Atención Sanitaria Basada en Evidencia (ASBE)

Soluciones innovadoras en Salud Pública a partir de análisis costo efectividad

Edgard Narváez D.Farmacoepidemiológo

Economista y Gestión de la SaludDeclaro no tener ningún conflicto de interés

Panamá, 21 de septiembre 2012

EVIDENCIAS VALORES

RECURSOS

Destrezas

Saber definir criterios como efectividad, seguridad y aceptación;

Saber encontrar artículos sobre la efectividad, seguridad y aceptación de una nueva prueba o un nuevo tratamiento;

Saber valorar la calidad de la evidencia;

Saber valorar si los resultados de la investigación pueden generalizarse al conjunto de la población de la que obtuvo la muestra

Saber si los resultados de la investigación pueden aplicarse a la población “local”.

Creciente necesidad de ASBE

Envejecimiento de la población

Expectativa de los pacientes

Expectativas de los profesionales

Nuevos conocimientos y tecnologías

Industria Investigación

Etapas ASBE1. Obtención de evidencias

2. Divulgación de evidencias

3. Utilización de las evidencia: puesta en practica de la investigación

Para pacientes individuales

Para poblaciones o grupos de pacientes

Medicina o practica clínica basada en evidencia

Gestión basada en la evidencia de servicios sanitarios y de salud publica

Problema

Tres grandes categorías de decisiones

1. Política

2. Compras

3. Gestión

Dos tipos de asistencia sanitaria

Atención clínica Salud publicaPara individuos Para poblacionesTratamiento de los que se sienten mal

Tratamiento de los que se sienten bien

NNT pequeño NNT altoDecisiones personalizadas Decisiones comunes a las

poblacionesDificultad para establecer sistema o GPC

Facilidad para establecer sistemas y GPC

Ej. De problema: un paciente que se siente débil y cansado

Ej. De problema: una población con riesgo de CaCu

LimitacionesResponsabilidades de los gestores Acciones de gestoresAsegurar que todos los servicios y procedimientos estén respaldados por evidencias bien fundadas y que causen mas beneficio que daño

Evaluación de tecnología;valoración critica

Asegurar que la combinación de servicios y procedimientos sea tal que genere el máximo beneficio para la población atendida

Evaluación de las necesidades; definición de prioridades; toma de decisiones

Asegurar que los servicios y la practica clínica tengan la calidad suficiente para aprovechar el potencial de mejorar la salud demostrado en entornos experimentales

Educación de los profesionales; educación del publico; compras; gestión de la calidad; auditoria clínica

Mejor asistencia sanitaria Se han eliminado todas las

intervenciones ineficaces basándose en las mejores evidencias disponibles;

En la que se ofrecen intervenciones que tienen la mayor efectividad posible a los grupos de pacientes dentro de la población que tienen mas probabilidades de beneficiarse;

Todos los servicios se prestan con la mayor calidad posible

Factores que intervienen:1. Entorno físico2. Entorno social y

estilo de vida3. Genética4. Asistencia sanitaria

Evolución de la ASBE

Haces las cosas a un costo menor (eficiencia)

Hacer mejor las cosas (mejora de la calidad)

Hacer correctamente las cosas

Hacer correctamente las cosas correctas

Hacer las cosas correctas (efectividad)

Decenio 1970 Decenio 1980 Decenio 1990 Siglo XXI

Hacer correctamente las cosas correctas

Adopción de estrategias para mejorar el cociente beneficio daño

Promoción de cambios en la practica clínica

Aceleración de cambios en la practica clínica

Promoción de la investigación

Tipo de intervención

Estrategias para aumentar la razón beneficio riesgo

Causa mas beneficio que daño

Promover el uso si el costo es moderadoTomar medidas para aumentar el beneficio y reducir el daño para que la relación sea mas favorable: mejora de la calidad

Causa mas daño que beneficios

Evitar que se introduzcaEvitar que se introduzca si no se puede aumentar el beneficio y reducir el daño lo suficiente como para convertirla en una intervención de tipo A

De efecto desconocido

Evitar que se introduzcaPromover la realización de ECCA tanto para las nuevas intervenciones como para las intervenciones que ya se han puesto en practica

Hacer correctamente las cosas correctas

Hacer correctamente las cosas correctas

Mas daño que beneficio

Mas beneficio que daño

De efecto desconocido, ni en el entorno de la investigación ni en estudios de mala calidad

De efecto desconocido, pero en programa de investigación de buena calidad

Intervenciones que se sabe causan mas beneficio que daño

Intervenciones que se ofrecen solo como parte de un ECCA

Factores que contribuyen al aumento de los costos de la atención sanitaria

Envejecimiento 9%32%

Cambios en volumen e intensidad de la practica clinica

42% inflación general de los precios

17% inflacionde los precios medicos

Toma de decisiones sobre los servicios sanitarios

Examinar las evidencias que presenta aquel que propone el servicio;

Encontrar otras evidencias, si es que existen;

Valorar la calidad de las evidencias derivadas de la investigación;

Estimar los efectos, tanto beneficiosos como adversos, y económicos, de la innovación

Pruebas (perspectiva del comprador)

Introducción de una nueva prueba

OMenor costo

O

Prueba mejor aceptada por el paciente

Aumento del numero total de pruebas

Aumento de los verdaderos (+) Aumento de los falsos positivos

Aumento del volumen del tratamiento

Aumento de la ansiedad

Aumento del costo financiero del seguimiento de los falsos positivos

1. Sensibilidad2. Especificidad3. Relación entre sensibilidad y especificidad4. Valor predictivo y cociente de probabilidad

CribajeABeneficio

Recursos, No. de pacientes tratados

Recursos, No. de pacientes tratados

Daños

Recursos, No. de pacientes tratados

Beneficios - daños

Donabedian.

CribajeA. Baja calidad

Efectos adversos

Efecto

Beneficios

B. Alta calidad

Efectos adversos

Beneficios

Efectividad cribaje = exactitud de la prueba + efectividad del tratamiento

Donabedian.

Tratamiento

Riesgo Relativo (RR) u Odds Ratio (OD)

Reducción absoluta del riesgo (RAR)

Reducción Relativa del Riesgo (RRR)

Numero Necesario a Tratar (NNT) o NND

Precisión: intervalos de confianza

Calidad de vida, variables “duras”

Estudios económicos

Evaluaciones económicas parcialesCosto-minimización

Evaluaciones económicas completasCosto-eficaciaCosto-efectividadCosto-utilidadCosto-beneficio

Búsqueda de la evidencia

Trip Database

Medline

Cochrane

Clinical Evidence

DARE

National Guideline Clearinghouses

HINARI

Etc…….

Clave: formular adecuadamente las preguntas y tener una estrategia de búsqueda

Nivel de Recomend. Nivel Fuentes de evidencia

A 1 1a Revisión sistematica (RS) de varios ECA 1b Por lo menos un ECA.

B 2 2a RS de estudios de cohortes.2b Estudio de cohorte individual.

3 3a RS de estudios de casos y controles.3b Estudios de casos y controles individuales

C 4 Series de casos (estudios no controlados)

D 5 Opinión de expertos sin la valoración crítica explícita, o basada en fisiología.

Niveles de evidencia

Calidad de la evidencia

Guías de práctica clínica basadas en la evidencia

Textos e informes basados en evidencias

Revisiones sistemáticas

Resúmenes estructurados de documentos filtrados

Estudios originales

Nivel básico

Nivel avanzad

o

Niveles de aplicación de la MBE AGREE

“Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation” (GRADE)

El sistema de clasificacio n GRADE juzga la calidad de la evidencia para cada variable importante, teniendo en cuenta el diseno del estudio, la calidad, la consistencia y si la evidencia es directa.

Para hacer juicios acerca de la fuerza de la recomendacio n considera el balance entre beneficios y riesgos, la calidad de la evidencia, la aplicabilidad y el riesgo basal de la poblacio n de intere s.

Para clasificar la calidad de la evidencia el GRADE Working Group sugiere las siguientes definiciones: Alta: es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que

tenemos en el resultado estimado. Moderada: es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante

en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que puedan modificar el resultado.

Baja: es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que tenemos en el resultado estimado y que puedan modificar el resultado.

Muy baja: cualquier resultado estimado es muy incierto.

“Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation” (GRADE)

Las categorías de recomendaciones sugeridas por GRADE son:1. Hazlo (do it),2. probablemente hazlo (probably do it),3. no recomendación,4. probablemente no lo hagas (probably don't do it),5. no lo hagas. (don't do it).

hacia la mejor práctica clínica

iii. evaluación y recomendaciones

iv. diseminación

ii. opinión

i. identificación

vi. monitorización

v. puesta en marcha

Glasziou P, Haynes Bebm.bmjjournals.com, 2005.

Tipos de estudios y aportes para las decisiones

Tipo de investigación

Intervención Estudio cualitativo

Casos y controles

Cohortes ECCA Revisión sistemática

Diagnostico X XX XXX

Tratamiento X XX XXX

Cribaje XX XXX

Innovación general

X X X XX XXX

Tipos de estudios y aportes para las decisiones

Tipo de investigación

Resultado Estudio cualitativo

Encuestas Casos y controles

Cohortes ECCA Revisión sistemática

Efectividadintervención

XX XXX

Efectividad prestación servicio sanitario

X X X X XX XXX

Seguridad X X XX XXX

Aceptación X X XX XXX

Relación costo-efectividad

XX XXX

Idoneidad X X XXX

Calidad X X X X XXX

Evaluación de los resultados obtenidos

Los resultados

Equidad

Efectividad

Seguridad

Satisfacción del paciente

Relación costo-efectividad

Calidad

Idoneidad

Satisfacción paciente

Resultado clínico

Entorno físico en el que recibe la asistencia

Relaciones interpersonales durante la asistencia; principalmente el trato que recibe de los cuidadores

Calidad

Evaluación de la calidad a través de medidas del proceso asistencial

Evaluación de la calidad a través de medidas de los resultados de la asistencia

Desarrollo de organizaciones para promover la ASBE

Componentes claves de un servicio sanitario basado en evidencia: Organizaciones diseñadas con capacidad para generar

evidencias y la flexibilidad necesaria para incorporar dichas evidencias.

Personas y equipos que pueden encontrar, valorar y utilizar la evidencia derivada de la investigación.

Personas que practican la toma de decisiones basadas en evidencia

Organizaciones basadas en la evidencia

Las Organizaciones facilitan desarrollo de las personas

Las personas dan forma a las organizaciones

Ciclo de la auditoria regido por la evidencia

Identificar el tema

Establecer normas y directrices

Comparar la práctica con las normas

Identificar áreas que necesitan un cambio

Introducir el cambio en la practica

Volver a auditar para asegurar que el cambio ha sido efectivo

Evidencia

ConocimientoConocimiento

SCALING UP

Contención y reducción de los costos basados en evidencia

Puede reducirse la productividad?

Se ha demostrado la inefectividad de las intervenciones?

Se ha demostrado la efectividad de las intervenciones?

Pedir a los servicios que identifiquen el tipo de pacientes que no recibirían el tratamiento si el costo de sus 4 tratamientos mas comunes tuviera que reducirse en un 10%

Aumento de la productividad y liberación de efectivos

Detenerlas

Emprender proyectos de investigación y buscar financiación para la investigación

No

No

No

Si

Si

Si

Políticas

Antigua política

Nueva política

Inspiración ideológica

Cambio en las circunstancias

Sentido común

Derivada de la investigación

EvidenciaDerivada de la experiencia

Ejemplos de NNTs calculados de análisis sistemáticos

Afección Tratamiento Comparador Duración de la intervención

Resultado NNT (IC)

Piojos Permethrin Placebo Tratamiento corto Cura a los 14 días 1,1 (1,0-1,2)

Ulcera péptica Terapia triple Histamine 6-10 semanas Erradicación de la infección helicobacteriana

1,1 (1,08-1,15)

Ulcera péptica Terapia triple Histamine 6-10 semanas No hay recuperación en 1 año

1,8 (1,6-2,1)

Migrañas Sumatriptan vía oral Placebo Una dosis Alivio del dolor a las dos horas

2,6 (2,3-3,2)

Infección por hongos en las uñas

Terbinafine Griseofulvina 6 meses Curado al año comparado con griseofulvina tópica

2,7 (1,9-4,5)

Neuropatía diabética dolorosa

Antidepresivos Placebo 4-12 semanas Alivio dolor al menos en un 50%

2,9 (2,4-4,0)

Vómitos Droperidol Placebo Dosis simple Prevención en niños operados de estrabismo

4,4 (3,1-7,1)

Ulcera péptica Terapia triple Histamine 6-10 semanas Curada 6-10 semanas 4,9 (4,0-6,4)

Trombosis venosa profunda

Medias de compres. graduada

Sin medias No declar. Episodios de troboembolismo venoso

9 (7-13)

Esclerosis lateral amiotrófica

Riluzole Placebo 12 meses Supervisado sin traqueostomía

9,2 (5,2-38)

Parto Anestesia epidural Otro tratamiento Durante el parto Cesárea 10 (8,4-13,2)

Parto prematuro Corticosteroides Sin tratamientos Antes del parto Riesgo de RDS para el feto

11 (8-16)

Mordeduras de perro Antibióticos Placebo Tratamiento sencillo Infección 16 (9-92)

Tensión alta en los mayores

Tratamiento fármacéutico

Sin tratamiento 1 año al menos Prevención total de sucesos cardiovasculares por encima de los 5 años

18 (14-25)

Infarto de miocardio Aspirina más streptokinase

Sin tratamiento Streptokinase infundido por 1 h. Más 1 mes con aspirina

Prevención muerte en las cinco semanas

20

Infarto de miocardio Sólo aspirina Sin tratamiento 1 mes Prevención muerte en las cinco semanas

40

Infarto de miocardio Terapia trombo lítica antes de 5 hrs

Tratamiento con posterioridad

Un período adecuado Prevención muerte en las cinco semanas

100

Resultado 1. Reducción de la unión en menores de 18 años.

Resultado 2. Reducción de los embarazos antes de los 20 años de edad.

Resultado 3. Aumento del uso de anticonceptivos en adolescentes con riesgo de embarazo no deseado.

Resultado 4. Reducción de las relaciones sexuales bajo coacción en adolescentes.

Resultado 5. Reducción del aborto inseguro en las adolescentes.

Resultado 6. Aumento del uso de atención calificada antes, durante y después del parto en las adolescentes.

Resultados basados en evidencia (Evaluacion GRADE) PARA LA PREVENCION DEL EMBARAZO ADOLESCENTES Y

RESULTADOS REPRODUCTIVOS ADVERSOS

WHO, 2012

Prevención y controlintegral del cáncercervicouterinoDirectrices para los países. UNFPA, PATH, UICC, Jhpiego, IPPF. Febrero 2011.

Source: The Lancet 2007; 370:1358-1369 (DOI:10.1016/S0140-6736(07)61578-5)

Continuidad de la atención durante el

curso de la vida (A) y en los lugares de

cuidado (B).

Selección / priorización de

problemas

Source: The Lancet 2008; 371:1247-1258 (DOI:10.1016/S0140-6736(08)60559-0)

Estimaciones de la cobertura de las intervenciones a través de la continuidad de la atención en 68 países prioritarios

“adecuar las orientaciones y los cambios a la realidad del medio en el que se van a poner en práctica”