Исхемија миокарда настаје услед неадекватног односа потребе и снабдевености миокарда крвљу. Ова поремећена равнотежа настаје када је потреба миокарда већа, а његово снабдевање крвљу мање у различитим стањима и болестима са различитом клиничком сликом и симптомима. Према поједностављеној класификацији СЗО, исхемијска болест срца има четири облика:

1. Нагла срчана смрт

2. Ангина пекторис(стабилна и нестабилна)

3. Акутни инфаркт миокарда

4. Исхемијска миокардиопатија

Учесталост

Све бржи развој људског друштва диктира убрзан начин живота, што са собом носи и неодговорно понашање према здрављу, као и усвајање многих по здравље штетних навика. Последњих неколико деценија исхемијска болест срца је све заступљеније обољење и представља најчешћи узрок морбидитета и морталитета у индустријски развијеним земљама. Морталитет се креће око 30-50%. Исхемијска болест срца је водећи узрок смрти код мушкараца после 35. године старости, а код оба пола после 45. године старости. Између 35-55. године смртност је пет пута већа код мушкараца него код жена. Жене пре менопаузе су релативно поштеђене ове болести осим уколико имају више фактора ризика. Са годинама се постепено губи та разлика, тако да су у осмој деценији подједнако заступљена оба пола. Како је исхемијска болест честа у радном периоду живота, није само медицински већ и социјални проблем.

Морбидитет од исхемијске болести срца веома варира зависно од социјалних и економских фактора, као и начин исхране. Исхрана са мање масноће ( медитеранска дијета- начин исхране у медитеранским земљама са много бареног поврћа, рибом и маслиновим уљем, а без меса и животињске масти) и физичка активност значајно смањују инциденцу, тако се у Јапану региструје шест пута мање болесника са исхемијском болешћу срца него у САД.

1

У последње време ни становништво наше земље није поштеђено лоших социо-економских прилика, те се сразмерно са тим повећала и инциденца оболевања од кардио-васкуларних болести које су постале један од водећих узрока смртности, њихов удео износи 54,7%.

Што се тиче структуре кардиоваскуларних болести као узрока смртности процентуално је значајно заступљена исхемијска болест срца и тај проценат износи 21,4%.

У оквиру исхемијске болести срца у скоро једнакој сразмери су заступљени акутни коронарни синдром у односу на остале исхемијске болести срца, и то у односу 54% према 45% у корист акутног коронарног синдрома.

Фактори ризика

Атеросклероза коронарних артерија је хроничан процес који постепено напредује са старењем организма, пролазећи кроз више стадијума. Познато је да неке болести, стања и навике тзв. „фактори ризика“ повећавају учесталост и убзавају појаву атеросклерозе, односно исхемијске болести срца.

Пушење цигарета- је узрок 30% кардиоваскуларних смрти у свим, нарочито млађим популацијама. Код мушкараца који пуше 20 и више цигарета дневно, морбидитет од исхемијске болести срца је повећан 3-5 пута, а морталитет пушача већи је за 70% од непушача. Инциденца нагле смрти је такође значајно већа код пушача.

Хипертензија- повишени притисак је фактор ризика чији се утицај повећава са годинама. Болесници са хипертензијом ›160/95 mmHg имају пет пута чешће исхемијску болест него они са притиском ‹140/90 mmHg. Хипертензија је подједнако важан фактор ризика за оба пола, са значајним утицајем и дијастолног и систолног притиска.

Хиперлипопротеинемија- епидемиолошке студије су показале да за сваки степен повећања холестерола, посебно његове фракције ЛДЛ- холестерола повећава учесталост исхемијске болести срца. Мушкарци са холестеролом већим од 6 mmol/l имају три пута чешће исхемијску болест срца него они са холестеролом испод 5mmol/l. Ипак

2

подаци који су добијени пре свега статистичким посматрањем овог проблема истичу посебан значај следећих вредности холестерола и триглицерида који намећу обавезно лечење ХЛП.

Дијабетес- коронарна и периферна атеросклероза је главни фактор морбидитета и морталитета код болесника оболелих од шећерне болести. Повећани ризик код дијабетичних болесника настаје због пратећих поремећаја метаболизма као што су ХЛП, хипертензија, гојазност, инсулинска резистенција.

Животно доба- са старењем организма постепено напредује процес атеросклерозе, што је разлог да се учесталост коронарне болести повећава са старењем болесника.

Генетска предиспозиција- наслеђе добија све важније место као фактор ризика у настајању исхемијске болести срца. Већи број предака са исхемијском болешћу срца, њихова родбинска близина посебно код рођака мушкараца пре 55. године и жена пре 60. године значајно утиче на појаву исхемијске болести срца.

Гојазност- повећана телесна тежина је један од мање значајних фактора ризика чији се утицај са годинама повећава. Познато је да је очекивана дужина живота већа, уколико је индекс телесне масе између 20-25. Смањењем телесне тежине спречава се настанак хипертензије, ХЛП, ниског ХДЛ- холестерола и инсулин-независног дијабетеса. Због тога је гојазност не само по себи, већ и због пратећих поремећаја метаболизма које собом носи и њихових ефеката на исхемијску болест срца, фактор ризика за настанак исте.

Тромбогени фактори- последњих година тромбогени фактори се јасно дефинишу као фактори ризика. Због тога је неопходна њихова контрола, пре свега вредности фибриногена код сваког болесника оболелог од исхемијске болести срца.

Тип личности- утицај стреса и тип личности такође имају значаја у појави исхемијске болести срца.

Инфекција- према најновијим подацима хронична инфекција „ниског нивоа“ може да потенцира или убрза процес атросклерозе, мењајући имунолошки одговор организма.

3

Орална контрацептивна средства- позната је удруженост примене оралних контрацептивних средстава нарочито после 35. године и појаве акутне исхемијске болести срца код жена.

Примарна превенција

Примарна превенција обухвата одлагање или спречавање процеса атеросклерозе па самим тим и исхемијске болести срца. Важан поступак је идентификација фактора ризика код особа које немају болест. Примарна превенција исхемијске болести срца се односи на спречавање болести променом навика које представљају факторе ризика и стања, те лечење неких болести. Према препорукама европског друштва за атеросклерозу за превенцију фактора ризика коронарне болести, прво место заузима контрола и лечење ХЛП, прекид пушења, затим лечење хипертензије, лечење шећерне болести и тромбогених фактора ризика, и корекција гојазности променом начина исхране. У овим препорукама јасно је истакнут значај физичког вежбања 4-5 пута у току недеље са јасно назначеним аеробним тренингом у трајању до 30-45 мин. јер директно делује на више коронарних фактора ризика.

Корекција ХЛП- подразумева корекцију телесне тежине, дијету са смањеним уносом масноћа, физичке вежбе. Циљне вредности укупног холестерола треба да буду:

Укупни холестерол ‹5.0mmol/l, односно ЛДЛ- холестерола ‹3.0mmol/l у крви ако особа нема и

друге факторе ризика. Уколико се корекцијом навика живота не постигну ове

вредности, треба додати фармаколошку терапију.

Лечење хипертензије- треба започети нефармаколошким мерама(одговарајућом дијетом), а затим одговарајућим фармаколошким лечењем до вредности систолног притиска ‹140mmHg и дијастолног ‹90mmHg.

4

Прекид пушења- један од првих циљева у препорукама за превенцију атеросклерозе и исхемијске болести срца јесте прекид пушења, као неопходан и важан начин примарне превенције исхемијске болести срца.

Лечење дијабетеса- подразумева примарну превенцију исхемијске болеси срца. Према препорукама неопходна је стална контрола дијабетичара, вредности гликемије, рестрикција њихове телесне тежине, исхрана са смањеним уносом угљених хидрата за 50% и забрана слаткиша. За неке је неопходно обезбедити стално фармаколошко лечење.

Тромбогени фактори- уколико постоје тромбогени фактори ризика, неопходно је посебно водити рачуна о додтним факторима ризика. Препоручује се прекид пушења, смањење липида у крви и контрола хипертензије, јер се тако постиже сврсисходније деловање антиагрегационе терапије која је индикована у циљу смањења утицаја овог фактора ризика.

Секундарна превенција

Елиминација или редукција фактора ризика је важан део лечења стабилне ангине пекторис, јер се тако спречава напредовање атеросклерозе и појава инфаркта миокарда. Лечити исхемију а истовремено не предузети секундарну превенцију фактора ризика било би погрешно.

Неопходно је да болесник прекине пушење, јер је доказано да свака попушена цигарета има свој утицај који је утолико већи уколико је број цигарета већи. Негативни утицај овог фактора ризика се губи после 2 године по престанку пушења.

Корекција повишених липида у крви је од изузетног значаја. Иако су препоруке јасне и дефинисане за све групе, студија HPS(Heart Protection Study), је показала да је примена статина, лекова који значајно снижавају липиде у крви, али имају и додатне ефекте независне од овог, индикована код свих болесника са ангином пекторис, без обзира на висину липида у крви. Саветовати смањење телесне тежине, нарочито код болесника са повишеним артеријским притиском, повишеним триглицеридима или шећером. Смањење 10%

5

телесне тежине значајно снижава повишен притисак, гликемију и снижава морбидитет и морталитет од исхемијске болести срца.

Неопходно је лечити хипертензију. Погрешно је очекивати да ће примењена антиисхемијска терапија помоћи ако вредности притиска у току лечења не буду ниже од 140/90mmHg.

Вредности гликемије треба да буду за тип I дијабетес 5.1-6.5mmol/l. У исхемијској болести треба избегавати хипогликемије које могу провоцирати исхемију.

Антиагрегациона терапија је потребна свим болесницима са исхемијском болешћу срца.

6

Закључак

Велике епидемиолошке студије су у последње три деценије указале на значај фактора ризика у учесталости исхемијске болести срца. Корекција фактора ризика у развијеним земљама је довела до смањења учесталости морбидитета и морталитета. Годишње смањење инциденце исхемијске болести срца у САД за 6% је настало утицајем на начин исхране, престанком пушења код 85% популације становништва, програма физичке активности, лечењем хипертензије и дијабетеса. У земљама као што је Србија где последњих година није било могуће утицати на факторе ризика, бележи се пораст морбидитета и морталитета од ове болести.

7