socioekonomiska faktorer och karies327281/fulltext01.pdf · tabell 1 - presentation av...

Karlstads universitet 651 88 KarlstadTfn 054-700 10 00 Fax 054-700 14 60

[email protected] www.kau.se

Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper Avdelningen för hälsa och miljö

Jenny Karlberg Anita Norén-Nilsson

Socioekonomiska faktorer och karies

En litteraturstudie

Socioeconomic factors and dental caries

A review of literature

Oral hälsa

C-uppsats

Datum/Termin: 11-06-10Handledare: Katri StåhlnackeExaminator: Margot RolandssonLöpnummer:

SAMMANFATTNING

Titel: Socioekonomiska faktorer och karies En litteraturstudieSocioeconomic factors and dental cariesA review of literature

Institution: Avdelningen för hälsa och miljö, Karlstads universitetKurs: Oral hälsa examensarbete, 15 hpFörfattare: Jenny Karlberg och Anita Norén-NilssonHandledare: Katri StåhlnackeSidor: 30Månad och år för examen: Juni 2010Nyckelord: Karies, socioekonomiska faktorer, barn, ungdomar, vuxna och äldre

Introduktion: Karies är en multifaktoriell sjukdom och en av de mest förekommande infektionssjukdomarna som finns världen över. Den kan förekomma i olika svårighetsgrad och orsaka såväl smärta som en försämrad livskvalitet hos individen. Trots att det har skett en minskning av kariesförekomsten hos befolkningen, framför allt i Sverige, de senaste årtiondena finns det individer som tillhör riskgrupper för att utveckla mycket karies. Syfte: Syftet var att undersöka socioekonomiska faktorers samband med kariesförekomst.Frågeställningar: Vilka samband finns mellan socioekonomiska faktorer och karies bland barn och ungdomar? Vilka samband finns mellan socioekonomiska faktorer och karies bland vuxna och äldre?Metod: Systematisk litteraturstudie.Resultat: Tjugoåtta vetenskapliga artiklar ligger till grund för denna litteraturstudie.Utbildningsnivå, såväl hos en vuxen person som hos barn/ungdomars föräldrar, är den vanligast förekommande socioekonomiska faktor som påverkar kariesförekomst.Andra faktorer som påverkar kariesförekomsten är att ha invandrarbakgrund, låg inkomst och lågt klassat yrke hos en vuxen person och hos barn/ungdomars föräldrar samt bostadsområde/ort.Slutsats: Att ha lågt socioekonomiskt status innebär en riskfaktor för karies. Vanliga faktorer som används för att beskriva socioekonomiskt status är utbildning, inkomst, yrke, invandrarbakgrund och bostadsområde. Personer med lågt socioekonomiskt status har ofta fler karierade och saknade tänder medan antalet fyllda tänder oftast är högre bland personer med högre socioekonomiskt status.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INTRODUKTION 1Karies 1

Kariessjukdomens historia 1Vad är karies? 1

Kariesförebyggande åtgärder 2Epidemiologi 3

Kariesindex 3Kariessituationen i Sverige 3Tandvården i Sverige 4 Karies och oregelbundet nyttjande av tandvård 4

Varför avstår personer från att besöka tandvården? 5Föräldrars påverkan beträffande barns tandvårdsvanor och risk för karies 5

Socioekonomi 6Socioekonomi och hälsa 6Socioekonomi och levnadsvanor 6

Oral hälsa och livskvalitet 7SYFTE 7Frågeställningar 7METOD 7Design 7Databaser 8Sökord 8Urval 1 8Urval 2 8Urval 3 8Sekundärgranskning 8Tabell 1 - Presentation av databassökning 9Databearbetning 9ETISKA ÖVERVÄGANDEN 10RESULTAT 10Sambandet mellan socioekonomiska faktorer och karies bland barn och ungdomar 10Tabell 2 - Studier som redovisar sambandet mellan socioekonomiska faktorer och karies bland barn och ungdomar 10Föräldrarnas utbildning 12Ekonomiska faktorer 13Föräldrarnas yrke 13Levnadsstandard 14Etnicitet och kulturella skillnader 14Kontextuella faktorer 14Sambandet mellan socioekonomiska faktorer och karies bland vuxna och äldre 15Tabell 3 – Studier som redovisar sambandet mellan socioekonomiska faktorer och karies bland barn och ungdomar 15Utbildning och yrke 16Inkomst 16Kontextuella faktorer 16DISKUSSION 16

Resultatdiskussion 17Metoddiskussion 20Behov av ny forskning 21Konklusioner 21REFERENSER 22BILAGA 1 - Bedömningsmall för studier med kvantitativ metod 30

1

INTRODUKTIONKariesKariessjukdomens historiaKaries är en infektionssjukdom som förekommer i alla länder i olika svårighetsgrad och prevalens. Kariessjukdomen har beskrivits långt före Kristi födelse men förekomsten i befolkningen var troligtvis begränsad under flera århundraden. När sockerkonsumtionen i början av 1700-talet började tillta, ökade också förekomsten av karies. Under slutet av 1800-talet och början av 1900-talet ökade kariesförekomsten kraftigt, särskilt i industriländerna (Samuelsson, Grahnén & Lindström, 1971). Misstankar började finnas om att karies och sockerkonsumtion hade ett samband. Under åren 1946-1951 gjordes en studie där patienter med funktionsnedsättning som bodde på ett mentalsjukhus i Vipeholm utsattes för sockerrika produkter i olika former och mängder. Studien visade att oregelbundna intag av sockerhaltiga produkter gav karies (Gustafsson, et al., 1954). I mitten av 1960-talet var kariesprevalensen 100 procent hos 8- och 13-åringar samtomkring 80 procent hos 4-åringar i norra Sverige, hos vissa av dem var alla tänder angripna (Samuelsson, Grahnén & Lindström, 1971). Tandhälsan var dålig även hos den vuxna befolkningen, och en undersökning som utfördes i början av 1960-talet visade att 23 procent av befolkningen över 16 år var helt tandlösa (Smedby, 1972).

Vad är karies?Kariessjukdomen kännetecknas av att tandsubstans gradvis bryts ner av syror, vilka bildas av bakterier som finns i beläggningarna på tänderna. En tunn hinna av saliv finns på munnens alla ytor inklusive tänderna. Till denna hinna fäster bakterier och bildar en biofilm på tänderna, det som kallas för det dentala placket. I placket finns en hög bakterietäthet där bakterierna främst livnär sig på ämnen från saliven, men många bakterier kan också utnyttja sockret som finns i det vi äter, för att sedan omvandla detta till mjölksyra. De syraproducerande bakterierna, som laktobaciller, streptokocker och aktinomyceter kan överleva i en sur miljö, vilket gör att de kan orsaka långvariga pH-sänkningar vid tandytan. När sockertillgången minskar avtar bakteriernas syraproduktion vilket gör att pH-värdet höjs och en återhämtning kan ske.Tandsubstansen återuppbyggs då till viss del. Denna process kallas för remineralisering.En process som fluorjonen kan, om den finns tillgänglig i munnen, skynda på. Emaljen löses upp, demineraliseras, vid pH 5,5 medan rotdentinet demineraliseras redan vid pH 6,5. En blottad rotyta är därför känsligare för syraangrepp än emaljen. Under hur lång tid en pH-sänkning varar beror på ett flertal faktorer. Främst salivflödet och salivens buffringsförmåga, det vill säga förmåga att motstå pH-förändringar, samt tillgången till fluor. Bakteriernas tillgång till näring, främst vanligt socker, har också stor betydelse. Biofilmens lokala sammansättning och tjocklek påverkar pH-sänkningens djup och varaktighet (Bowden, 1991; Sansone, van Houte, Joshipura, Kent, & Margolis, 1993; van Houte, 1994).

Mineralförlusten är i sitt allra tidigaste skede inte synlig för blotta ögat. Det första synliga tecknet på kariessjukdomen är en vit, kritaktig fläck, en initial kariesskada. Den initiala kariesskadan har en till synes intakt emaljyta och kan remineraliseras, även om ett ärr alltid kommer att synas på tanden. Om kariesskadan däremot inte remineraliseras och allt mer mineral förloras, faller emaljen sönder och ett hål bildas. I det skedet är skadan irreversibel, vilket betyder att tandsubstans inte kan återskapas. Detta sker oftast i ett sent skede av kariesprocessen (Fejerskov & Kidd, 2008).

2

Karies utvecklas oftast på tändernas tuggytor som är gropiga och har djupa fåror, på tandytor som står i kontakt med varandra samt i gränsen mellan tand och fyllning eller krona. Kariessjukdomens sjukdomsförlopp kan variera stort. Hos en del individer går processen mycket långsamt, medan andra har ett snabbt sjukdomsförlopp.Kariessjukdomen är multifaktoriell, och uppstår när balansen mellan angrepp och försvar rubbas under en längre tid. Detta beror i sin tur på individens egenskaper och beteenden. En person med nedsatt salivfunktion kan exempelvis få stora kariesskador även om angreppsfaktorerna är måttliga. Sammansättningen på saliven och tandmineralens kvalitet är delvis ärftligt betingade (Fejerskov & Kidd, 2008).

Initialkaries

Emalj Dentin Manifest karies medPulpa behandlingsbehovRot

Frisk tand Kariessjuk tand

Kariesförebyggande åtgärderKosten har betydelse för kariesförekomsten, det har betydelse både vad och hur individen äter. Av de olika nedbrytningsbara kolhydraterna är det sackaros som är mest kariesframkallande eftersom den gynnar mutansstreptokockerna som finns på tandytan. Även andra sockerarter och stärkelse kan brytas ner av bakterierna och därmed också vara kariesframkallande (van Houte, 1994).

Minskat intag av socker leder till minskad förekomst av karies. I en studie från Australien där barnen på ett barnhem fick en strikt kost utan något socker, var kariesutvecklingen låg men när de lämnade barnhemmet och övergick till normal kost ökade kariesförekomsten avsevärt (Harris, 1963). Vilken konsistens och retentionsförmåga födoämnet har, samt innehållet av ämnen som kan minska risken för karies har också betydelse. Intagsfrekvensen kan vara helt avgörande för om en individ får karies eller inte. Förmågan att transportera födoämnet och dess nedbrytningsprodukter från munnen är också en viktig faktor. Detta är kopplat till salivsekretionen, då en god sekretion förkortar tiden som födoämnet finns i munnen(Fejerskov & Kidd, 2008).

Ett flertal olika kariesförebyggande program, framförallt för barn och ungdomar, infördes under mitten av 1960-talet av Folktandvården. Insatserna hade god effekt och kariessjukdomen kunde börja kontrolleras. Under 1970-talet minskade förekomsten av karies bland svenska barn och ungdomar avsevärt. En förbättring som fortsatte fram till början av 1980-talet då förbättringskurvan började plana ut (Hjern, Grindefjord, Sundberg & Rosén, 2001). En starkt bindande orsak till den minskade kariesförekomsten anses också införandet av fluortandkräm ha haft. Studier som gjorts

3

visar ett starkt samband mellan användning av fluortandkräm och minskad förekomst av karies, särskilt hos barn med primära tänder (Twetman et al., 2003).

Epidemiologi Epidemiologi kan benämnas som ett sätt att studera hälsa och sjukdom i en befolkning eller i olika grupper i samhället och hur dessa tillstånd påverkas av olika faktorer som ärftlighet, fysisk och social miljö, biologi samt beteende. Till skillnad från kliniska studier där fokus ofta ligger på den enskilda individen fokuserar epidemiologiska studier på grupper eller hela populationer i samhället. Med hjälp av epidemiologi byggs grundläggande förståelse upp av olika faktorers betydelse för utvecklande av sjukdom. Genom att identifiera riskfaktorer för en sjukdom kan preventiva åtgärder sättas in såväl på individ- som på gruppnivå. Epidemiologiska studier kan gå till på olika sätt. Gemensamt för dessa är dock att de inkluderar människor både med och utan sjukdomen i fråga, samt människor både med och utan exponering av faktorer som anses vara av intresse (Fejerskov & Kidd, 2008).

Kariesindex För att beskriva frekvensfördelning och få fram ett medelvärde av kariessjukdomen i en population används olika index som hjälp. Ett av de vanligaste är DMF-systemet. Ett index räknas fram för varje individ som sedan används för att beskriva sjukdomstillståndet hos en speciell åldersgrupp eller inom ett speciellt geografiskt område. Denna indexmätning på patienten görs vid de regelbundna besöken hos tandvården. Dessa variabler kan användas:

• D = Manifest skada (kavitet)• M = Saknad tand på grund av karies i det permanenta bettet• F = Fylld tand pga. karies• T = Tand• S = Tandyta (surface)• A = Approximalyta (Tändernas kontaktyta mellan varandra)

Med hjälp av DMF- systemet kan man bygga ihop kombinationer som beskriver situationen i bettet. För att beskriva det permanenta bettet används versaler (DMF) medan gemener (dmf) används för att beskriva det primära bettet, mjölktänderna. I det primära bettet används i vissa fall e, som betyder extraherad tand (SOS, 2008).

Kariessituationen i Sverige Minskningen som skett i kariesförekomst under den senare delen av 1900-talet kantolkas som att sjukdomen inte längre utgör ett problem. Problembilden har dock förändrats, idag har inte alla barn/ungdomar karies som de hade på 1960-talet. En allt mindre andel barn kräver reparativ vård på grund av kariesskador, och andelen som inte behöver någon operativ vård alls ökar. Men för cirka en tredjedel av barnen är kariessjukdomen fortfarande ett stort problem, och Folktandvårdens förebyggande program är otillräckliga för denna grupp (Went, Hallonsten & Koch, 1999).En bidragande orsak till att kariesförekomsten tycks ha minskat även under de senaste årtiondena kan ligga i insamlingen av kariesdata som görs på olika Folktandvårdskliniker och rapporteras till Socialstyrelsen. I dessa data betecknas en tandyta med en initial kariesskada som en frisk tandyta. Det är först när skadan har gått genom hela emaljen och in i dentinet som ytan räknas som kariesskadad. Detta ger en ljusare bild av kariessituationen hos barn och ungdomar än hur det är i verkligheten (SBU, 2002).

4

I epidemiologisk studie av Hugoson et al. (2005) jämfördes tandhälsan i en populationmellan 3-80 år i Sverige år 2003 med tvärsnittsstudier från 1973, 1983, 1993. När det gäller kariesförekomst visade studien att antalet kariesskador, såväl initiala som manifesta, och fyllningar minskat under en 30-års period i åldersgrupperna 10-50 år. Antalet fyllda tandytor hos 15-åringar minskade med 90 procent och för 30-åringar varmotsvarande siffra 79 procent. Även 3-5 åringarnas tandhälsa förbättrades avsevärt.I åldersgrupperna 60-80 år ökade däremot antalet fyllda tandytor (Hugoson et al.,

2005). Att redovisa medelvärdet av antalet karierade och fyllda tänder kan dock vara missvisande. Även om andelen karies- och fyllningsfria individer tycks öka, finns en liten del av befolkningen som uppvisar ett större antal kariesskador. Dessa personer med ett stort antal kariesskador döljs således i statistiken. Med anledning av detta har ett nytt kariesindex, SiC (Significant Caries Index) tagits fram av WHO för att kunna mäta kariesförekomsten endast i den tredjedel av befolkningen som har högst andel kariesskador (Bratthall, 2000).

Tandvården i SverigeMed syftet att öka möjligheterna att kunna nyttja tandvård för alla individer i samhället, infördes 1974 en tandvårdsförsäkring i Sverige. Tanken var att skillnaden i nyttjandet av tandvård mellan individer, exempelvis med olika socioekonomisk bakgrund, skulle minska. I en studie som gjorts för att undersöka vilken påverkan tandvårdsförsäkringens införande haft för befolkningen, visades att nyttjandet av tandvård ökade bland både män och kvinnor i olika grupper i samhället. Att gå regelbundet till tandvården var dock vanligare bland individer som var gifta, hade högre inkomst, bodde i mer välbärgade områden, inte gick i förtidspension samt de som inte hade varit sjukskrivna under mer än 30 dagar (Österberg, Sundh, Gustafsson & Gröndahl, 1995). De största skillnaderna beträffande den orala hälsan och nyttjande av tandvård kunde ses i åldersgrupperna 45-64 år. Denna grupp hade även störst behov av att få hjälp med en förbättrad tuggförmåga (Hjern, Grindefjord, Sundberg & Rosén, 2001). Efter genomförandet av tandvårdsförsäkringen hade fler personer möjlighet att låta utföra protetiska ersättningar. Därför ökade antalet protesbärare bland den äldre befolkningen snabbt när försäkringen trädde i kraft (Österberg, Sundh, Gustafsson & Gröndahl, 1995).

Två likvärdiga studier har rapporterat om att den parodontala hälsan hos den vuxna befolkningen ytterligare förbättrades under 1990-talet. Fler av den äldre befolkningen har sina permanenta tänder kvar i bettet (Ahlqwist, Bengtsson, Hakeberg , Hagglin, 1999; Hugosson, Norderyd, Slotte & Thorstensson, 1998). Beträffande patientavgiftens storlek inom reformen så har den ändrats ett flertal gånger genom åren, beroende på statens ansträngda ekonomi. Det som dock inte har förändrats är att den yngre generationen har tillgång till kostnadsfri tandvård upp till 20-års ålder (Hjern, Grindefjord, Sundberg & Rosén, 2001). Den 1 juli 2008 inträdde en ny tandvårdsreform i Sverige. Bland annat innebär reformen att ett allmänt tandvårdsbidrag lämnas till alla individer från 20 år och uppåt, 300 kronor per år för personer mellan 20-29 år samt för personer över 75 år. Personer mellan 30-74 år erhåller 150 kronor per år. Med reformen infördes även en ersättning (högkostnadsskydd) för tandvård. När summan överstiger 3000 kronor ersätter försäkringskassan 50 % av beloppet. Överstiger summan 15 000 kronor ersätts 85 % av beloppet (SFS, 2008).

Karies och oregelbundet nyttjande av tandvård I en svensk undersökning från 1999 undersöktes fyra möjliga indikatorer för kariesförekomst: antal karierade och fyllda tänder (DFT), antal karierade tänder (DT),

5

subjektivt upplevd tandvärk samt subjektivt upplevd känslighet från en eller flera tänder. För att få kunskap om vilka riskfaktorer som finns för att utveckla karies gjordes analyser utifrån de fyra indikatorerna. Studien visade att personer som inte nyttjade tandvård regelbundet utgjorde en riskgrupp när det gäller DFT (Unell, Söderfeldt, Halling & Birkhed, 1999).

En australiensisk undersökning, vars syfte var att klargöra vilka riskfaktorerna var för karies bland ungdomar, visade att de som endast uppsökte tandvård när de hade problem hade ett högre antal karierade ytor samt karierade ytor med kavitet än de som regelbundet gick till tandvården för undersökning. Antalet karierade, saknade eller fyllda tandytor (DMFS) var också högre bland dem som endast uppsökte tandvård när de hade problem än bland dem som gick på undersökningar regelbundet. Att endast uppsöka tandvård vid problem utgör en riskfaktor för att utveckla karies bland ungdomar (Roberts-Thomson & Stewart, 2008).

Varför avstår personer från att besöka tandvården?Valet att avstå från tandvård påverkas av ett antal faktorer, till exempel av ålder, utbildning, yrkesbefattning och civilstånd. Fler yngre än äldre personer avstår liksom individer med lägre utbildning och ensamstående personer. Den vanligaste orsaken till att avsäga sig tandvård är dålig ekonomi. Detta gäller särskilt bland människor med lågt socioekonomiskt status. Hos personer med ett högre socioekonomiskt status är det andra faktorer som spelar in när det gäller att avstå från tandvård, som tidsbrist eller att värken/problemet försvunnit. Grupper som uppgav att de inte har besökt tandvården på mer än 2 år domineras av människor med lågt socioekonomiskt status (Wamala, Merlo & Boström, 2006). Tandvårdsrädsla kan vara en orsak till att en individ undviker att uppsöka tandvården, en tydlig indikator till rädsla/fobi är att inbokade tandvårdsbesök avbokas av patienten, eller att personen inte infinner sig till den avtalade tiden (Kleinknecht, 1978).

År 2008 gjordes en svensk studie, med kvalitativ metod, på föräldrar till barn som ofta uteblev från tandvården. Deltagarna i studien bestod av 16 föräldrar (9 mammor och 7 pappor) i ådrarna 35-63 år. Barnen till föräldrarna var i åldrarna 7-18 år. Deltagarna kom ursprungligen både från Sverige och andra länder, 6 var ensamstående föräldrar och 8 av dem hade en anställning antingen på hel- eller deltid. Studien visade bland annat att föräldrarna ansåg sig vara så överbelastade i sin tillvaro på grund av jobb och i vissa fall av att vara ensamstående förälder, att det viktigaste var att försöka överleva en dag i sänder. Föräldrarna gick inte själva regelbundet till tandvården, utan endast vid tandvärk och då oftast för att be tandläkaren att dra ut tanden som besvärade. Detta berodde enligt föräldrarna på att de inte hade råd eller att de prioriterade att lägga sina pengar på annat än tandvård. Några av föräldrarna i studien ansåg sig ha dålig oral hälsa, en del bar proteser eller var tandlösa och skämdes över sin situation i munnen. Som helhet prioriterade föräldrarna i studien inte sin orala hälsa särskilt högt (Hallberg, Camling, Zickert, Robertson & Berggren, 2008).

Föräldrars påverkan beträffande barns tandvårdsvanor och risk för kariesHallberg et al. (2008) visade att det fanns en låg prioritet hos föräldrarna i studien att ta sitt barn till tandvården eller att ringa återbud till bokade tider. Det fanns också tendenser till att föräldrarna ville axla över ansvaret för sina barns orala hälsa på tandvårdspersonalen. En uppfattning var att barnen skulle bli kallade till tandvården oftare, gärna två gånger per år istället för en gång. Föräldrarna var medvetna om sina

6

barns behov av tandvård, men ansåg sig inte själva kunna ta ansvar för detta. Det förekom att barnen inte ville gå till tandvården på grund av tandvårdsrädsla och föräldrarna ansåg sig ha gjort sitt bästa för att få barnen att samarbeta, dock utan resultat. Det fanns tillfällen där barnen fick gå själva till tandvården eftersom föräldrarna inte hade möjlighet att följa med, och i dessa fall kunde barnet glömma eller avstå från att gå på grund av tandvårdsrädsla. Om och när barnet väl kom till tandvården tillsammans med en förälder och fortfarande inte ville samarbeta tyckte föräldrarna att det var svårt att veta hur de skulle bete sig i situationen. Föräldrarna kunde tycka att tandvårdspersonalen var för försiktiga och vänliga med barnen, och att tandvårdspersonalen skulle använda sin auktoritet gentemot barnen genom att kräva att de skulle samarbeta.

Tandvårdsrädsla hos föräldrar utgör en riskfaktor för barn att utveckla tandvårdsrädsla. I en studie framkom det att 45 procent av barnen som hade en förälder medtandvårdsrädsla också blev tandvårdsrädd, medan endast 3-7 procent av barnen som inte hade tandvårdsrädda föräldrar utvecklade rädsla/fobi inför tandvårdssituationer (Klingberg & Berggren, 1992). Vidare har en svensk studie påvisat att det finns en koppling mellan svårare grad av tandvårdsrädsla och socioekonomiska faktorer (Hägglin, Hakeberg, Ahlqwist, Sullivan, Berggren, 2000).

SocioekonomiSocioekonomi och hälsaSocioekonomiska faktorer är de faktorer av social eller ekonomisk natur som är karakteristiska för en individ eller en grupp i samhället (National Library of Medicine 1999). En studie som gjorts på män i Storbritannien visar skillnader i hälsan mellan socioekonomiskt utsatta grupper jämfört med de grupper som har det bättre ställt i samhället. I denna studie användes inkomst som mått på socioekonomisk status. Studien visade att förekomst av sämre allmän- och mental hälsa, begränsningar i fysisk aktivitet,högre Body Mass Index (BMI), rökning, andningsbesvär, och luftvägssjukdomar var faktorer som kunde relateras till lägre inkomst (Breeze, Fletcher, Leon, Marmot, Clarke & Shipley, 2001).

Socioekonomi och levnadsvanorDet är vanligare att män och kvinnor med lågt socioekonomiskt status röker dagligen.Till faktorer som påverkar en persons socioekonomiska status räknas här utbildning, status på arbetet, boendeförhållanden och ekonomi. Rökning är en faktor som påverkar allmänhälsan negativt. Risken att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar, stroke, kronisk obstruktiv lungsjukdom, lungcancer och andra former av cancer ökar, det kan även leda till en för tidig död (Laaksonen, Rahkonen , Karvonen & Lahelma, 2005; Jacobs, Adachi, Mulder, Kromhout, Menotti, Nissinen, & Blackburn, 1999). Rökning påverkar också den orala hälsan. Resultatet av en kanadensisk undersökning visade att förekomsten av tandlöshet var vanligare bland rökare och före detta rökare än hos icke-rökare. Jämfört med icke-rökare rapporterade rökarna oftare ökad känslighet för kyla och värme i tänderna, samt tandvärk och smärta i mun och ansikte. Det var också vanligare bland rökarna att bära proteser samt att känna sig hindrad i socialasammanhang på grund av sina tänder än bland icke-rökarna (Millar & Locker, 2007).

Vad gäller andra levnadsvanor, exempelvis kostvanor, som påverkar en individs hälsavisar studier väsentliga skillnader i beteende mellan grupper med lågt respektive högt socioekonomiskt status i deras val av hälsosam mat och matvanor. Den

7

socioekonomiskt svaga gruppen följde inte de allmänna rekommendationerna lika väl som grupper med högre socioekonomiskt status (Turell, 1998). Giskes et al., (2009) har visat i en studie att det finns ett samband mellan låg konsumtion av frukt och grönt ochgrupper med lägre socioekonomiskt status. Det har även visats att individer med lägre socioekonomiskt status inte har lika stort förtroende för vården och att dessa grupperinte tar till sig hälsoinformation lika effektivt som individer med högre socioekonomisktstatus (Boulware, Cooper, Ratner, LaVeist & Powe, 2003).

Oral hälsa och livskvalitetNär det gäller hälsa och sjukdomar är det inte ovanligt att munnen separeras från den övriga kroppen. Den orala hälsan påverkar i högsta grad allmänhälsan och vice versa. Dåliga orala förhållanden kan påverka såväl det fysiska som det psykiska välbefinnandet genom att orsaka smärta och lidande, göra det svårt att äta och tala och umgås med andra människor. Detta försämrar individens livskvalitet avsevärt. Miljontals människor lider av tandvärk som de inte får hjälp med, särskilt i utvecklingsländerna där resurserna till tandvård är små. Oral hälsa kan även påverka andra sjukdomar i övriga kroppen och leda till akuta och kroniska infektioner (Sheiham, 2005).

Karies är en sjukdom som kan medföra stora problem, såväl fysiska, psykiska som ekonomiska, för den enskilde individen. Kariessjukdomen leder även till stora kostnader för samhället. Det förebyggande arbetet är viktigt för att förhindra att karies uppstår och kunskapen om vilka faktorer, förutom de rent odontologiska, som påverkar förekomsten av karies är viktiga att känna till. Det är särskilt viktigt att försöka fånga upp och hjälpa individer som är i riskzon för att utveckla orala sjukdomar, och för att kunna göra det krävs det kunskap om olika påverkansfaktorer.

SYFTESyftet är att undersöka socioekonomiska faktorers samband med kariesförekomst.

FrågeställningarVilka samband finns mellan socioekonomiska faktorer och karies bland barn och ungdomar?

Vilka samband finns mellan socioekonomiska faktorer och karies bland vuxna och äldre?

METODDesignFöreliggande studie har utförts som en systematisk litteraturstudie. I en litteraturstudie ingår delar som att söka, kritiskt granska och sammanställa vetenskaplig litteratur och vetenskapliga rapporter inom ett ämne eller problemområde. Syftet med en systematisk litteraturstudie är att sammanställa en helhetsbild utifrån en viss mängd data från tidigare genomförda studier. Aktuell forskning inom det valda ämnes- eller problemområdet utgör informationskälla för den systematiska litteraturstudien. Den systematiska litteraturstudien omfattar följande steg:

en problemformulering som utgör motivation till varför studien bör genomföras formulering av frågeställningar som ska besvaras utformandet av sökord och sökstrategi urval av vetenskapliga artiklar

8

kritisk granskning för att välja ut den litteratur som ska ingå analys och diskussion av resultat samt en sammanställning där slutsatser dras (Forsberg & Wengström, 2008).

Databaser Vid artikelsökningen användes databaserna PubMed och CINAHL. PubMed (Public Medline) täcker ett brett sortiment av odontologi, omvårdnad och medicin samt biokemi och närliggande ämnen. Dokumenttypen är framför allt vetenskapliga tidskriftsartiklar. CINAHL (Cumulative Index of Nursing and Allied Health), har en inriktning på omvårdnadsvetenskap och närliggande områden. Dokumenttypen är vetenskapliga tidskriftsartiklar, doktorsavhandlingar, monografier och konferensabstrakt (Forsberg & Wengström, 2008).

SökordSökord som har använts är: 1. Dental caries, 2. Socioeconomic factors, 3. Dental caries/etiology, 4. Social class, 5. Adult, 6. Adolescence. Sökorden gick under MeSH-termer i databasen PubMed och Headings i databasen CHINAL. De olika sökorden kombinerades på olika sätt med hjälp av den booleska operatorn AND (Tabell 1). Vid allt för stora antal träffar lades ytterligare ett sökord till i sökordskombinationen. Begränsningar som gjordes i artikelsökningarna var att artiklarna skulle vara engelskspråkiga, ej äldre än 5 år, samt att det skulle finnas ett abstrakt tillgängligt.

Urval 1Totalt påträffades 141 artiklar vars samtliga titlar lästes. Exklusionskriterier vardubbletter från resultatet av tidigare sökordskombinationer som antingen lästs och uteslutits eller redan blivit utvalda, artiklar som inte ansågs kunna besvara syfte och frågeställningar, samt reviewartiklar. Inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara vetenskapliga och kunna besvara syfte och frågeställningar.

Urval 2Efter urval 1 återstod 93 artiklar av vilka samtliga abstrakt lästes. Artiklar som inte bedömdes kunna besvara syfte och frågeställningar valdes bort. Övriga artiklar gick vidare till urval 3.

Urval 3De 49 artiklar som återstod efter urval 2 lästes i fulltext. De som inte kunde besvara studiens syfte och frågeställningar uteslöts. Övriga 31 artiklar gick vidare till sekundärgranskning.

SekundärgranskningI sekundärgranskningen bedömdes artiklarnas kvalitet. En granskningsmall inspirerad av Willman & Stoltz (2002) och Forsberg & Wengström (2008) användes. Mallen bestod av 20 frågor som besvarades med ja eller nej (Bilaga 1). Artiklarna bedömdes efter deras syfte, frågeställningar, design, urval, inklusions- och exklusionskriterier, kontrollgrupp, randomisering, bortfall, etiskt resonemang, mätinstrument, reliabilitet, validitet, statistisk metod, resultat samt slutsatser. Varje svar bedömdes med 1 (ja) respektive 0 poäng (nej). En procentsats räknades ut för att få fram en gradering av artikeln som kunde vara, god (80-100%), medel (70-79%) eller dålig (≤ 69%).Artiklarna som bedömdes ha dålig kvalitet exkluderades.

9

Tabell 1 – Presentation av databassökning DatabasDatum

Sökord/Sökordskombinationer

Antalträffar

Urval 1

Urval 2

Urval 3

Sekundär-granskning

Utvalda artiklar

PubMed100301

1. Dental caries 2934

2. Socioeconomic factors 43486

1 AND 2 335

3. Dental caries/etiology 907

2 AND 3 73 73(*8) 36 17 10 9

PubMed100304


4. Social class 4754

1 AND 4 143

5. Adult 707766

1 AND 4 AND 5 24 24(*2) 16 12 5 5

CINAHL100225



1 AND 2 45 45 39 20 16 14

CINAHL100305


4. Social class 1397

5. Adult 104689

6. Adolescence 44119

1 AND 4 AND 5 8 8(*8) 0 0 0 0

1 AND 4 AND 6 15 15 (*6) 2 0 0 0

CINAHL100308

3. Dental caries/etiology 59


2 AND 3 5 5(*5) 0 0 0 0

*dubbletter

DatabearbetningEfter att författarna sökt och valt ut artiklar till det kommande resultatet,sekundärgranskades de som steg ett på enskilda håll. För att kvalitetssäkra urvalet granskade sedan båda författarna samtliga artiklar. Efter det gjordes en gemensamkalibrering där författarna tillsammans gick igenom poängsättningen av samtliga granskade artiklar, och diskuterade om eventuellt olika bedömningar gjorts på någon punkt. Artiklar som inte höll god kvalitet plockades bort. Av 31 artiklar återstod 28 artiklar till det kommande resultatet.

ETISKA ÖVERVÄGANDENSamtliga resultat av de artiklar som ingår i litteraturstudiens resultatdel har presenteratsoch resultatet har återgetts på ett så sanningsenligt sätt som möjligt. De flesta studier som ingår i litteraturstudiens resultat har fått tillstånd av etisk kommitté eller blivit föremål för noggranna etiska överväganden. I två av studierna fanns inget etiskt

10

resonemang, varpå författarna gjorde noggranna överväganden innan dessa slutligen bedömdes få ingå i litteraturstudien.

RESULTATSambandet mellan socioekonomiska faktorer och karies bland barn och ungdomar

Tabell 2 – Studier som redovisar sambandet mellan socioekonomiska faktorer och karies bland barn och ungdomarFörfattare, år, land, kvalitet

Urval & ålder

Design & instrument Syfte Resultat

Abiola Adeniyi et al. (2009) Nigeria God kvalitet, 80 %

404 mammor och deras 18-60 mån gamla barn.

Tvärsnittsstudie. Enkäter och kliniska undersökningar.

Att undersöka sambandet mellan olika sociala faktorer hos modern med barnets tandhälsa.

Faktorer hos modern som visade ett samband med kariesförekomst hos barnet var attityd till barnetstandvårdsbehov, samt moderns generella attityd. Moderns ålder visade ett samband med kariesförekomst hos barnet.

Aida et al. (2008) Japan God kvalitet, 80 %

3086 3-åriga barn.


Att undersöka omgivningens samband med kariesförekomsten hos 3-åringar.

Föräldrarnas yrke hade samband med kariesförekomsten på individnivå. På samhällsnivå hade högre medelinkomst samband med lägre kariesförekomst.

Bankel et al. (2006) Sverige God kvalitet, 80 %

221 2- och 3-åriga barn.

Tvärsnittsstudie. Frågeformulär och en klinisk undersökning av karies och synlig plack. Saliv- och bakterieprover togs.

Att undersöka kariesförekomst och riskfaktorer för karies hos svenska förskolebarn.

Socioekonomiska faktorer hos mamman och invandrarbakgrund visade sig ha ett samband med kariesförekomst. Låg utbildning hos modern hade ett samband med högre kariesförekomst.

Bastos et al. (2007) Södra Brasilien God kvalitet, 80 %

414 18-åriga män.

Tvärsnittsstudie. Resultatet jämfördes med en likadan studie som gjorts vid ett tidigare tillfälle. Kliniska undersökning samt ett frågeformulär för icke kliniska frågor.

Att bedöma faktorer som påverkar förekomst och svårighetsgrad av karies.

Moderns utbildning och familjens inkomst påverkade kariesförekomsten.

Campus et al. (2007) Sardinien Medel kvalitet, 70 %

55 2,5 - 4,5 åriga barn.

Fall-kontrollstudie. Enkäter och kliniska undersökningar där de med minst en kariesskada buckalt eller lingualt på en primär incisiv i överkäken räknades som fall.

Att undersöka olika faktorers påverkan på kariesförekomst hos förskolebarn.

Det var vanligare bland fallen än bland kontrollerna att komma från en familj med lågt socioekonomiskt status.

Conway et al. (2007) Skottland God kvalitet, 85 %

649 5-åriga barn.

Tvärsnittsstudie. Kliniska undersökningar där endast manifesta skador räknades som karies.

Att undersöka sambandet mellan kariesförekomst och att ha missgynnad bakgrund.

Barn från Pakistan hade högre karieserfarenhet än de vita barnen. Att komma från Pakistan hade ett signifikant samband med högre kariesförekomst även efter att ha justerat för socioekonomiska faktorer.

Cortellazzi et al (2008) Brasilien God kvalitet, 80 %

728 5-åriga barn.

Tvärsnittsstudie. Enkäter och kliniska undersökningar. Både initiala och manifesta kariesskador registrerades.

Att identifiera riskindikatorer, prevalens och svårighetsgrad av karies.

Ofullständig universitetsutbildning hos fadern var en riskindikator för karies.

Declerck et al. (2008) Belgien God kvalitet, 80 %

1250 3-åringar och 1283 5-åringar .

Tvärsnittsstudie. Enkäter och kliniska undersökningar där kaviteter räknades som karies.

Att undersöka prevalens och svårighetsgrad av karies samt faktorer som påverkar detta.

Lägre utbildningsnivå hos modern hade samband med karieserfarenhet hos 3-åringar. Låg utbildningsnivå hos både modern och fadern hade samband med karieserfarenhet hos 5-åringar.

11

Du et al. (2007) Kina God kvalitet, 80 %

2014 barn mellan 3 och 5 år.


Kartlägga prevalens och svårighetsgrad samt olika faktorers betydelse för uppkomst av karies.

Barn från landsbygden hade högre kariesförekomst än barn i städerna. Bostadsområde och moderns utbildningsnivå hade samband med karieserfarenhet.

Ersin et al. (2006) Turkiet Medel kvalitet, 70 %

101 15-35 mån gamla barn.

Tvärsnittsstudie. Intervjuer baserat på ett frågeformulär, kariesregistrering samt salivprov.

Studera sambandet mellan kariesbakterier vid ECC*, moderns egenskaper, socioekonomiska faktorer och matvanor.

Ett samband fanns mellan moderns utbildning och ECC*.

Gao et al. (2009) Singapore Medel kvalitet, 75%



Att beskriva prevalens, svårighetsgrad och utbredning av karies.

Högre svårighetsgrad och behandlingsbehov av karies fanns hos malajer och barn med lågt socioekonomiskt status.

Hallett et al.(2006) Australien Medel kvalitet, 75 %


Tvärsnittsstudie. Enkäter och kliniska undersökningar. ECC* ansågs föreligga om dmfs var 1-5.

Undersöka sambandet mellan sociala och beteendemässiga faktorer och ECC*.

Faktorer som hade samband med ECC* var att barnet fick tillgång till nappflaska dag och natt. Detta fenomen var kopplat till unga mödrar, ensamstående föräldrar, låg familjeinkomst, moderns utbildning och etnicitet.

Mello et al. (2008) Portugal Medel kvalitet, 75 %

700 13- åringar.

Tvärsnittsstudie. Två enkäter samt kliniska undersökningar.

Undersöka prevalens och svårighetsgrad av karies samt sambandet mellan olika faktorer och erfarenhet av karies.

Att ha föräldrar med låg utbildning var en riskfaktor för högre kariesförekomst.

Namal et al. (2009) Turkiet Medel kvalitet, 70 %



Utvärdera faktorer som har samband med karies.

Låg familjeinkomst och att ha en lågutbildad moder visade en signifikant högre kariesförekomst hos barnen.

Oliveira et al. (2008) Brasilien God kvalitet, 80 %

1018 barn mellan 12 och 59 mån.


Bedöma sambandet mellan karies och nutritionsstatus/ vanor.

Ett signifikant samband mellan karies och låg inkomst och låg utbildning hos modern kunde ses.

Peres et al. (2005a) Brasilien Medel kvalitet, 70 %

359 6- åriga barn.

Tvärsnittsstudie. Enkäter och intervjuer samt kliniska undersökningar.

Undersöka sambandet mellan sociala och biologiska tillstånd tidigt i livet och kariesförekomst vid 6-års ålder.

Att ha en fader med mindre än 8 års utbildning utgjorde en riskfaktor för hög kariesförekomst.

Peres et al. (2005b) Brasilien God kvalitet, 80 %

473 18-åriga män.


Att kartlägga prevalens och svårighetsgrad av karies och att undersöka sambandet mellan karies och socioekonomiska faktorer.

Högt DMFT (≥8) hade samband med lägre familjeinkomst, lägre utbildning hos modern samt lägre utbildning hos den värnpliktige.

Peres et al. (2007) Brasilien Medel kvalitet, 75 %

888 15-åringar.

Kohortstudie. Enkäter vid födseln, intervjuer och kliniska undersökningar vid 15 års ålder.

Att undersöka vilken påverkan den socio-ekonomiska levnadsbanan har på kariesförekomst och beteenden.

Ungdomar som alltid varit fattiga hade mer obehandlad karies och karieserfarenhet jämfört med ungdomarna som aldrig varit fattiga. Ungdomarna som gått från fattigdom till att ha det bättre ställt och vice versa hade liknande värden som de som alltid varit fattiga gällande obehandlad karies och karieserfarenhet.

12

Skeie et al. (2006) Norge God kvalitet, 85 %

3533-åriga och 382 5-åriga barn.


Kartlägga skillnader i oral hälsa mellan barn födda i västvärlden och invandrare.

Invandrarbakgrund och socialt status var riskfaktorer för karies hos 3-åringar. Socialt status (vilket karakteriseras av båda föräldrarnas utbildningsnivå) och invandrarbakgrund var riskfaktorer för karies hos 5-åringar.

Slade et al. (2006) Australien God kvalitet, 90 %

1398 5-åriga barn.

Fall-kontrollstudie. Frågeformulär till föräldrarna. Kariesregistrering med hjälp av röntgen samt klinisk undersökning.

Identifiera beteendemässiga och sociodemografiska riskfaktorer för karies hos barn i förskoleåldern.

Skillnader i riskfaktorer mellan familjer med låg respektive hög inkomst kunde hittas. Barn som kom från familjer med låg inkomst hade en 2,7 gånger ökad risk att få karies.

Tagliaferro et al. (2008) Brasilien God kvalitet, 80 %

206 6-8-åriga barn.

Tvärsnittsstudie. Enkäter samt två kliniska undersökningar med 7 års mellanrum. Även initiala kariesskador registrerades.

Att identifiera riskindikatorer för hög kariesförekomst samt ökning av hög kariesförekomst hos 6-8-åriga skolbarn.

Moderns utbildningslängd hade samband med ökad kariesförekomst hos barnet.

Willems et al. (2005) Belgien Medel kvalitet, 75 %

384 24-35 mån gamla barn.

Tvärsnittsstudie. Intervjuer och kliniska undersökningar där även initiala skador räknas.

Att undersöka prevalensen av ECC* och sambandet mellan ECC* och socioekonomiska faktorer.

Att ha föräldrar med lägre utbildning, lägre klassade jobb, lägre inkomst, att bo i sämre gynnade områden, samt att ha en mor född i Östeuropa hade samband med ECC*.

Zukanović et al. (2007) Bosnien Herzigovina God kvalitet, 80 %

109 12-åringar.

Fall-kontrollstudie. Gruppering av barnen enligt socioekonomisk bakgrund. Klinisk undersökning och bakterieprover av saliven.

Presentera förekomst av karies och salivens bakterienivå i olika socioekonomiska grupper genom att använda Cariogram.

De flesta 12 åringar hade en medelhög kariesrisk. Men det fanns stora skillnader i kariesrisk och karieserfarenhet hos olika socioekonomiska grupper. Barn med högt socioekonomisk status hade en bättre oral hälsa.

Zukanović et al. (2008) Bosnien Herzigovina God kvalitet, 80 %

560 12-åringar.

Tvärsnittsstudie. Intervjuer, enkäter samt kliniska undersökningar.

Kartlägga kariesförekomst och halter av mutans och laktobaciller i olika socioekonomiska grupper.

Skillnader i prevalens av karies kunde ses mellan olika socioekonomiska grupper där barn med lågt socioekonomiskt status hade sämre oral hälsa.

*ECC = Early Childhood Caries

Föräldrarnas utbildningAndelen av de studerade artiklarna som visat ett samband mellan låg utbildningsnivå hos föräldrarna och kariesförekomst hos deras barn är hög. Femton artiklar av tjugoåtta styrker detta resultat. Elva studier visar att om modern har en låg utbildningsnivå har barnet större risk att drabbas av hög kariesförekomst. Detta påvisades i en studie av Du, Luo, Zeng, Alkhatib och Bedi (2007) studie vars syfte var att kartlägga prevalens och svårighetsgrad samt olika faktorers betydelse för uppkomst av karies bland förskolebarn i två olika provinser i Kina. Medelvärdet på dmft var 2,57 och medelvärdet på dmfs var 4,25. Moderns utbildningsnivå hade ett signifikant samband med karieserfarenhet hos barnet. Den högsta andelen snabbt förlöpande karies och dmft fanns hos de barn vars moder endast hade grundskoleutbildning eller ingen utbildning alls. Resultatet av flera av de granskade studierna visar ett signifikant samband eller en tendens till sambandmellan just moderns utbildningsnivå och kariesförekomst hos barnet (Eriksson, Robertson & Köhler, 2006; Bastos, Nomura & Pears, 2005; Ersin, Eronat, Cogulu, Uzel & Aksit, 2006; Hallett & O’Rourke, 2006; Mello et al., 2008; Namal, Yüceokur & Can, 2009; Peres et al., 2005a; Peres et al., 2005b; Sheiham & Bönecker, 2008; Tagliaferro, Ambrosano, Meneghim & Pereira, 2008).

13

Flera studier påvisar att ju lägre utbildning modern har, desto större synes risken vara att barnet ska få en högre kariesförekomst både i de primära och de permanenta tänderna. Sambandet mellan hög kariesförekomst och låg utbildningsnivå verkar dock plana ut om modern har en utbildningslängd på över 9-10 år. Studier har också påvisat att båda föräldrarnas utbildningsnivå har betydelse för kariesförekomst hos barnet (Declerck et al., 2008) och Skeie, Riordan, Klock och Espelid (2006) som utförde en studie på 3- och 5-åringar i Norge. Studien visade att en av de viktigaste riskfaktorerna för utvecklandet av karies bland både 3- och 5-åringar var låg social status, vilket karakteriserades av båda föräldrarnas utbildningsnivå. Även Willems, Vanobbergen, Martens och de Maeseneer (2005) visade att båda föräldrarnas utbildningsnivå påverkade förekomsten av ECC hos barnen. En studie av Cortellazzi et al. (2008) visade till skillnad mot de övriga studierna att endast faderns utbildning påverkar kariesförekomsten hos barnet och att moderns utbildningsnivå inte hade något signifikant samband. Även Peres et al. (2005a) visade att faderns utbildningsnivå påverkar kariesförekomsten hos barnet. Detta resultat styrks dock inte av Bankel, Eriksson, Robertson och Köhler (2006) som visade i en studie att det inte fanns något samband mellan faderns utbildningslängd och barnets kariesförekomst.

Ekonomiska faktorer Beträffande föräldrarnas inkomst kopplat till barnets karieserfarenhet har olika resultat påträffats. Peres et al. (2005a) och Cortellazzi et al. (2008) undersökte sambandet mellan inkomst i familjen och karies. Inget signifikant samband kunde hittas angående detta i dessa två studier. Övervägande artiklar som undersökt sambandet mellan inkomst och karies, och som ingår i denna litteraturstudies resultat, tyder dock på att låg inkomst är en faktor som har en påverkan på kariesförekomsten både vid ECC, Anterior Early Childhood Caries (A-ECC), Severe Early Childhood Caries (S-ECC) samt karies hos ungdomar. Dessa signifikanta samband ses i 5 av 7 artiklar (Bastos et al., 2005; Hallett och O’Rourke, 2006; Oliveria et al., 2008; Slade, Sanders, Bill och Do, 2006; Willems et al., 2005). Slade et al. (2006) fann i en studie att personer med hög inkomst hade en mindre ökning av karies jämfört med personer med låg inkomst vid de tillfällen där båda grupperna kom igång sent med att borsta sina barns tänder efter att tänderna erupterat. Resultatet i kariesförekomst såg dock olika ut mellan familjer med lågrespektive hög inkomst. Peres et al. (2007) fann att de ungdomar som alltid varit fattiga hade mer obehandlad karies och karieserfarenhet jämfört med ungdomar som aldrig varit fattiga. Ungdomar som gått från fattigdom i barndomen till att ha en bättre ekonomi i ungdomen och vice versa hade liknande värden som de som alltid varit fattiga gällande obehandlad karies och karieserfarenhet.

Föräldrarnas yrkeBeträffande föräldrarnas yrkesstatus som ett socioekonomiskt mått och dess samband med kariesförekomst hos barnen, har olika resultat påträffats. En av fem studier som undersökte sambandet mellan föräldrarnas yrke och kariesförekomst hos barnet visade att yrkesstatus inte påverkade karieserfarenheten (Du et al., 2007). En studie av dessa fem visade att det fanns en tendens som dock inte var signifikant (Peres et al., 2005a). I de övriga tre studierna påvisades ett samband mellan lågt klassade jobb och kariesförekomst hos barnen (Aida, Ando, Oosaka, Niimi & Morita, 2008; Campus, Solinas, Sanna, Maida och Castiglia, 2007; Willems et al., 2005).

14

Levnadsstandard I en studie av Zukanović, Kobaslija och Ganibegović (2007) studie undersöktes 12-åriga barn från Boznien Herzegovina. Barn från Bosnien Herzegovina tillhör en högriskgrupp för att utveckla karies, detta anses bland annat bero på avsaknaden av preventionsprogram, överlag dåliga socioekonomiska förhållanden och ändrade levnadsvanor efter kriget som pågick mellan 1992-1995. Forskarna studerade om kariesrisken påverkades av de socioekonomiska förutsättningarna barnen hade. I studien jämfördes barnen med hjälp av ett dataprogram, Cariogram där delar som kost, intagningsfrekvens, plackindex, salivflöde, buffring, bakterieförekomst, närvaro av fluorider, allmän sjukdomshistoria/medicinering och karieserfarenhet registrerades. Barnen härstammade från tre olika sociala grupper. En grupp kom från hög social bakgrund dessa barn gick i privata skolor och föräldrarna betalade för skolgången. Den andra gruppen kom från en medelhög social bakgrund och gick i vanlig offentlig skola, den tredje gruppen kom från en mycket låg social bakgrund och gick i en skola för föräldralösa barn eller om föräldrarna hade en mycket låg inkomst. Barnen med hög socioekonomiskt status hade 2,8 % risk att utveckla mycket karies, medan barnen med låg socioekonomisk status hade en risk på 13,1% att utveckla mycket karies. Zukanović et al. (2008) har gjort ytterligare en likvärdig studie bland 12-åriga barn i Bosnien Herzigovina. Barnen delades även här in i tre olika socioekonomiska grupper med hög, medel respektive låg social status. Sambandet mellan karies och socioekonomiskt status visade betydande skillnader i kariesprevalens hos barnen med de olika förutsättningarna. Barnen med högt socioekonomiskt status hade bättre oral hälsa och färre karieslesioner samt färre extraherade tänder än de andra två grupperna.

Etnicitet och kulturella skillnader I de 6 resultatartiklar där författarna har studerat sambandet mellan etnicitet och kulturella skillnader och karies, framkom det att kariesförekomsten tycks påverkas av faktorer som etnisk härkomst och invandrarbakgrund. Skeie et al. (2006) fann i enstudie ett samband mellan kariesförekomst och invandrarbakgrund hos både 3- och 5-åringar. Att ha invandrarbakgrund i Norge innebar enligt författarna att ha en moder som kom från Östeuropa, Asien, Afrika, Turkiet samt Syd- och Centralamerika. Att ha ett västerländskt ursprung innebar att ha en moder som kom från ett nordiskt land, Västeuropa, Nordamerika, Australien och Nya Zeeland. Barn med invandrarbakgrund hade högre kariesförekomst än barn med västerländskt ursprung, 3-åringarna hade tre gånger så stor risk och 5-åringarna två gånger så stor risk att få karies jämfört med barn med västerländskt ursprung. Detta har också påvisats i en studie från Belgien av Willems et al. (2005). I en studie från Skottland fann Conway et al. (2007) att kariesförekomsten var högre bland svarta barn och minoriteter jämfört med vita barn. Barn från Pakistan hade högre karieserfarenhet än vita barn. I en studie från Singapore av Gao et al. (2009) påvisades att malajer (Befolkning från Malaysia, Indonesien, Brunei, Filippinerna och Östtimor) hade en större andel snabbt förlöpande kariesutveckling samt högre andel karies och mindre andel fyllda tänder i jämförelse med barn från Kina och Indien. Två studier visade att barn i icke kaukasiska familjer har högre kariesförekomst än barn från kaukasiska familjer (Hallett & O’Rourke, 2006; Bankel et al., 2006).

Kontextuella faktorer Att bo i sämre gynnade områden hade enligt studien av Willems et al. (2005) ett samband med ECC. En av de riskfaktorer för karies Du et al. (2007) fann i sin studie var bostadsområde. Barn från landsbygden hade högre kariesförekomst än barn i städerna.

15

Abiola et al. (2009) påvisade i en studie från Nigeria att det fanns ett svagt sambandmellan kariesförekomsten hos de 1½ - 5 år gamla barnen och deras bostadsort. Gao et al. (2009) fann att kariesförekomsten var högre bland barn som bodde i lägenheter med 1-3 rum jämfört med barn som bodde i lägenheter med 4-5 rum. Kariesförekomsten var lägre bland de barn som bodde i privata lägenheter och hus. Dessa barn hade även fler fyllda tänder än de barn som bodde i hyrda lägenheter. Men enligt Cortellazzi et al. (2008) har faktorer som att äga sin bostad inget signifikant samband med kariesförekomst hos barn. Aida et al. (2008) visade i en studie på 3-åringar i Japan att signifikanta skillnader i dmft kunde påvisas både på individ- och samhällsnivå. Skillnaderna mellan kommuner var mindre (9,2 %) än skillnaderna på individnivå (90,8 %). På samhällsnivå hade högre medelinkomst och högre antal kommunala samlingslokaler per 100 000 invånare samband med lägre dmft. Högre kommunala omkostnader för folkhälsoaktiviteter per barn samt högre antal livsmedelsbutiker per invånare hade samband med högre dmft.

Sambandet mellan socioekonomiska faktorer och karies bland vuxna och äldre

Tabell 3 – Studier som redovisar sambandet mellan socioekonomiska faktorer och karies bland vuxna och äldreFörfattare, år, land, kvalitet

Urval & ålder

Design & instrument Syfte Resultat

Avlund et al. (2005) Sverige Medel kvalitet, 75 %

17580- åringar och äldre.

Longitudinell. Intervjuer och kliniska undersökningar. Såväl initiala som manifesta kariesskador registrerades.

Att undersöka vilket samband utbildning och social klass har med den orala hälsan hos friska personer 80 år och äldre som har eget boende.

Personer med endast grundskoleutbildning hade större risk att ha förlorat alla sina tänder jämfört med de som hade högre utbildning. Personer som hörde till medel eller låg social klass hade större risk att utveckla karies på tandkronor än personer med hög social klass.

Brennan et al. (2007) AustralienMedel kvalitet, 75 %

709 45-54 åringar.


Att beskriva kariesförekomsten och analysera sambandet mellan kariesförekomst och användandet av tandvård, tandvårdsrelaterat beteende samt sociodemografiska faktorer och SES.

Att ha en examen på universitetsnivå var relaterat till lägre kariesförekomst. Innehavare av ett förmånskort för t.ex. arbetslösa hade fler antal saknade tänder. Att bo i ett hushåll med höga inkomsterhade ett samband med ett mindre antal saknade tänder och ett lägre DMFT.

Krustrup et al. (2008) SverigeMedel kvalitet, 75 %

734 personer födda 1914.

Longitudinell studie. Intervjuer samt kliniska undersökningar.

Att analysera livssituationens påverkan på karieserfarenhet vid 85 års ålder.

Karies var vanligt hos äldre, mest hos de med låg utbildning, inkomst och yrkesstatus.

Krustrup et al. (2007)Danmark God kvalitet, 80 %

111535-44 åringar och 65-74 åringar.

Tvärsnittsstudie. Intervjuer och kliniska undersökningar. Endast manifesta kariesskador registrerades.

Att kartlägga prevalensen av karies samt undersöka hur riskfaktorerna för karies påverkas av ålder, kön, region, område och socioekonomiska faktorer.

Obehandlad karies fanns till större del hos män, de som bodde på landsbygden samt hos personer med låg inkomst. Äldre människor och de med längre utbildning hade signifikant fler fyllda (F) ytor medan antal fyllda ytor var lågt hos personer med låg inkomst. Äldre personer, de som bodde på landsbyggd och de med kortare utbildning hade högre DMFS.

16

Utbildning och yrkeLängden på en människas utbildning tycks kunna påverka kariesförekomsten till viss del. I en dansk studie undersöktes hur riskfaktorerna för karies påverkas av ålder, kön, region, område och socioekonomiska faktorer. Studien visade att medelvärdet på DMFS hos 35-44 åringar var 46,6 medan samma medelvärde hos 65-74 åringar var 104,1. Personer med längre utbildning (12-13 år) hade signifikant fler fyllda ytor medan antal fyllda ytor var lågt hos personer med låg utbildning. Personer med kortare utbildning hade signifikant högre DMFS och tenderade att ha ett högt antal karierade tandytor. Karieserfarenheten var totalt sett högre för personer med begränsad utbildning (Krustrup & Petersen, 2007). Detta påvisades även av Brennan, Spencer och Roberts-Thomson (2007). Krustrup, Holm-Pedersen, Petersen, Lund och Avlund (2008) undersökte skillnader i kariesförekomst hos svenska 85-åringar beroende på den sociala position en individ haft under sin livstid. Data samlades in om hur individens sociala position såg ut vid åldrarna 70, 75, 80 och 85 år. Av deltagarna hade 80 % minst en aktiv skada på krona eller rot. Låg utbildning hade samband med högre kariesförekomst. Kariesförekomsten påverkades om personen haft en låg yrkesstatus, och personer med hög utbildning hade fler lagade tandytor än de lågutbildade. I en liknande studie av Avlund, Holm-Pedersen, Morse, Viitanen och Winblads (2005) undersöktes hur den sociala ställningen under tidigare delar av livet samt den nuvarande sociala ställningen kunde påverka den orala hälsan hos friska äldre personer i Sverige. Sociala egenskaper mättes genom deltagarnas skolutbildning i antal år, tidigare yrke och arbetsuppgifter. Resultatet visade att högutbildade personer hade högre risk att få kronkaries, men lägre risk att bli tandlösa. Vad gäller aktiv rotkaries fanns ett svagt signifikant samband till låg- och medelklassen. De lågutbildade och de med låg social klass hade även större risk att vara helt tandlösa.

Inkomst Krustrup et al. (2008) visade i en studie att personens inkomst under dess livstid påverkade dennes kariessituation. Personer med låg inkomst hade färre fyllda tänder än de med hög inkomst. I studien av Brennan et al. (2007) undersöktes skillnader i karieserfarenhet kopplat till sociodemografiska faktorer och socioekonomiskt status. Personer med hög inkomst hade färre saknade tänder och ett lägre DMFT. Inkomst har enligt Krustrup och Petersen (2007) ett samband med kariesförekomst dels genom att de som har högre inkomst har ett högre antal fyllda tandytor, medan det är vanligare med obehandlad karies hos personer med lägre utbildning.

Kontextuella faktorerBostadsområde, huruvida en person bor på landsbygd eller i en stad, har också ett samband med kariesförekomst. Krustrup och Petersen (2007) påvisade i en studie att DMFS var högre bland personer som bodde på landsbygden jämfört med personer som bodde i städerna, men sambandet var inte signifikant. Obehandlad karies fanns dock till större del hos personer som bodde på landsbygden och totalt sett var karieserfarenheten högre för personer som bodde på landsbygd jämfört med stadsbor.

DISKUSSIONSyftet med denna litteraturstudie var att undersöka socioekonomiska faktorers samband med kariesförekomst. Resultatet visar att lågt socioekonomiskt status är en riskfaktor för utvecklandet av karies. Antalet karierade och saknade tänder är mer vanligt förekommande hos personer med lågt socioekonomiskt status, medan antalet fyllda ytor

17

eller tänder förekommer till större del hos personer med högre socioekonomiskt status. Socioekonomiska faktorer som ofta medför en ökad risk för karies är att ha låg utbildning eller att ha en förälder med låg utbildningsnivå, att ha ett lågt klassat yrke eller att ha en förälder med ett lågt klassat yrke, låg inkomst i familjen, samt att hainvandrarbakgrund. Skillnader i kariesförekomst kan även kopplas till bostadsområde och boendestandard.

ResultatdiskussionEfter att ha genomfört föreliggande litteraturstudie har det framkommit att många studier gjorts på sambandet mellan socioekonomiska faktorer och karies. För att dra en övergripande slutsats kan författarna konstatera att det finns ett samband mellan socioekonomiska faktorer och karies, så till vida att personer med lägre socioekonomiskt status har ett högre antal karierade och saknade tänder än personersom har högre socioekonomiskt status. Detta stämmer överens med resultatet av tidigare utförda studier (Antoft, Rambusch, Antoft & Christensen, 1999; Petersen, 1990; Petersen & Tanase, 1997). Utbildningsnivå var enligt föreliggande litteraturstudie den vanligast förekommande faktor som påverkar kariesförekomst. Att personer med högre utbildningsnivå har bättre tandhälsa än personer med lägre utbildningsnivå har även visats i tidigare utförda studier (Bjertness & Eriksen, 1992; Holst, Schuller, Aleksejuniene & Eriksen, 2001; Petersen, 2005; Gimmestad, Holst & Fylkesnes, 2003).

En annan faktor som i föreliggande litteraturstudie visat sig ha samband med kariesförekomst är att ha invandrarbakgrund. Detta har visat motsägande resultat i tidigare studier där vuxna personer med invandrarbakgrund har haft lägre karieserfarenhet (Selikowitz, 1984; Cruz et al., 2001). I några av de artiklar som ingår i föreliggande litteraturstudies resultat kunde inget signifikant samband påvisas mellan socioekonomiska faktorer och karies, vilket stämmer överens med en studie av Sagheri, McLoughlin och Clarkson (2009). En förklaring till att socioekonomiska faktorer inte tycks ha något samband med kariesförekomst skulle enligt Sagheri et al. (2009) kunna vara att om en studie görs på personer som bor i samma område och därför har samma mängd fluor i vattnet, kan skillnaderna i kariesförekomst mellan olika SES-grupperjämnas ut. Andra orsaker till att sambandet mellan socioekonomiska faktorer och karies kan se olika ut i olika studier kan vara huruvida hänsyn tas till beteendefaktorer, som exempelvis egenvårdsvanor, kost och användande av tandvård. Socioekonomiska faktorer kanske snarare bör ses som en riskindikator än en riskfaktor för att utveckla karies, eftersom det inte är den socioekonomiska faktorn i sig som ger hög kariesförekomst utan istället beteenden som är förknippade med lågt socioekonomiskt status. En annan faktor som kan påverka resultatet i de olika studierna är om författarna har använt sig av olika värderingar till vad som räknas som hög, medel eller låg socioekonomisk status. Det kan även förefalla så att de i vissa fall bara tittat på en socioekonomisk faktor som kan påverka kariesförekomsten, tillexempel enbart moderns utbildningsnivå och inte faderns. Detta kan ge en felaktig bild av resultatet.

Efter att ha läst samtliga studier till föreliggande litteraturstudies resultatredovisning noggrant, blev det tydligt att det förekommer olika sätt att mäta kariesförekomst i olika studier. I en del studier räknas enbart manifesta kariesskador. I andra studier registreras såväl manifesta som initiala kariesskador. I ett flertal studier framgår det inte tydligt vilka kriterier för kariesdiagnostik som används, bara att karies registreras enligt DMF-indexet. Genom att karies mäts på olika sätt i olika studier kan det förefalla finnas stora skillnader i kariesförekomst mellan studierna trots att skillnaderna i själva verket inte är

18

så stora. Det skiljer sig även i hur kariesregistreringen utförts i olika studier. I majoriteten av artiklarna utförs kariesregistreringen endast kliniskt. I endast två studier används även röntgenundersökning som komplement (Skeie et al., 2006; Slade et al., 2006) vilket kan ge bias när studierna jämförs med varandra. Bitewing är den bästa metoden för att diagnostisera karies på de ytor som inte är tillgängliga för direkt insyn, de approximala ytorna. Vilken kariesdiagnostik som än används, såväl vid klinisk undersökning som vid röntgendiagnostik eller vid en kombination av dessa två metoder, finns det alltid variationer i resultatet beroende på behandlarens omdöme. Studier som gjorts på olika tandläkares resultat av kariesdiagnostik visar att vissa tandläkare rapporterade förekomst av kariesskador nästan tre gånger så högt som andra tandläkare på samma patient och tänder. Stora skillnader förekom vid kariesdiagnostik såväl i en stor grupp av tandläkare som en liten grupp av tandläkare. Detta tyder på att bias ofta förekommer vid kariesdiagnostik (Fejerskov & Kidd, 2008).

Beträffande ECC förekommer olika definitioner på detta i olika studier vilket kan ledatill svårigheter att göra jämförelser mellan olika studier. Campus et al., (2007) beskriver ECC som förekomst av minst en buckal eller lingual kariesskada på en primär incisiv i överkäken. Gao et al. (2009) använder inte ECC, men däremot snabbt förlöpande karies som mått. Snabbt förlöpande karies definieras som karies på glattytor på två eller flera incisiver i överkäken. Enligt Hallett och O´Rourke (2006) föreligger ECC om barnet har ett dmfs mellan 1-5. Severe ECC (S-ECC), vilket innebär allvarlig ECC, föreligger om barnet har ett dmfs på 6 eller fler ytor. Oliviera et al., (2008) definierar ECC som en eller flera karierade, saknade eller fyllda ytor i någon primär tand. I samma studie definieras S-ECC som atypisk, progredierande, akut eller snabbt förlöpande karies. Enligt Willems et al. (2005) definieras ECC som förekomst av något tecken på karies på någon tandyta under de första tre åren i livet. Ersin et al. (2006) använder ytterligare en annan beskrivning på ECC, nämligen att ECC är en särskild kariesform med en snabb kariesutveckling som startar i överkäkens primära tänder på spädbarn och små barn. Allt eftersom sjukdomen fortskrider sprids den till tuggytan på den primära första molaren, med en efterföljande spridning till andra primära tänder. Detta kan leda till en fortsatt förstörelse av den primära tanduppsättningen.

Studier visar att det finns en koppling mellan utbildningsgrad, livsstil och hälsa. Däremot behöver socioekonomiskt status inte ha ett samband med graden av utbildning (Barengo, 2006). Tillhörighet av arbetarklass har tidigare inneburit lägre inkomst än medelklassen. I dagsläget kan dock en individ tillhörande arbetsklassen, beroende på vilken kategori arbetaren tillhör, mycket väl ha en likvärdig inkomst som en individ på tjänstemannanivå (Schnohr et al., 2004; He, Xiaoxing et al., 2005; Rognerud et al.,2006). Klasskillnaderna syns inte på samma vis som förr, eftersom individerna ur dessa båda grupperna mycket väl kan bo i samma bostadsområde och i samma typ av bostad (Skeggs, 2000). Detta betyder att kunskaperna om utbildningsnivå, eller föräldrarnas utbildningsnivå, är ett säkrare mått på individens socioekonomiska status jämfört med inkomsten, detta eftersom utbildningsnivån i större utsträckning påverkar de attityder, prioriteringar och värderingar en människa har (Giddens, 1997).

I en studie fanns ett samband mellan högre kommunala omkostnader för folkhälsoaktiviteter per barn och högre kariesförekomst. En möjlig orsak till detta samband kan enligt författarna vara att större insatser görs i kommuner med sämre hälsa (Aida et al., 2008).

19

Ytterligare en viktig del att nämna är att tandvårdssystemet och kostnader för tandvård kan se olika ut i olika länder vilket i sin tur kan påverka individens ekonomiska förutsättningar att nyttja tandvård. I Sverige finns sedan den 1 juli 2008 en tandvårdsförsäkring där ett tandvårdsbidrag årligen lämnas till alla individer från 20 åroch uppåt. Försäkringen inbegriper även ett högkostnadsskydd som innebär att när kostnaden för tandvård överstiger 3000 kr ersätts 50 % av beloppet av försäkringskassan, och om kostnaden överstiger 15000 kr ersätts 85 % av försäkringskassan (SFS, 2008). Vidare ska tandvården enligt tandvårdslagen (1985:125) sträva efter en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Beträffande barn och ungdomar i Sverige ska tandvården svara för fullständig och regelbunden kostnadsfri tandvård fram till det år individen fyller 19 år (SFS, 1985). I Danmark får barn och ungdomar kostnadsfri tandvård utförd av det kommunala tandvårdssystemet. Att få regelbunden tandvård i barndomen har visat sig ha positiv effekt på tandhälsan hos vuxna individer. Personer som fått regelbunden tandvård i barndomen kan till större del behålla sina egna tänder samtidigt som risken för tandlöshet minskar (Petersen, Kjøller, Christensen & Krustrup, 2004). Vuxna personer i Danmark får sin tandvård utförd av privata vårdgivare. Kostnader för tandvård täcks till viss del av sjukförsäkringen men när det gäller exempelvis protetisk behandling får patienten själv stå för hela kostnaden. På liknande sätt som i Sverige och andra nordiska länder, infördes i Danmark en tandvårdsförsäkring på 1970-talet för att minska sociala skillnader användandet av tandvård och i den orala hälsan mellan individer (Petersen, 1992). Även i Norge får barn och ungdomar kostnadsfri tandvård upp till 18 års ålder(Skeie et al., 2006), men betalar själva för sin tandvård som vuxna. I Australien får barn fri tandvård via skoltandvården. Däremot är det få förskolebarn i Australien som har möjlighet att få kostnadsfri och tillgänglig tandvård via förskolan. När de lämnar skolan står de unga vuxna inför ett hinder då tandvården inte längre är kostnadsfri. Endast en liten del av Australiensarna mellan 15 och 34 år uppnår gränsen för att få sin tandvård bekostad av staten (Slade, Spencer & Roberts-Thomson, 2007; Bader, Rozier, Lohr, & Frame, 2004). Därtill kommer att väntetiderna oftast är över två år långa eftersom det finns en brist på tandläkare (Teusner & Spencer, 2003). De flesta Australiensare mellan 15 och 34 år betalar för sin tandvård hos privata vårdgivare och endast hälften av dem har tandvårdsförsäkring (Slade, Spencer & Roberts-Thomson, 2007).

Beträffande utbildningsnivå hos föräldrar relaterat till kariesförekomst tycks moderns utbildningsnivå vara den som visar starkast samband med kariesförekomst jämfört med faderns utbildningsnivå. Du et al., (2007) diskuterar i sin studie från Kina hur det kan komma sig att just moderns utbildningsnivå i många studier visar ett starkt samband med kariesförekomst hos barnen. Författarna till studien menar att det är modern som har det största inflytandet på barnets vardag beträffande matvanor, tandborstning och liknande. Om modern då har låg utbildning och därmed mindre kunskap, påverkar det vanorna och således även barnets munhälsa negativt. Även studier som gjorts tidigare har visat att det finns ett samband mellan kariesförekomst och låg utbildningsnivå hos föräldrarna, och att det särskilt är moderns utbildningsnivå som visar detta samband (Pine et al., 2004; Victoria, Huttly, Barros, Lombardi & Vaughan, 1992). Cortellazzi et al. (2008) fann i sin studie att låg utbildningsnivå hos fadern innebar en ökad kariesrisk för barnet, medan moderns utbildningsnivå inte visade detta samband. Författarna menar att en utbildningsnivå är en viktig prediktor för karies eftersom föräldrarna för vidare sina kunskaper till barnen. Om föräldrarna har hög utbildning kan de föra vidare goda vanor som tandborstning och hälsosamma kostvanor, med särskilt fokus på sockerkonsumtion. En intressant aspekt fann Kitterød (2000) i sin studie, där ett

20

samband påträffades mellan hög utbildningsnivå och större delaktighet från faderns sida i den dagliga omvårdnaden av barnet. Även Peres et al. (2005a) fann i sin studie att faderns utbildningsnivå hade ett samband med barnets kariesförekomst medan moderns utbildningsnivå inte hade något samband. Författarna till studien diskuterar att en möjlig förklaring till detta kan vara att i Brasilien, där studien är utförd, har mannen fortfarande en ledande roll i familjen trots att även kvinnorna allt mer börjat komma ut i arbetslivet.

Beträffande vuxna och äldre hade följande socioekonomiska faktorer samband med kariesförekomst: utbildning, yrke, inkomst samt kontextuella faktorer. Detta kan jämföras med de socioekonomiska faktorer som hade samband med karies hos barn och ungdom: föräldrarnas utbildning, ekonomiska faktorer, föräldrarnas yrke, levnadsstandard, etnicitet och kulturella skillnader samt kontextuella faktorer.

Slutsatsen blir att i det studerade materialet förekom det fler faktorer för barn och ungdomar än för vuxna och äldre. Frågan är dock om detta blir en rättvis jämförelse med tanke på att antalet artiklar som handlade om barn och ungdomar var avsevärt mycket större än antalet artiklar som handlade om vuxna och äldre. Om det hade kommit fram fler studier om vuxna och äldre är det troligt att fler socioekonomiska faktorer skulle ha visat sig ha samband med kariesförekomst även i denna grupp.

MetoddiskussionSyftet med litteraturstudien var som tidigare nämnts att undersöka socioekonomiska faktorers samband med kariesförekomst. För att få en bredare syn på detta valdes två frågeställningar ut för att ta reda på sambandet mellan karies och socioekonomiska faktorer dels hos barn och ungdom, dels hos vuxna och äldre. Större delen av de artiklar som hittats efter litteratursökningarna berörde barn, trots att sökord lades till för att resultatet av sökningarna skulle inbegripa även ungdomar och vuxna. Författarna bedömde det vara relevant att ha med artiklar om vuxna, det lilla antalet artiklar till trots. Detta kan ses som en svaghet då det blir svårare att dra slutsatser med ett fåtal artiklar. Antalet artiklar som handlade om socioekonomiska faktorer och karies hos barn och ungdomar var relativt högt vilket gör att det blir lättare att generalisera och dra slutsatser om barn och ungdomar jämfört med vuxna och äldre. En förklaring till att de flesta artiklarna berörde barn och inte vuxna kan vara att det kan kännas mer motiverat att göra studier på barn eftersom det då är möjligt att sätta in förebyggande insatser och förhindra att stora skillnader i tandhälsa uppkommer eller kvarstår i vuxen ålder.Granskningsmallarna utarbetades efter Forsberg och Wengström (2008) samt Willman och Stoltz (2002) och utgjordes av tjugo frågor. Frågorna valdes för att täcka in samtliga delar som finns i en studie, detta för att kunna göra en så noggrann granskning som möjligt av studiens alla delar. Bearbetningen av data gjordes sedan genom att båda författarna på varsitt håll granskade samtliga artiklar och diskuterade sig sedan fram till vilken slutgiltig bedömning varje enskild artikel skulle få. Detta anses av författarna vara en styrka med föreliggande litteraturstudie. Av de resultat som hittades i de utvalda artiklarna presenterade författarna de resultat som var relevanta utifrån syfte och frågeställningar. De granskade artiklarnas resultat var inte alltid likvärdiga, och det bör poängteras att författarna presenterade alla resultat, även om de gett motsägande indikationer. Detta får också ses som en styrka med studien.

Majoriteten av de utvalda resultatartiklarna har varit föremål för etisk granskning. I två av studierna nämns dock ingenting om detta (Krustrup & Petersen, 2007; Brennan et al.,

21

2007). Efter noggrann granskning och övervägning bedömdes av författarna dessa artiklar vara etiskt godtagbara och fick ingå i studiens resultat.

Behov av ny forskningI Sverige har tandhälsan förbättras väsentligt hos befolkningen både hos vuxna och barn under senare år och kariesförekomsten har minskat, men den grupp som är kariessjuk har ofta mycket karies (Went, Hallonsten & Koch, 1999). Kariesprocessen är ett komplicerat samspel mellan flera olika faktorer. Att kunna göra en bra riskbedömning för att i ett tidigt skede kunna fånga upp de individer som har en ökad kariesrisk är därför en viktig uppgift för tandvården. Genom att med hjälp av en effektiv och bra riskbedömning sätta in effektiv och förebyggande prevention, kan en vinst både på individnivå och samhällsnivå uppnås. Därför bör tandläkaren och tandhygienisten kunna använda sig av en modell för riskbedömning som är enkel, billig och tillförlitlig (Giannoni, D’Amario, Gatto & Barone, 2005), och utifrån den kunna fatta lämpliga beslut om vilken behandling patienten bör få (Heitz-Mayfield, 2005). Vanliga variabler som används i en riskbedömning är: Allmänmedicinska förhållanden, socioekonomiska, demografiska och psykosociala faktorer, aktuell kariessituationen hos individen,munhygien och kostvanor, förekomst av kariogena bakterier och salivfunktion (SBU, 2007). Inom detta område krävs dock mer forskning för att öka kunskapen i hur effektiva dessa riskfaktorer är för att identifiera icke-risk och riskindivider (Burt, 2001).

KonklusionerAtt ha lågt socioekonomiskt status innebär en ökad risk att drabbas av karies för den enskilde individen. Låg utbildningsnivå, lågt klassade jobb, låg inkomst, bostadsområde/ort och invandrarbakgrund är faktorer som kan påverka en ökad kariesrisk både hos både vuxna och barn. Kunskaper om faktorer, förutom de odontologiska, som kan påverka att individer hamnar i riskzonen för att utveckla karies är viktiga att vara uppmärksam på för tandhygienister och tandläkare. Med hjälp av en effektiv och bra riskbedömning av patienten kan tandvården sätta in förebyggande insatser i tid och en vinst både på individnivå och samhällsnivå kan uppnås.

22

REFERENSERResultatartiklar är markerade med *

*Abiola Adeniyi, A., Eyitope Ogunbodede, O., Sonny Jeboda, O., & Morenike Folayan, O. (2009). Do maternal factors influence the dental health status of Nigerian pre-school children? International Journal of Paediatric Dentistry, 19, 448-454.

Ahlqwist, M., Bengtsson, C., Hakeberg, M., & Hagglin, C. (1999). Dentalstatus of women in a 24-year longitudinal and cross-sectional study. Results from a population study of women in Goteborg. Acta Odontologica Scandinavica, 57, 162–167.

*Aida, J., Ando, Y., Oosaka, M. Niimi, K., & Morita, M. (2008). Contributions of social context to inequality in dental caries: a multilevel analysis of Japanese 3-year-old children. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 36, 149–156.

Antoft, P., Rambusch, E., Antoft, B., & Christensen, H.W. (1999). Caries experience, dental health behaviour and social status – three comparative surveys among Danish military recruits in 1972, 1982 and 1993. Community Dental Health, 16, 80-84.

*Avlund, K., Holm-Pedersen, P., Morse, D.E., Viitanen, M., & Winblad, B. (2005). The strength of two indicators of social position on oral health among persons over the age of 80 years. Journal of Public Health Dentistry, 65, 231-239.

Bader, J.D., Rozier, R.G., Lohr, K.N., Frame, P.S. (2004). Physicians’ roles inpreventing dental caries in preschool children: a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. American Journal of Preventive Medicine, 26, 315-325.

*Bankel, M., Eriksson, U.C., Robertsson, A., & Köhler, B. (2006). Caries and associated factors in a group of Swedish children 2- 3 years of age. Swedish Dental Journal, 30, 137- 146.

Barengo, N., Nissinen, A., Pekkarinen, H., Halonen, P., & Tuomilehto. (2006). Twentyfive year trends in lifestyle and socioeconomic characteristics in Eastern Finland. Scandinavian Journal of Public Health 34, 437-444.

*Bastos, J.L., Nomura, L.H., & Peres, M.A. (2007). Dental caries and associated factors among young male adults between 1999 and 2003 in Southern Brazil. Community Dental Health, 24, 122-127.

Bjertness, E., & Eriksen, H.M. (1992). Design of a socio-ecologic caries model and testing on 50-year-old citizens of Oslo, Norway. Acta Odontologica Scandinavica, 50, 151-162.

Boulware, L.E., Cooper, L.A., Ratner, L.E., La Veist, T.A., & Powe, N.R. (2003). Race and trust in the health care system. Public Health Reports, 118, 358-365.

23

Bowden, G.W.H. (1991). Which bacteria are cariogenic in humans? I Johnson, N.W. (Red.), Risk markers of oral disease. Vol 1. Dental caries (s. 266-286). Cambridge: Cambridge University Press.

Bratthall, D. (2000). Introducing the significant caries index together with a proposal for a new global oral health goal for 12-year-olds. International Dental Journal, 50, 378-384.

Breeze, E., Fletcher, A. E., Leon, D. A., Marmot, M. G., Clarke, R. J., & Shipley, M. J. (2001). Do socioeconomic disadvantages persist into old age? Self-reported morbidity in a 29-year follow-up of the Whitehall Study. American Journal of Public Health, 91, 277-283.

*Brennan, D.S., Spencer, A.J., & Roberts-Thomson, K.F. (2007). Caries experience among 45-54 year olds in Adelaide, South Australia. Australian Dental Journal, 52, 122-127.

Burt, B.A. (2001). Defintions of risk. Journal of Dental Education, 65, 1007-1008.

*Campus, G., Solinas, G., Sanna, A., Maida, C., & Castiglia, P. (2007). Determinants of ECC in Sardinian preschool children. Community Dental Health, 24, 253-256.

*Conway, D.I., Quarell, I., McCall, D.R., Gilmour, H., Bedi, R., & Macpherson, L.M.D. (2007). Dental caries in 5-year-old children attending multi-ethnic schools in Greater Glasgow – the impact of ethnic background and levels of deprivation. Community Dental Health, 24, 161-165.

*Cortellazzi, K.L., Màrcia Pereira, S., da Silva Tagliaferro, E.P., Tengan, C., Ambrosano, G.M.B., de Castro Meneghim, M., & Pereria, A.C. (2008). Risk indicators of dental caries in 5-year-old Brazilian children. Community Dental Health, 25, 253-256.

Cruz, G.D., Xue, X., LeGeros, R.Z., Halpert, N., Galvis, D.L., & Tavares, M. (2001). Dental caries experience, tooth loss, and factors associated with unmet needs of Haitian immigrants in New York City. Journal of Public Health Dentistry, 61, 203-209.

*Declerck, D., Leroy, R., Martens, L., Lesaffre, E., Garcia-Zattera, M.J., Vanden Broucke, S., Debyser, M., & Hoppenbrouwers, K. (2007). Factors associated with prevalence and severity of caries experience in preschool children. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 36, 168–178.

*Du, M., Luo, Y., Zeng, X, Alkhatib, N., & Bedi, R. (2007). Caries in preschool children and its risk factors in 2 provinces in China. Quintessence International, 38, 143-151.

*Ersin, NK., Eronat, N., Cogulu, D., Uzel, A., Aksit, S.(2006). Association of maternal-child characteristics as a factor in early childhood caries and salivary bacterial counts.Journal of dental children, 73;2, 105-111.

24

Fejerskov, O., & Kidd, E. (2008). Dental caries. The disease and its Clinical Management. Oxford: Blackwell Munksgaard.

Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur & Kultur.

*Gao, X.L., Hsu, C.Y.S., Loh, T., Koh, D., Hwarng, H.B., & Xu, Y. (2009). Dental caries prevalence and distribution among preschoolers in Singapore. Community Dental Health, 26, 12-17.

Giannoni, M., D’Amario, M., Gatto, R., Barone, A. (2005). Some tools for the identification of high caries risk individuals. A review. Minerva Stomatological, 54, 111-127.

Giddens. A (1997). Sociologi. Lund: Studentlitteratur.

Gimmestad, A.L., Holst, D., & Fylkesnes, K. (2003). Changes in restorative caries treatment in 15-year-olds in Oslo, Norway, 1979-1996. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 31, 246-251.

Giskes, k., J van Lenthe, F., Kamphuis, CBM., Huisman, M., Brug, J., &Mackenbach, JP. (2009). Household and food shopping environments: do theyplay a role in socioeconomic inequalities in fruit and vegetable consumption? A multilevel study among Dutch adults. Journal of Epidemiology and Community Health, 63, 113–120.

Gustafsson, B.E., Quensel, C.E., Lanke, L.S., Lundqvist, C., Grahnen, H., Bonow, B.E.,Krasse, B. (1954). The Vipeholm dental caries study; the effect of different levels ofcarbohydrate intake on caries activity in 436 individuals observed for five years. ActaOdontologica Scandinavica, 11, 232-264.

Hallberg, U., Camling, E., Zickert, I., Robertson, A., & Berggren, U. (2008). Dental appointment no-shows: why do some parents fail to take their children to the dentist? International Journal of Paediatric Dentistry, 18, 27-34.

*Hallett, K.B., & O'Rourke, P.K. (2006). Pattern and severity of early childhood caries.Community Dentistry and Oral Epidemiology, 34, 25-35.

Hansson, B. O., & Ericson, D. (2003). Karies – sjukdom och hål. Stockholm: Förlagshuset Gothia.

Harris, R. (1963). The biology of the children of Hopewood House, Bowral. V. Observations on dental caries experience: proximal lesions. Australian Dental Journal, 8, 521-528.

He Xiaoxing, Z., Baker, D.W. JGIM. (2005). Differences in Leisure-time, Household, and Work-related Physical Activity by Race, Ethnicity, and Education. Journal of General Internal Medicine 20, 259-266.

25

Heitz-Mayfield L.J.A. (2005). Disease progression: identification of high-risk groups and individuals for periodontitis. Journal of Clinical Periodontology, 32, 196–209.

Hjern, A., Grindefjord, M., Sundberg, H., & Rosén, M. (2001). Social inequality in oral health and use of dental care in Sweden. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 29, 167–174.

Hollister, M.C., & Weintraub, J.A. (1993). The associations of oral status with systemic health, quality of life, and economic productivity. The Journal of Dental Education, 57, 901-912.

Holst, D., Schuller, A.A., Aleksejuniene, J., & Eriksen, H.M. (2001). Caries in populations – a theoretical, causal approach. European Journal of Oral Sciences, 109, 143-148.

Hugoson, A., Koch, G., Göthberg, C., Nydell Helkimo, A., Lundin, S. Å., Norderyd, O., Sjödin, B., & Sondell, K. (2005). Oral health of individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden during 30 years (1973-2003) I. Review of findings on dental care habits and knowledge of oral health. Swedish Dental Journal, 29, 125-138.

Hugosson, A., Norderyd, O., Slotte, C., & Thorstensson, H. (1998). Distribution of periodontal disease in a Swedish adult population. Journal of Clinical Periodontology, 25, 542–548.

Jacobs, D.R., Adachi, H., Mulder, I., Kromhout, D., Menotti, A., Nissinen, A., & Blackburn, H. (2005). Cigarette smoking and mortality risk – Twenty-five-year follow-up of the seven countries study. Archives of Internal Medicine, 159, 733–740.

Kitterød, R.H. (2000). Størst likedeling blant de høyt utdannede (Greatest equality among those with higher education). Samfunnsspeilet, 5, 34–47.

Klingberg, G., & Berggren, U. (1992). Dental problem behaviors in children of parents with severe dental fear. Swedish Dental Journal, 16, 27-32.

Kleinknecht, R.A. (1978). The assessment of dental fear. Behaviour Research andTherapy, 9, 626–634.

*Krustrup, U., Holm-Pedersen, P., Petersen, P. E., Lund, R., & Avlund, K. (2008). The Overtime Effect of Social Position on Dental Caries Experience in a Group of Old-Aged Danes Born in 1914. Journal of Public Health Dentistry, 68, 46-52.

*Krustrup, U., & Petersen, P. E. (2007). Dental caries prevalence among adults in Denmark – the impact of socio-demographic factors and use of oral health services. Community Dental Health, 24, 225-232.

Laaksonen, M., Rahkonen, O., Karvonen, S., & Lahelma, E. (2005). Socioeconomic status and smoking. European Journal of Public Health, 15, 262–269.

26

*Mello, T., Antunes, J., Waldman, E., Ramos, E., Relvas, M., & Barros, H. (2008). Prevalence and severity of dental caries in schoolchildren of Porto, Portugal. Community Dental Health, 25, 119-125.

Millar, W.J., Locker, D. (2007). Smoking and oral health status. Journal of theCanadian Dental Association, 73, 155-162.

Namal, N., Can, G., Vehid, S., Koksal, S., & Kaypmaz, A. (2008). Dental health status and risk factors for dental caries in adults in Istanbul, Turkey. Eastern Mediterranean Health Journal, 14, 110-118.

*Namal, N., Yüceokur, A. A., & Can, G. (2009). Significant caries index valuesand related factors in 5–6-year-old children in Istanbul, Turkey. Eastern Mediterranean Health Journal, 15, 178-184.

National Library of Medicine. Medical Subject Headings (MeSH). Tillgänglig: http://www.nlm.nih.gov/mesh/ (2009-09-17).

*Oliveira, L.B., Sheiham, A., & Bönecker, M. (2008). Exploring the association of dental caries with social factors and nutritional status in Brazilian preschool children.European Journal of Oral Sciences, 116, 37-43.

*Peres, M.A., Latorre, M.R.D.O., Sheiham, A., Peres, K.G.A., Barros, F.C., Hernandez, P.G., Maas, A.M.N., Romano, A.R., & Gomes Victora, C. (2005a). Social and biological early life influences on severity of dental caries in children aged 6 years.Community Dentistry and Oral Epidemiology, 33, 53–63.

*Peres, M.A., Peres, K.G., Dornellas de Barros, A.J., & Gomes Victora, C. (2007). The relation between family socioeconomic trajectories from childhood to adolescence and dental caries and associated oral behaviours. Journal of Epidemiology and Community Health, 61, 141–145.

*Peres, M. A., Peres, K. G., Traebert, J., Zabot, N. E., & de Lacerda, J. T. (2005b).Prevalence and severity of dental caries are associated with the worst socioeconomic conditions: A Brazilian cross-sectional study among 18-year-old males. Journal of Adolescent Health, 37, 103–109.

Petersen, P.E. (1990). Social inequalities in dental health – Towards a theoretical explanation. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 18, 153-158.

Petersen, P.E. (1992). Effectiveness of oral health care – some Danish experiences. Proceedings of the Finnish Dental Society, 88, 13-23.

Petersen, P.E., & Tanase, M. (1997). Oral health status of an industrial population in Romania. International Dental Journal, 47, 194-198.

Petersen, P.E., Kjøller, M., Christensen, L.B., & Krustrup, U. (2004). Changing Dentate Status of Adults, Use of Dental Health Services, and Achievment of National Dental Health Goals in Denmarl by the year 2000. Journal of Public Health Dentistry, 64, 127-135.

27

Petersen, P.E. (2005). Sociobehavioural risk factors in dental caries – international perspectives. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 33, 274-279.

Pine, C.M., Adair, P.M., Nicoll, A.D., Burnside, G., Petersen, P.E., Beighton, D. et al. (2004). International comparisons of health inequalities in childhood dental caries. Community Dental Health, 21, 121–130.

Roberts-Thomson, L., & Stewart, J. F. (2008). Risk indicators of caries experience among young adults. Australian Dental Journal, 53, 122-127.

Rognerud, M.A., Zahl, P.H. (2006). Social inequalities in mortality: changes in the relative importance of income, education and household size over a 27-year period. European Journal of Public Health, 16, 62-68.

Sagheri, D., McLoughlin, J., & Clarkson, J.J. (2009). The prevalence of dental caries and fissure sealants in 12 year old children by disadvantaged status in Dublin (Ireland). Community Dental Health, 26, 32-37.

Samuelsson, G., Grahnén, H., Lindström, G. (1971). An epidemiological study of child health and nutrition in a northern Swedish county. V Oral Health Studies. Odontological Revy, 22, 189-220.

Sansone, C., van Houte, J., Joshipura, K., Kent, R., & Margolis, H.C. (1993). The association of mutans streptococci and non-mutans streptococci capable of acidogenesis at a low pH with dental caries on enamel and root surfaces. Journal of Dental Research, 72, 508-516.

SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering). (2002). Att förebygga karies. En systematisk litteraturöversikt. Rapport nr 161. Tillgänglig: http://www.sbu.se (2010-02-02).

SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering). (2007). Karies – diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling. Rapport nr 188. Tillgänglig: http://www.sbu.se (2010-05-10).

Schnohr, C., Højbjerre, L., Riegels, M., Ledet, L., Larsen, T., Schultz-larsen, K., Petersen, L., Prescott, E., & Grønbæk, M. (2004). Does educational level influence the effects of smoking, alcohol, physical activity, and obesity on mortality? A prospective population study. Scandinavian Journal of Public Health, 32, 250-256.

Selikowitz, H.S. (1984). Prevalence of dental caries in a group of adult Vietnamese refugees in Norway. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 12, 51-54.

SFS (Svensk författningssamling). (1985). Tandvårdslag (SFS 1985:125). Tillgänglig: http://www.notisum.se (2010-05-18).

SFS (Svensk författningssamling). (2008). Förordning om statligt tandvårdsstöd (SFS 2008:193). Tillgänglig: http://www.regeringen.se (2009-10-07).

28

Sheiham, A. (2005). Oral health, General health and quality of life. Bulletin of the world health organization, 83, 644-645.

Skeggs, B. (2000). Att bli respektabel. Göteborg: Daidalos AB.

*Skeie, M.S., Riordan, P.J., Klock, K.S., & Espelid, I. (2006). Parental risk attitudes and caries-related behaviours among immigrant and western native children in Oslo.Community Dentistry and Oral Epidemiology, 34, 103–113.

Skudutyte-Rysstad, R., Sandvik, L., Aleksejuniene, J., & Eriksen, M.H. (2009). Dental health and disease determinants among 35-year-olds in Oslo, Norway. Acta Odontologica Scandinavica, 67, 50-56.

*Slade, G.D., Sanders, A.E., Bill, C.J., & Do, L.G. (2006). Risk factors for dental caries in the five-year-old South Australian population. Australian Dental Journal, 51, 130-139.

Slade, G.D., Spencer, A.J., Roberts-Thomson, K.F. (2007). Australia’s dental generations; the National Survey of Adult Oral Health 2004–2006. AIHW cat. no. DEN 165. Canberra: Australian Institute of Health and Welfare.

Smedby, B. (1972). Betydelsen av vissa faktorer för tandvårdskonsumtionen: en metodologisk studie baserad på en intervjuundersökning. Socialmedicinsk tidskrifts skriftserie, 37.

SOS (Socialstyrelsen). (2008). Framtida statistikredovisning om barn och ungdomars tandhälsa. Förslag om att använda tandhälsoregistret som datakälla. Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se (2010-02-03).

Svenska MeSH. Tillgänglig: http://www.kib.ki.se (2009-09-25).

*Tagliaferro, E.P., Ambrosano, G.M., Meneghim Mde, C., & Pereira, A.C. (2008). Risk indicators and risk predictors of dental caries in schoolchildren. Journal of Applied Oral Science, 16, 408- 413.

Teusner, D.N., & Spencer, A.J. (2003). Dental labour force, Australia 2000. AIHW cat. no. DEN 116. Canberra: Australian Institute of Health and Welfare (Dental Statistics and Research Series No. 28).

Turell, G. (1998). Socioeconomic differences in food preference and their influence on healthy food purchasing choices. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 11, 135-149.

Twetman, S., Axelsson, S., Dahlgren, H., Holm, A. K., Källestål, C., Lagerlöf, F.,Lingström, P., Mejàre, I., Nordenram, G., Norlund, A., Petersson, L. G., & Söder, B. (2003) Caries preventive effect of fluoride toothpaste: a systematic review. Acta Odontologica Scandinavica, 61, 347-355.

29

Unell, L., Söderfeldt, B., Halling, A., & Birkhed, D. (1999). Explanatory models for clinically determined and symptom-reported caries indicators in an adult population. Acta Odontologica Scandinavica, 57, 132-138.

van Houte, J. (1994). Role of micro-organisms in caries etiology. Journal of Dental Research, 73, 672-681.

Victora, C.G., Huttly, S.R., Barros, F.C., Lombardi, C., & Vaughan, J.P. (1992). Maternal education in relation to early and late child health outcomes: findings from a Brazilian cohort study. Social Science and Medicine, 34, 899–905.

Wamala, S., Merlo, J., & Boström, G. (2006). Inequity in access to dental services explains current socioeconomic disparities in oral health: The Swedish National Surveys of Public Health 2004-2005. Journal of Epidemiology and Community Health, 60, 1027-1033.

Wendt, LK., Hallonsten, AL., & Koch, G. (1999). Oral health in pre-school children living in Sweden. Part III--A longitudinal study. Risk analyses based on caries prevalence at 3 years of age and immigrant status. Swedish Dental Journal, 23, 17-25.

*Willems, S., Vanobbergen, J., Martens, L., & De Maeseneer, J. (2005). The Independent Impact of Household- and Neighborhood-based Social Determinants on Early Childhood Caries. A Cross-sectional Study of Inner-city Children. Family & Community Health, 28, 168–175.

Willman, A., & Stoltz, P. (2002). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.

*Zukanović, A., Kobaslija, S., & Ganibegović, M. (2007). Caries risk assessment in Bosnian children using Cariogram computer model. International Dental Journal, 57, 177-183.

*Zukanovic, A., Muratbegovic, S., Kobaslilja, N., Markovic, M., & Beslagic, E. (2008). Relationship between socioeconomic backgrounds, caries associated microflora and caries experience in 12 year olds in Bosnia and Herzegovinia in 2004. European Journal of Paediatric Dentistry, 9, 118-124.

Österberg, T., Sundh, V., Gustafsson, G., & Gröndahl, H. G. (1995). Utilization of dental care after the introduction of the Swedish dental health insurance. Acta Odontologica Scandinavica, 53, 349-357.

30

BILAGA 1Bedömningsmall för studier med kvantitativ metod Poäng Maxpoäng=20

Ja(1p) Nej(0p)Är syftet tydligt beskrivet?** ______Är frågeställningarna tydliga? ______Är designen lämplig utifrån syftet?** ______Är urvalsförfarandet beskrivet?* ______Är urvalet representativt?* ______Är gruppstorleken adekvat?**(minst 20 st) ______Finns kriterier för inklusion?* ______Finns kriterier för exklusion?* ______Finns det en kontrollgrupp? ______Är randomiseringsförfarandet beskrivet?* ______Är bortfallsstorleken beskriven?* ______Kan bortfallet accepteras? ______Finns ett etiskt resonemang?* ______Är mätinstrumentet beskrivet?** ______Är reliabiliteten diskuterad?* ______Är validiteten diskuterad?* ______Används en adekvat statistisk metod?* ______Är huvudresultatet tydligt redovisat? ______Är resultatet generaliserbart?* ______Instämmer du med författarens slutsatser?** ______Totalpoäng: ______Ska denna artikel inkluderas i litteraturstudien?** Motivera varför/varför inte**:……………………………………………………….

God (80-100 %) Medel (70-79 %) Dålig (≤ 69%)Sammanfattande bedömning av kvalitet*

Granskare signatur…………………………………………………………………

Granskningsmallarna är inspirerade av Willman & Stoltz* samt Forsberg & Wengström**

socioekonomiska faktorer och karies327281/fulltext01.pdf · tabell 1 - presentation av...

Documents