soins palliatifs et gériatrie

Soins palliatifs et griatrieClinique St-Am11 octobre 2012Dr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012

Dr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012

PrsentationMme D. 95 ansVit domicile avec son mari (mme ge, tr. cognitifs)Aide du CMS (7/7j)BSH, sauf tr. cognitifs connus, modrs (MMS 26/30 en 2010)Fracture du col fmoral, ostosynthse par prothse cphalique (19.07.2012)Dr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


PrsentationComplications post-op :OAP Anmie sur vomiss bruntres sur gastrite rosiveAVC ischmique avec synd facio-brachial D et dysarthrieTTT lors du transfert : Lisitril KCl cipeco Nexium Symcora Aspirine Tramal (p.o) et Clexane s-c



A ladmissionAphasie (MMS non ralisable)Ralentissement psycho-moteurForce dans les MI trs diminuePeu de mouvements spontansEscarres talonsDr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


Evolution1 pisode de DRS et dyspne avec Trop + : probable SCARefuse rapidement les mdic et la nourritureOn garde Aspgic et Nexium i.v. car a une voie + DeponitPas de mobilisation possible, clinostatisme, rgressionDr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


Niveau daptitudetempsSeuil dincapacitSeuil de survieChute et fracture !Poursuite du dclin? Dcision?Dr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


Problmesvolution dfavorable (refus dhydratation, rejet alimentaire)Dcision de prise en charge palliative un moment X : pourquoi, quand, comment, par qui ?Pourquoi ? : dclin continu, impression pronostique, attitude de la patiente, de son entourageDr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


ProblmesQuand? : vu les troubles cognitifs, la dcision est probablement retarde; il faut un certain recul pour apprcier lvolution plutt dfavorableComment ? : capacit de discernement ? sinon, directives anticipes ou reprsentant thrapeutique ? Rien de tout a. Entretien famille indispensableDr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


ProblmesPar qui? : sur la base dune valuation multidisciplinaire, entretien informatif avec proches (pas eux qui dcident), dcision finalement mdicale (ouverture du dossier soins palliatifs = formel, inscription dans le dossier) Ce que le patient aurait souhait dans une telle situationDr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


Aspects thiquesRespect de lautonomie : chaque personne a le droit de prendre les dcisions qui la concernent et dabord celle daccepter ou de refuser le traitement propos ( information et recueil du consentement, seulement si discernement!)Bienfaisance : le principe de bienfaisance commande de considrer en premier le bien et lintrt du patient Non-malfaisance : mais surtout ne pas nuire primum non nocere (Hippocrate) car acte mdical invitablement li des risquesJustice : obligation de traiter les cas de manire identique, viter les ingalitsDr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


Quant la mdecine, jen vais faire la dmonstration; et dabord, la dfinissant telle que je la conois, je dis que lobjet en est, en gnral, dcarter les souffrances des malades et de diminuer la violence des maladies, tout en sabstenant de toucher ceux chez qui le mal est le plus fort; cas plac, comme on doit le savoir, au-dessus des ressources de lart Hippocrate, De lArt, uvres compltes, t.6, Paris, J.B. Baillard, 6-7)



Syndromes griatriques classiquesChutes rptesMalnutrition Troubles cognitifs (y. c. tat confusionnel)Incontinence Perte dautonomie/dpendance Dpression (?, difficile estimer, plutt non)Escarres Dr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


Elments dcisionnelsStade de la maladie (notamment cancer)Co-morbidits (notamment dmence)tat gnral AVQ, indpendance/autonomie antrieurePronosticSymptmes physiques/psychiquesProjets et dsirs du patientQualit de vieEntourage



Problmes lis aux tr cognitifsConsentement et discernements difficilement obtenablesDifficult dvaluer valablement lintensit des douleurs douleur trop souvent sous-estime en cas de dmence (chelles!, formation)Risque de sous-traitement 90 ans, env. 50% = dmence Dr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


Problmes lis la dnutritionDfauts de cicatrisation, escarresAugment. de la sensibilit aux infectionsAltration de la fonction musculaire (fonte)Allongement du sjour hospitalierAugmentation mortalit/morbidit (NB : SNG jamais envisage dans notre cas!)Dr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


Problmes lis lincontinenceProblmes cutans (sige), risque descarres Vu les tr de la mobilit, ad sonde urinaireLimite elle aussi la mobilit !FR dinfection urinaire ! nouveau il faut peser les intrts de la sonde (multidisciplinarit)Dr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


Situation familialeMari : mme ge, tr cognitifs, mais maintien domicile possible, visites frquentes son pouse, > 70 ans de mariage !1 fils trs prsent (mari), retraite active3 petits-fils, dont 2 mdecins...Le rfrent qui simpose naturellement = le filsDr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


Vacances du fils Souplesse dans les soinsSadapter au patient et sa familleNous rappelle le pouvoir que nous avons Attention : sous-mdicalisation banalisation, dfaitisme, agismesur-mdicalisation : refus denvisager le vieillissement, incomprhension des concepts de futilit fait le lit de lacharnement thrapeutiqueIl faut se situer entre ces 2 extrmes



Niveau daptitudetempsSeuil dincapacitSeuil de survieFils : 10 jours de vacances prvus!Retour de vacances?Phase intensive !Dr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


EvolutionPatiente maintenue durant les vacances de son fils par hydratation s.c.Par la suite, soins de confort classiques et dcs sans souffranceDr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


Particularits SP -griatrieSchma (type oncologie) rarement rencontr en soins griatriques, plutt les dernires phases...Dr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


VulnrabilitLa PA (co-morbid, dclin fct et perte du rle social) est vulnrable au sens o son autonomie, sa dignit et son intgrit peuvent tre menacesDr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


VulnrabilitCar dpendance lgard des autres (cf nudit, soins intimes, .. relation risque en terme de dignit) patient ne peut que mettre sa confiance dans la bienfaisance du soignant (pouvoir de celui-ci!)Car perte dautonomie (perte de facult de choisir et agir par soi-mme), souvent lie aux tr cognitifs (importance des DA, RT,..)Car limitation de laccs aux soins et gismeDr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


VulnrabilitConsquences pour le soignant : Responsabilit thique favorisant le renforcement de lautonomie (tenir compte de sa volont prsume, valeurs, croyances,..) Savoir-tre du soignant !!Continuer informer le patient, limpliquer dans le processus dcisionnel, etc.Dr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


Hydratation et fin de vieIl y a des avantages et des inconvnients...Dr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


Dshydratation : consquences +Moins de mictions, moins dincontinenceMoins de secrtions bronchiquesRsorption doedmes et panchementsAnalgsie naturelle par diminution de la conscience Rduction du besoin en antalgiquesJene = production de corps ctoniques effet euphorisant sur SNC



Dshydratation : consquences -Baisse tat de conscienceNauses, fatigueSensation de soif, xrostomieConfusion, myoclonies (opiacs!)Dr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


Hydrater ou ne pas hydrater : un sujet de controverse+ Bonne prvention des ES des opiacs par une bonne hydratationDr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


Hydrater ou ne pas hydrater : un sujet de controverseDr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


Hydrater ou ne pas hydrater : un sujet de controverseLa plupart des arguments (pour ou contre) ne sappuient sur aucune donne scientifique !Ce que lon sait : la soif est le plus souvent lie muqueuse buccale sche (pratique de soins de bouche, stop mdicaments responsables)Dr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


Waeber palliative.ch,3;2012: 20-23Dr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


Hydrater ou non ?Considrations mdicales (cf supra)Mais :Considrations spirituelles, culturelles, sociales, thiques, motionnelles et religieuses (catholiques, protestants, bouddhistes, islamistes en dfaveur de procdures qui prolongent la vie, seuls les juifs orthodoxes sont en faveur de telles mesures)Dr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


Hydrater ou non ?Population gnrale : > 50% pensent que lhydratation prolonge la surviePatients concerns : > 50% : amliore la qualit de vie et prolonge la survieSoignants : idem sauf si travaillent en milieu palliatifWaeber palliative.ch,3;2012: 20-23Dr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


Hydrater ou non ?La dcision doit tre personnalise !Dans notre cas : maintien hydratation en raison des vacances du fils, aspect motionnel (mari).Directives ASSM : Une fois que le processus de la mort est engag, le renoncement des mesures destines prserver la vie ou la suspension de telles mesures peut tre justifi, voire mme indiqu.Dr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


Technique Dr J. Morisod, Griatre, Clinique St-Am, 11.10.2012


Poursuite du dclin alors que lon sattendait un gain du niveau daptitude*Principe de futilit et de proportionnalit !*Paradoxalement ncessit dune prise en charge quasi intensive (alors quon sorientait vers des soins palliatifs)*Mais on est souvent en question par rapport aux point D *

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