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Sociedade Brasileira de Pediatria

Antimicrobianos na Prática ClínicaPediátrica

Guia Prático para Manejo noAmbulatório, na Emergência e na

Enfermaria

Os fascículos já editados do curso,“ANTIMICROBIANOS NA PRÁTICA CLÍNICA PEDIÁTRICA - GUIAPRÁTICO PARA MANEJO NO AMBULATÓRIO, NA EMERGÊNCIAE NA ENFERMARIA” podem ser consultados e impressos pelo site

www.sbp.com.br(Educação Médica Continuada).

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Coordenação Geral do Projeto:Lincoln Marcelo S. Freire (Presidente - SBP)

Coordenação Técnica:Mário Santoro Jr.

Coordenação Científica:Departamento de Infectologia

Dra. Regina Célia de Menezes Succi (Presidente)Eduardo da Silva Carvalho (in memoriam)

Organização: PRONAP – Programa Nacional de

Educação Continuada em Pediatria:João Coriolano R. Barros (Coordenador)

Coordenação Executiva:Valdenise Martins Laurindo Tuma Calil

Secretária Executiva:Fabricia Gil Cardoso

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Conselho Editorial

Claudio Leone (SP)Conceição Aparecida de Mattos Segre (SP)

Lúcia Ferro Bricks (SP)Mário Santoro Júnior (SP)Marta Miranda Leal (SP)

Francisco Roque Carrazza (SP) (in memoriam)Eduardo da Silva Carvalho (SP) (in memoriam)

José Dirceu Ribeiro (SP)Regina Célia de Menezes Succi (SP)

Conselho Consultivo

Luiz Afonso Henriques Mariz (RJ)Antônio da Silva Macedo (PI)

Luiza Helena Falleiros R. Carvalho (SP)Calil Kairalla Farhat (SP)

Fábio Ancona Lopes (SP)José Silvério Santos Diniz (MG)

Nelson de Carvalho Assis Barros (BA)Themis Reverbel da Silveira (RS)

PROGRAMA NACIONAL DE EDUCAÇÃOCONTINUADA EM PEDIATRIA - PRONAP

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Conselho Científico

Departamento de InfectologiaNúcleo Gerencial (Gestão 2001-2003):

Dra. Regina Célia de Menezes Succi(Presidente)

Membros:

Carmen Lúcia Oliveira Silva (BA)Cristina Maria Costa Nascimento de Carvalho (BA)

Edward Tonelli (MG)Eitan Naaman Berezin (SP)

Helena Keico Sato (SP)Heloisa Helena de Sousa Marques (SP)

Luís Carlos Rey (CE)Maria Ângela Wanderley Rocha (PE)

Mariza Martins Aurélio (GO)Myrtes Amorelli Gonzaga (RJ)

Reinaldo de Menezes Martins (RJ)

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ANTIBIÓTICOS EMONCO-HEMATOLOGIA PEDIÁTRICA

Módulo B – Fascículo XV

Adelina Elisabeth LehmkuhlMara Albonei Dudeque Pianovski

Autores deste Fascículo

ANTIMICROBIANOS NA PRÁTICA CLÍNICA PEDIÁTRICA – GUIA PRÁTICO PARAMANEJO NO AMBULATÓRIO, NA EMERGÊNCIA E NA ENFERMARIA é um cursocompleto sobre antimicrobianos que visa a atualizar e reciclar os pediatras neste tema deuso tão freqüente no seu cotidiano. É óbvio que, além dos pediatras, outrosespecialistas poderão encontrar neste curso os mesmos benefícios. O curso foi planejadoe organizado para ser desenvolvido em dois módulos: módulo A, com doze fascículos, emódulo B, com seis fascículos, em um total de dezoito fascículos. O curso prevê onze fascículosde análise individual dos antimicrobianos. Seis fascículos serão destinados ao uso deantimicrobianos em cada uma das especialidades pediátricas, e um fascículo será reservadoà inclusão de artigos importantes referentes ao que há de mais relevante na atualização dotema, tanto na literatura nacional quanto na internacional.

A seguir, você estará recebendo instruções para um bom aproveitamento deste curso.

Esclarecimentos Necessários

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Instruções para o Melhor Aproveitamento

Este é um fascículo de auto-instrução, abordando temas vinculados aos antimicrobianosna prática pediátrica do dia-a-dia. Cada tema é apresentado da seguinte forma:

� uma parte inicial, com testes e perguntas sobre o tema, para que você realize um pré-teste de seus conhecimentos;

� um texto sobre o tema, cujos pontos mais importantes estão destacados de modo achamar a sua atenção para eles;

� uma parte final, com testes e perguntas de conteúdo correspondente ao inicial, paraque você faça nova auto-avaliação.

Para que o rendimento de seu estudo seja o melhor possível (afinal, você está investindoseu precioso tempo nele), siga rigorosamente estas recomendações:

1. Responda o pré-teste antes de estudar o tema, pois assim você perceberá melhor seuspontos fracos sobre ele. Assinale a resposta no próprio pré-teste de maneira bem legível(ao terminar o estudo do tema, você deverá voltar e rever o pré-teste).

2. Terminado o pré-teste, leia atentamente o texto-base duas vezes: a primeira, de manei-ra corrida, sem interrupções, e a segunda, detendo-se com mais atenção nas partesgrifadas e/ou que lhe parecem ser correspondentes ao que foi perguntado no pré-teste. Atenção, não volte a folhear o pré-teste antes de ter completado as duas leiturasdo texto.

3. Responda ao pós-teste. É melhor que você responda logo após terminar a leitura; seuaprendizado terá maior rendimento do que se você deixar para respondê-lo em umaocasião posterior.

4. A seguir, veja as respostas dos dois testes (pré e pós), buscando, se necessário, a respos-ta certa no texto. Procure com calma, ela estará sempre presente no texto.

5. Completado o tema, deixe passar alguns dias e volte a retomá-lo, relendo-o demaneira completa, pré e pós-teste inclusive, de forma a sedimentar seus conhecimen-tos e rever seus erros e acertos.

6. No número seguinte, você receberá as respostas corretas para os testes dos temasdo número anterior. Compare-as com as suas, do pré e pós-teste; é uma forma dereestudar o assunto e realizar a revisão de seus conhecimentos.

7. Caso, após esta correção final, persistir alguma dúvida; resposta dúbia ou, na suaopinião, incorreta; ou se você achar partes do texto confusas etc., escreva-nos,explicitando de maneira completa e detalhada qual a sua dúvida, fazendo com quepossamos tentar esclarecê-la. Nosso endereço você já tem.

Observações importantes

1. O material é preparado para ser estudado individualmente. RECOMENDAMOS que nãoo utilize de modo coletivo antes de você completar o estudo de cada fascículo.Se quiser usá-lo de modo coletivo, faça cópias e, depois de seu estudo individual, repi-ta-o com outros colegas.

2. Concentrando-se e seguindo atentamente essas instruções, temos certeza de que vocêterá um bom aproveitamento.

3. ATENÇÃO! Ao término de cada série, você receberá uma prova nos mesmosmoldes do pré e pós-teste que você já respondeu no decorrer do curso, com consultalivre. Os que enviarem as respostas, tiverem uma margem de acerto de 90% das ques-tões e forem sócios quites da SBP farão jus a um Certificado de Parede emitido pelanossa Entidade.

Bom estudo!

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Pré-Teste

Assinale, nas afirmativas abaixo, se elas são verdadeiras (V) ou falsas (F):

1) Os episódios de febre nos pacientes neutropênicos devem ser tratados como uma urgência médica.V ( ) F ( )

2) Febre nos pacientes neutropênicos pode ser definida como: uma aferição axilar de 38oC ou três axilaresde 37,5oC em um período de 24 horas.V ( ) F ( )

3) A resposta inflamatória do paciente neutropênico está preservada; logo as manifestações inflamatóriassão evidentes.V ( ) F ( )

4) Nos pacientes neutropênicos, os agentes etiológicos são identificados na grande maioria dos episódios febris.V ( ) F ( )

5) O esquema de antimicrobianos para tratamento dos episódios de febre dos pacientes neutropênicos devecobrir gram-positivos e gram-negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa.V ( ) F ( )

6) Nos pacientes neutropênicos com febre persistente, está indicado início de tratamento antifúngico.V ( ) F ( )

Nas questões abaixo, assinale a alternativa correta:

7) Neutropenia é definida como:a) número de leucócitos < 2.000 células/mm3

b) número de neutrófilos mais número de linfócitos < 1.000 células/mm3

c) número de neutrófilos entre 500 - 1.000 células/mm3 com expectativa de quedad) número de neutrófilos menor ou igual a 500 células/mm3

e) as alternativas c e d estão corretas

8) O local primário mais comum de infecção no paciente neutropênico é:a) trato respiratóriob) trato gastrintestinalc) trato geniturináriod) sistema nervoso centrale) nenhuma das alternativas acima está correta

9) Na avaliação do paciente neutropênico febril:a) os sinais e sintomas de infecção são irrelevantesb) deve-se coletar hemoculturas para bactérias e fungos, antes, durante ou imediatamente após o início

da antibioticoterapiac) deve-se solicitar culturas de urina e líquor para todos os pacientesd) deve-se realizar raios X de tórax em todos os pacientese) todas as alternativas acima estão corretas

10) São consideradas variáveis de risco para bacteriemia nos pacientes neutropênicos:a) número de neutrófilos < 100 células/mm3

b) leucemia e linfomas como doença de basec) hipotensãod) pneumoniae) todas as alternativas acima estão corretas

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11) Devemos iniciar antibioticoterapia no paciente neutropênico:a) somente quando encontrado sinal clínico de infecçãob) somente após identificação do agente etiológicoc) imediatamente após avaliação rápida e completad) somente se a neutropenia for grave, neutrófilos <100 células/mm3

e) nenhuma das alternativas acima está correta

12) São indicações de iniciar vancomicina:a) suspeita de infecção relacionada a cateterb) hemocultura positiva para gram-negativosc) hipotensãod) alternativas a e c estão corretase) todas estão corretas

13) Paciente neutropênico febril, em uso de antibiótico de amplo espectro há 24 horas, evolui com insuficiênciarespiratória, a melhor conduta é:a) avaliar a imediata mudança ou introdução de um antibiótico ou antifúngicob) tratamento de suportec) colher novas hemoculturasd) aguardar resultados de culturase) nenhuma das alternativas acima está correta

14) Paciente neutropênico, em uso de antibiótico de amplo espectro, afebril há 48 horas, clinicamente bem,a melhor conduta é:a) se sinais de recuperação do hemograma, suspender antibiótico e manter em observação hospitalar

por 24 horasb) independentemente do hemograma, suspender antibiótico e dar alta;c) manter antibióticod) resultados de culturas não devem ser levados em consideração, pois paciente está afebril há 48 horase) todas as alternativas acima estão corretas

15) Quanto à profilaxia para evitar infecções nos pacientes neutropênicos:a) vancomicina e gentamicina oral são atualmente muito usadasb) tem como objetivo reduzir a flora anaeróbia do trato gastrintestinalc) quinolonas e sulfametoxazol-trimetoprima são usadosd) não está relacionada com aumento da resistência bacterianae) nenhuma das alternativas acima está correta

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Introdução

Os episódios de febre em pacientes neutropênicos são um dos mais importantes e freqüentes efeitosindesejáveis do tratamento quimioterápico. Estão associados com altas taxas de morbi-mortalidade quandoa terapêutica antimicrobiana não é instituída prontamente.

Portanto, febre em paciente neutropênico deve ser tratada como uma urgência médica.

Quarenta e oito a 60% ou mais dos pacientes neutropênicos apresentarão febre e 16% a 20% dos pacientesneutropênicos com contagem de neutrófilos < 100 células/mm3 terão bacteriemia

A criança com neutropenia e febre pode apresentar choque séptico em poucas horas após o início da febre,ou seja, na sala de espera.

Definições

• FebrePode ser considerada febre em pacientes neutropênicos uma aferição da temperatura axilar igual ousuperior a 38ºC ou três aferições da temperatura axilar igual ou superior a 37,5ºC, em um período de24 horas.

• NeutropeniaPode ser considerada neutropenia a contagem total de neutrófilos abaixo de 500 células/mm3 ou entre 500- 1000 células/mm3, com a expectativa de queda destes níveis nas próximas 48 horas. A neutropenia édita grave quando a contagem total de neutrófilos está abaixo de 100 células/mm3.

Avaliação do Paciente Neutropênico Febril

A avaliação do paciente neutropênico febril deve ser objetiva e rápida, porém completa.

Os pacientes neutropênicos têm menor resposta inflamatória, logo, as manifestações de inflamaçãopodem ser silenciosas, o que requer consideração especial na pesquisa destes sinais e sintomas, durante ohistórico clínico e exame físico.Deve-se procurar por sintomas subjetivos e sinais inflamatórios nos locais comumente considerados sítios deinfecção: região periodôntica, esôfago, pulmões, região perianal e perineal, pele, locais de aspiração demedula óssea, locais de punção venosa e/ou liquórica, cateteres, região periungueal e faringe. Devido aosdanos causados nas mucosas pelos quimioterápicos, o trato gastrintestinal é o local primário mais comumde infecção.

O paciente neutropênico afebril, mas com sinais e sintomas compatíveis com infecção, como dorabdominal, odinofagia, otalgia, dor e/ou aumento de volume em região perianal, deve ser considerado de riscopara infecção e tratado.

A avaliação dos dados vitais, principalmente dos níveis de pressão arterial, é importante, pois instabilidadehemodinâmica, como hipotensão e taquicardia, é sinal de gravidade e pode ser a primeira manifestação deum choque séptico.

Espécimes biológicos para realização de cultura devem ser coletados antes, durante ou imediatamente apóso início da antibioticoterapia. Qualquer secreção cutâneo-mucosa anormal deverá ser encaminhada paracultura microbiana.

Hemoculturas para bactérias e fungos devem ser solicitadas. Para as crianças portadoras de catéter parcialou totalmente implantado, não existe consenso quanto à necessidade de se coletar, para cultura, além deuma amostra de sangue do cateter, também uma amostra de sangue de acesso venoso periférico. Em nossoserviço, evitamos puncionar veia periférica, com o intuito de poupar a criança de mais uma agressão dolorosa

Antibióticos em Onco-hematologia Pediátrica

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e quebra de barreira, e porque a definição de infecção associada a cateter tem pouca importância prática, forade protocolos de pesquisa.

Nos casos de diarréia, devem-se enviar amostras de fezes para pesquisa de: toxina de Clostridium difficile,bactérias (Salmonella, Shigella) e vírus (rotavírus, citomegalovírus).

Culturas de urina e líquor serão recomendadas apenas se houver evidências clínicas de infecção nestes sítios.

Exames de imagem como: raios X de tórax, raios X de seios da face, tomografia, ultra-sonografia e ressonânciamagnética podem ser úteis, mas só deverão ser requisitados quando houver fortes suspeitas clínicas. Arealização rotineira de raios X de tórax não está indicada, sendo feita apenas na presença de sinais e sintomasde anormalidades do trato respiratório.

Entre os exames de sangue, além do hemograma, está indicada a determinação dos níveis de transaminases,sódio, potássio, uréia e creatinina, para orientação do tratamento de suporte e monitorização de possíveisefeitos tóxicos secundários ao uso de antibióticos e/ou antifúngicos (anfotericina B), principalmentenefrotoxicidade e hipocalemia.

Agentes Infecciosos mais Comuns

As infecções são documentadas somente em 48% a 60% dos episódios de febre nos pacientes neutropênicos,e o agente etiológico é conhecido em apenas metade desses casos.

Os principais agentes responsáveis por bacteriemias nos pacientes neutropênicos são cocos gram-positivos(estafilococos coagulase-negativos, estreptococos do grupo viridans ou Staphylococcus aureus) ou bacilosgram-negativos ( Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ou Pseudomonas aeruginosa). Os agentes infecciososmais comumente encontrados nas crianças neutropênicas febris estão na tabela 1.

Infecções polimicrobianas ou seqüenciais não são freqüentes. Os fungos são geralmente causa de infecçãosecundária em pacientes neutropênicos que estão recebendo antibiótico de largo espectro

Tabela 1 - Agentes infecciosos mais freqüentemente isolados nos pacientes neutropênicos.

Grupos de Risco

Nos vários serviços que atendem crianças com câncer, a classificação destas em alto ou baixo risco parainfecção grave tem sido adotada, sendo determinante na avaliação inicial, na terapêutica antimicrobiana empírica,na hospitalização e na duração do tratamento.Os pacientes neutropênicos febris formam um grupo bastante heterogêneo, quanto aos riscos relacionados àmortalidade e morbidade. O fator prognóstico desfavorável mais importante é a intensidade e a duração daneutropenia. Os pacientes com neutropenia de duração menor ou igual a sete dias apresentam resposta aotratamento inicial de 95% comparada com 32% nos pacientes em que ela é superior a 15 dias, demonstrandoque a duração da neutropenia influencia de forma importante a escolha do regime de antibióticos.

Gram positivos Staphylococcus epidermidisStaphylococcus aureusStreptococcus pneumoniaeStreptococcus pyogenesStreptococcus viridansEnterococcus faecalis

Gram negativos Escherichia coliKlebsiella spPseudomonas aeruginosa

Anaeróbios Bacteroides spClostridium sp

Fungos Candida spAspergillus

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A função fagocitária, a competência do sistema imunológico humoral e celular, a integridade das barreirasfísicas do paciente, sua microflora endógena e os microorganismos adquiridos nos hospitais e na comunidadesão fatores considerados para o tratamento.

Diferentes variáveis são utilizadas na classificação dos grupos de risco para bacteriemia. Os diversos estudosque utilizam a classificação em grupos de risco têm como objetivo avaliar esquemas de tratamento eficazese seguros nos pacientes de baixo risco. Existem diversas modalidades de tratamento para os episódios febrisdos pacientes de baixo risco. A análise deste grupo deve levar em consideração o risco de complicações,bem como a possibilidade destes pacientes receberem o tratamento adequado e terem acesso fácil à equipemédica, para serem avaliados de forma rápida e eficaz.

Tabela 2 – Variáveis de alto risco para bacteremia nos pacientes neutropênicos.

Quando Iniciar Antibioticoterapia

A antibioticoterapia deve ser introduzida imediatamente após avaliação ágil, objetiva e completa. O seguinteesquema pode ser utilizado para a introdução do antimicrobiano:

Esquema 1 – Indicação de antibiótico

Número de neutrófilos Contagem de neutrófilos < 100 cel/mm3

Neutropenia por mais de sete diasTendência à queda no número de neutrófilos

Doença de base LeucemiasLinfomasNão-remissão da doença

Instabilidade hemodinâmica HipotensãoTaquicardia

Infecção clinicamente estabelecida PneumoniasAbscesso perianalMeningitesAbdome agudo/tiflitesCelulitesMucosite grave

Fatores sócio-econômicos Capacidade de entendimento do responsávele observância ao tratamentoAcesso rápido e fácil a atendimento médico

Neutrófilos < 500 células/mm3

ou500 - 1.000 células/mm3 c/ expectativa de queda

Sinais e sintomas compatíveiscom infecção

Aferição única da temperatura auxiliarigual ou > 38ºC

ou Três aferições da temperatura axilar

igual ou > 37,5ºC em 24 horas

e

ou

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Antibioticoterapia

Em mais de 80% dos casos são as bactérias as responsáveis pelos episódios de febre nos pacientesneutropênicos, sendo estas bactérias, na maior parte da vezes, gram-positivas, embora as bactérias gram-negativas também possam ocorrer. Portanto, deve-se instituir um esquema antimicrobiano de amploespectro, cobrindo gram-positivos e gram-negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa. Considerarsempre o tipo e a freqüência dos patógenos mais comumente isolados nesses pacientes, em seu hospital ouregião, bem como o perfil de sensibilidade.

O esquema antimicrobiano escolhido deve atingir níveis séricos efetivos da droga, apresentarbaixa toxicidade e simplicidade de administração.

Apesar do grande número de estudos clínicos, seus resultados não podem ser comparados por causa dasdiferenças nas definições e nos critérios para caracterizar a resposta à terapia antimicrobiana. A maioria dosestudos mostra equivalência entre os esquemas terapêuticos avaliados, tanto em termos de eficácia quantode efeitos colaterais.

As diretrizes da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas consideram três esquemas de antibioticoterapiaempírica:

1) monoterapia,2) terapia combinada sem vancomicina,3) terapia combinada com vancomicina.

Vários estudos mostram não existir diferenças importantes entre a monoterapia e a terapia combinada notratamento dos episódios não-complicados de febre no paciente neutropênico. Na monoterapia, deve-seoptar por um ß–lactâmico com atividade antipseudomonas como: uma cefalosporina de 3a geração; cefalosporinade 4a geração, cefepima, por exemplo; ou os carbapenêmicos imipenem/cilastatina e meropenem.

Ceftazidima e imipenem normalmente não fornecem cobertura para estafilococos coagulase-negativos,Staphylococcus aureus meticilinorresistentes, algumas espécies de enterobactérias, Streptococcus pneumoniaeresistente a penicilinas e Streptococcus viridans. Nestes casos, iniciar vancomicina.

Comparando a cefepima com a ceftazidima e os carbapenêmicos, a cefepima apresenta maior coberturacontra cocos gram-positivos e a mesma cobertura para Pseudomonas aeruginosa. Apesar disso, os estudosde monoterapia, em neutropênicos febris, comparando a ceftazidime e a cefepima mostraram resultadossemelhantes, em sua maioria.

Os carbapenêmicos imipenem/cilastatina e meropenem, além da cobertura para a maioria dos gram-positivos enegativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa, também apresentam potente atividade anaeróbica. Alguns estudosmostram que o uso isolado de imipenem tem maior eficácia quando comparado com o uso isolado dascefalosporinas de 3a e 4a geração. Quando associados a um aminoglicosídeo imipenem e cefalosporinas de 3ªe 4ª geração demonstram eficácia semelhante.

Os regimes mais usados na antibioticoterapia combinada incluem:

1) aminoglicosídeo (gentamicina, tobramicina ou amicacina) + ß–lactâmico com atividade antipseudomonas(ceftazidima, cefepima, imipenem/cilastatina ou meropenem),

2) aminoglicosídeos + penicilina de amplo espectro (ticarcilina com ou sem ácido clavulânico, azlocilina,mezlocilina, piperacilina).

As vantagens da terapia combinada são: potencial sinergismo contra gram-negativos e gram-positivos, atividadecontra anaeróbios e menor desenvolvimento de resistência bacteriana ao tratamento. As desvantagens são:toxicidade, principalmente oto e nefrotoxicidade, hipocalemia e ausência de atividade contra alguns gram-negativos, com exceção do esquema que inclui as ticarcilinas/clavulanato com a cefepima.O aumento do número de infecções por gram-positivos sensíveis apenas à vancomicina, e a evolução fulminantedestas infecções levaram alguns autores a recomendar o uso precoce da vancomicina combinada a um ß–lactâmico antipseudomonas. Por outro lado, o desenvolvimento de resistência dos cocos gram-positivos eenterococos à vancomicina, que está associado ao uso excessivo deste antibiótico nos hospitais, sustenta a

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opinião da inclusão oportuna da vancomicina, isto é, quando culturas apresentarem desenvolvimento degram-positivos.

Como os anaeróbios não são agentes infecciosos freqüentes, sua cobertura está indicada nos pacientes queapresentem: mucosite importante, gengivite marginal ou necrotizante, diarréia, dor abdominal, dor em regiãoperianal. Os antibióticos mais utilizados para cobertura dos anaeróbios são clindamicina e metronidazol; oscarbapenêmicos são uma opção, pois apresentam potente atividade contra anaeróbios.

Tratamento ambulatorial tem sido relatado nos pacientes neutropênicos febris de baixo risco, usando quinolonaspor via oral, ceftriaxona dose única diária ou ceftriaxona associada a um aminoglicosídeo, ambos em dose únicadiária. A combinação de cefalosporina de 3a geração com um aminoglicosídeo mostrou resultados melhores.A necessidade de internação e/ou mudança de antibiótico ocorreu em até 25% dos casos, em alguns estudos.O tratamento ambulatorial do paciente neutropênico febril exige critérios rígidos na seleção dos pacientes,capacidade do cuidador em identificar prontamente complicações, disponibilidade de acesso rápido ao serviçomédico e existência de local para atendimento imediato destes pacientes, em caso de complicações.

Recomendamos a terapia combinada de um aminoglicosídeo (amicacina) + ß-lactâmico antipseudomonas(ceftazidima, cefepima), como tratamento inicial. Para os pacientes com necessidade de cobertura paraanaeróbios, a primeira escolha é o metronidazol. Nos pacientes com neutropenia grave e instáveis clinicamente,que necessitam de cobertura para anaeróbios, uma opção é o imipenem ou o meropenem com ß-lactâmicoantipseudomonas.

Introduzimos vancomicina para os pacientes com: evidência clínica de infecção relacionada a cateter, mucositeimportante, sabidamente colonizados por bactérias sensíveis apenas à vancomicina, hemocultura positivapara gram-positivos, hipotensão ou outros sinais de comprometimento cardiovascular.

Tabela 3 – Dose dos principais antibióticos e antifúngicos usados nos episódios de febre em neutropênicos.

Esquema 2 – Antibioticoterapia Inicial

Antibiótico

Amicacina

Cefepima

Ceftazidima

Ceftriaxona

Imipenem

Meropenem

Metronidazol

Vancomicina

Anfotericina B

Dose diária mg/kg

15

150

100

100

50

100

30

40

1

Intervalo de

administração

8/8 h

8/8 h

6/6 h

24 h

6/6 h

8/8 h

6/6 h

6/6 h

24 h

Tempo de infusão

uma hora

Não especificado

15 a 30 minutos

15 a 30 minutos

30 minutos

15 a 30 minutos

60 minutos

uma a duas horas

duas a quatro horas

NEUTROPÊNICO FEBRIL

�Cefalosporina de 3a geração

+AminogIicosídeo

�Infecção de cateter, mucosite importante, colonização por bactériassensíveis apenas à vancomicina, hemocultura + para gram-positivos,

hipotensão

�Acrescentar vancomicina + considerar substituição por carbapenêmicos

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Terapia Antifúngica

A anfotericina B é o principal agente antifúngico utilizado, com espectro de ação contra Aspergillus fumigatus,Blastomyces dermatitidis, Candida sp, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasmacapsulatum e Paracoccidioides brasiliensis.

O uso da anfotericina está associado a inúmeros efeitos colaterais. Durante a infusão podem ocorrer calafrios,febre, cefaléia, náuseas e vômitos. Na maioria das vezes, esses efeitos colaterais podem ser prevenidos como uso de corticóides e anti-histamínicos prévios à sua infusão.

A nefrotoxicidade, por dano tubular renal, é o mais importante efeito colateral da anfotericina, principalmenteem crianças, exigindo monitorização freqüente, no mínimo duas vezes por semana, da função renal dospacientes. Quando se altera, a função renal costuma retornar ao normal após suspensão do medicamento. Aanfotericina também causa espoliação renal de eletrólitos, principalmente de potássio, sendo necessária amonitorização freqüente dos níveis séricos e a sua reposição intravenosa. Estes efeitos colaterais não sãoobservados com o uso da anfoterecina lipossomal.

Considerando que Candida ou Aspergillus são os principais agentes responsáveis por infecções fúngicassistêmicas nos pacientes neutropênicos, e que estão relacionadas a uma taxa de mortalidade de 35% a 80%,a introdução de antifúngico está indicada, sem a necessidade prévia de comprovação por culturas, nas seguintessituações:

1) febre persistente por mais de sete dias2) recorrência de febre após uma semana ou mais3) febre persistente ou recorrente após recuperação da neutropenia4) sinusite com lesões ulcerativas nasais5) infiltração pulmonar persistente (apesar do uso de antibióticos de amplo espectro) ou insuficiência respiratória

Avaliação da Evolução

Independentemente do esquema antimicrobiano escolhido, o paciente deve ser cuidadosamente avaliadoquanto à resposta terapêutica, a complicações, ao aparecimento de infecção secundária, a efeitos colateraise à resistência bacteriana ao antibiótico. Adicionar ou substituir um antibiótico pode ser necessário no cursodo tratamento.

Apesar de o agente etiológico ser identificado em apenas 30% dos casos, quando positivas, as culturas sãoimportantes para orientar a antibioticoterapia e sua duração. Mudança dos antibióticos devem ser consideradosassim que as culturas estabelecerem o agente etiológico da infecção.

O tempo de manutenção da antibioticoterapia depende da resolução da febre, da recuperação hematológica,da identificação do agente etiológico e da evolução clínica da infecção.

A mudança ou manutenção do esquema terapêutico depende inicialmente da avaliação clínica dopaciente, que pode permanecer estável ou em poucas horas apresentar: sinais de choque, como hipotensão;insuficiência respiratória com ou sem infiltrado pulmonar ao raio X; infecção clínica estabelecida comopneumonia, abscessos, celulite ou infecção clínica provável, como dor abdominal, dor perianal, indicando anecessidade de se avaliar a imediata mudança ou introdução de um antibiótico ou antifúngico.

Para os pacientes estáveis clinicamente, com culturas negativas, recomendamos a primeira avaliação, quantoà necessidade de alteração do esquema, 48 horas após o início da antibioticoterapia, da seguinte forma:

1) febril sem alteração da curva térmica, mudança ou acréscimo/introdução de antibiótico e nova reavaliaçãoem 48 horas

2) febril, porém com redução do número e da intensidade dos picos febris, aguardar mais 48 horas ou resultadosde culturas para a mudança ou introdução de antibiótico

3) afebril, com neutropenia grave ou de duração maior que 7 dias, sem sinais de recuperação da neutropenia,com infecção clínica estabelecida ou provável, manter antibiótico

4) afebril por 48 horas após a introdução do antibiótico, com sinais de recuperação do hemograma, clinicamentebem, sem infecção clínica, culturas negativas: interromper a antibioticoterapia, sendo necessária observaçãohospitalar por 24 horas antes da alta, quando a recuperação do número normal de neutrófilos não for completa

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Esquema 3 – Avaliação da antibioticoterapia

O uso de antibioticoprofilaxia nos pacientes neutropênicos tenta evitar sérias infecções bacterianas,porém deve-se ter em mente que esta terapêutica pode aumentar a prevalência de bactérias resistentes aosantibióticos. Está indicada em pacientes severamente neutropênicos e/ou com quebra dos mecanismosde defesa de barreira, lesão de mucosa e ou pele.

Como a maioria dos agentes infecciosos provém do trato gastrintestinal, os esquemas profiláticos têm comoobjetivo reduzir patógenos gram-negativos, com manutenção da flora anaeróbia normal. Os antibióticos não-absorvíveis por via oral, como a vancomicina e a gentamicina, não são atualmente usados na profilaxiaantiinfecciosa do paciente neutropênico. Sulfametoxazol-trimetoprima e quinolonas são os agentes absorvíveisutilizados, com esta finalidade.

Estudos comparando grupo de pacientes que receberam sulfametoxazol-trimetoprima a grupo-controle placebodemonstraram que o grupo que recebeu a sulfa apresentou menor incidência de infecções. O uso dasulfametoxazol-trimetoprima também é eficaz na prevenção de pneumonia por Pneumocystis carinii, comeficácia comparável quando usado em dose diária ou três vezes por semana (em dias subseqüentes oualternados). As desvantagens do seu uso são: prolongar a granulocitopenia e estar relacionado a aumento daresistência bacteriana, principalmente por gram-positivos

O uso de quinolonas comparado ao da sulfametoxazol-trimetoprima diminuiu o número de infecção por gram-negativos, porém não alterou a freqüência de infecção por gram-positivos. Da mesma forma que a sulfametoxazol-trimetoprima, as quinolonas estão relacionadas ao aumento da resistência bacteriana dos gram-positivos,surgindo também bacilos gram-negativos resistentes a quinolonas nos pacientes que fizeram uso dessaprofilaxia. Apesar de alguns estudos mostrarem baixa incidência de efeitos colaterais (artralgia, alterações nacartilagem de crescimento e fibrose cística) em crianças que receberam quinolona, esta droga não é aprovadapara o uso nesta faixa etária.

O aumento da incidência de infecções por fungos e a alta mortalidade a elas associada levaram à avaliação douso profilático de vários antifúngicos como: nistatina, fluconazol, itraconazol, anfotericina B, cetoconazol. Amaioria deles reduz a colonização intestinal e oral por Candida sp. sem diminuir as infecções sistêmicas esem impacto na redução da colonização ou infecções por Aspergillus. O fluconazol demonstrou ser eficaz naredução das infecções sistêmicas por Candida sp. O uso de profilaxia antifúngica também está relacionado ainfecções por espécies de fungos mais resistentes.

Utilizamos sulfametoxazol-trimetoprima como profilaxia para Pneumocystis carinii e para diminuir a incidênciade bacteremias. A dose recomendada de sulfametoxazol é de 750 mg/m2/dia, dividida em duas tomadas, trêsdias por semana, devendo ser mantido durante todo o período do tratamento quimioterápico e até seis mesesapós seu término.Como profilaxia antifúngica, utilizamos a nistatina pelo seu menor custo e menor incidência de efeitos colaterais,na dose de 100.000 U/kg/dia de 6/6 horas, no máximo de 5 ml de 6/6 horas, mantido durante todo o tratamentoquimioterápico.

Antibioticoterapia há 48 horas

Febril Afebril

Curva térmicaInalterada

Clinicamente estávelMelhora da curva

térmicaHemocultura negativa

Neutropenia graveSem recuperação

hematológicaInfecção clínica

Sinais de recuperaçãohematológica

Sem Infecção clínica

Mudar ouacrescentarantibiótico

Reavaliar em 48horas

Manter antibiótico Suspenderantibiótico

e manter observaçãopor 24 horas

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Referências

Cordonnier C, Herbrecht R, Pico JL, Gardembas M, Delmer A, Delain M, et al. Cefepime/amikacin versusceftazidime/amikacin as empirical therapy for febrile episodios in neutropenic patients. J Infect Dis 1997;24:41-51.

Freifeld AG, Walsh TJ, Pizzo PA. Infections complications in the pediatric cancer patient. In: Pizzo PA,Poplack DG, editors. Principles and practice of pediatric oncology. 3nd ed. Philadelphia; 1997. p.1069-114.

Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, Brouwn AE, Edwards JE, Feld R, et al. Guideline for use of antimicrobialagents in neutropenic patients with unexplained fever. Clin Infect Dis 1997; 25:551-73.

Petrilli AS, Dantas LS, Campos MC, Tanaka C, Ginani V, Seber A. Oral ciprofloxacin vs. intravenous ceftriaxoneadministered in an outpatients setting for fever and neutropenia in low-risk pediatric oncology patients:randomized prospective trial. Med Pediatr Oncol 2000; 34:87-91.

Sanders JW, Powe NR, Moore RD. Ceftazidime monotherapy for empiric treatment of febrile neutropenicpatients: a metaanalysis. J Infect Dis 1991; 164:907-16

Santolaya ME, Alvarez AM, Becker A, Cofré J, Enríquez N, O’Ryan M, et al. Prospective, multicenter evaluationof risk factors associated with invasive bacterial infection in children with cancer, neutropenia, and fever. JClin Oncol 2001;19:3415-21.

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Pós-Teste

Assinale, nas afirmativas abaixo, se elas são verdadeiras (V) ou falsas (F):

1) Os episódios de febre nos pacientes neutropênicos devem ser tratados como uma urgência médica.V ( ) F ( )

2) Febre nos pacientes neutropênicos pode ser definida como: uma aferição axilar de 38oC ou três axilaresde 37,5oC em um período de 24 horas.V ( ) F ( )

3) A resposta inflamatória do paciente neutropênico está preservada; logo as manifestações inflamatóriassão evidentes.V ( ) F ( )

4) Nos pacientes neutropênicos, os agentes etiológicos são identificados na grande maioria dos episódios febris.V ( ) F ( )

5) O esquema de antimicrobianos para tratamento dos episódios de febre dos pacientes neutropênicos devecobrir gram-positivos e gram-negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa.V ( ) F ( )

6) Nos pacientes neutropênicos com febre persistente, está indicado início de tratamento antifúngico.V ( ) F ( )

Nas questões abaixo, assinale a alternativa correta:

7) Neutropenia é definida como:a) número de leucócitos < 2.000 células/mm3

b) número de neutrófilos + número de linfócitos < 1.000 células/mm3

c) número de neutrófilos entre 500 - 1.000 células/mm3 com expectativa de quedad) número de neutrófilos menor ou igual a 500 células/mm3

e) as alternativas c e d estão corretas

8) O local primário mais comum de infecção no paciente neutropênico é:a) trato respiratóriob) trato gastrintestinalc) trato geniturináriod) sistema nervoso centrale) nenhuma das alternativas acima está correta

9) Na avaliação do paciente neutropênico febril:a) os sinais e sintomas de infecção são irrelevantesb) deve-se coletar hemoculturas para bactérias e fungos, antes, durante ou imediatamente após o início

da antibioticoterapiac) deve-se solicitar culturas de urina e líquor para todos os pacientesd) deve-se realizar raios X de tórax em todos os pacientese) todas as alternativas acima estão corretas

10) São consideradas variáveis de risco para bacteriemia nos pacientes neutropênicos:a) número de neutrófilos < 100 células/mm3

b) leucemia e linfomas como doença de basec) hipotensãod) pneumoniae) todas as alternativas acima estão corretas

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11) Devemos iniciar antibioticoterapia no paciente neutropênico:a) somente quando encontrado sinal clínico de infecçãob) somente após identificação do agente etiológicoc) imediatamente após avaliação rápida e completad) somente se a neutropenia for grave, neutrófilos <100 células/mm3

e) nenhuma das alternativas acima está correta

12) São indicações de iniciar vancomicina:a) suspeita de infecção relacionada a cateterb) hemocultura positiva para gram-negativosc) hipotensãod) alternativas a e c estão corretase) todas estão corretas

13) Paciente neutropênico febril, em uso de antibiótico de amplo espectro há 24 horas, evolui com insuficiênciarespiratória, a melhor conduta é:a) avaliar a imediata mudança ou introdução de um antibiótico ou antifúngicob) tratamento de suportec) colher novas hemoculturasd) aguardar resultados de culturase) nenhuma das alternativas acima está correta

14) Paciente neutropênico, em uso de antibiótico de amplo espectro, afebril há 48 horas, clinicamente bem,a melhor conduta é:a) se sinais de recuperação do hemograma, suspender antibiótico e manter em observação hospitalar

por 24 horasb) independentemente do hemograma, suspender antibiótico e dar altac) manter antibióticod) resultados de culturas não devem ser levados em consideração, pois paciente está afebril há 48 horase) todas as alternativas acima estão corretas

15) Quanto à profilaxia para evitar infecções nos pacientes neutropênicos:a) vancomicina e gentamicina oral são atualmente muito usadasb) tem como objetivo reduzir a flora anaeróbia do trato gastrintestinalc) quinolonas e sulfametoxazol-trimetoprima são usadosd) não está relacionada com aumento da resistência bacterianae) nenhuma das alternativas acima está correta

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GABARITO DO FASCÍCULO 14(Antibióticos em Otorrinolaringologia Pediátrica)

1) Verdadeiro.

2) Falso.

3) Verdadeiro.

4) Verdadeiro.

5) Verdadeiro.

6) Verdadeiro.

7) Falso.

8) Verdadeiro.

9) Falso.

10) Verdadeiro.

11) Falso.

12) Falso.

13) Falso.

14) Verdadeiro.

15) Verdadeiro.

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA

Diretoria – 2001/2003

Presidente:Lincoln Marcelo Silveira Freire

1º Vice-Presidente:Dioclécio Campos Júnior

2º Vice-Presidente:João Cândido de Souza Borges

Secretário Geral:Eduardo da Silva Vaz

1º Secretário:Vera Lúcia Queiroz Bomfim Pereira

2º Secretário:Marisa Bicalho P. Rodrigues

3º Secretário:Fernando Filizzola de Mattos

1ºDiretor Financeiro:Carlindo de Souza Machado e Silva Filho

2º Diretor Financeiro:Ana Maria Seguro Meyge

Diretoria de Patrimônio:Mário José Ventura Marques

Coordenador do Selo:Claudio Leone

Coordenador de Informática:Eduardo Carlos Tavares

Conselho Acadêmico:

Presidente:Reinaldo Menezes Martins

Secretário:Nelson Grisard

Conselho Fiscal:Raimunda Nazaré Monteiro LustosaSara Lopes ValentimNilzete Liberato Bresolin

Assessorias da Presidência:Pedro Celiny Ramos GarciaFernando Antônio Santos WerneckClaudio LeoneLuciana Rodrigues SilvaNelson de Carvalho Assis BarrosReinaldo Menezes Martins

Diretoria de Qualificação eCertificação Profissional:Clóvis Francisco Constantino

Coordenador do CEXTEP:Hélcio Villaça Simões

Coordenador da Área de Atuação:José Hugo Lins Pessoa

Coordenador da Recertificação:José Martins Filho

Diretoria de RelaçõesInternacionais:Fernando José de Nóbrega

Representantes:ALAPE: Mário Santoro Jr.AAP: Conceição Aparecida de M. SegreIPA: Sérgio Augusto CabralMercosul: Remaclo Fischer Júnior

Diretor de DepartamentosCientíficos:Nelson Augusto Rosário Filho

Diretoria de Cursos e Eventos:Dirceu Solé

Coordenador da ReanimaçãoNeonatal:José Orleans da Costa

Coordenador da ReanimaçãoPediátrica:Paulo Roberto Antonacci Carvalho

Coordenador dos Serões:Edmar de Azambuja Salles

Centro de Treinamento emServiços:Coordenador: Mário Cícero Falcão

Coordenador dos Congressos eEventos:Álvaro Machado Neto

Coordenador do CIRAPs:Maria Odete Esteves Hilário

Diretoria de Ensino e Pesquisa:Lícia Maria Oliveira Moreira

Coordenadora da Graduação:Rosana Florini Puccini

Residência e Estágio-CredenciamentoCleide Enoir P. Trindade

Residência e Estágio – Programas:Coordenador: Aloísio Prado Marra

Coordenador da Pós-Graduação:Francisco José Penna

Coordenador da Pesquisa:Marco Antônio Barbieri

Diretoria de Publicações da SBP:

Diretor de Publicações:Renato Soibelmann Procianoy

Editor do Jornal de Pediatria:Renato Soibelmann Procianoy

Coordenador do PRONAP:João Coriolano Rêgo Barros

Coordenador dos Correios da SBP:Antonio Carlos Pastorino

Documentos Científicos:Coordenador: Paulo de Jesus H.Nader

Centro de Informações Científicas:Coordenador: Ércio Amaro de OliveiraFilho

Diretoria de Benefícios ePrevidência:Guilherme Mariz Maia

Diretor Adjunto:Roberto Moraes Rezende

Diretor de Defesa Profissional:Mário Lavorato da Rocha

Diretoria de Promoção Social daCriança e do Adolescente:João de Melo Régis Filho

Promoção de Campanhas:Coordenadora: Rachel NiskierSanchez

Defesa da Criança e doAdolescente:Coordenadora: Célia Maria StolzeSilvany

Comissão de Sindicância:Coordenadores:Euze Márcio Souza CarvalhoJosé Gonçalves SobrinhoRossiclei de Souza PinheiroAntônio Rubens AlvarengaMariângela de Medeiros Barbosa

RIO DE JANEIRO – Sede – R. Santa Clara, 292 - Copacabana - Rio de Janeiro/RJ Cep: 22041-010 Tel: (0xx21)2548-1999

Fax: (0xx21) 2547-3567 e-mail:sbp@sbp.com.br

SÃO PAULO – R. Augusta, 1939 – 5º andar – sl.53 São Paulo/SP Cep:01413-000 Tel/fax: (0xx11)3068-8595 e-mail:sbpsp@sbp.com.br

ERRATA

“ANTIMICROBIANOS NA PRÁTICA CLÍNICA PEDIÁTRICA - GUIA PRÁTICO PARA MANEJO NOAMBULATÓRIO, NA EMERGÊNCIA E NA ENFERMARIA”.

“Uso Profilático de Antimicrobianos”, fascículo 10, página 10 - Quadro I - “Quimioprofilaxia para recorrênciada Febre Reumática”.

Profilaxia Secundária da Febre ReumáticaA Profilaxia Secundária da Febre Reumática deve ser feita por períodos longos visando prevenir a recorrênciada doença. O antimicrobiano de escolha é a Penicilina Benzatina, que deve ser aplicada a cada três semanas(21 dias) por via IM a partir do diagnóstico. A dose utilizada varia com a idade e o peso do paciente: 600 000Upara crianças com peso inferior a 25 kg e 1 200 000U para aqueles com peso acima de 25 kg. Para pacientesque apresentaram forma articular ou Coréia pura, a profilaxia deve persistir até os dezoito anos (no mínimo porcinco anos). Para pacientes que apresentaram cardite, a profilaxia deve ser mantida por toda a vida, contudoaqueles pacientes que apresentaram episódio único de cardite, sem seqüela valvar, podem suspender aprofilaxia aos 25 anos.

Pacientes alérgicos à penicilina podem usar Sulfadiazina (VO) na dose de - 250mg 12/12 hs (<25kg) ou500mg 12/12 hs (> 25kg). Eritromicina (VO) também pode ser usada, na dose de 40 mg/kg/dia 12/12 hs.

Referências Bibliográficas:

Referência: Pereira, BAF. Febre Reumática. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira, Conselho Federalde Medicina. http://www.amb.org.br/inst projeto diretrizes.php3. Publicado em 24/07/02 e captado em 01/03/03.

Dajani A, Taubert K, Ferrieri P, Peter G, Shulman S, et al. Treatment of acute streptococcal pharyngitis andprevention of rheumatic fever: a statement for health professionals. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditisand Kawasaki Disease of Council on Cardiovascular Disease in the Young, The American Heart Association.Pediatrics 1995; 96(4): 758-64.

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