Mtra. María de Jesús Gómez Cruz Directora de la División de Ciencias y Artes para el Diseño Universidad Autónoma Metropolitana Unidad Xochimilco Presente Por medio de la presente le solicito de la manera más atenta mi inscripción al Servicio Social, cuyos datos son los siguientes

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓNAL SERVICIO SOCIAL

FO08-MPCA-OSS

RESPONSABLE DEL PROYECTO Nombre, firma y cargo y No. Económico en su caso

Teléfono Celular Teléfono local

Domicilio

CURP E Mail

ASESOR INTERNO MIEMBRO DEL PERSONAL ACADÉMICO Nombre, firma y No. Económico

PRESTADOR DE SERVICIO SOCIAL Nombre y firma

FIRMAS

Fecha de elaboración

Fecha de recepción (Oficina de Servicio Social)

Datos de contacto del Responsable del proyecto (obligatorio) Datos de contacto del asesor interno miembro del personal académico (obligatorio)

Fecha TérminoFecha de Inicio

¿Padeces alguna discapacidad? No Sí¿De qué tipo?

Nombre Completo Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Licenciatura MatrículaFemenino Masculino Género

DATOS DEL PRESTADOR DE SERVICIO SOCIAL

DATOS DEL PROYECTO.

Nombre del Proyecto

Horario

ACTIVIDADES A REALIZAR (VINCULADAS CON SU PERFIL PROFESIONAL)

Dirección/ Lugar donde se realizará el Servicio Social

Clave del Proyecto

Nombre de la Institución, organización o entidad

Subdependencia, área u oficina

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Nota: en caso de que el asesor, miembro del personal académico sea ilocalizable, el prestador de servicio social podrá elegir a otro que lo sustituya

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AL SERVICIO SOCIAL (NO SE ACEPTAN SOLICITUDES LLENADAS A MANO Y TODOS LOS

CAMPOS DEBERÁN SER LLENADOS A CABALIDAD)

Los espacios siguientes serán llenados por el prestador de servicio social solicitante: 1. Señalar la fecha en que es elaborada la solicitud, aunque esta no coincida con la de la

elaboración de la carta de aceptación. 2. La promotora de servicio social, revisa y anota la fecha de recepción de la solicitud.. 3. Anotar el nombre completo del alumno iniciando por el apellido paterno, apellido

materno y nombre(s). 4. Indicar si el interesado pertenece al género femenino o masculino 5. Anotar el número de alumno, asignado por sistemas escolares. 6. Nombre de la licenciatura a la que pertenece el alumno. 7. Anotar la dirección completa del alumno. Calle, número exterior e interior, colonia,

delegación o municipio, código postal, ciudad y entidad federativa.. 8. Anotar el número del teléfono móvil del candidato, con la clave lada del Estado. 9. Anotar el número telefónico local del candidato, con lada. 10. Anotar el e-mail que más utilice el candidato. 11. Anotar la clave única de registro de población del alumno. 12. Marcar si el alumno o egresado presenta alguna discapacidad y en su caso, indicar el

tipo de discapacidad que presenta. 13. Nombre del proyecto de servicio social, necesariamente aprobado por Consejo

Divisional. 14. Anotar la clave interna del proyecto asignada por la Oficina de Servicio Social. Se

encuentra en el catálogo de proyectos. 15. Anotar el nombre completo de la Institución, Organización o Entidad donde se

realizará el servicio social sin abreviaturas. 16. Indicar la subdependencia, área u oficina específica a la que estará adscrito el

prestador de servicio social. 17. Anotar la dirección completa del lugar donde se realizará la prestación del servicio

social. Calle, número exterior e interior, colonia, delegación o municipio, código postal y estado.

18. Anotar los teléfonos y correo electrónico de contacto del Responsable el Proyecto 19. Anotar los teléfonos y correo electrónico de contacto del asesor miembro del personal

académico, en caso de de que haya 20. Anotar el día, mes y año en que dará inicio la prestación del servicio social. 21. Anotar el día, mes y año tentativa en la que se concluirá la prestación del servicio

social. 22. Anotar la jornada de prestación del servicio social. 23. Anotar brevemente las actividades que desempeñará el servidor social durante su

prestación. 24. Anotar el nombre completo, apellidos, cargo y firma del responsable del proyecto o del

jefe inmediato. Dicho asesor deberá guiar al servidor durante la prestación manifestando su conformidad mediante la firma del formato. Únicamente se recibirán las firmas autorizadas para dicho proyecto.

25. Anotar el nombre completo del alumno y firma. Esta firma compromete al alumno a la realización del servicio social, según las condiciones acordadas por los interesados.

26. Anotar el nombre completo, No. económico y firma del profesor de base, que pertenezca a la licenciatura del aspirante. Dicho profesor deberá guiar al servidor durante la prestación manifestando su conformidad mediante la firma del formato.