solução prática para segurança do paciente #1: cultura ... · • entender e implementar uma...
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SoluçãoPráticaparaSegurançadoPaciente#1:
CULTURADESEGURANÇA
ChecklistdoSumárioExecutivo
A implementação de uma cultura de segurança exigirá umplano para completar os seguintes passos
práticos:
• Alcançarumaculturadesegurançaemumaorganizaçãodesaúdeexigetransformaçãoaqualé
deresponsabilidadeedeconduçãopeloslíderesnotopodaorganização,incluindoadireção.Os
líderesnãopodemsimplesmente“estarapar”emrelaçãoàsegurançadopaciente,elesdevem
serresponsáveisporela;
• Transparênciaem relaçãoaos resultadosdocuidado, tantodentro como foradaorganização,
facilitamelhoraaolongodocontinuumdecuidado;
• Entender e implementar uma Cultura Justa é essencial para transformar uma cultura de
vergonhae culpaemumade confiançae respeito. Emumacultura justa, aspessoasnão são
punidasporerroshumanos,massãosempreresponsáveisporsuasdecisões;
• Seumdanoaopacienteresultardeumerroassistencialevitável:desculpar-seoquantoantes,
pagar por todos os cuidados relacionados ao dano, procurar uma resolução justa, e garantir
suporte contínuo para pacientes, familiares e profissionais de saúde. Talvez encontrar uma
formadeincluirfamíliaemédicosnoprocessodecura;
• Criaçãodeummeio confiável para capturar e analisar bons trabalhos/quase falhas é a chave
paraidentificareabordarprocessosesistemas;
• Ambos culturade segurança e resultadosdospacientes necessitamde avaliação contínua: “o
queémedidopermitegestão”;
• Criaremantercincocomponentesdeumaculturadesegurançaparaalcançarumaorganização
dealtaconfiabilidade:
o Estabelecerconfiança;
o Estabelecerresponsabilização;
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o Identificarcondiçõesinseguras;
o Fortalecersistemas;
o Avaliaremelhorarcontinuamenteaculturadesegurança;
• Desenvolverumainfraestruturafortegarantindo:
o Orçamentos que permitam qualidade e um número adequado de profissionais para
manterasegurançadospacientes;
o Implantação e monitorização contínua de um programa de segurança do paciente
detalhadoquesejaaprovadopelamaisaltaliderança;
o Criação de um grupo de trabalho interno composto por líderes de melhoria de
qualidade, enfermagem, gestão de risco, segurança do paciente, representação dos
pacienteseregulação;
o Desenvolver um programa para reconhecer e recompensar funcionários por reportar
quasefalhasouproblemasnosistema;
o Integraçãodeestratégiaserecursosdesegurançadotrabalhoesegurançadopaciente;
• OcompromissocomaSegurançaedeterminaçãodeobjetivosdevemincluiraspiraçõesdeque
todoserroseincidentessãoevitáveisequezeroéoobjetivomaisimportante;
• Asegurançadeveserpersonalizadaparacomportamentosmudaremouseremsustentados.O
alinhamento das atividades de segurança do paciente e segurança do trabalho é uma
consideração importante para trabalhadores se comprometerem e para confiabilidade das
ações;
• Implementar um sistema eletrônico de notificar eventos adversos que permita notificação
anônima,rastreamento,avaliaçãodetendênciaserespostaparaagregardadosdesegurança.
ODéficitdeDesempenho
Apesar dos amplos esforços entre organizações de cuidados de saúde paramelhorar a segurança do
pacienteeaqualidadedocuidadoemsaúde,mortesevitáveisdepacientesaindaocorrem.Éestimado
quepossamexistirmaisde200.000mortesevitáveisdepacientesporanosomenteemhospitaisnos
EUA, e até um terço dos pacientes sofram danos de forma não intencional durante uma internação
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hospitalar 1,2. Tais eventos causam sofrimento físico e emocional desnecessários aos pacientes,
familiares e profissionais de saúde e também custam ao sistema de saúde bilhões de dólares
anualmente.
Aconfluênciadeeventosdesegurançaevitáveisrepetidos,vigilânciapúblicacrescente,insatisfaçãodo
pacienteedoprofissionaldesaúde/equipeesistemasdepagamentoquepenalizamosresultadosruins
servem como alavancas paramudar a forma como os hospitais abordam qualidade e segurança. No
entanto,mesmocomessa fortemotivaçãoeesforço focadoparamelhorar segurançaequalidade,as
evidênciassugeremqueoriscodeerrosprejudiciaispodeestaraumentando.
TemasChavedaCulturadeSegurança
Organizaçõesqueatingemaltaconfiabilidade,ouseja,queefetivamentereduzembemameaçassérias,
enfatizarama"culturadasegurança"comoumfatorchavenapromoçãodeexcelêncianodesempenho.
Apesar da atenção generalizada para a importância da cultura de segurança na melhoria do
desempenho, muitas organizações de cuidados em saúde lutam para alcançá-la. De fato, a falta de
culturadesegurançacontinuaaserumfatorsubjacenteproeminenteemmuitasquestõesdesegurança
enfrentadaspelasorganizaçõesdecuidadoemsaúde3.
Umaculturadesegurançafortepromoveaidentificaçãoereduçãoderisco,bemcomoaprevençãode
dano.Umaculturadesegurançamaldefinidaeimplementadageralmentepoderesultaremocultação
deerrose,portanto,uma falhaemaprender comeles.Deacordo como InstituteofMedicine, atual
National Academy of Medicine, uma organização não governamental sem fins lucrativos norte-
americana,"omaiordesafioparaavançarparaumsistemadesaúdemaisseguroémudandoacultura
deculpar indivíduosporerrosparaumaemqueoserrossãotratadosnãocomofalhaspessoais,mas
comooportunidadesparamelhorarosistemaeprevenirdano”4.
“Umaculturadesegurançaqueapoiacompletamenteaaltaconfiabilidadetemtrêsatributoscentrais:
confiança,notificaçãoemelhoria5.Quandofuncionáriosexibemconfiançaemseusparesedireção,eles
irão rotineiramente reconhecer e reportar erros e condições inseguras. São as ações da direção que
levam a esta confiança. Confiança é estabelecida quando a organização elimina comportamento
intimidador que reprima notificação, age a tempo para abordar preocupações dos funcionários e
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comunicaestesmelhoriasaosfuncionáriosenvolvidos.Manterestaconfiançarequerqueorganizações
mantenham funcionários responsáveis por aderir aos protocolos e procedimentos de segurança
estabelecidos. Deve haver um processo claro, justo e transparente para reconhecer e separar erros
irrepreensíveis de ações imprudentes e inseguras que são culpáveis6. Quando todos estes três
componentes (confiança, notificação, melhoria) funcionam bem, eles vão continuamente reforçar a
culturadesegurançaeaaltaconfiabilidade.”
Enfatizaranecessidadeportransparêncianuncaédemais.ANationalPatientSafetyFoundationobserva
que“...oimpactodatransparência-ofluxolivreedesinibidodeinformaçãoqueéabertaaoescrutínio
dosoutros-foimuitomaispositivadoquemuitosanteciparam,eosmalefíciosdatransparênciaforam
muito menores do que muitos temiam. Ainda assim, obstáculos importantes a transparência
permanecem,desdepreocupaçõesdequeindivíduoseorganizaçõessejamtratadasinjustamenteapós
seremtransparentesaproblemasmaispráticosrelacionadosaidentificarmedidasapropriadasnasquais
ser transparente e criar uma infraestrutura de notificação e disseminação das lições aprendidas com
dadosdeoutros”7.
Háquatrodimensõesquantoàtransparêncianasorganizaçõesdesaúde:
1. Transparênciaentremédicosepacientes(ilustradopelo“disclosure”apóserrosassistenciais);
2. Transparência entre médicos (ilustrado pela revisão por pares e outros mecanismos para
compartilharinformaçõesdentrodeorganizaçõesdesaúde);
3. Transparência de organizações de saúde entre si (ilustrado por colaborações regionais e
nacionais);e
4. Transparência tantodemédicosquantoorganizaçõescomopúblico (ilustradopornotificação
públicadequalidadeedadosdesegurança).
Planodedireção
● A administração hospitalar e a diretoria administrativa sênior devem se comprometer a se
tornarconscientesdestegrandedéficitdedesempenhoemsuasprópriasorganizações.Líderes
sêniornãopodemmeramenteestar“apar”dasegurançadopaciente,masseremresponsáveis
porela;
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● Conselhos hospitalares devem focar em segurança e qualidade, não apenas finanças e
estratégia. Pesquisas demonstram que os desfechos dos pacientes sofrem quando conselhos
nãotornamsegurançaumaaltaprioridade8.
● Administraçãohospitalar,diretoriaadministrativasêniorediretoriaclínica/desegurançadevem
combater seu próprio déficit de desempenho implementando uma abordagem detalhada e
proativaparaabordaraculturadesegurança.
● A Direção de Assistência em Saúde (clínica e de segurança) deve reforçar seu compromisso
tomandoumpapelativoemdefenderamelhoriadoprocesso,dedicandoseutempo,atençãoe
foco,removendobarreirasefornecendoosrecursosnecessários.
● ADireçãodeAssistênciaemSaúdedevedemonstrarseucompromissoeapoiomoldandouma
visão do futuro, fornecendo objetivos claramente definidos e apoiando funcionários em seu
trabalhoatravésdeiniciativasdemelhoria,medindoresultadosecomunicandoprogressosem
direçãoàsmetas.
● Hámuitos tiposde líderes emumaorganizaçãode saúdee, paraoprocessodemelhoria ser
verdadeiramentebemsucedido, compromissoeaçãodadireçãosãonecessáriosemtodosos
níveis. O conselho, administração sênior, médicos, diretores de farmácia e enfermagem,
gerentes, líderesdeunidadee representantesdospacientes, todos tempapéis importantese
precisamserenvolvidosemcomportamentosespecíficosqueapóiemaequipeaforneçamum
cuidadoemsaúdemaisseguro.
● Cultura de segurança e desempenho devem ser valorizados e refletidos em planos de
compensaçãoparaquelíderestenhamresponsabilidadediretapelosresultados.
A gestãodemudançaéumelemento críticoquedeve ser incluídoparamanterquaisquermelhorias.
Reuniões de Segurança do Paciente feitas por um grupo interprofissional (liderança, médico,
farmacêutico, enfermeiro, etc) ajudarão a reforçar e aprimorar o cuidado seguro do paciente.
Reconhecerasnecessidadeseideiasdaspessoasquesãopartedoprocesso-equesãoincumbidasde
implementareassegurarumanova solução -éessencialpara construir aprovaçãoe responsabilidade
pelamudança.Umasoluçãotécnicasemaprovaçãodasmudançaspropostasnãoterásucesso.Construir
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uma estratégia para aprovação e responsabilidade por uma iniciativa demudança aumentamuito a
oportunidadedesucessoesustentabilidadedasmelhorias.
Gestãodemudança
“Facilitatingchange”(doinglês,Facilitandoamudança),omodelodegestãodemudançadesenvolvido
pela The Joint Comission, contém quatro elementos-chave a serem considerados quando
desenvolvendoumainiciativademudançaparaaprimoraraculturadesegurança.
Planejeoprojeto:
● Avalieaculturaemrelaçãoamudança,definaamudança,construaumaestratégia,envolvaas
pessoascertasedesenheumavisãodefuturoparaconstruirumafirmebaseparamudança.Isto
deveserfeitoaoiníciodoprojeto.
Inspirepessoas:
● Solicite apoio e envolvimento ativonoplanopara aprimorar a culturade segurança, obtenha
concordânciaeconstruaresponsabilidadepelosdesfechos.
● Identifique um grupo de direção e membros da linha de frente, usando uma composição
multidisciplinarparaainiciativadaculturadesegurança.Istoécríticoaosucesso.
● Entendadeondepodevirresistênciaelidecomela.
● Desenvolvaumplanoouestratégiadeaçãoparaultrapassarqualquerresistência.
Lanceainiciativa:
● Alinhe operações e garanta que a organização tem a competência de mudar, não apenas a
capacidade.
● Lanceainiciativacomapoiadoresbemdefinidoseumavisãoclaramentedefinidapeladireção.
Apoieamudança:
● Aintençãodeapoiaramudançaécrítica;assimsendo,todososlíderesdentrodaorganização
devemserumapartevisíveldomelhoriadaculturadesegurança.
● Reconhecimentoeprogramasderecompensa,comoprogramasderecompensapornotificação
facilitameapoiamculturapositivadesegurança.
● Informaçãofrequentearespeitodeumaculturapositivadesegurançairáfortalecê-la.
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● Comunicarmelhoriasmensuráveis para que todos osmembros da organização possam ver a
realizaçãodascontribuições“frutodeseutrabalho.”
● Comemore o sucesso em relação a cultura de segurança aprimorada (exemplo: Semana
NacionaldeAtençãoaSegurançadoPaciente).
● Reconheçaempregadosquepratiquemsegurançadopacientee/oupromovamumaculturade
segurançaemseuambientedetrabalho.
PlanoPrático
Os seguintes cinco componentes de uma cultura de segurança são necessários para alcançar alta
confiabilidade:7
1. Confiança
● Crieemantenhaumambienteondefuncionáriossesintamsegurosemnotificarproblemas
e quase falhas, assimprevenindo que danos atinjamumpaciente.O primeiro passo para
estabelecer segurança psicológica aos funcionários é reconhecer que gradientes de
autoridade e hierarquias de poder existem em todas as organizações e podem inibir a
comunicaçãolivre.Implementaçãodeferramentasdecomunicação,taiscomoTeamSTEPPS
ou ARCC (Ask a question,make a Request, voice a Concern, seek help from the Chain of
command. Do inglês, Pergunte, Solicite, Expresse uma Preocupação, Procure Ajuda da
Cadeia de Comando) ajudam a construir uma infraestrutura que apoie notificação e
responsabilidadeporquasefalhas.
● Implementar políticas de “não retaliação” para todos os funcionários que notifiquem
preocupaçõesdesegurança.
● Softwareparanotificaçãoeletrônicadeeventosqueofereçaopçõesdenotificaçãoanônima
é importante já que permite que pessoas notifiquem condições inseguras semmedo de
represália.Istotambémapoiaaargumentaçãodadireçãodequeointeresseéaquestãode
segurança,nãoapessoa.
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● Adireção sênior e diretoria clínica, de farmácia e de enfermagemdevemestabelecer um
ambiente de confiança entre todos os funcionários exemplificando comportamentos
apropriados.
● A direção deve defender esforços para erradicar comportamentos intimidatórios e
demonstrartalpráticacomoapropriada.
● Construir confiança e envolvimento dos funcionários na segurança, oferecendo educação
continuada em segurança para estes além do ambiente de trabalho. Compartilhamento
consistentedeliçõesdesegurançaparatrabalhadoresemcasaeparasuasfamíliasapoiam
a personalização de comportamentos seguros como uma fundação para escolhas mais
seguras.
2. Responsabilização
● Gerentesemtodososníveisdevemteraltaprioridadeemestabelecerumaculturapositiva
desegurança.
● Devehaverumaadoçãodeprocedimentosdisciplinaresuniformes, justose transparentes
por toda organização. Todos os funcionários devem reconhecer e atuar em sua
responsabilidadepessoalparamanteraculturadesegurança.
● Implementarpolíticasde “Cultura Justa”para revisãoporpares e recursoshumanospara
tal. Isto exige um afastamento da cultura que mantém a equipe em um padrão
retrospectivo de perfeição, porém aomesmo tempo permite um atitude “se não houver
dano,nãoháfalha”quandoosdesfechosdospacientesnãosãoafetados.Uso intencional
da Cultura Justa demanda que ações sejam separadas das decisões. Em outras palavras,
colaboradoresnãodevemserpunidosporerrohumano,massempredevemsermantidos
responsáveispelassuasdecisões,independentementedodesfecho.Asdecisõesdetodosos
colaboradores devem ser avaliadas pelo mesmo padrão, independente da categoria ou
hierarquiaprofissional9.
3. Identificarcondiçõesinseguras
● Funcionários devem reconhecer e notificar condições e práticas inseguras antes que elas
possamcausardanoaospacientes.
● Encorajaracomunicaçãode“quasefalhas”.
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● Acreditarqueascontribuiçõesepreocupaçõesdetodososfuncionáriosquantoasegurança
dopacientedevemserencorajadas,valorizadaserespeitadas.
● Encorajar uma cultura de notificação fornecendo feedback aos empregados e outros
profissionaisdesaúdequetenhamcomunicadooureveladoerros.
● Garantiraresoluçãoprecocedecondiçõesinseguras.
● Realizarreuniõesdesegurançadopacienteporumaequipeinterprofissionalparaidentificar
condiçõespotencialmenteinseguras.
● Considerarrevisãoporobservadoresdesegurançaexternose independentesparaevitara
normalizaçãodeperigoseriscos.
● Comunicarosresultadosdasaçõestomadaspararesolvercondiçõesinseguras.
4. Fortalecersistemas
● Implementarumsistemadenotificaçãoseguroeefetivo,quesejaacessívelatodos,fácilde
utilizar, e não punitivo para que funcionários notifiquem riscos a segurança, incidentes e
“quasefalhas”.
● Organizações devem agregar e revisar fatores causais comuns de suas investigações de
eventos adversos ou “quase falhas”, para identificar quais sistemas estão em maior
necessidadedemelhoriadeprocesso.
● Conforme a cultura de segurança amadurece, fraquezas dos sistemas são identificadas e
aprimoradasdeumamaneiraproativa.
● Implementarestratégiasde segurança tais comoautomação, checklistseprotocolosonde
possível,usandoprincípiosdeengenhariadesistemasedefatoreshumanos.
5. AvaliareaprimorarcontinuamenteaCulturadeSegurança
● Medir regularmente a “cultura de segurança” através de uma ferramenta validada e
confiável. Compartilhar os resultados transparentemente pela organização e desenvolver
planosdemelhoriacombasenosresultados.
● ComunicarrotineiramenteaavaliaçãodaculturadesegurançaaoConselhogestor.
● Comunicar ponderada e consistentemente expectativas e objetivos de desempenho de
segurança.
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● Desenvolver planos de comunicação interna detalhados a respeito dos objetivos de
segurança.
● Estabelecer um padrão para que eventos e incidentes tanto com pacientes quanto com
trabalhadoressejamevitáveis.
● Personalizar amensagem incorporando fatos e emoções que construam entendimento e
compromissodaequipe.
● Analisar todososdadosdeavaliaçãodeculturade segurançae tomaraçõesespecíficase
mensuráveispararemediaráreasdedeficiências.
● Manterumafilosofianão-punitivade“ausênciadeculpa”porémcomresponsabilidadepor
praticar dentro dos padrões. Responsabilidade deve ser construída dentro das descrições
dos empregos em todos os níveis da organização e todos os empregados devem ser
avaliadosemcontribuiçõesfeitasparaimplementarqualidadeesegurançadopaciente.
● Exigir honestidade e cooperação na comunicação e mitigação de quaisquer eventos
adversos aopacienteouquase falhas - incluindoparticipaçãoemanálisesde causa raiz e
acompanhamentodamelhoriadedesempenhoestipulada.
● Reconhecer que funcionários e profissionais da saúde não cometem erros
propositadamenteequeamaioriadoserrossãofalhasdeprocessosesistemascomplexos.
● Implementar processos robustos e padronizados de análise de causa raiz, para identificar
taiscausasraizdefalhasdosistema.
● Comprometer-se com o “disclosure” completo a pacientes/familiares após desfechos
imprevistosdocuidadooudanos.
● Apoiar empregados envolvidos em eventos adversos facilitando acesso a programas de
assistência ao colaborador ou outros programas que abordem os efeitos de “segunda
vítima”deeventosadversos.
● Reduzirvariabilidadenossistemaseprocessosdeprestaçãodecuidadoapacientesatravés
deatividadesdeanáliseemelhoriadoprocesso.
Infraestrutura
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● Orçamento de recursos humanos para garantir um número adequado de profissionais de
melhoriadequalidadeesegurançadopacienteemtempointegral;
● Implementaçãoemonitoramentocontínuodeumplanodeprogramadesegurançadopaciente
detalhadoeapropriadamentefinanciadoeaprovadopelaaltagestãodaorganização;
○ Oprogramadeveserescritoeaprovadopeladireçãoealtagestão;
● Plataforma de software para notificação eletrônica de eventos adversos com capacidade de
notificaçãoanônima;
○ Rastreamento,avaliaçãodetendênciaserespostasparaagregardadosdesegurança;
○ Compartilhamento de dados transparentemente através dos comitês de qualidade
apropriados;
● Implementaçãoeeducaçãoda“CulturaJusta”bemcomopolíticasdenão-retaliação;
● Políticainstitucionalpara“disclosure”dedesfechosmédicosimprevistos;
● Criação de um grupo interno de trabalho com lideranças dos departamento de qualidade,
enfermagem, gestão de risco, segurança do paciente, representação do paciente, regulação,
diretoria clínica e outros membros apropriados. Reunir-se semanalmente para comunicar,
revisar e resolver situações de preocupação que se estendam a mais de um departamento.
(Exemplo:ComitêouNúcleodeSegurança);
● Usar Análise de Causa Raiz ou outras técnicas analíticas para analisar completamente e
identificar falhas no sistema de prestação de cuidado em saúde e desenvolver melhorias de
desempenho para corrigir problemas identificados do sistema. Planos de ação devem incluir
líderesresponsáveiseprazosdeconclusãoesermonitoradosemintervalos,istoé,em3,6e12
meses,paragarantirqueossistemasredesenhadosestejamcontrolados;
● Criar umComitê de Segurança do Pacientemultidisciplinar, subordinado ao ConselhoGestor,
comrepresentaçãodetodosaspartesinteressadasparasupervisionaratividadesdesegurança
dopacientepelaorganização;
● Desenvolver um programa para reconhecer e recompensar a notificação de quase falhas ou
problemassignificativosdosistema;
● Conduzirreuniõesdesegurançadopacientequeincluamadiretoriaexecutiva;
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● Fornecer educação continuada em segurança do paciente para funcionários e outros
profissionaisdesaúde;
○ Ex.: Semana Nacional de Atenção a Segurança do Paciente, emails e boletins
informativos.
● Desenvolver treinamento anual eletrônico e presencialmente que apóie a educação em
segurançadopaciente;
● Fornecer atualizações regulares para Comitês a nível do ConselhoGestor eDepartamento de
Qualidade;
● Participação em Organizações de Segurança do Paciente para garantir compartilhamento e
aprendizagemdeeventosdesegurança;
Planotecnológico
AsrecomendaçõesdetecnologiasouprodutosespecíficoscontidosaquisãoaquelesdaPatientSafety
MovementFoundationenãonecessariamenterepresentamasopiniõesdaJointCommissionCenterfor
TransformingHealthcareousuasafiliadas.AJointCommissionCenterforTransformingHealthcarenão
foiconsultadasobreouparticipoudadecisãoouescolhadequalquerprodutooutecnologiaespecíficae
como parte de sua política a Joint Commission Center for Transforming Healthcare não endossa
quaisquertecnologias,equipamentosououtrosprodutosespecíficos.
Váriasiniciativastecnológicaspodemapoiaramelhoriadaculturadesegurançaeconduziramelhores
desfechos dos pacientes. No entanto, a iniciativa mais comumente citada para criar uma cultura de
segurançaéumsistemadenotificaçãovoluntário.
Métricas
Tópico:
Paraorganizaçõesusandoo sistemaSafetyEventClassification (do inglês,ClassificaçãodeEventosde
Segurança), as seguintes especificações métricas se aplicam. Caso contrário, considere adotar este
exemplocomomodelo.
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TaxadeEventosAdversosGraves(EAG)
Taxadeeventosadversosgravespor10.000pacientes-diasajustados10.UmEAGresultaemmorteou
danomoderadoagraveaopaciente.
FórmuladeMedidadeDesfechos:
Numerador:númerodepacientescomumEventoAdversoGrave
Denominador:númerototaldepacientes-diasajustados
*AtaxaétipicamenteexibidacomoEventos/10.000pacientes-diasajustados.
Recomendaçõesdemétrica:
Impactodireto:
Todosospacientes
VidasPoupadasdeDano:
Vidas=(TaxaEAGbaseline-TaxaEAGmedida)XPacientes-DiasAjustadosbaseline
Notas:
Pacientes-diasajustadosusadadosdefaturamentohospitalareambulatorialeototaldepacientes-dias
para calcular um “paciente-dia” para cenários hospitalar e ambulatorial que considerem a carga de
trabalhoambulatorial.
Coletadedados:
RevisãomanualdoquadrodeeventosparadeterminarseumeventoéumEventoAdversoGrave.
Cenários:
Todososcenárioshospitalareseambulatoriais
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Mortalidade(serácalculadapelaPatientSafetyMovementFoundation):
A PSMF, quando disponível, utilizará taxas de mortalidade associadas a Condições Adquiridas no
Hospital(CAHs)previstasnasRedesdeEngajamentodeHospitaisfinanciadaspelainiciativaPartnership
for Patient (PfP, do inglês Parceria pelo Paciente). O programa mira 10 CAHs para reduzir eventos
adversos e custos do cuidado. “Ao princípio da iniciativa PfP, agências do Departamento de Saúde e
Serviços Humanos dos Estados Unidos contribuíram com sua experiência para desenvolver uma
estratégiademedidapelaqualseguiroprogressonacionalemsegurançadopaciente-tantoemgerale
especificamente relacionada a CAHs preveníveis abordadas pela iniciativa PfP. Em conjunto com a
liderançageraldoPfPpeloCenterforMedicare&MedicaidServices,aAgencyforHealthcareResearch
and Quality (AHRQ, do inglês, Agência para Pesquisa e Qualidade do Cuidado em Saúde) ajudou a
coordenarodesenvolvimentoeousodaestratégianacionaldemedição.Osresultadosutilizandoesta
estratégia tem sido referidos como a “AHRQ National Scorecard”, que fornece dados resultados
resumidosdataxanacionaldeCAHs11.
GrupodeTrabalho
Presidência:
KennethRothfield,MD,MBA,CPE,CPPS,SaintVincent’sHealthcare
Membros:
LenoreAlexander,Leah’sLegacy
PaulAlper,DebMed
StevenJ.Barker,PhD,MD,PatientSafetyMovementFoundation,Masimo,UniversityofArizona
LauraBatzTownsend,LouiseH.BatzPatientSafetyFoundation
DanBrothman,Masimo
LeilaEntezam,MA,MBA,PatientValet
JackieGonzalez,J29Associates
DeborahL.Grubbe,PE,CEng.,NAC,DuPontSustainableSolutions-Healthcare
ThomasKallstrom,AmericanAssociationforRespiratoryCare(AARC)
ArianaLongley,MPH,PatientSafetyMovementFoundation
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CharlesMurphy,MD,CPPS,InovaHeartandVascularInstitute
AnnaNoonan,RN,JeffordsInstituteforQuality,UniversityofVermontMedicalCenter
LoriNotowitz,RN,MJ,CPPS,UniversityofVermontMedicalCenter
PatriciaRoth,MD,UniversityofCalifornia,SanFrancisco
RochelleSandell,PatientAdvocatePattySkolnik,BASW,CitizensforPatientSafety
ErinStieber,SmileTrain
DianeStoverHopkins,DuPontSustainableSolutions-Healthcare
WhitneyTaylor,InovaHealthSystem
MichelleWalton,Mallinckrodt
ThomasZeltner,MD,LLM,WorldHealthOrganization(WHO)
Integridadedemétrica:
NathanBarton,IntermountainHealthcare
RobinBetts,RN,IntermountainHealthcare
JanOrton,RN,MS,IntermountainHealthcare
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HistóricodeRevisão
Versão Autoresprincipais DescriçãodaVersão DatadeConclusão
Versão1 LançamentoInicial Janeirode2014
Versão2 LenoreAlexander,PaulAlper,
StevenBarker,JimBialick,
DanBrothman,KarenCurtiss,
LeilaEntezam,Jackie
Gonzalez,ThomasKallstrom,
ArianaLongley,Charles
Murphy,NancyMyers,Anna
Noonan,LoriNotowitz,
PatriciaRoth,PattySkolnik,
WhitneyTaylor,LauraBatz
Townsend,MichelleWalton,
ThomasZeltner
Revisãodogrupode
trabalho
Janeirode2016
Versão3 MichaelRamsay,David
Mayer,ArianaLongley,Joe
Kiani
RevisãoExecutiva Abrilde2016
Versão4 LenoreAlexander,Howard
Bergendahl,KenRothfield,
SteveBarker,ArianaLongley,
MichaelRamsay,JoeKiani
Revisãoexecutivaedo
grupodetrabalho
Janeirode2017