SOCIAL DOKUMENTATIONÖvergripande rutiner för dokumentation enligt SoL, LSS och HSL

Handläggning av ärenden enligt SoL och LSS

Genomförandet av insatser enligt SoL och LSS

SYFTE OCH MÅLGe förutsättningar för god kvalitet och rättssäkerhet genom att:

• I dokumentationen beskriva de behov som ingår i ansökan, hur behoven kan tillgodoses samt målsättning för de behov som leder till insatser.

• Alla kunder ges delaktighet och inflytande • Alla kunder har en personakt/genomförandeakt och att

journalanteckningarna förs kontinuerligt för att kunna följa hur situationen utvecklas för honom/henne samt att

• Genomförandet av insatserna följs upp kontinuerligt och uppföljningen dokumenteras.

SKILLNAD SoL - LSSSoLatt behovet inte kan tillgodoses på annat sätt. Skälig levnadsnivå och värdigt liv

LSSAtt behovet inte tillgodoses på annat sätt, goda levnadsvillkor, leva som alla andra

GEMENSAMT FÖR HSL, SoL och LSS

Målsättning• Uppnå välbefinnande för individen, uppnå hälsa i vid

meningInriktning• Kunden/patienten är i centrum. Åtgärder väljs, planeras

och utformas utifrån den enskildes behov och i samråd med denne.

Vård- och omsorgsideologi• Gemensam humanistisk människosynPersonligt förhållningssätt• Krävs stor förmåga till inlevelse och förståelse, empati

och värdigt bemötande

SEKTRETESS OCH TYSTNADSPLIKT• Sträng sekretess• Offentlighets- och sekretsslagen 26 kap 1§- egenregi1 § Sekretess gäller inom socialtjänsten för uppgift om en enskilds personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men.• 15 kap 1§ SoL, 29§ LSS – egenregi och externa• Innebörden den samma

SEKTRETESS OCH TYSTNADSPLIKT• I egenregi råder ingen sekretessgräns mellan

myndighetsenheten och verkställighet – däremot inre sekretess

• I egenregi råder ingen sekretessgräns mellan hälsosjukvård och socialtjänst – däremot inre sekretess

• Mellan egenregi och externa leverantörer finns en sekretessgräns, vilket innebär att uppgifter inte kan överföras utan den enskildes medgivande/samtycke.

• Med inre sekretess menas att uppgifter innanför en sekretessgräns som omfattas av sekretess bara får lämnas mellan olika professioner i den utsträckning som behövs för ett ärendes handläggning eller verksamhetens bedrivande.

SEKTRETESS OCH TYSTNADSPLIKT

Konkret innebär detta:• Att samtycke från kunden måste inhämtas för att

verkställighetsmöten där personal från egenregi och externa leverantörer deltar.

• Att i egenregi kan verkställigheten och myndighetsenheten ges möjlighet till insyn i varandras dokumentation om så behövs för genomförandet av uppdraget.

• Att olika utförare i egenregi samt olika professioner i egenregi ska ges möjlighet till insyn i varandras dokumentation om så behövs för genomförandet av uppdraget.

TALA MED VARANDRA OM Hur fungerar informationsöverföringen idag mellan:

- Myndighetsenhet och verkställighet?- Olika leverantörer?- Olika professioner?

VAD ÄR EN HANDLING?

• Framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel

• En allmän handling upprättas hos myndigheten eller inkommer till myndigheten

• Utgångsläget är att en allmän handling är offentlig• Uppgifter om enskilda kan vara sekretessbelagda• Allmänna handlingar ska diarieföras• Handlingar som berör enskilda bör hållas samman i en

personakt/genomförandeakt.

UTLÄMNANDE AV HANDLING

• Patienten/kunden har rätt att få ta del av handlingar som berör honom/henne

• Närstående kan ha rätt att ta del av handlingar som berör patienten/kunden

• Menprövning• Aldrig original

ANSVARIG VID UTLÄMNANDE AV HANDLINGAnsvarig för utlämnande av handlingar:• Socialtjänst: enhetschef eller biståndshandläggare• Hälso- och sjukvård: enhetschef för legitimerad

personal eller legitimerad personal

Ansvarig vid beslut om ej utlämnande av handlingar:• Socialtjänst

• Egenregi: verksamhetschef och myndighetschef• Extern: yttrande till Socialstyrelsen

• Hälso- och sjukvård: • Egenregi: verksamhetschef• Extern: yttrande till Socialstyrelsen

VAD STYR SOCIAL DOKUMENTATION?• Lagar, föreskrifter och allmänna råd• FN:s barnkonvention• Omsorgsförvaltningens/företagets rutiner,

vägledningar, dokumenthanteringsplan

SOSFS 2006:5 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om

dokumentation vid handläggning av ärenden och genoförandet av

insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS

Socialtjänstla

gen

Lag om stöd och

serv

ice til

l viss

a

funktionsh

indrade

Offentlighets- och sekretesslagen

SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt

kvalitetsarbete

Arkivlagen

Förvaltningslagen

DOKUMENTATIONSSKYLDIGHET• Handläggning och planering/genomförandet av

insatser• Utvecklingsarbete

Dokumentationsskyldigheten omfattar socialtjänstens personal, med följande undantag• Då insatser utförs av lekman eller objektsanställd

anhörig (t.ex. arvoderad kontaktperson eller PAN-anställd personlig assistent som är anhörig), ska ansvarig enhetschef utföra dokumentationen i genomförandet.

• Då personlig assistans utförs i egen regi, dvs. när kunden är arbetsgivare själv för sina personliga assistenter, finns det ingen dokumentationsskyldighet.

OLIKA BEGREPP SOM FÖREKOMMER• Kundpärm

• Daganteckningar

• Dagboksanteckningar

• Dagliga anteckningar

• Journal

• Genomförandeplan

• Aktivitetsplan

HUR FUNGERAR DOKUMENTATIONEN?• I hög grad lättförståelig och respektfull • Den råda tråden saknas: händelse-åtgärd-resultat• Uppgifter om när och hur insatserna ska

genomföras saknas i hög grad• Uppföljningsdatum saknas• Uppgifter om hur den enskilde utövat inflytande

över planeringen saknas• Innehåller hälso- och sjukvårdsdokumentation

SÅ HÄR VA!Handläggning

Personakt• Försättsblad• SVPL-dokumentation• Inkomna och upprättade handlingar• Utlåtande• Fullmakter• Journal

• Ansökan, förhandsbedömning, utredning, beslut och beställning

• Journalanteckningar• Allmän: löpande anteckningar • Sökord: samtycke, samråd, utlåtande, domar

SÅ HÄR VA!Handläggning

Skriftligt utlåtande• aktivitetsbedömning (arbetsterapeut)• funktionsbedömning (sjukgymnast)• egenvårdsbedömning (sjuksköterska)• medicinsk bedömning (läkare, psykolog, dietist)• beskrivning av kundens behov och hur behoven

tillgodoses (omvårdnadspersonal och enhetschef)

SÅ HÄR VA!Genomförande av insats

Genomförandeakt• Försättsblad• Kopia på utredning/beslut• Genomförandeplan• Levnadsberättelse• Signeringslistor SoL/LSS Signaturförtydligande• Avtal om handhavande om annans medel• Fullmakter• Fallrapporter xxxx• Journal

• Journalblad• Journalanteckningar

• Sökord: samtycke

2014-03-31

SIGNERING OCH LÅSNING• Anteckningar som inte är signerade låses efter 10

dagar.

FÖRSÄTTSBLAD• personnummer, namn och adress, • om den enskilde har god man eller förvaltare, och • om det finns ett beslut om sekretessmarkering eller

kvarskrivning som avser kunden. Om en genomförandeakt avser ett barn, bör det dessutom av anteckningar på ett försättsblad eller på annat sätt tydligt framgå • vem som är barnets vårdnadshavare, och • om barnet har god man enligt lagen om god man för

ensamkommande barn.

SKYDDAD IDENTITET• Sekretessmarkering

• Enbart namn och personnummer• Kvarskrivning

• Inga personuppgifter - löpnummer• Fingerade personuppgifter

• Helt ny identitet – vanlig journal/akt

SOCIAL DOKUMENTATION SKA VARA• Respektfull• Korrekt• Tillräcklig• Väsentlig• Tydlig• Väl strukturerad

VAD SKA DOKUMENTERAS?• Alla beslut t.ex. att inleda och avsluta en utredning samt

insatser under utredningstiden (vad som beslutats, när, namn och befattning på den som fattat beslutet),

• Vad som har kommit fram av betydelse vid kontakter med den enskilde eller andra som har lämnat uppgifter i samband med handläggningen och genomförandet

• Vilken information som överlämnas till verkställigheten• Vilka som deltagit vid besök, • Händelse som avviker från god kvalitet (avvikelse) som

berör kunden,• Om tolk anlitats,• På vilket sätt kunden har utövat inflytande, • Om klagomål har framförts och vad som gjorts åt dem,

VAD SKA DOKUMENTERAS?• När insatsen eller olika delar av insatsen har påbörjats,• Välkomstsamtal och levnadsberättelse, • När genomförandeplanen har upprättats, följts upp och

reviderats,• Om det har inträffat omständigheter som medfört att

insatsen inte har kunnat genomföras som planeras,• Om kunden anser att viss uppgift i dokumentationen är

oriktig,• Om kunden berörs av

• Utlämnande av handling• Tillsynsärende • Anmälan om att barn far illa

VAD SKA INTE DOKUMENTERAS?

• Uppgifter om andra personer,• Informationsöverföring mellan personal,• Att man utfört beslutat insats och• Att anhöriga varit på besök som de gör regelbundet.

DOKUMENTATION INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRD• Allmänna hälsotillstånd ska dokumenteras enligt

SoL/LSS

• Omvårdnadspersonal ska enbart dokumentera hälso- och sjukvård när de arbetar på uppdrag av legitimerad personal.

• Delegerad arbetsuppgift, ordination, instruktion

TALA MED VARANDRA OM • Syftet med dokumentationen• Hur skulle du vilja att det stod om dig eller din närstående?• Hur tycker den enskilde man skulle skriva?

TALA MED VARANDRA OM Respektfulla formuleringar – hur skulle du skriva?

• Vägrade duscha ikväll, blev riktigt uppretad när vi frågade

• Haft besök av mina barnbarn och hundarna

• Vi försökte vänligt förklara för X att vi blir sjukskrivna allihop om vi hela tiden ska arbeta i fel arbetsställning och dåligt ljus, kan även bli fel med tabletterna om man inte ser ordentligt vad man lägger fram till X.

• Glöm inte ta in post/reklam till X postlådan var överfull

• X har haft besök av annan boende i natt.

TALA MED VARANDRA OM Respektfulla formuleringar – hur skulle du skriva?

• Badet tar längre tid än vad som är satt på grund av att X tar tid när X ska byta om till bad kläder för att X behöver hjälp och även sedan byta om till kläder efter badet igen. Övningarna som X har fått av sjukgymnasten tar längre tid för han är seg i rörelserna och behöver vila i mellan åt.

• X var hög som Mont Everest.. X hade vänner där som städade och det stank rök..

• X var rätt lugn och jag försökte prata med honom men han försökte avstå ifrån det…………..

GENOMFÖRANDEPLAN

• Skyldighet att upprätta en genomförandeplan – gäller alla insatser med undantag

• Kontaktmannens uppgift att upprätta – enhetschefens ansvar att se till att alla kunder har en genomförandeplan

• Inom 2 veckor – utom korttiden 3 dagar

• Förvaras i genomförandeakten – kopia till kunden

• Uppdaterad genomförandeplan

RÄTTELSER OCH TILLÄGG• Måste kunna läsa tidigare skrivelser

• Använda kulspetspenna, svart eller blå

• Ej sudda ut eller stryka över med färg

• Anteckna bredvid rättelsen vem som gjort den

LIVSOMRÅDEN1. Lärande och att tillämpa kunskap2. Allmänna uppgifter och krav3. Kommunikation4. Förflyttning5. Personlig vård6. Hemliv7. Mellanmänskliga interaktioner och relationer8. Viktiga livsområden

9. Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv+ Känsla av trygghet+ Personligt stöd från person som vårdar eller stödjer den enskilde

E-POST• Undvika kontakt med kunder och närstående via e-

post. • Uppgiften om att den enskilde är en kund är en

sekretesskyddad uppgift.• Det ska inte gå att spåra vem personen är.

FÖRVARING

• Obehöriga inte får tillgång till dem• Låsbara utrymmen• Skyddas mot förstörelse

FÖRVARING

Handling Lagrum Förvaring Original

Ja Nej

Signeringslista läkemedel HSL Blå mapp X  

Signeringslista övrig HSL Pärm X  

Ordinationer och planer HSL Pärm   X

Träningsprogram, utprovningsprotokoll

HSL Pärm   X

Vätskelista HSL Pärm X

Mobipenblad, daganteckningar

SoL Pärm Xextern

Xegenregi

Mobipenblad, daganteckningar

HSL Pärm X  

Mobipenblad,signeringslista

SoL Pärm X  

Genomförandeplan SoL Pärm   X

Följande handlingar kan förvaras där insatsen utförs

Samtycke

RENSNING

Handlingar som inte behövs avlägsnas från akten• Anteckningar av endast tillfällig betydelse• Utkast och kladdar vilkas betydelse upphört• Kopior och dupletter• Trycksaker

UPPDRAGET UPPHÖRVerkställighetens dokumentation• Rensas• Överlämnas till myndighetsenheten• 7 dagar efter det att uppdraget upphört• Genomförandeakten blir en del av personakten

• Enhetlig hantering• Överskådlig dokumentation• Utlämnande av handlingar

• Ökad rättssäkerhet

GALLRING

Dokumenthanteringsplan

GALLRINGSoL och LSSFem år efter senaste anteckning – egenregiTvå år efter senaste anteckning- extern

HSLVar tionde år

Kommunarkivet direkt

UndantagPersoner födda den• Femte,• Femtonde och • Tjugofemte i varje månad

ARKIVERING

Leverans till kommunarkivetMaj eller november månadPersonaktomslag – 120 gram enligt avtalEn låda med alla personakter

ANSVAR - ENHETSCHEF• Informera omvårdnadspersonalen om gällande

rutiner och vägledningar.

• Se till att det förs social dokumentation i genomförandet för varje kund.

• Fylla i och skicka behörighetsregistrering till systemförvaltaren vid nyanställning, förändring samt avslutad anställning.

• Genomföra logg/åtkomstkontroller. 

• Alla kunder har en genomförandeakt som förvaras så att obehöriga inte har tillgång till den.

• Alla kunder har en genomförandeplan.

ANSVAR - ENHETSCHEF• Motta och bekräfta uppdraget.

• Inleda journalföringen samt upprätta, förvara och avsluta genomförandeakten.

• Tydliggöra att dokumentationen är en viktig del i arbetet samt avsätta tid till den.

• Kontinuerlig kvalitetsuppföljning av dokumentationen.

• Vidta förbättringsåtgärder vid brister i dokumentationen.

• När uppdraget upphör överlämna dokumentationen till myndighetsenheten.

ANSVAR - BISTÅNDSHANDLÄGGARE• Inleda journalföringen samt upprätta, förvara och

avsluta personakten.

• Utreda och dokumentera kundens behov.

• Fortlöpande dokumentera handläggningen av ett ärende.

• Dokumentera hur barnperspektivet har beaktats i ärenden som berör barns behov av insatser av LSS samt i ärenden som gäller vuxna men som berör barn.

• Rensa, gallra och arkivera handlingar.

DISKUSSION I GRUPPVerksamhetsområde/profession

• Vad innebär förändringarna för den verksamhet du arbetar i?

• Ge förslag på hur vi kan genomföra dokumentationsgranskningar i syfte att bli en mer lärande organisation.

• Vilka åtgärder tror du behövs för att höja kvaliteten i dokumentationen?

• Ge förslag på hur vi succesivt kan börja använda livsområdena i den sociala dokumentationen