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¿ COMUNICACIÓN MEDICO-PACIENTE SOLAMENTE O TAMBIEN CON PROFESIONALES?
Rosario Dago Elorza Maria Luisa Arroba Basanta
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“No es el medio que se utiliza para enseñar lo que facilita el aprendizaje, sino lo que ocurre en el medio”
(A. Stewart)
Educación Médica. Manual práctico para clínicos. (R.Ruiz Moral)
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INTRODUCCIÓN
Hablamos sobre la entrevista clinica con paciente y asimismo con los profesionales que nos rodean y para empezar vamos a hacer un breve repaso de lo que hacemos habitualmente en nuestras consultas
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LA ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA
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La Entrevista Clínica Semiestructurada
1 - Antes de empezar
Repasar la lista de problemas del enfermoantes de que entre en la consulta
Conseguir un clima agradable en la consulta, intentar aparcar las emociones negativas
Técnicas para el manejo de las interrupciones, programar descansos
Valorar la carga asistencial, ¿Cuánto tiempo tenemos por paciente?
Proxémica
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La Entrevista Clínica Semiestructurada
La Entrevista Clínica tiene dos partes fundamentales;
– EXPLORATORIA: recepción, obtener información, entender la perspectiva del paciente y exploración física
– RESOLUTIVA: Informar al paciente y acordar un plan de actuación y tratamiento, ¿negociar?
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La Entrevista Clínica Semiestructurada
2.1 - Recepción
2.2 - Obtener información
2.3 - Delimitar lo que le pasa al enfermo
2.4 - Realizar la exploración física
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2 – Fase exploratoria
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- Saludo
- Sonrisa
- Llamar por el nombre
- Contacto visual facial
- Contacto físico
- Presentarnos
- Acomodar al paciente
- Recoger la apertura
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La Entrevista Clínica Semiestructurada
2.1 – Fase exploratoria - Recepción
COM
UN
ICACIÓ
N
NO
VERBAL
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La Entrevista Clínica Semiestructurada
2.1 - Recepción
2.2 - Obtener información
2.3 - Delimitar lo que le pasa al enfermo
2.4 - Realizar la exploración física
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2 – Fase exploratoria
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La Entrevista Clínica Semiestructurada
- Preguntas abiertas
- Menú de sugerencias
- Preguntas cerradas
TÉCNICAS PARA DELIMITAR LO QUE LE PASA AL PACIENTE
2.3 – Fase exploratoria – Delimitar lo que le pasa el paciente
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La Entrevista Clínica Semiestructurada
2.2 – Fase exploratoria – Obtener informaciónPreguntas abiertasEscuchar y mirarFacilitar la narraciónHacer un resumen o sumarioCompletar la anamnesisEntender la perspectiva del paciente
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MAPA DE DEMANDAS
Es fundamental al principio permitir la narración libre del paciente
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La Entrevista Clínica Semiestructurada
2.3 – Fase exploratoria – Delimitar lo que le pasa el paciente
CUIDADO CON:
Deseo de consultar muchos problemas
Incapacidad del paciente para expresarse con claridad
Demandas ocultas
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La Entrevista Clínica Semiestructurada
2.4 – Fase exploratoria – Exploración física
Antes de pasar a la Exploración Física, hay que confirmar que se ha TERMINADO LA ANAMNESIS …
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La Entrevista Clínica Semiestructurada
2.4 – Fase exploratoria – Exploración física
ES PRECISO SIEMPRE:
- Ponernos en el lugar del enfermo
- No tratarle como un objeto
- Utilizar frases “puente” que le vayan explicando y preparando para la exploración
- Comentar lo que vamos viendo mientras se explora
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EJERCICIO EN PAREJAS O TRIOS
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La Entrevista Clínica Semiestructurada
2 - Fase exploratoria
2.1 - Recepción
2.2 - Obtener información
2.3 - Delimitar lo que le pasa al enfermo
2.4 - Realizar la exploración física
Antoni@ viene a consulta por una lumbalgia de 4 días de evolución
Ejercicio x parejas
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La Entrevista Clínica Semiestructurada
1. Lo primero ver cómo se desarrolla el recibimiento, fijarnos en si contiene: • Sonrisa• Contacto visual facial• Contacto físico• Acomodación• Presentación del profesional• Llamar al paciente por el nombre
• Recoge la apertura
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2.Ver cómo realiza la anamnesis para obtener información, si se usan:n Preguntas abiertasn Facilitadores de la narraciónn Resúmenes y/o sumariosn Escucha activa y contacto visualn Si se investiga sobre la perspectiva del paciente
3. Si es necesario, cómo se delimita la demanda (el “poyaque”) 4. Cómo se introduce la exploración física Y observar si se mezclan la fase exploratoria con la resolutiva
2 - Fase exploratoria
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La Entrevista Clínica Semiestructurada
3 - Fase resolutiva
Averiguar que sabe el paciente y cuales son sus expectativas
3.1 - Informar
3.2 – Verificar la comprensión
3.3 – Negociar, si es preciso
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La Entrevista Clínica Semiestructurada
3.1 - Fase resolutiva – Información (elementos formales)
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Complemento visual táctil
Dicción clara y entonación adecuada
Vocabulario neutro
Frases cortas, ser concreto y ordenado
Bidireccionalidad
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La Entrevista Clínica Semiestructurada
Respetar la opinión del paciente20
3.1 - Fase resolutiva – Información (elementos conceptuales)
Detallar cambios
Dar instrucciones por escrito
Poner ejemplos, racionalizar, ilustrar
Enunciar lo que vamos a explicar
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La Entrevista Clínica Semiestructurada
- Información comprensible y entretenida
- “Compartir” el diagnóstico y el tratamiento con el paciente
- “Persuadir” al enfermo de la necesidad de que cumpla lo que se le ha prescrito
- Establecer un equilibrio entre las expectativas del paciente y las prioridades médicas
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3.1 - Fase resolutiva - Informar
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La Entrevista Clínica Semiestructurada
3.2 - Fase resolutiva – Verificar la comprensión
Dejar una puerta abierta, evitar la “excesiva” seguridad y confianza
Efectuar preguntas para confirmar el nivel de comprensión
Respetar la opinión del paciente
Interesarse por la opinión del paciente
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La Entrevista Clínica Semiestructurada
Eusebio viene a consulta para recoger una analítica en la que confirmamos una Glucemia de 186.
Le tienes que informar sobre su enfermedad y tratamiento
Ejercicio x parejas
3 - Fase resolutiva
3.1 - Informar
3.2 – Verificar la comprensión
3.3 – Negociar, si es preciso
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La Entrevista Clínica Semiestructurada
Cómo se informa, si se realiza:
§ Averiguar qué sabe/entiende el paciente§ Enunciación lo que vamos a desarrollar§ Frases cortas§ Explicación y ejemplificación§ Racionalización § Dicción clara y entonación adecuada§ Ser concreto y ordenado§ Vocabulario neutro§ Bidireccionalidad§ Detallar cambios§ Dar instrucciones por escrito§ Comprobar asimilación
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Verificar la comprensión:§ Respetar la opinión del paciente§ Preguntar para confirmar el nivel de
comprensión§ Dejar una puerta abierta, evitar la
“excesiva” seguridad y confianza
3 - Fase resolutiva
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La Entrevista Clínica Semiestructurada
3.3 - Fase resolutiva – Negociación
Ofrecer alternativas
Decir lo que esperamos que ocurra
Animar al paciente a contribuir con sus ideas
Compartir razonamientos
Implicar al paciente con sugerencias, no con mandatos
Respuesta evaluativa
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La Entrevista Clínica Semiestructurada
4 – Cerrar la entrevista
- AVISAR sobre el cierre
- RESUMIR la sesión y el plan
- ACLARAR los pasos siguientes y planear próxima visita
- TOMAR PRECAUCIONES y OFRECER APOYO
- DESPEDIDA CORDIAL
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COMUNICACIÓN CON PROFESIONALES
• Residentes y estudiantes que rotan por nuestras consultas• Propuesta de videograbación, visualización directa , etc… y análisis
posterior
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La videograbación como herramienta de aprendizaje. Muñoz Seco, E. Blog de la Unitat Docent de Medicina Familiar i Comunitaria de Menorca
• En la formación médica, los planes de aprendizaje más avanzados (y el sistema MIR es uno de ellos) incluyen la: Ø observación de la práctica del profesional, y Ø su posterior análisis y feedback con tutores docentes,
como una herramienta esencial para el aprendizaje.
La videograbación como herramienta de aprendizaje
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• La videograbación:• Disminuye la incertidumbre sobre lo que ha
pasado• Permite la observación de la comunicación no
verbal • Útil para transmitir y analizar dimensiones
afectivas
La videograbación como herramienta de aprendizaje
Educación Médica. Manual práctico para clínicos. (R.Ruiz Moral)
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La videograbación como herramienta de aprendizaje. Muñoz Seco, E. Blog de la Unitat Docent de Medicina Familiar i Comunitaria de Menorca
Se puede utilizar para aprendizaje de:1)Técnicas de entrevista clínica y comunicación.2)Trabajar actitudes (aspectos de bioética, docencia centrada en el alumno, etc.).3)Habilidades (cirugía menor, exploración física, crioterapia, infiltraciones, razonamiento clínico, etc.)4)Conocimientos (anamnesis, diagnóstico diferencial, interpretación de pruebas)5)Comunicación y docencia (sesiones docentes, comunicaciones orales)
La videograbación como herramienta de aprendizaje
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Las resistencias, tanto en los residentes como en los tutores: ◦ “¿Por qué debo grabar mi consulta para
aprender?” ◦ “¿Aceptarán los pacientes?” ◦ “¿Voy a ser natural si sé que se está
grabando?”◦ “¿Cómo afectará a mi relación con ellos?” ◦ “Ya sé que hago cosas mal. Prefiero no
verlas otra vez”.◦ “¿Cómo voy a recibir las críticas?”
La videograbación como herramienta de aprendizaje
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ØPuede ser muy destructiva• Profesionales introvertidos, tímidos… • En general, no nos gusta vernos en vídeo• Importante seguir unas normas para
hacer el análisis de forma sensible y constructiva
La videograbación como herramienta de aprendizaje
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AUTOEVALUACIÓN
Si vamos a usar la videograbación en nuestra labor con los residentes, conviene ir por delante y grabarnos nosotros mismos.
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La videograbación como herramienta de aprendizaje
Deseo de explorar mis habilidades profesionales
para mejorarlas
Reconocimiento de errores. Comprobar mis fortalezas
Sana autocrítica y análisis
Mejora
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La videograbación como herramienta de aprendizaje. Muñoz Seco, E. Blog de la Unitat Docent de Medicina Familiar i Comunitaria de Menorca
Resulta muy útil la aplicación de un listado evaluativo y la reflexión posterior que puede reflejarse en un informe.
La videograbación como herramienta de aprendizaje
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Autoevaluación
La videograbación como herramienta de aprendizaje. Muñoz Seco, E. Blog de la Unitat Docent de Medicina Familiar i Comunitaria de Menorca
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ASPECTOS ÉTICOS
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Dos aspectos muy importantes a tener en cuenta son:1.El consentimiento del paciente 2.El respeto a la confidencialidad de su relación con el profesional.
La videograbación como herramienta de aprendizaje.Consideraciones éticas
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El consentimiento del paciente: es imprescindible informarle de que1.va a ser grabado2.la grabación va a ser visionada sólo por el propio médico y algún otro profesional con finalidad de aprendizaje para mejorar la calidad de su práctica asistencial3.la grabación será destruida una vez finalizado todo el proceso o en un plazo especificado o cuando el paciente quiera.
La videograbación como herramienta de aprendizaje.Consideraciones éticas
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Elementos del consentimiento informado para la videograbación
• Indicar la finalidad del registro: Evaluar las habilidades del médico
• Si el registro fuera utilizado con otros fines: Se solicitara permiso expreso
• El paciente tendrá libertad para decidir• Que se registrara: solo la entrevista• Quién vera el registro• Quién será el responsable de la custodia del registro• Cuándo se destruirá el registro• La libertad en la aceptación: la decisión no modificara la
relación médico - paciente• Respetar la libertad para renunciar en cualquier momento al
registro y cancelar el permiso sobre la custodia• Indicar la identidad del responsable de la custodia
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La videograbación como herramienta de aprendizaje. Muñoz Seco, E. Blog de la Unitat Docent de Medicina Familiar i Comunitaria de Menorca
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Videograbación como herramienta para el aprendizaje
Puede ser útil el uso de guías para evaluar ciertas competencias en videograbaciones. Hay herramientas de apoyo para valorar la calidad de las entrevistas clínicas (Gatha) o de la relación paciente profesional (Instrumento de Evaluación CICAA) que están validadas en nuestro medio.
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ASPECTOS PRÁCTICOS
• Os hemos dado esta parte en los apuntes para pasar mas rapidamente al ejercicio
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CUÁNDO NO USAR LA VIDEOGRABACIÓN
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uEl adiestramiento para dar malas noticias, uComunicar con un paciente terminal, uObtener la historia sexual uDirigir la entrevista con un paciente
agresivouCon menoresLos pacientes simulados, el role-playing y el
trabajo en consulta específico tutor-residente son más idóneos para estos propositos.
La videograbación como herramienta de aprendizaje.“Contraindicaciones”
Rubio Montanes M y Adalid Villar C. Tres, dos, uno... accion: aspectos eticos y legales de la videograbacion en las consultas. FMC. 2012;19(2):78-82
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ANÁLISIS CON EL EXPERTO
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Fundamentos de las reglas del FB
• Feedback equilibrado
• Autoevaluación
• Promover las sugerencias para el cambio
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FB CONVENCIONAL: Reglas de Pendleton
• Se expone breve resumen del tema que se va a trabajar• El alumno explica en primer lugar lo que ha hecho bien
y cómo lo ha hecho• El alumno explica lo que haría diferente y cómo• El resto del grupo (o el docente) dice lo que se podría
haber hecho diferente y porqué
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ALOBA
• Centrado en el que aprende. Es decir en sus necesidades o problemas encontrados.
• Saber los objetivos en una situación concreta.• Conocer donde quiere llegar y como conseguirlo.• Animar a que busque soluciones propias
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ALOBA:¿ COMO ?
• Descriptivo y concreto. Evitar generalizaciones• Equilibrado: Se aprende tanto con lo que funcionó como con lo que
no funcionó• Dando sugerencias o alternativas, nunca prescripciones. Ensayar la
alternativa.• Bien intencionado y con intención de apoyo.• Introducir teoría de forma oportuna.• Estructurar y resumir dentro de un modelo conceptual
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FB DESCRIPTIVO
“Es el proceso de colocar un espejo delante del grupo: esto es lo que he visto o he oído, ¿qué os parece?”
Evita calificativos (bueno / malo) que generan resistencias Describir lo que vemos ayuda a focalizar el problema, sin que
éste sea visto como una “deficiencia” del alumno Las alabanzas no nos dicen porqué algo ha funcionado Las habilidades de comunicación no son intrínsecamente
buenas ni malas. Pueden funcionar o no en un determinado contexto o ayudar a conseguir un objetivo
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SESIÓN PRÁCTICA Información sobre el asma a una mama cuyo niño
está con una crisis de asma
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OpenHeart surgery - Neiman 1982
¡MUCHAS GRACIAS!