion antéhypophysaire! Tableau clinique en fonction des hormones

impliquées

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Hypersécrétion antéhypophysaire : Acromégalie (GH)! Syndrome dysmorphique acquis :

! Augmentation du volume du visage, saillie des arcades sourcilières, nez épaté, prognathisme, perte de l’articulé dentaire

! Hypertrophie des tissus mous :! Pieds et main élargis, macroglossie, peau épaisse, rides

marquées! Signes fonctionnels : céphalées, sueurs,

polyarthralgies! Viscéromégalie! Complications : Cardiomyopathie, DNID, HTA, SAOS,

Trouble rhumatologique (canal carpien), CCR�24

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Acro-gigantisme! Rare cas d’acromégalie débutant avant l’âge adulte :Poussée de croissance staturale

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Hypersécrétion antéhypophysaire : Hyperprolactinémie (PRL)! Femme en période génitale :

! Troubles du cycle menstruel : de la spanioménorrhée à l’aménorrhée (+ fréquent)

! Galactorrhée (uni ou bilatérale, spontanée ou provoquée)! Infertilité

! Homme adulte :! Impuissance! Hypogonadisme! Gynécomastie (exceptionnelle, galactorrhée)

! Enfant :! Absence ou arrêt du développement pubertaire

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Hypersécrétion antéhypophysaire : Hypersécrétion d’ACTH = syndrome de Cushing

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Hypersécrétion antéhypophysaire :! Hypersécrétion de TSH = hyperthyroïdie

! Rare! Pas d’orbitopathie

! Hypersécrétion de gonadotrophines (FSH-LH):! Asymptomatique

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Hypersécrétion post hypophysaire : SiADH! Sécrétion inappropriée d’ADH = rétention d’eau en

secteur intra-cellulaire = hyponatrémie! Pas d’œdème! Signes cliniques quand natrémie < 120 mM:

! Asthénie! Anorexie! Troubles neurologiques : obnubilation, somnolence ou

confusion, désorientation, jusqu’au coma)! Signes digestifs : nausée, vomissement, constipation

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Insuffisance post hypophysaire : Diabète insipide! Polyurie primaire! Tendance à la déshydratation! Polydipsie secondaire! Nycturie

>> Tant que les apports ne sont pas restreints, état général conservé

! Natrémie normale - haute/hypernatrémie

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Syndrome hypothalamique! Obésité hypothalamique : hyperphagie, diminution du

métabolisme basal! Trouble de la sensation de la soif : absence de

perception de la soif, hypernatrémie! SAS! Troubles neuro-psychologiques : troubles cognitifs,

trouble du comportement alimentaire …

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Atteinte des structures adjacentes = syndrome tumoral! Compressions des voies optiques/chiasma optique:

! Anomalie du champ visuel, hémianopsie bitemporale! Baisse de l’acuité visuelle

! Atteinte du sinus caverneux :! Paralysie oculomotrice

! Céphalées! Nausée et vomissements : HTIC

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Explorations hypothalamo-hypophysaires

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Bilan hormonal! Bilan hormonal complet statique pour recherche

hypersécrétion ou insuffisance :! PRL! FSH, LH, œstradiol chez la femme! FSH, LH, testostérone chez l’homme! TSH, T4L, T3L! ACTH, Cortisol à 8 heures. Cortisolurie des 24 heures! IGF1++, GH

! Confirmation des diagnostics par des bilan dynamiques dans un second temps

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Bilan hormonal en fonction des anomalies hypophysaires! Insuffisance somatotrope : IGF1 normal/bas, GH bas ne

répondant pas au test de stimulation! Insuffisance thyréotrope : TSH normale/basse, T4L bas! Insuffisance corticotrope : ACTH et cortisol à 8 heures

bas, Test au synacthène : cortisol à T0 et T60 min après injection 250 µg β1-24 ACTH

! Insuffisance gonadotrope : gonadotrophines (FSH-LH) normal/bas avec stéroïdes sexuels (testostérone ou œstradiol) bas

! Insuffisance en prolactine : prolactine basse

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Bilan hormonal en fonction des anomalies hypophysaires! Acromégalie : IGF1 élevée (métabolite de la GH produite par le foie),

GH élevée et malgré une charge orale en glucose! Hyperprolactinémie : PRL élevée en l’absence de traitement

interférent (neuroleptiques)! Syndrome Cushing : cortisolurie élevée, cortisol salivaire ou

plasmatique à minuit élevée, absence de freinage au freinage minute (cortisol à 8h après prise orale de 1mg de DXM à minuit la veille)

! Hypersécrétion de TSH : TSH élevée et T4L élevée! Hypersécrétion des gonadotrophines : FSH-LH élevée, stéroïdes

sexuels élevé

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Bilan des anomalies post-hypophysaires! Diabète insipide:

! Urines diluées : osmolalité urinaire < 200 mmol/kg! Test de restriction hydrique : hypernatrémie, absence de

concentration des urines avec signe d’hémoconcentration

! SiADH :! Hyponatrémie! Test de restriction hydrique : test diagnostic et

thérapeutique

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Bilan ophtalmologique complet! Champ visuel (compression des voies visuelles)! Acuité visuelle (BAV)! Oculo-motricité (atteinte des sinus caverneux)! Fond d’œil normal sauf si HTIC

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Bilan radiologique! IRM centrée sur l’hypophyse coupes sagittales,

coronales, T1, T2 et gadolinium! Taille de la lésion! Caractéristiques! Structures adjacentes (chiasma optique, sinus caverneux,

sinus sphénoïdal)

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Conclusion

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Take Home Message

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! Système hormonal / régulation hypothalamo-hypophysaire et hormones périphériques

! Syndrome insuffisance / hypersécrétion! Syndrome tumoral! Syndrome hypothalamique

! Notion des explorations paracliniques

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MERCI DE VOTRE ATTENTION