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SN+ como marcador de riesgo de EP

SN+ MARCADOR DE RIESGO DE EP

El pasado mes de Diciembre, durante la celebración del XX World Congress on Parkinson's disease and Related Disorders, tuvimos la oportunidad de asistir a la conferencia de la Dra. Daniela Berg centrada, como no podía ser de otra manera, en ecogenicidad de la sustancia negra y su relación con la enfermedad de Parkinson (EP).

A la Dra. Berg y su equipo tenemos que agradecerles el estar aportando los estudios observacionales prospectivos (cohorte PRIPS) más potentes sobre marcadores de riesgo de la EP que están confirmando las sospechas sobre el valor de la hiperecogenicidad de la sustancia negra (SN+) como marcador de riesgo de la EP.

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Duplex transcraneal, plano mesencefálico.

(Izda) sujeto sano. (Dcha) paciente con diagnóstico de enfermedad de Parkinson (EP). Las flechas indican las áreas hiperecogénicas agrandadas de las SN.


Desde finales de la década pasada, la Dra. Berg y cols. iniciaron el seguimiento prospectivo y multicéntrico de una cohorte de 1817 sujetos sanos, mayores de 50 años, con valoración basal mediante duplex transcraneal (DTC), además de otros marcadores (evaluación de función olfativa, escalas motoras…)

En 2011 publicaron los resultados a 3 años [Arch Neurol. 2011;68(7):932-937], y el año pasado lo hicieron a 5 años [Mov Disord 2013;28(2):216-9]. Como se puede ver en la diapositiva

superior, la presencia en la visita basal de una hiperecogenicidad patológica de la sustancia negra (SN+) condiciona un riesgo relativo de ser diagnosticado de EP a los 5 años por encima de 20. 14 de los 21 pacientes diagnosticados de E tenían SN+, 3 SN- y 4 no disponían de ventana acústica.

Existen otros marcadores o factores de riesgo asociados a EP, pero hasta la fecha, ninguno ha demostrado tanta potencia en estudios prospectivos. Además, múltiples estudios previos habían demostrado la asociación de SN+ con estos marcadores prodrómicos y de riesgo conocidos de la EP.

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Diagrama sobre la distribución de los hallazgos DTC en la visita basal y riesgo a s o c i a d o a l diagnóstico de EP en sujetos con SN+ tras 5 años de seguimiento.

“ Aquellos con SN+ tienen 20 veces más riesgo de ser diagnosticados de EP”

D. BERG. (MOV DISORD 2013)


De este estudio observacional también se extraen datos interesantes sobre la combinación con otros marcadores de riesgo, un tema de gran actualidad ya que la comunidad científica trata de ponerse de acuerdo y hallar cual será la mejor batería de screennig para el diagnóstico precoz de la EP.

Si la evaluación aislada de la SN+ reporta un RR de 20, su valor predictivo positivo (PPV) es sólo del 3,1%. Cuando se evalúa la concomitancia de 3 criterios: SN+, hiposmia y alteraciones motoras leves en la exploración, su presencia conjunta en un sujeto basal aporta un RR de 48, con sensibilidad del 22,6%, especificidad del 99,6%, y VPP de 25%.

Uno los principales inconvenientes que se ha atribuido a la SN+ como marcador de riesgo de EP es que, pese a su elevada prevalencia (sobre el 90% de los pacientes con EP) es su baja especificidad. Y es que aparece también en otras situaciones, generalmente en menor grado y frecuencia:

Demencia por cuerpos de Lewy. Degeneración córticobasal. (Walter et al 2004; 2007)

PSP-P (Srulijes et al 2011)

Enfermedad de Huntington (Posters et al 1999)

SCA 2. SCA 3. (Posters et al 2004, Mijajlovic et al 2008)

Trastorno déficit de atención e hiperactividad (Romanos et al 2010).

Esclerosis lateral amiotrófica (Fathinia et al 2013)

Pero el duplex transcraneal en los trastornos del movimiento no es sólo sustancia negra. La evaluación combinada del sistema ventricular e hiperecogenicidades localizadas en ganglios

Asociación de SN+ con otros marcadores asociados a EP

Portadores asintomáticos de mutaciones (Walter et al 2003; Scheitzer et al 2007; Brockmann 2010)

Sujetos con reducciones de captación presináptica en F-Dopa PET o DATscan (Berg et al 1999; Sommer 2004; Benhke 2010)

Hipomia (Sommer et al 2004; Haehner et al 2007)

Depresión (Walter et al 2007; Hoepnner et al 2009)

Trastornos del sueño en fase REM (Unger et al 2008)

Anomalías motoras en condiciones de estrés (Berg et al 2001)

Enlentecimiento motor en el anciano (Berg et al 2001)

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“ De los 21 sujetos que desarrollaron EP, 14 tenían SN+ 5 años antes”

D. BERG. (MOV DISORD 2013)


basales, preferentemente caudado y lenticular, pueden darnos una información de gran utilidad para el diagnóstico diferencial.

La presencia de hiperecogenicidad en lenticular (no confundirnos con calcificaciones) es típico de aquellos pacientes con distonía y con enfermedad de Wilson, pero aparece con prevalencias elevadas (70-80%) en parkinsonismos atípicos como PSP, DCB y AMS. Además, la dilatación ventricular secundaria a atrofia, aparece predominantemente en los pacientes con PSP y no en los otros.

Con estas premisas, podemos servirnos de un algoritmo de utilidad diagnóstica en el uso del DTC en los pacientes con trastornos del movimiento, aunque evidentemente tiene que ser considerado como orientativo y no diagnóstico.

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Duplex transcraneal, plano diencefálico. Paciente con AMS.

Nótese el marcado aumento de la ecogenicidad en las porciones más mediales de los ganglios basales.

En una serie de pacientes con parkinsonismo, las diferentes combinaciones de hallazgos de SN y lenticular orientan al diagnóstico.


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Algoritmo de orientación diagnóstica en base a los sucesivos hallazgos DTC.

Arbol diagnóstico en caso de SN-

Arbol diagnóstico en caso de SN+


Las guías de procedimiento diagnóstico más recientes ya consideran al duplex transcraneal entre las pruebas de primera línea, sobretodo para el diagnóstico diferencial frente a parkinsonismos atípicos y secundarios.

En conclusión, casi 20 años después de que Becker y cols describieran por primera vez en una serie de pacientes con EP el aumento de la ecogenicidad de la SN, disponemos ya de suficiente evidencia a favor de su papel como marcador precoz de vulnerabilidad nigroestriatal. Nos queda por delante un apasionante camino en el que respuestas a preguntas como el significado de ésta SN+ en sujetos que siguen sanos tras años de seguimiento, la relevancia de las hiperecogenicidades que detectamos a otros niveles o cuál será la mejor combinación de marcadores para uso en práctica clínica o en la identificación de sujetos en riesgo para inclusión en ensayos tendrán que ser halladas.

NICOLÁS LÓPEZ HERNÁNDEZ

LABORATORIO DE NEUROSONOLOGÍA.

NEUROLOGÍA. IMED LEVANTE. ALICANTE.

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Recomendaciones para el diangóstico de la EP. EFNS- Task Force 2013

- Diagnóstico diferencial de EP frente a cuadros atípicos y parkinsonismos secundarios (Nivel A)

- Diagnóstico precoz de la EP (junto a otras medidas diagnósticas)

- Detección de sujetos con riesgo de desarrollar EP (junto a otras medidas diagnósticas)

Berardelli et al. Eur J Neurol 2013]

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