Ministerio de Relaciones Exteriores Dirección Nacional de Protocolo y

Ceremonial del EstadoDirección de Privilegios e Inmunidades

FORMULARIO EXPEDICION DE PASAPORTE

ESPECIAL

Nro. Pasaporte :

Fec. Expedición :

Fec. Vencimiento:

Nota: 1.- Todos los datos deberían ser iguales a los consignados en el documento de identidad 2.- Completar el formulario a maquina y en mayúsculasDATOS GENERALES DEL TITULAR

1. Tipo Documento:

DNI CIF

X Nro:5. Sexo :

Masculino XX 31073596 Femenino

3. Apellido Paterno : HERNANDEZ 6. Estado Civil :Soltero X ViudoCasado Divorciado

3. Apellido Materno : MALCA 7. Lugar de nacimiento :

4. Nombres : JULIAN EDUARDO a. Distrito CHICLAYO

b. Provincia CHICLAYO

c. Departamento / País LAMBAYEQUE/ PERU

9. Profesión y ocupación :

Estudiante8. Fecha de nacimiento : 3 1 0 1 1 9 9 9

10. Domicilio en el Perú

Av. □ Jr. □ Calle □ Psje □ Otro □ AV LOS QUIPÙS 1590

dd mm aaaa

Distrito : LA VICTORIA Provincia : CHICLAYO

Departamento LAMBAYEQUE Teléfono casa y/o Celular : 214644 – 999319572

11. Domicilio en el Extranjero:

País : VENEZUELATeléfono casa y/o Celular :

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS1. Color de ojos : 2. Color de cabellos : 3. Estatura: 1.50 Mts. Pardos claros Castaño claro Pardos oscuros X Castaño oscuro Azules / Verdes Negro X Negros Entrecano Otros Otros Foto

INSTITUCION U ORGANISMO AL QUE PERTENECE

1. Entidad: MINISTERIO DEL INTERIOR - POLICIA NACIONAL DEL PERU

2. Cargo y categoría: Hijo de Auxiliar ante la Agregaduría Policial3. Resolución de Nombramiento: RS.N° 061-2012-IN DEL 15 MAR 2012Otros

Nro. Pasaporte anterior: (opcional)

Motivo de viaje Acompaña a su Padre

Destino: EMBAJADA DE VENEZUELA (uso interno)

Observación: (uso interno)

Huella digital (Tampón negro)

Firma del solicitante igual al documento de identidad (dentro del recuadro)

DIRECTOR NACIONAL DE PROTOCOLO DIRECTOR DE PRIVILEGIOS E Y CEREMONIAL DEL ESTADO INMUNIDADES