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Síndromes medulares e as disfunções sexuais e esfincterianas relacionadas

Profa Dra Cláudia Ferreira da Rosa Sobreira

Departamento de Neurociências e Ciências do ComportamentoFaculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Universidade de São Paulo

OBJETIVOS

� Compreender as alterações neurológicas atribuídas às lesões medulares, incluindo asdisfunções esfincterianas e autonômicas relacionadas à micção, evacuação e função sexual que ocorrem nesse contexto

Medula espinal

� níveis medulares ≠ níveis vertebrais:Os níveis medulares estão acima dos vertebrais, sendo maior a diferençaconforme se avança no sentido cranio-caudal

Nível vertebral Nível medular

Cervical alto Semelhante ao vertebral

Cervical baixo 1 segmento acima

Torácico alto 2 segmentos acima

Torácico baixo 2 ou 3 segmentos acima

T10 a T12 Lombar

T12 a L1 Sacral

Medula espinal:C1C2C3

C4C5

C6

C7

C8

T1

T3

T2

T4T5

T6

T7T8

T9

T10

T11

T12

L1

L2

L3L4

L5

S1S2

S3S4

S5

cervical

torácica

lombar

sacral

Sobreira C e Brum D – Exame Neurológico Semiologia Gerale Especializada Baddini Martinez, Dantas Voltarelli eds

Medula espinal

Sobreira C e Brum D – Exame Neurológico Semiologia Gerale Especializada Baddini Martinez, Dantas Voltarelli eds

Substância branca:Funículo posteriorFunículo anteriorFunículo lateral

Substância cinzenta:Corno posteriorColuna intermédiaCorno anterior

Raiz anterior (motora)

Raiz posterior (sensitiva)Gânglio sensitivo

Distribuição dos tratos longos

DeJong’s The Neurologic Examination 5ed Armin F Haerer

SÍNDROMES MEDULARES

QUADRO CLÍNICO

Manifestação clínica � local da lesãoInstalação e Evolução clínica � etiologia

SÍNDROMES MEDULARESETIOLOGIAS1. Traumática (80%);2. Não traumática (20%)

a. Neoplasiasb. Fraturas patológicasc. Estenose de canal medulard. Deformidades graves da colunae. Hérnia discalf. Vascularg. Infecciosash. Autoimunesi. Desenvolvimento (disrafismos espinais)

Diretrizes de Atenção à Pessoa com Lesão MedularMinistério da Saúde 2015 2edCoord Dario F Pasche e Vera L F Mendes

Secção transversa completa

� Interrupção dos tratos motores, sensitivos e autonômicos


LEMBRETE

Intensidade da anormalidade:� PARESIA = fraqueza;� PLEGIA = ausência completa do movimento;

Distribuição depende do nível da lesão:� Paraparesia/paraplegia = 2 membros inf. e em geral parte

do tronco;� Tetraparesia/tetraplegia = 4 membros e tronco, podendo

haver comprometimento cervical.

Secção transversa completaFASE AGUDA � CHOQUE MEDULAR

� Paralisia flácida� Arreflexia� Perda total da sensibilidade� Disfunção autonômica

� Vasoplegia� Bexiga atônica� Ileo paralítico (ausência dos mov.peristálticos)

� Relaxamento dos esfíncteres

Secção transversa completaFASE CRÔNICA

� Paralisia espástica (i.e. com hipertonia)� Hiperreflexia� Perda total da sensibilidade� Alterações autonômicas

� da sudorese� da piloereção� alterações vasculares cutâneas e da pressão arterial� Comprometimento da micção (dissinergia vesico-

esfincteriana)� Constipação intestinal

� Hipertonia dos esfíncteres

SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO

• FUNÇÕES VEGETATIVAS

– PARASSIMPÁTICO (CRANIO-SACRAL)

– SIMPÁTICO (TÓRACO-LOMBAR)

INERVAÇÃO

PARASSIMPÁTICO

Estruturas especiais

– PUPILAS

– GLÂNDULAS SALIVARES

– CORAÇÃO

– PULMÕES

– TRATO GASTROINTESTINAL

– BEXIGA

– GENITAIS

SIMPÁTICOTodas as partes do

corpo

FUNÇÃO

PARASSIMPÁTICO

– MANUTENÇÃO DA VIDA

– CONSERVAÇÃO DE ENERGIA

– CONTROLA ANABOLISMO, EXCREÇÃO E REPRODUÇÃO

– CONSERVA E RESTAURA ENERGIA E RESERVAS

SIMPÁTICO– PREPARO DO

ORGANISMO PARA AÇÃO– GASTO DE ENERGIA– CONTROLA

CATABOLISMO– PREPARA O ORGANISMO

PARA O COMBATE– AJUSTES RÁPIDOS AO

AMBIENTE

FUNÇÃOPARASSIMPÁTICO

� tônus e mobilidadeRelaxamento dos esfíncteres� secreção glandular(Pâncreas secreção de insulina

reduz glicose)� tônus e mobilidade uretérContração detrusor, relaxa

trígono e esfíncter int

Ereção e ejaculaçãoSecreção vaginal, ereção

clitoris e engurgitamentopeq lábios

SIMPÁTICO

� tônus e mobilidadeContração dos esfíncteres� secreção glandular (possível)(Fígado � glicogenólise,�glicemia)

� tônus e mobilidade uretraRelaxamento detrusor, contrai

trígono e esfíncter int

Ereção e ejaculaçãoEmissão sêmen e � ereçãoContração trompa Fallópio,

útero e gl. orgasmo;contr. uterina durante gravidez

ÓRGÃO

GI

BEXIGA

GENITAIS

Colinérgico Adrenérgico

MICÇÃO, EVACUAÇÃO E FUNÇÃO SEXUAL

INFORMAÇÃO SENSORIAL PARTE DORETO, BEXIGA, URETRA E GENITÁLIA

CHEGA À MEDULA ESPINAL NOS SEGMENTOS S2 A S4

INFORMAÇÃO ASCENDE ATÉ CENTROS SUPERIORESNO ENCÉFALO

INFORMAÇÃO RETORNA ATÉ NEURÔNIOS MOTORESINFERIORES SACRAIS PARA CONTROLE DOS ESFINCTERES E DA

MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO

INFORMAÇÃO RETORNA ATÉ NEURÔNIOS SIMPÁTICOS (T11 A L1)E PARASSIMPÁTICOS (S2 A S4) QUE CHEGARÃO ATÉ OS ÓRGÃOS

EM QUESTÃO

DISFUNÇÃO SEXUAL

LESÃO MEDULAR compromete função sexual;

Manutenção das respostas reflexas ex.- EREÇÃO REFLEXA;- ENGURGITAMENTO REFLEXO DO CLITORIS;- EJACULAÇÃO REFLEXA.

EVACUAÇÃO

CONTINÊNCIA FECAL• Músculo liso – esfíncter anal interno• Músculo estriado – esfíncter anal externo• Músculo estriado – músculo puboretal

PERISTALTISMO INTESTINAL• Sistema nervoso intrínseco – plexo de Auerbach• Sistema nervoso extrínseco

– Parassimpático– Simpático

DISTÚRBIO DA EVACUAÇÃO

• CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

• ESFÍNCTER TÔNICO OU ATÔNICO

TRATAMENTO exemplo

Dieta e ingestão hídrica adequadas

• Amolecimento das fezes

• Estimulante colônico

• Contato irritativo

• Esvaziamento mecânico

DISTÚRBIOS DA MICÇÃO

LESÃO MEDULAR CRÔNICA – GRAUS VARIÁVEIS

DISTÚRBIO DE ARMAZENAMENTO

RELAXAMENTO DO ESFÍNCTER

HIPERCONTRATILIDADE DA BEXIGA

DISTÚRBIO DE ESVAZIAMENTO

ESFÍNCTER HIPERTÔNICO BEXIGA ATÔNICA

DISTÚRBIO DE ARMAZENAMENTO E ESVAZIAMENTO

DISSINERGIA VESICO-ESFINCTERIANA(incoordenação entre contração do detrusor e dos esfíncteres)

x

x

LESÃO MEDULAR AGUDA – CHOQUE MEDULAR

BEXIGA ATÔNICA E ARREFLEXA

DISTÚRBIOS DA MICÇÃO –

TRATAMENTO exemplo:

Cateterismo:

- cateterismo vesical de demora;

- cateterismo vesical limpo intermitente.


INCAPACIDADES� Perda da deambulação e demais funções

motoras abaixo do nível da lesão;� Alterações sensitivas e dor neuropática;� Disfunções autonômicas:

� Vasculares� Miccionais� Intestinais� Sexuais


RISCOS� Perda da proteção dada pela sensibilidade

dolorosa� Formação de escaras� Trombose venosa pela imobilidade � Infecção urinária e complicações

Síndrome do cone medular

� Disfunção intestinal, da bexiga urinária e sexual

� Hipotonia dos esfíncteres� Anestesia em sela� Abolição dos reflexos anais� Preservação dos reflexos

profundos dos membros inf.


Síndrome do cone medular

ETIOLOGIAS

� DOENÇAS DO DESENVOLVIMENTO

EVOLUÇÃO

� Estável

Doenças do desenvolvimento

DISRAFISMO ESPINAL = ESPINA BÍFIDA

� malformações decorrentes de fusão defeituosa do tubo neural

� dependendo das camadas embrionárias afetadas:� Ectoderma - pele� Mesoderma - vértebras� Neuroderma - medula

� Ausência da medula� Diplomielia� Crescimento anormal de tecidos não nervosos (lipoma,

angioma, cistos) � intra ou extramedulares

Disrafismo espinal

� Qualquer porção da coluna vertebral� mais freqüentes nas regiões lombar e sacral

� Acarretam graus variados de mielodisplasia

� Frequentemente associados a hidrocefalia

Disrafismo espinal

� Espina bífida aberta� com elementos neurais� sem elementos neurais � Meningocele

� Espina bífida oculta

Espina bífida aberta� presença de cisto na região dorsal� envolvido por meninges (dura, pia e aracnóide) e

peles anormal (formações angiomatosas) e normal.� preenchido por LCR� centro � placa de tecido nervoso degenerado

� elementos do canal medular (raízes e medula)

� Meningorradiculocele� Meningomielocele

PODEM SE ROMPER DURANTE O PARTO OU MAIS TARDE RESTANDO FINA MEMBRANA DE PIA-ARACNÓIDE

Espina bífida aberta

TIPO I� Paraplegia flácida ou

paraparesia grave flácida� Arreflexia� Perda da sensibilidade� Alteração esfincteriana,

flacidez perineal e protrusão anal.

Abaixo do nível da lesão

TIPOS CLÍNICOS

JPP Plese e VHSS Cury em Neurologia Infantil - Lefevre


TIPO II� Paraparesia flácida no

segmento da lesão� Hiperreflexia e

espasticidade nos territórios mais distais à lesão

� Alteração da sensibilidade� Períneo espástico

TIPOS CLÍNICOS


TIPO III� Paraparesia espástica

abaixo do nível da lesão� Alteração discreta da

sensibilidade

Principais vias aferentes e eferentes parcialmente preservadas

TIPOS CLÍNICOS


TIPO IV� Paraplegia crural espástica� Hiperreflexia� Perda da sensibilidade

Funciona como transecção completa da medula

TIPOS CLÍNICOS

Disrafismo espinal

CAUSAS � MULTIFATORIAIS

� Genéticas� Ambientais� Nutricionais

� importância do ácido fólico para o fechamento do tubo neural

Hemissecção medular


SENSIBILIDADESEXTEROCEPTIVA PROPRIOCEPTIVA

CRUZAMENTO

MEDULA

BULBO



SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD

� Paresia espástica ipsilateral� Hiperreflexia ipsilateral� Perda das sensibilidades

proprioceptiva e vibratória ipsilat.� Perda tato discriminat. ipsilateral� Perda das sensibilidades termo-

algésica contralateral

Sensibilidade superficial

Sensibilidade profunda eMotricidade


INCAPACIDADES� Perda das funções motoras abaixo do nível

da lesão unilateralmente� Dificuldade na marcha� Dor

Síndrome da artéria espinal ant.



� Paralisia espástica bilateral abaixo da lesão

� Perda da sensibilidade termo-algésica bilateral abaixo do nível da lesão

� Preservação da sensibilidade profunda

� Alterações autonômicas



INCAPACIDADES� Perda da deambulação e demais funções

motoras abaixo do nível da lesão;� Alterações da sensibilidade superficial e

dor neuropática;� Disfunções autonômicas:

� Vasculares� Miccionais� Intestinais� Sexuais

Síndrome siringomiélica

SÍNDROME DO CANAL CENTRAL DA MEDULA ESPINAL



Sensibilidade superficial

� Perda da sensibilidade superficial bilateral e simétrica no nível da lesão (dissociação siringomiélica = alteração da sensibilidade superficial e preservação da profunda)

� Demais sintomas dependem da abrangência da lesãoDeJong’s The Neurologic Examination 5ed Armin F Haerer


INCAPACIDADES� Maior incapacidade quando lesão atinge

corno anterior da medula e leva a uma síndrome do neurônio motor inferior também suspensa

Síndrome das colunas brancas post.

SÍNDROME DOS FUNÍCULOS POSTERIORESTABES DORSALIS = COMPLICAÇÃO TARDIA DA LUES (SÍFILIS)



Sensibilidade profunda

� Perda da sensibilidade profunda (cinestesia e vibração) bilateral com ataxia sensitiva (dissociação tabética = alteração da sensibilidade profunda e preservação da superficial)



INCAPACIDADE� Dificuldade ou impedimento da marcha

devido à ataxia sensitiva� Dificuldades motoras para atividades dos

membros superiores pela ataxia� Piora das funções motoras no escuro

Síndromes combinadas

DEGENERAÇÃO SUBAGUDA COMBINADA DA MEDULA


Degeneração subaguda combinada

� Síndrome de liberação piramidal bilateral (paresia espástica)

� Perda da sensibilidade profunda com ataxia sensitiva

Recomendação de leitura

Diretrizes de atenção à pessoa com lesão medular (Ministério da Saúde) 2015

- introdução (pg 9 a 11)

- diagnóstico- nível neurológico da lesão (pg 17 a 19)

- consequências da lesão medular - dor neuropática (pg 22 a 24)- alterações vasculares (pg 26 a 28) opcional- bexiga neurogênica (pg 28 a 30)- intestino neurogênico (pg 30 a 31)- espasticidade e automatismos (pg 32 a 33)

- Quadro 4 – Perspectivas funcionais de indivíduos com lesão medular completa (tetraplegia) por nível de lesão (pg 53 a 55).

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