sommaire ars ile-de-france · 2016 2 christophe devys directeur général – ars idf présentation...

Bulletin de l’Association des Pharmaciens de l’Industrie et

du Club de la Communication Santéwww.apiccs.com

SOMMAIRE

Pierre OUANHNON

Laurent CASTRA

Jean-Pierre ROBELET

Gilles de LACAUSSADE

Anne de SAUNIERE

Gilles POUTOUT

Tanguy BODIN

Patricia LE GONIDEC

Eric LEPAGE

Michel FOURNIER

Christophe DEVYS

Présentation des enjeux de santé pour la région francilienneRôle et positionnement de l'ARS Ile-de-France . . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

L’ARS Ile-de-France . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

Les formes de délégation et leur organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

La coordination avec les territoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

La coordinations des acteurs . . . . . . . . . . . Lire la suite

Loi de modernisation de la santé et ARS . . . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

Le projet régional de santé (PRS) . . . . . . . . Lire la suite

L'organisation des territoires et les nouveaux outils législatifs . . . . . . . . . Lire la suite

Le parcours de santé, de soins . . . . . . . . . . Lire la suite

Les Agences Régionales de Santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

Exemple du regroupement des ARS : Auvergne-Rhône-Alpes . . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

La démocratie sanitaire . . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

Politique régionale des produits de santé : perspectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

La politique régionale du médicament . . . . Lire la suite

Le champ d'intervention de l'Omedit en Ile-de-France . . . . . . . . . . . Lire la suite

Mardi 18 octobre 2016 PRODUITS DE SANTÉ À L'AP-HP Quoi de neuf en 2016 ?

Mardi 29 novembre 2016 RÉGION AUVERGNE RHONE-ALPES ARS - GHT - Groupements d’achats des Produits de Santé

FORMATIONS DU 2ÈME SEMESTRE 2016

ARS Ile-de-France Gouvernance territoriale

Enjeux opérationnels de l'organisation des territoires

Produits de santé en région

MARDI 31 MAI 2016

www.apiccs.com

MAI 2016 - ARS ILE-DE-FRANCE

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Christophe DEVYSDirecteur Général – ARS IDF

Présentation des enjeux de santé pour la région francilienne Rôle et positionnement de l'ARS Ile-de-France

Bonjour. Je suis très heureux d’être reçu aujourd’hui par l’Associa-tion des Pharmaciens de l’Industrie. Je vous remercie de consacrer cette journée aux Agences Régionales de Santé (ARS) et une grande partie de cette journée à l’ARS Ile-de-France. Nous vous exposerons notre gouvernance territoriale. Vous pourrez aussi échanger et discu-ter avec l’ensemble des équipes. Nous tâcherons de vous apporter les meilleures réponses, concernant les ARS en général et l’ARS Ile-de-France en particulier.

SPÉCIFICITÉS DE LA RÉGION

Les compétences de l'ARS Ile-de-France sont très variées. Préci-sons tout d’abord que les Agences Régionales de Santé sont rela-tivement récentes. Elles sont les successeures de différentes insti-tutions de l'Etat et de l'Assurance maladie. Les ARS ne datent que d’avril 2010. Elles ont pour ambition d’assurer un pilotage unifié de la santé en région, de mieux répondre aux besoins de la population et d’accroître l’efficacité du système.

L’agence que je dirige a pour mission d’organiser, de coordonner et de réguler la santé en Ile-de-France. Nous concentrons des com-pétences très connues, naturelles, et que vous pouvez imaginer : la prévention de la santé, la veille et la sécurité sanitaire, l’organisation des soins hospitaliers, l’organisation des soins ambulatoires, mais aussi l’organisation du secteur médicosocial, action moins connue. C’est aussi l’ARS qui gère la surveillance de la qualité de l’eau.

C’est également l’ARS qui organise la création des établissements de santé dans la région, qui gère le renouvellement des autorisations (obstétriques, etc.) et qui gère les places d’internes en médecine.

Son champ est large, parfois insoupçonné, comme la lutte contre l’habitat insalubre. Dans le domaine, son rôle est lourd et peut aller jusqu'à des sanctions très importantes à l’égard des propriétaires qui louent des habitats insalubres. L’ARS intervient ici dans la sphère d’action du préfet et réalise des contrôles. Elle prend aussi en charge la lutte contre les addictions ou le maintien à domicile des personnes âgées.

L’ARS Ile-de-France est la plus grosse ARS du territoire français, même si la région Ile-de-France n’est plus la plus importante en taille, et de loin, compte tenu des réorganisations des ARS. D’Ouest en Est, les régions Auvergne-Rhône-Alpes, Grand-Est, Nord-Pas-de-Calais-Picardie, Hauts-de-France ou la grande région Aquitaine hébergent des ARS tout à fait importantes. En Ile-de-France, nous représentons 1 200 agents, tandis que les autres agences repré-sentent environ 800 à 900 agents.

La spécificité de l’Ile-de-France est sa dualité entre une situation sanitaire apparemment très favorable et des inégalités exception-nellement importantes. Cette situation lui est propre et se retrouve assez peu ailleurs. C’est plutôt la situation sanitaire moyenne qui est moins favorable, en Provence-Alpes-Côte d’Azur ou dans le Nord-Pas-de-Calais-Picardie, par exemple.

La région Ile-de-France bénéficie d’indicateurs de santé sensi-blement plus favorables que les autres régions françaises, avec une espérance de vie moyenne supérieure en Ile-de-France à l’espérance de vie nationale. La fréquence des principales affectations de longue durée y est également inférieure à la moyenne nationale. Notre offre

est en outre de très bonne qualité, avec 400 établissements de santé, dont un bénéficie d’une certaine notoriété, l’AP-HP, qui représente la moitié de l’hospitalisation en Ile-de-France. Elle exerce également un rôle de tout premier plan dans la recherche, y compris en comparai-son avec le niveau français.

L’ARS Ile-de-France compte 60 000 professionnels de santé libé-raux, plus de 40 maisons de santé pluridisciplinaires, plus de 350 centres de santé et plus de 2 000 établissements médicaux ou médi-cosociaux, ce qui d’ailleurs pose différents problèmes. Autant nous connaissons nos 400 établissements de santé, grâce à la structure centrale et à la présence de huit délégations départementales, autant la division de 2 000 établissements médicaux ou médicosociaux par 8 montre qu’il est plus difficile pour un délégué territorial de bien connaître tous les établissements qu’il couvre. Nous visons donc à réorganiser le tissu, pour disposer de structures plus fortes, assurer un équilibre financier sûr et améliorer le service rendu.

A côté de cette image très positive, la région Ile-de-France reste la plus inégalitaire de France. C’est le cas au niveau des revenus. Les 10 % les plus riches détiennent 7 fois plus de richesse que les 10 % les plus pauvres. Les indicateurs de santé sont également très contrastés. Ainsi, certains écarts en termes d’offre de soins sont considérables. La présence de médecins généralistes va, par exemple, du simple au double entre la Seine-Saint-Denis, les Hauts-de-Seine ou Paris. L’accès à la prévoyance ou l’accès aux droits évolue aussi très fortement au sein même de l’Ile-de-France, ce qui conditionne d’importantes disparités, au niveau départemental et infra départemental. Une personne vit en moyenne deux ans de plus dans les Hauts-de-Seine qu’en Seine-Saint-Denis. Entre la ville la plus riche et la plus pauvre de la région, l’écart d’espérance de vie est de trois ans.

En conséquence, Claude Evin a souhaité en tout premier lieu lutter contre les inégalités de santé. Les progrès n’ont pas été sensibles en cinq ans, l’action d’une ARS restant assez modeste par rapport aux déterminants principaux de l’état de santé des Franciliens. Néan-moins, nous tâchons de remplir au mieux notre rôle. Le projet régio-nal de santé première génération a inscrit cet objectif dans sa feuille de route. Michel Fournier, Conseiller médical de l’Agence, vous l’ex-posera. Nous réfléchissons actuellement à notre projet régional de santé de deuxième génération, prévu pour les années 2016 et 2017. La lutte contre les inégalités de santé restera l’un de ses principaux axes.

Les chemins empruntés pour atteindre cet objectif sont divers. Il faudra assurer l’accès aux offres de soin, aux droits, à la préven-tion ou assurer le maintien de professionnels de santé sur tous les territoires, aussi bien les territoires en difficulté que les territoires sans problèmes marqués, dont certains connaissent un problème de désertification médicale, notamment l’Ouest du Vexin dans le Val-d’Oise, ou le Sud ou l’Est de la Seine-et-Marne. Pierre Ouanhnon en fera état. Il faut pouvoir donner aux jeunes médecins les conditions d’exercice qu’ils souhaitent. Ils rejettent désormais de façon statis-tiquement assez affirmée l’exercice libéral établi, c’est-à-dire pour une installation pendant plusieurs dizaines d’années. Ce schéma, qui ne paraissait pas souffrir de discussions, est aujourd’hui tota-lement rejeté. Les jeunes souhaitent soit exercer dans une structure ou connaître un exercice salarié, en hôpital ou centre de santé. Ces institutions ne rencontrent d’ailleurs guère de difficultés pour recruter des généralistes. Un autre mode d’exercice se développe aussi en

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parallèle, celui des structures d’exercice collectif, où nous sommes très attendus. Les collectivités locales comme la population nous attendent de pied ferme pour créer ces modes de structure d’exer-cice collectif. Nous manquons encore de leviers pour que des jeunes viennent s’y installer. Vous en débattrez avec Pierre Ouanhnon.

Un autre axe constitue une véritable signature pour l’ARS Ile-de-France : les partenariats. Cet axe est un axe fort pour les ARS, depuis leur création. En Ile-de-France, je l’ai vérifié dans les premiers mois de mon exercice. La qualité des relations entretenues entre les équipes de l’Agence et les professionnels m’a marquée (directeurs d’établissements hospitaliers, présidents de CME, etc.). Des rela-tions étroites se nouent avec ces professionnels et garantissent la qualité du travail en commun. Un certain temps de votre réflexion portera sur ce point. Notre politique de démocratie sanitaire (qui est en réalité l’action de mes prédécesseurs et de leurs équipes, car je ne suis arrivé en poste qu’il y a dix mois) a vraiment du sens. Vous aurez le temps d’en débattre avec Tanguy Bodin, qui est chargé de la démocratie sanitaire. Il confirmera la qualité des échanges, qui nous conduisent parfois à adapter ou mieux expliquer certains pro-jets. Le fait de se présenter ainsi devant un parlement de cinquante personnes revêt une grande importance.

Enfin, je souhaite insister sur la place accordée dans l’ARS Ile-de-France et dans d’autres ARS au système d'information en santé et à l’appui à l’innovation. L’Agence a pour rôle d’assurer les conditions techniques de l’échange et du dialogue dans le domaine. Pour cela, divers outils ont été mis en place. L’un d’eux, certes modeste mais qui peut s’avérer utile, a été créé avec l’URPS Pharmacien. Il s’agit d’une application qui permet de connaître les pharmacies ouvertes et les pharmacies de garde. Cette petite application, d’une grande simplicité d’utilisation, est une réalisation de l’ARS.

Pour sa part, le projet Terrisanté concerne 350 000 habitants du Nord-Ouest du Val-de-Marne, jusqu’à l’Est du 13ème arrondissement, dans une coordination des parcours de soins entre la ville et l’hôpital avec des solutions numériques. Eric Lepage, chargé de la probléma-tique e-santé, en parlera. Ces solutions visent à faciliter le travail des professionnels de santé et l’accès aux soins des patients.

Par ailleurs, nous avons, dans la même sphère de réflexion, lancé le programme PAERPA, dédié aux personnes âgées en risque de perte d’autonomie. Il vise à réduire les hospitalisations évitables des personnes âgées, par une plate-forme destinée aux professionnels de santé permettant de régler les cas les plus complexes.

Je crois que vous reviendrez aussi sur la loi de modernisation de santé, dont un article développe les plateformes territoriales d'appui (PTA). Toutes les réflexions territoriales de ce genre qui rapprochent les professionnels de santé pour traiter les problématiques de par-cours complexes s’avèrent toujours très utiles, par exemple pour renseigner les médecins généralistes. Toutes les expériences lan-cées, qui ne partaient pas forcément d’une plateforme territoriale d’appui, se sont retrouvées sur cette idée, qui a été consacrée par la loi de modernisation du système de santé.

Enfin, l’Agence a décidé de créer les bases de dispositions d’in-novation en santé. Une plateforme d’intermédiation, constituée en association, réunira des entreprises et des structures de solutions innovantes en santé. Il s’agit d’une spécificité de l’ARS Ile-de-France. Cette structure, qui s’installera progressivement, réunira différents acteurs de l’innovation en santé. Ses missions en Ile-de-France sont primordiales. Elles se concentreront d’abord sur le bien vieillir, la prise en charge au long cours et les organisations de santé de demain. Ces trois priorités visent à accélérer la conception et le développement des innovations en santé, à rechercher des terrains d’expérimentation, des partenaires et des experts pour accompa-gner les démarches d’évaluation, afin d’optimiser les usages et les impacts positifs sur les organisations et la mise sur le marché.

Il s’agit ici de faire une large promotion des innovations les plus utiles. Ce Lab Santé proposera des dispositions d’intermédiation aux acteurs publics et privés, aux établissements, aux professionnels de santé, aux accompagnants, aux centres d’excellence, aux pôles de compétitivité, aux institutionnels, aux payeurs, etc. Vous y reviendrez durant votre échange.

Nous visons à aider tous les acteurs dans leurs actions d’innova-tion. C’est d’autant plus important au regard de la richesse du tissu des établissements de santé et de la recherche en Ile-de-France, en particulier vis-à-vis de l’AP-HP, mais aussi au-delà. La recherche sur la santé s’est en effet bien développée au-delà de l’AP-HP. C’est aussi frappant de constater combien le tissu des industries, notam-ment des industries pharmaceutiques, est tout à fait exceptionnel en Ile-de-France. L’Ile-de-France doit représente 30 % à 40 % de l’ensemble de la recherche. C’est tout à fait exceptionnel, et il nous a semblé manquer une structure permettant de nouer les contacts. C’est l’objectif de ce Lab Santé. Il sera question de cette association dans les prochains mois et les prochaines années.

Questions - Réponses

Alain CORVEZSix ans après leur création, les ARS ont la difficulté majeure de ras-sembler un univers complexe, en étant elles-mêmes une structure complexe.

Au moment où elles entrent dans une deuxième phase de leur vie, sans doute suite à votre arrivée, on attend d’elles qu’elles s’ins-crivent dans une plus grande opérationnalité, ce que fixe d’ailleurs la nouvelle loi de santé de janvier. Cette loi conférera aux ARS des possibilités d’intervention intéressantes, dans un cadre géogra-phique qu’il importe aussi d’aborder avec ses spécificités.

Pour prolonger nos propos et au-delà de ce cadrage d’actions très larges, il semble important de comprendre les leviers dont vous dis-posez. Comment inscrivez-vous de nouveaux outils ou des outils revus, comme le système d'information, qui reste un pivot central de votre capacité de vivre ensemble ? Comment traitez-vous la perspective de la coordination des acteurs, dans une complexité qu’il faut savoir organiser ?

Christophe DEVYSJe doute que mon arrivée soit le symbole de ce changement. Cer-tains éléments sont bien plus importants. Ce changement a été général et progressif. Les ARS sont notamment les héritières des

ARH, des DDASS, de structures très administratives. Nous le vivons encore aujourd’hui. En réalité, la loi de modernisation de santé montre bien le rôle que nous devons jouer, c’est-à-dire un rôle bien plus stratégique. Je citerai quelques exemples.

Le premier est la signature des ARS, qui renvoie aux territoires. Dans les territoires, nous avons besoin d’animation territoriale. On parle beaucoup de liens entre ville et hôpital, un peu moins de rela-tions entre l’hôpital et le secteur médicosocial, dans une sorte de triangulation de rapport entre l’hospitalisation publique et l’hospita-lisation privée. Ces liens ne peuvent pas être simplement décrétés par la loi. La loi reste pauvre en la matière, même si elle crée divers outils. Au-delà de ces plates-formes territoriales d’appui, c’est la dynamique créée par ces plates-formes qui compte. Pour que ces plates-formes soient utiles, elles doivent être créées par les acteurs. C’est là un rôle nouveau des ARS, qui doivent réunir les acteurs pour avancer. Eric Lepage vous fera notamment part de l’expé-rience Terrisanté, territoire de soins numériques, qui vise à faire par-tager les acteurs sur un objectif commun, en déterminant comment l’ARS peut fournir des outils.

Nous sommes partis d’un rôle d’administration, par exemple sur le renouvellement des autorisations (rôle qui perdure aujourd’hui), autour notamment de la sécurité du processus. La lutte contre l’ha-

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bitat insalubre constitue aussi une mission à remplir dans un cadre juridique précis. En outre, nous nous devons de dynamiser l’offre de soins et de casser certaines barrières. Rien ne saurait le décrire, même si des outils très utiles sont précisés dans la loi. C’est à ce niveau que les délégués territoriaux entrent en jeu, avec les acteurs et les professionnels de santé libéraux, les hôpitaux et les établisse-ments médicosociaux.

Enfin, je tiens à aborder le projet régional de santé deuxième géné-ration, que Michel Fournier évoquera. Cet exercice est difficile et passionnant. Il vise à construire notre projet régional, qui est le pro-jet de l’Agence et qui renvoie à ce que doit être l’offre de santé d'ici 2023.

Nous avons tous réfléchi au système de santé. Imaginez ce que vous pensiez il y a dix ans. J’ai pour ma part travaillé sur le numerus clausus vers 1999. Je me rappelle que nous avons décidé d’aug-menter le numerus clausus, pour passer le seuil de 3 200 à 3 300. Les autorités de la Caisse Nationale d’Assurance-Maladie nous avaient trouvé irresponsables. Or, il aurait plutôt fallu le passer à

4 000 et même à 4 500 ou 5 000. Un retard assez extraordinaire des gouvernements successifs de l’époque s’est ensuite observé. Nous avons simplement réfléchi en termes de nombre de médecins. Leur nombre sera certes très élevé, à hauteur de 285 000, mais nous avons totalement sous-évalué les changements de modalité d’exercice des médecins. Alors que les médecins de ma génération travaillaient 60 à 70 heures par semaine, les médecins de la nou-velle génération travaillent beaucoup moins. Tant mieux. Ils ont sans doute un meilleur équilibre de vie. Il reste que ce phénomène avait été sous-évalué. La prospective en santé reste donc très difficile et très importante. Ce fut l’une des surprises de mon expérience. J’ai indiqué être très fier de diriger l’Agence, mais je reste frappé de constater que la dimension prospective est très peu présente dans l’administration. Vous connaissez sans doute moins ce phénomène dans l’industrie. C’est presque votre métier de faire preuve d’anti-cipation à dix ou quinze ans, mais nous manquons d’outils de notre côté. Il s’agit d’une dimension que nous souhaitons renforcer forte-ment en ARS Ile-de-France. Cette réflexion est d’ailleurs partagée dans toutes les ARS.

Sommaire

Sur Internet

PROGRAMMES 2016

Bulletins et comptes-rendus sur

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Jean-Pierre ROBELET Directeur Général Adjoint – ARS IDF

Gilles POUTOUT Directeur de Missions – ARS IDF

Martine AOUSTIN

Les ARS sont globalement organisées en fonction de leurs mis-sions, tout en affichant des spécificités. Vous évoquerez notamment les formes de délégation.

Jean-Pierre ROBELET

Les sujets de délégation de territoire et le sujet des territoires sont des sujets très proches. Je propose de les réunir.

J’évoquerai tout d’abord notre organisation, qui change selon les ARS. L’organisation reste marquée par l’histoire. Nous avons, par exemple, hérité des DDASS. Les ARS pouvaient donc considérer que la DDASS devenait une délégation territoriale, en relais de l’ac-tion de l’ARS, d’autant qu’un accord assurait au personnel qu’il ne pouvait pas être déplacé librement sur une région.

Par ailleurs, nous travaillons pour les préfets en matière de sécurité sanitaire. Le fait de compter un préfet par département – point qui n’a pas encore été remis en cause même si le département l’a été – a milité pour les relations particulières entre l’ARS et le préfet.

Nous nous devons d’abord de garantir la proximité, en conser-vant des forces dans chaque département. Quand les professionnels de santé s’inscrivent pour leur activité future, ils le font à l’ARS. Il n’apparaît aucune raison de leur faire parcourir 250 kilomètres pour cela. Tous les sujets que nous traitons ne supposent pas pour autant de la proximité.

Nous nous inscrivons en outre dans des leviers d’actions qui sont aujourd’hui différents. Nous conservons tout d’abord un pouvoir réglementaire important, par exemple autour d’une activité précise. Nous assurons aussi des actions d’accompagnement d’établisse-ments, par exemple pour un retour à l’équilibre financier.

Le troisième levier est la contractualisation. Elle prend un essor très important, car la loi ainsi que notre intérêt vont dans le sens de la finalisation d’accords avec les acteurs qui concourent au système de soins mais aussi au système de santé plus globalement. Les délé-gations territoriales sont toutes désignées pour cela, du fait de leur connaissance des acteurs et du terrain.

Quand nous avons bâti l’ordre du jour de cette réunion, la réforme demandée sur les territoires n’était pas affirmée. Désormais, il nous faudra avoir déterminé les territoires d’action d’ici à la fin du mois de septembre. Nous y reviendrons tout à l’heure.

Martine AOUSTIN

Non seulement la territorialisation peut s’avérer très administra-tive, du fait des instances à mettre en place. Le sujet est complexe par le fait qu’il faut se doter de territoires dans lesquels s’organisent les instances, mis aussi de territoires dans lesquels peuvent se déve-lopper les différentes actions. Ce ne sont pas toujours les mêmes. Il faut faire vivre les territoires administratifs tout en proposant des territoires couvrant le périmètre des actions. Le caractère systéma-tique du territoire disparaît, pour passer à des territoires à la mesure d’une action.

Martine AOUSTIN

Evoquons maintenant les territoires et la coordination, le véritable enjeu étant celui de la coordination des acteurs, non seulement les acteurs professionnels, mais aussi les élus, les représentants des départements ou des régions, ou les représentants de la société civile et administrative dans les régions.

Où en sommes-nous de ces territoires d’action et de cette coordi-nation ? Comment imaginer les plates-formes territoriales d’appui ? Comment imaginer la place des libéraux dans le système ? Monsieur Devys a fait part des difficultés de recrutement de libéraux. Quelles modalités de financement envisagez-vous ? Enfin, nous évoquerons l’enjeu du système d'information.

Gilles POUTOUT

Le territoire est une notion polysémique, diffuse et complexe. Pourtant, on ne parle que de ça. Le territoire fait partie du débat français.

En Ile-de-France, les zones surdenses (Paris et la petite couronne), denses, rurales, voire extrêmement rurales, se succèdent, du centre de la région vers sa périphérie.

A cette complexité sociale, démographique et historique s’ajoute la complexité administrative, autour des départements, de l’intercom-munalité et des établissements publics territoriaux, héritée de la loi NOTRe (Loi du 7 août 2015 portant Nouvelle Organisation Territoriale de la République), qui met en place la Métropole du Grand-Paris.

L’ARS Ile-de-France Les formes de délégation et leur organisation

L’ARS Ile-de-France La coordination avec les territoires


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Comment procéder pour délimiter les territoires d'action en santé ? Il faut d’abord reprendre les acquis du premier programme régional de santé (dit PRS1) arrêté par le directeur général de l'ARS en 2012 pour 5 ans. Plusieurs scénarios avaient été établis en 2010-2011 pour délimiter les territoires de santé. Un découpage en huit territoires de santé correspondant aux huit départements a finale-ment été retenu. Même s’il a fallu s'harmoniser avec des territoires bien définis et bien connus (le département), la volonté était d’abord de respecter les logiques différenciées des acteurs, notamment les logiques d’échelles, sans imposer un territoire déterminant leur action. Un territoire de référence, valable pour toutes les actions de santé, reste en effet une vue de l’esprit.

La loi NOTRe et la création de la Métropole du Grand-Paris intro-duisent des subdivisions au sein de la petite couronne, dont cer-taines débordent aussi sur la grande couronne.

Les perspectives de travail pour élaborer les nouveaux territoires de démocratie sanitaire mis en place par la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 ont donc été multiples. Il fallait ne pas limiter la réflexion à des périmètres figés. Il convenait aussi de reprendre les objectifs suivis et le contenu des services dis-ponibles, en évitant les mille-feuilles territoriaux. Comme un projet local s’articule forcément avec une logique départementale, il a été décidé de reprendre l'échelon départemental pour définir ces nou-veaux territoires de démocratie sanitaire.

En réalité, il existe trois grands niveaux de territoire dans le domaine de la santé : le niveau stratégique, le niveau de la planifi-cation et le niveau opérationnel, celui des acteurs de santé, qui est aussi le territoire “vécu” par les patients.

Le niveau stratégique comprend la stratégie nationale de santé définie par les Pouvoirs Publics, qui donne le cadre de l’action publique. Le niveau régional, avec l’ARS et le programme régional de santé, fait également partie de ce niveau stratégique. c'est à ce niveau que se décline la politique nationale autour d’objectifs régio-naux visant à susciter les évolutions nécessaires de l’organisation des services de santé. C'est également le territoire de la concertation avec l'ensemble des autres institutions intervenant dans le domaine de la santé, comme le Département par exemple, pour la prévention et l'accompagnement de la perte d'autonomie.

Moins stratégique, mais structurant pour l'action des établisse-ments de santé, vient ensuite le territoire de planification, qui vise à organiser l’offre de soins (les activités hospitalières, les équipe-ments lourds, comme les scanners et les IRM, etc.). Sous l'empire de la loi précédente, le niveau de planification était le même que celui de l'expression de la démocratie en santé, avec les Conférences de

Territoire. Or la loi de modernisation de notre système de santé a dissocié les territoires de santé et distingue désormais le territoire de démocratie sanitaire et les zones d’autorisation.

Ce sont ces territoires de démocratie sanitaire qui doivent être définis avant le 1er novembre 2016. Les zones d'autorisation des acti-vités et des équipements seront définies pour leur part dans le cadre du futur projet régional de santé (dit PRS2) en 2017.

Le troisième niveau, opérationnel, est celui des acteurs de terrain. Le territoire opérationnel est à géométrie variable et correspond au territoire "vécu" par les utilisateurs du système. S’agissant des ter-ritoires sur lesquels il s'agit de coordonner les parcours de santé des patients, la loi prévoit deux types d'organisation pour les profes-sionnels de santé : les équipes de soins primaires (ESP) et les com-munautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Les profes-sionnels de santé libéraux sont invités à s’organiser dans le temps, progressivement, autour de ces équipes de soins primaires et de ces communautés professionnelles territoriales de santé.

Ils seront aidés dans ce sens par la création de plates-formes ter-ritoriales d’appui (PTA) aux professionnels de santé pour prendre en charge les patients complexes.

Les nouveaux territoires hospitaliers sont définis par des Groupe-ments Hospitaliers de Territoire (GHT). Il s’agit de passer de 1 000 éta-blissements publics environ aujourd'hui sur le territoire national à 200 GHT, par des regroupements d’hôpitaux publics avec des projets médicaux communs, à initier d’ici à l’été. Là aussi, de nouveaux ter-ritoires sont définis, en général à une échelle infra-départementale.

La définition des territoires de démocratie sanitaire doit permettre d'articuler les projets territoriaux des acteurs de 1er recours (ESP, CPTS, PTA, etc.), les groupements hospitaliers de territoire, ou tout autre projet porté par des acteurs de santé, et en même temps de favoriser l'expression des usagers, de leurs représentants et des élus. Le territoire de démocratie sanitaire doit à la fois permettre de valoriser les projets des acteurs de santé, tout en démultipliant la politique de santé nationale et en facilitant l'expression des utilisa-teurs. L’espace de la démocratie sanitaire doit donc être proche du terrain tout en permettant de prendre un certain recul sur le fonction-nement global du système.

De nombreux scénarios sont possibles. Les territoires de démo-cratie sanitaire peuvent reprendre le niveau départemental bien connu, et doté d'une déjà forte expérience. C'est le scénario qui est aujourd'hui proposé. Des aménagements sont possibles dans le fonctionnement de la démocratie sanitaire pour tenir compte des nouveaux Etablissements Publics Territoriaux (EPT), qui seront la substance du Grand-Paris.

Eric LEPAGE Directeur du Pôle SI à la direction de la Stratégie – ARS IDF

Stratégie vis-à-vis des SI, projet de santé numérique, place du circuit du médicament

Alain CORVEZ

Vous avez fait du territoire, outre un périmètre, un cadre d’action. Or, ce cadre est sous-tendu par un jeu d’acteurs institutionnels, libé-raux, hospitaliers ou élus locaux, qui s’inscrira dans un projet. Néan-moins, faire cohabiter projet et territoire reste difficile.

Aujourd’hui, le principal enjeu est un enjeu lié aux moyens fournis. Définir des projets qui ne s’inscriraient pas dans la réalité concrète n’aurait guère de sens. Or le territoire est un dénominateur, car il est peuplé. L’enjeu des systèmes d'information, au-delà de la récolte d’information, consistera aussi à mettre à disposition de l’information. Il serait intéressant que vous nous indiquiez comment vous abordez ces sujets, sur un territoire aussi complexe que l’Ile-de-France, où l’on se demande si les solutions envisagées sont reproductibles ail-

L’ARS Ile-de-France L'enjeu majeur des systèmes d'information


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Discussion

Alain CORVEZComment percevez-vous la bascule opérationnelle entre l’incitatif financier et la dynamique des acteurs ?

Martine AOUSTINLe projet régional des systèmes d'information est ambitieux. L’ARS Ile-de-France s’est bien saisie de ce projet et l’organise pour que chaque acteur et chaque organisation puissent profiter de ce sys-tème d'information régional.

L’appropriation par les acteurs de ce système d'information apparaît fondamentale.

L’ARS n’est pas la seule à s’intéresser aux innovations dans la santé, pour les libéraux mais aussi pour les hospitaliers, notam-ment pour les soins de proximité. Quelle articulation imaginer pour faire adhérer et faire avancer dans une dynamique de coopéra-tion et de coordination les professionnels de santé, notamment le monde libéral ?

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leurs. Comment définiriez-vous votre capacité à éclairer les éléments de diagnostic, d’épidémiologie, de sociologie et de contexte environ-nemental, tout en accompagnant et mesurant l’action ?

Eric LEPAGE

Votre question est vaste. Un système d'information n’a de sens qu’avec un projet médical et une organisation. C’est dans ce cadre que s’inscrit le système d'information régional. Le projet médical repose à la fois sur la prévention et l’information santé, mais aussi sur l’accès aux soins, la prise en charge de parcours dans les plates-formes territoriales d’appui, tout en renforçant la veille sanitaire. Ces objectifs médicaux justifient de mettre en place des services numé-riques, pas l’inverse.

Nous avons la chance en Ile-de-France d’être l’un des cinq projets de territoires numériques, qui permettent de répondre aux objectifs du projet médical, tout en favorisant le développement de la filière e-santé en Ile-de-France.

Par ailleurs, vous avez souligné l’importance du partage de l’infor-mation. On peut vouloir traiter de l’information, mais il faut au départ savoir la partager entre les professionnels de santé, sinon les projets seront des échecs.

Notre objectif du système d'information régional repose sur un bou-quet de services. Nous visons à mettre en place cinq bouquets, autour d’une plate-forme d’échange et de services. Ainsi, l’information pourra être échangée entre les professionnels de santé, du secteur libéral, sanitaire, médicosocial ou social. A date, tous ces projets reposent sur le problème d’échange d’information et sur des questions d’interopé-rabilité entre les outils des professionnels de santé. Nous collaborons beaucoup avec les industriels, les intervenants libéraux, du sanitaire et du monde médicosocial, pour assurer l’échange d’informations.

Le premier des cinq bouquets sur lesquels repose cette plate-forme de services porte sur le service public d’information santé (portail d’information grand public). Il vise en particulier à apporter à la popu-lation les informations nécessaires dans la santé. Le second bouquet vise à renforcer la prévention, par des outils d’e-learning mais aussi en assurant l’éducation thérapeutique et la formation professionnelle. Le troisième a pour finalité de faire participer ou de favoriser la coordina-tion entre les professionnels de santé, via des plates-formes collabora-tives. L’ensemble des informations médicales, médicosociales et sani-taires doit être pris en compte, notamment à travers les plates-formes territoriales des services. Le quatrième bouquet est le compte santé patient. Le parcours de santé se fait en effet par et pour le patient, qui doit accéder à toutes ses informations, pour être aussi acteur de son parcours. Enfin, le dernier élément est l’exploitation des données. Ce dernier bouquet de services sera lancé une fois les précédents mis en place, grâce à l’open data et à des solutions d’intelligence artificielle, qui sont en cours de développement avancé.

Je citerai ensuite l’exemple de la plate-forme Terrisanté. Ce projet est l’un des cinq projets de territoire de santé numérique. Il sera déployé autour de l’hôpital Bicêtre et de l’IGR. Il mettra d’abord en place une plate-forme technique socle, avec un premier objectif consistant à assurer l’échange d’information entre les acteurs du territoire (éta-blissements de santé, établissements médicosociaux mais aussi PMI et professionnels de santé). Après cette première étape d’échange d’information par la plate-forme, il faudra assurer l’accès, d’où le pro-

jet d’interface utilisateur qui est prévu, notamment en mobilité. Cette plate-forme fournira de surcroît une série de services de base, autour de quatre parcours (femme enceinte, diabète, cancer, insuffisance car-diaque et permanence des soins ambulatoires). Le premier service mis en place portera sur les résultats d’examen, sous forme structurelle, ce qui offrira la possibilité de produire des tableaux et des courbes. Un autre service portera sur la e-prescription. Un travail lancé avec la CNAM permettra de donner la possibilité aux professionnels de santé de disposer de l’ensemble du circuit du médicament.

Trois autres services plus logistiques sont prévus. Le premier porte sur la gestion des rendez-vous, dans un agrégateur des outils exis-tants de gestion de rendez-vous. Le second service vise à faciliter la pré-admission du patient, administrative et médicale, et le troisième a trait à la possibilité de passer des paiements en ligne.

Cette plate-forme doit s’inscrire dans l’espace numérique de santé. A ce sujet, un point apparaît particulièrement capital, autour de l’iden-tification du patient. Un travail organisationnel majeur est nécessaire pour s’assurer de l’arrivée de la bonne information médicale au bon patient. Il conviendra en outre de s’inscrire dans les outils nationaux et d’intégrer des innovations, le champ de la e-santé s’étant fortement élargi, par exemple autour des piluliers électroniques ou des outils de jeux intelligents dans le domaine du diabète. Un appel à projets sera bientôt lancé pour trier les outils innovants à mettre en place dans ce projet.

La gouvernance de ce système d'information régional est assurée de deux façons, d’abord par le Comité stratégique régional chargé de proposer au Directeur général de l’ARS les grandes orientations du système d'information. Il associe tous les acteurs régionaux (le sanitaire, le médicosocial, le libéral et le Conseil départemental). La maîtrise d’ouvrage opérationnelle est pour sa part assurée par le GCS Sesan. Cinq directions programmes ont été mises en place.

Sur cette base et en parallèle du projet PRS2, le Directeur général a souhaité créer un programme Transformation Numérique Innovation, qui vise à définir la cible du numérique et les moyens de l’atteindre. Un socle SI régional sera bâti. Il sera de surcroît fait en sorte de dres-ser des perspectives du passage de systèmes d'information locaux et hospitaliers à des partages, dans un système d'information régional.

Il devra répondre à quatre objectifs :

• assurer l’information de l’accès aux soins et la coordination ;

• garantir la qualité et la sécurité des parcours ;

• proposer un appui aux orientations stratégiques ;

• apporter une urbanisation avec un SI local.

Les systèmes d'information locaux ou nationaux restent complé-mentaires avec ce système d'information. A partir de ce socle, la e-santé progressera. Il faudra que l’ARS Ile-de-France joue son rôle juridique, déontologique ou même de mécanisme de régulation. Elle devra aussi intervenir pour intégrer ces outils dans les nôtres, pour construire de nouvelles organisations ou de nouveaux usages.

Trois étapes ont été définies, en parallèle au PRS. La première est le bilan de la mise en place du SI régional. La seconde est le schéma d’orientation stratégique SI et innovation (SOSSII) décrivant les objectifs généraux et attendus à cinq ans. Enfin, nous bâtirons le schéma directeur des systèmes d'information et de l’innovation.


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Pierre OUANHNON Directeur de l'Offre de Soins et du Médico–Social – ARS IDF

Les systèmes d'information ont été traités en premier. C’est rare que les systèmes d'information précèdent l’action et je m’en félicite !

S’agissant du thème de la coordination avec les acteurs, je pré-fère plutôt parler de la coordination des acteurs. Il ne peut exister de coordination des acteurs qui soit une fin en soi. Tous les acteurs de santé doivent être coordonnés dans l'objectif de mieux prendre en charge les patients.

Depuis dix à quinze ans, le système français pèche par un manque de coordination entre ses acteurs. C’est très préjudiciable. Chaque acteur, dans son domaine, effectue des soins ou de la prévention de qualité, mais le système parvient mal à s’articuler entre la ville et l’hôpital - par exemple pour une personne devant sortir le vendredi soir de l'hôpital et devant modifier son traitement -, entre la préven-tion et le soin, ou entre le sanitaire et le social.

Dix à quinze ans sont passés. La situation a seulement commencé à évoluer. La création des ARS, par leurs missions transversales, a déjà et devrait encore favoriser le renforcement de cette coordina-tion. Au-delà des Agences, quels sont les autres éléments qui nous incitent à développer cette coordination ?

Je citerai en premier lieu la transition épidémiologique accroissant le nombre de patients chroniques. La situation de la démographie médicale est telle qu’un médecin traitant qui réalise 5 à 6 000 actes par an manque de temps pour la coordination. En caricaturant, il est tenté d'accroître ses prescriptions, pour des entretiens cliniques toujours plus raccourcis. Dans les cas de patients en situations com-plexes ce besoin de coordination est accru du fait de la précarité, de la solitude, de difficultés personnelles ou de problèmes financiers. Le temps à consacrer par le médecin est alors maximisé. L’articulation entre la santé et le social apparaît donc comme majeure.

La demande des patients, de plus en plus informés, incite à l'échange entre professionnels (médecin et infirmière ou paramédi-cal) ou entre secteur (soins de ville et hôpital).

Par ailleurs, le développement des systèmes d'information favo-rise déjà ces différentes formes de coordination et devrait encore l'accroître dans les prochaines années.

La coordination ne se décrète mais elle doit passer par le volonta-risme des pouvoirs publics :

• sur les structures qui organisent les soins et qui reçoivent les patients. Ainsi, les maisons de santé coordonnent les profes-sionnels de ville. Les centres de santé s’inscrivent dans la même logique. Quarante maisons de santé ont ainsi été créées en cinq ans, mais rappelons qu’un projet prend trois à cinq ans avant d’aboutir. Certaines organisations créées par la loi de modernisa-tion de la santé (Equipes de soins primaires, Communautés pro-fessionnelles territoriales de santé) devant également favoriser la coordination sont plus souples. Ces 40 maisons de santé créées

en Ile-de-France, représentent dix MSP par an. A quatre à cinq médecins par maison, cela représente moins de 200 médecins chaque année, sachant que la région Ile-de-France compte 10 000 médecins généralistes. Si nous devions tout organiser en maisons de santé, nous en aurions pour de très longues années. Il convient donc aussi d'utiliser des organisations plus souples, par des équipes de soins de proximité ou des communautés profession-nelles de territoires, qui permettent à des professionnels d’élaborer un projet de santé sans forcément être regroupés dans un même local. Ces projets visent par exemple à traiter des sujets comme le diabète, l’accès aux soins ou la femme et l’enfant, avec les phar-maciens, les paramédicaux et les autres acteurs du soin y compris hospitaliers, dans un travail commun.

• la question de la rémunération est également importante. La rému-nération à l’acte à 100 %, était envisageable lorsque la prise en charge concernait en grande majorité des problèmes aigus. Le développement des maladies chroniques conjugué aux problèmes de démographie médicale nécessite une activité de coordination importante et chronophage peu ou pas du tout prise en compte dans la rémunération à l'acte. Le développement d'une part for-faitaire plus importante dans la rémunération doit permettre davan-tage de temps consacré à la coordination. C'est la direction prise dans le cadre conventionnel entre les professionnels de santé libé-raux et l'Assurance Maladie, permettant de mieux rémunérer les structures pour des activités de coordination. En Ile-de-France, ce règlement arbitral est mis en place dans 75 structures, centres de santé et MSP, qui sont rémunérées pour ces actes de coordination, à hauteur de 50 000 euros par an environ en moyenne.

Deux autres éléments sont importants pour favoriser la coordina-tion.

• La formation des professionnels, et notamment des médecins est toujours restée fortement individualiste et centrée sur le colloque singulier médecin/patient. La pluridisciplinarité et l'incitation à l'échange avec les autres professionnels doivent progresser.

• Enfin, il a été question des systèmes d'information. Les SI intero-pérables entre professions et secteurs constituent également une vraie opportunité pour développer les coordinations.

D’autres éléments organisationnels créés par la Loi, ne sont pas des structures, mais permettent d'appuyer les médecins de ville pour la coordination de leurs patients en situation complexe: les plates-formes territoriales d’appui (PTA). Elles visent à “coordonner les acteurs de la coordination”. A l’heure actuelle, les réseaux de santé sont déjà regroupés entre eux, des MAIA sont chargés du suivi des patients Alzheimer notamment, ou des CLIC étant organisés pour répondre aux informations sur les personnes âgées, et enfin des filières hospitalières coexistant grâce à des réglementations succes-sives. Cette complexité devrait être réduite par la création de ces PTA qui visent à simplifier la réponse au besoin de coordination des Médecins généralistes par un numéro de téléphone unique.

L’ARS Ile-de-France La coordination des acteurs

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9

Discussion

Martine AOUSTINLe problème le plus souvent mis en exergue est celui de la démo-graphie médicale. Au-delà du seul monde libéral, les centres de santé et l’hôpital public se font l’écho de difficultés de recrute-ments, notamment en médecine interne.

La médecine de proximité doit être coordonnée, plus encore qu’elle ne l’est aujourd’hui. La CNAMTS et les professionnels s’en préoc-cupent dans le cadre de la convention nationale des médecins. Mais si tous nous sommes d’accord pour aller dans ce sens plus vite et plus loin, quels sont les leviers ? Proportionnellement, le nombre de structures de type MSP ou Centres de santé reste modeste et ne sera pas demain semble t’il la seule modalité d’exercice.

Vous l’avez dit, beaucoup de professionnels exercent en cabinet de groupe, parfois avec des médecins de spécialités diverses, parfois avec des paramédicaux. Si ces professionnels regroupés présen-taient un projet à l’ARS, comment serait-il apprécié ?

Alain CORVEZDans le modèle des personnes âgées, nous avons buté dans la répartition de la rémunération entre médecins et non-médecins. Sans parler de subsidiarité des acteurs, se pose ici la question de la ventilation d’une rémunération forfaitisée.

Martine AOUSTINJe précise que nous évoquerons à nouveau la question du parcours et de la rémunération un peu plus tard. Concentrons-nous ici sur le monde libéral et les parcours qu’il pourrait organiser.

Pierre OUANHNONNous travaillons étroitement avec l’URPS Médecins, qu’Alexandre Grenier représente. Il ne peut hélas être présent ce jour. L’ARS sou-haite qu’une offre de soins suffisante soit proposée dans tous les territoires. Or, l’Assurance-Maladie ne connaît les professionnels libéraux qu’individuellement.

Nous ignorions le nombre de cabinets de groupe qui existaient. Nous savons aujourd’hui que 1 200 cabinets en Ile-de-France

contiennent au moins trois professionnels de santé dont un méde-cin. Nous n’avions pas à ce jour la connaissance et la qualification des structures regroupées existant en Ile-de-France.

Cette étude montre aussi que ces professionnels sont en difficulté quand un professionnel qui participe aux frais partagés s’en va pour des raisons de viabilité économique d’une structure. Dans l’état actuel de la démographie, des difficultés de recrutement se posent. De façon pragmatique, il apparaît que dans certains cabinets de groupe, par effet cascade, certains professionnels raccourcissent leur carrière ou cherchent un autre lieu en France, où les charges sont moins fortes. Nous connaissons de nombreux cas concrets.

Que l'on soit le défenseur d’une médecine accessible au patient à tarif opposable, en secteur 2 ou avec des dépassements tarifaires maîtrisés, un cabinet de groupe qui ferme reste en tout cas toujours un problème d'offre de soins.

Nous avons donc bâti avec l’URPS un projet de soutien des struc-tures d’exercice regroupé, non coordonné, pour qu’elles s’orientent vers une organisation plus coordonnée, comme nous soutiendrions une maison de santé qui se créerait. Nous n’avons pas encore eu trop l’occasion d’en soutenir, mais je pense que les communautés professionnelles territoriales de santé permettront sans doute de faire collaborer les entités, qu’il s’agisse de maisons de santé, de petites équipes de soins ou de cabinets de groupes. Nous nous inscrivons aujourd’hui dans cette logique, dans une région où nous comptons beaucoup de spécialistes.

Gilles POUTOUTIl se trouve 1 200 cabinets de groupes, qui comptent 7 praticiens en moyenne, pour un total de 8 400 sur 35 000 professionnels de santé au total, soit un quart. Or, ces chiffres ne sont pas connus officiel-lement par l’Assurance-Maladie. Un quart de la profession disparaît en dehors des radars.

De plus, un quart des cabinets recensés était disposé à proposer un projet. Il apparaît donc un dysfonctionnement manifeste. On ne peut se limiter à compter les professionnels indépendamment.

Sommaire


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Alain CORVEZ

Nous avons évoqué les principaux enjeux. Des obligations régle-mentaires vont se faire jour dans les semaines à venir. Elles s’appuie-ront sur les enjeux de coordination, d’information partagée ou de cofinancement.

La loi de santé a prévu dans sa mise en œuvre deux éléments qui paraissent structurants. Sans revenir sur le projet régional de santé, les regroupements hospitaliers de territoires suscitent des interro-gations sur une organisation territoriale très affectée par la réorga-nisation du système public, autour de l’enjeu final du parcours de santé et de son déroulement. Il apparaît à la fois la nécessité d’une certaine harmonisation, tout en respectant les exigences de qualité et de sécurité.

Avec les groupements hospitaliers de territoires, qui reposent avant tout sur un projet, en particulier un projet médical, comment imaginer que les conditions soient réunies pour que ce projet soit défini en Ile-de-France ? Comment le mettre en place pour harmoni-ser le parcours patient, qui est une vraie sinécure, en particulier dans certaines pathologies ?

LA MISE EN ŒUVRE

Le projet régional de santé est une entreprise sportive en Ile-de-France, mais à peine plus que dans les autres ARS. La principale difficulté est le respect du calendrier. Le Directeur général devra en effet signer les divers documents qui constituent ce projet d’ici au 31 décembre 2016. En Ile-de-France, nous devons mobiliser nos 1 200 collaborateurs. Beaucoup sont volontaires pour cet exercice, qui n’est pas purement virtuel.

Nous avons commencé par constituer une cellule réunissant des représentants des différentes directions, en faisant en sorte en cinq à sept mois (l’échéance étant fixée au mois de décembre 2016), de disposer d’un bilan du PRS1 qui s’achèvera à la fin de l’année 2017. Il convient donc de se projeter jusque là. Ce travail est relativement plus facile en Ile-de-France, car nous ne nous étions pas montrés très prévoyants en termes d’évaluation du PRS1. Ce bilan du PRS1 revêt donc une grande importance, pour mesurer l’écart entre les actions prévues et la réalité. En conséquence, nous avons décidé de demander aux différents responsables des domaines de lister toutes les actions à mener et de les annoter, en précisant quelles actions

prolonger dans le PRS2 et en mettant en avant celles qui semblaient les plus importantes. Il s’agit de déterminer dans le prisme territorial si certaines hétérogénéités se sont accrues ou si des problématiques RH se sont présentées. Le bilan du PRS1 n’est donc pas un simple exercice formel. Il vise à dégager aussi une alimentation formelle pour le PRS2. Il convient en outre d’articuler la préparation du PRS2 avec le schéma régional des systèmes d'information en santé. Ils doivent être construits ensemble, en tenant compte des planifica-tions régionales, pour bien tenir compte des axes fixés.

De surcroît, le tiers des actions mises en place dans le cadre du PRS1 a reposé sur des éléments nouveaux, parfois imposés par la loi, pour réfléchir à leur prolongement.

Nous préparerons ensuite le schéma régional de santé, qui vau-dra pour 2018 à 2023, tout en développant une méthode fixant les besoins d’évaluation en santé. Cette tâche est complexe, compte tenu de l’hétérogénéité qui est de mise en Ile-de-France.

Le cadre d’orientation stratégique à dix ans vise en outre à atteindre plusieurs objectifs. Cette articulation reste donc difficile à trouver. L’une des principales difficultés concerne les territoires de démocratie sanitaire, qui vont être constitués et doivent donner leur opinion, à des échelons variables en termes de territoire. Nous n’avons pas de réponse à apporter sur ce point. Les territoires seront validés le 30 septembre. Nous devrons alors organiser nos travaux, avant de procéder à la rédaction finale.

Martine AOUSTIN

S’agissant du PRS, il est très intéressant de constater l’importance de l’évaluation et du bilan. Vous mettez en avant ce qui a été fait et ce qui a posé problème, pour vous projeter dans l’avenir. Certes, les besoins évoluent, mais pas non plus de façon erratique. Certaines continuités se dégagent dans les sujets. Je crois qu’il est important pour ceux qui œuvrent au sein de l’Agence que les actions précé-dentes constituent le socle des nouvelles actions à engager, pour ne pas les déstabiliser ou déstabiliser les professionnels. Merci pour ces explications.

Passons à l'organisation des territoires. Gilles de Lacaussade, de l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes, nous expliquera si le sujet est très dif-férent dans une autre ARS, ou si l’approche reste de même nature.

Vous évoquerez aussi le sujet des parcours de santé, et plus spé-cifiquement des parcours de soins, qui sont très à la mode actuel-lement.

Loi de modernisation de la santé et ARS Le Projet Régional de Santé (PRS)

Michel FOURNIER Conseiller médical du Directeur général – ARS IDF

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J’arrive effectivement de la région Auvergne-Rhône-Alpes, la deuxième région de France. Je constate que nous partageons tous les mêmes préoccupations, les mêmes enjeux. Ce n’est pas forcé-ment surprenant dans un pays aussi centralisé que la France, dans la mesure où nous obéissons aux mêmes lois et aux mêmes règle-ments. Les sujets de démographie médicale, dans les territoires, dans les hôpitaux, dans les zones rurales ou dans le périurbain sont les mêmes.

Nous en sommes en outre au même stade d’appropriation de la loi et de ses articles. Nous lancerons bientôt l’élaboration du Projet régional de santé 2. Nous avons su anticiper qu’une évaluation du PRS1 allait être nécessaire. Cette évaluation a commencé. La méca-nique du PRS2 sera lancée ensuite, avec peut-être un léger décalage dû à notre fusion, qui nous a beaucoup absorbés et continue à nous absorber, nous-mêmes et nos partenaires, ce dont je ferai écho plus tard.

Nous avons parlé de la coordination des professionnels santé et de ceux qui les coordonnent, sans encore évoquer le patient, la personne âgée ou la personne handicapée. C’est là tout l’enjeu du “parcours”. Il est au cœur de la loi. Et tous, ici, nous pensons que le parcours doit être au cœur de nos politiques ce qui constitue un changement de paradigme. Le système français, très descendant, reposait jusqu’à la création des ARS sur des administrations sépa-rées. Désormais, une institution a la vue dans chaque région sur les différents tuyaux d’orgue qui interviennent. En effet, à force de rai-sonner en structures, en financement ou en systèmes d'information, on avait un peu tendance à passer à côté du parcours des per-sonnes.

Dans un parcours, on met en avant qu’il nous appartient, à nous qui rendons un service public, de penser notre organisation en fonc-tion de la personne et non l'inverse. Une personne âgée qui se frac-ture le col du fémur, seule, rejoindra le monde du sanitaire par les urgences. Sa sortie n’y a longtemps pas été organisée, ce qui génère un risque de maladies nosocomiales, un coût pour la société, une déperdition d’efficience, peut-être un retour chez elle mal pensé, voire son départ en maison de retraite pour personnes dépendantes. Les liens entre ces différents éléments n’ont jusqu’ici pas assez été pensés. Le processus constituait en outre un véritable parcours du combattant pour les proches de cette personne. Il s’agit à présent de se mettre à leur place.

Un parcours est une prise en charge globale de l’usager, dans un territoire donné, avec une meilleure attention portée à l’individu et à ses choix, ce qui nécessite une action coordonnée, dans tous les champs de la prévention, du sanitaire, du médicosocial et du social, en intégrant les fac teurs déterminants de la santé que sont l’hy-giène, le mode de vie, l’éducation, le milieu et la liberté.

En France, le “parcours de soins”, qui est de qualité, repose sur la prise en charge au sens large. Il est de plus en plus personnalisé. Il ne connaît pas encore de définition stricte, mais commence à bénéficier de référentiels définis par la HAS.

Le “parcours de santé” est pour sa part articulé avec le domaine de la prévention primaire et sociale, avec, en aval, l’accompagne-ment médicosocial et social, le maintien et le retour à domicile, en ajoutant la notion de bien-être global, voire de ressenti.

Enfin, le “parcours de vie” englobe l’ensemble du parcours de la personne et dépasse la santé. Il intègre la scolarisation, la prévention de la désinsertion professionnelle, la réinsertion et le logement. La santé doit donc s’organiser de façon interministérielle, avec le Minis-tère de l’Ecologie, du Développement durable, des Transports et du Logement ou le Ministère de l’Education nationale, pour aboutir à une prise en charge libre, au sein de son parcours de vie.

Nous avons pour objectif de donner accès à la personne à des parcours lisibles. Il reste encore un certain nombre de difficultés à franchir dans ce domaine. Les parcours doivent être accessibles à tous, complets et de qualité. L’équité et l’égalité d’accès à la santé doivent être assurées, en fluidifiant les prises en charge et en identi-fiant les différents paliers.

Nous avons aussi le devoir d’améliorer et de rationaliser le par-cours, pour qu’il soit aussi efficient que possible.

Le parcours ne naît pas avec la loi santé. Nombre d’actions ont déjà été entreprises, par les plans cancer, AVC, Alzheimer ou PAERPA, PRADO ou divers rapports.

Le parcours est en tout cas au cœur de la loi promulguée au début de l’année. Une trentaine d’articles évoquent d’ailleurs ce concept de parcours (plateformes territoriales d’appui, équipes de soins pri-maires, conseils territoriaux de santé, GHT, etc.).

Nous visons à placer la personne au cœur du PRS, en nous concentrant sur quelques points : les ruptures et les parcours com-plexes. Le premier est la rupture, quand le parcours n’est plus lisible ou fluide. Souvent, le parcours se termine alors à l’hôpital. Une rup-ture se pose aussi dans le passage entre l’hôpital et le soin de suite. Pour cela, les acteurs locaux ou la mairie doivent anticiper l’aide à domicile ou le portage des repas, pour éviter que la personne reste trop longtemps à l’hôpital ou ait à y revenir.

Les parcours de santé complexes posent aussi diverses diffi-cultés, quand se cumulent les problèmes d’état de santé, de perte d’autonomie et sociaux. Il apparaît ici un enjeu de coordination entre les professionnels.

A ce niveau, les ARS ont pour rôle d’assurer l’organisation territo-riale des prises en charge, d’assurer la coordination entre les acteurs, et de proposer un soutien et une incitation par le FIR.

En région Auvergne-Rhône-Alpes, nous travaillons en interne sur les travaux à engager, pour élaborer notre doctrine et la parta-ger avec nos partenaires, avant de l’amender. Le parcours est en effet une affaire de personnes et de professionnels de santé. Il ne marchera pas sans embarquer les acteurs et si les acteurs ne nous embarquent pas. Tel est l’enjeu du PRS2.

Loi de modernisation de la santé et ARS L'organisation des territoires et les nouveaux outils législatifs Le parcours de santé, de soins

Gilles de LACAUSSADE Directeur Général Adjoint - ARS Auvergne-Rhône-Alpes

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12Sommaire

Discussion

Alain CORVEZComment articuler d’un côté la notion de réduction des inégalités et de déficience du système et de l’autre l’application pratique de l’exercice individuel, au travers d’une mise en cohérence de l’en-semble des acteurs, pour l’appliquer à un patient, dans son propre parcours, ce parcours étant aussi le parcours de tout son écosys-tème ?

Gilles POUTOUTLes outils dont nous disposons en termes d’organisation du premier recours confirment la nécessité de mieux organiser le maillage. Les maisons de santé constituent une avancée importante mais limi-tée. Il demeure compliqué pour les professionnels de monter des maisons de santé. La loi prévoit une organisation en équipes de soins primaires et en communautés professionnelles territoriales de santé. Cela pose la question de la rémunération, sachant que le temps manque.

Pour les communautés professionnelles territoriales de santé, un financement est prévu via les contrats territoriaux de santé. Il faut pour cela valider le projet avec l’ARS. Les articulations organisation-nelles doivent ensuite être arrêtées.

S’agissant ensuite de l’organisation des groupements hospitaliers de territoires, ils doivent élaborer des projets médicaux communs, notamment autour des plateaux techniques. Là aussi se posent de nombreuses questions.

Maintenant que des outils législatifs ont été fournis, il faut les articu-ler avec les financements, au bénéfice des parcours.

Nous nous trouvons dans une période où les lois de financement de Sécurité sociale restreignent le volume des dépenses, alors que les

besoins restent considérables. Dès lors, les questions des marges de manœuvre des ARS se posent, en particulier autour du fonds d’intervention régional (FIR). Des arbitrages régionaux et même nationaux seront nécessaires, pour que la partie de financement propre aux parcours progresse, par rapport au financement du reste des dépenses. Rappelons que 75 % des financements des méde-cins sont encore constitués du financement à l’acte. Sans doute un gros travail d’organisation et de lien avec les financements reste-t-il à mener.

Dans la salle

Je m’interroge sur la coordination des acteurs et leur finance-ment. L’ARS souhaite favoriser le financement des structures groupées d’exercice médical. Qu’en est-il du financement de la coordination des acteurs à partir des hôpitaux ? Prévoyez-vous en France une rémunération à l’acte de la coordination, à partir d’un établissement de santé ?

Gilles POUTOUTCe n’est pas ce que prévoit la loi. Il a beaucoup été question de l’évolution du financement des hôpitaux. Le financement à l’activité pénalise les hôpitaux dont le niveau technologique est faible.

L’accent a plutôt été mis sur l’importance de mettre en place des outils pour tracer le patient. Les établissements s’y mettront, mais aucune rémunération n’est prévue à ce niveau.

Alain CORVEZPlus de 11 % du PIB sont consacrés à la santé. Il est clair que l’efficience devra passer par une réflexion sur soi-même, autour de l’organisation, de la coordination du décloisonnement, avant d’envi-sager des financements supplémentaires.

RÉGION AUVERGNE RHONE-ALPESARS - GHT - Groupements d’achats des Produits de Santé

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Mardi 29 novembre 2016, 8 h 00 - 15 h 00

Principaux thèmes abordés

Présentation des enjeux de santé pour la Région : Région Auvergne – Rhône-Alpes

Groupements hospitaliers de territoire et loi de modernisation de la santé

Politique régionale des produits de santé : perspectives

Evolution de l'organisation des achats dans les hopitaux publics

Organisation des pharmacies hospitalières dans les territoires

Situations pratiques : quelle technique pour quel segment ?


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Gilles de LACAUSSADE Directeur Général Adjoint - ARS Auvergne-Rhône-Alpes

Les ARS ont été créées par la loi “HPST” de 2009. Elles ont ouvert le 1er avril 2010. La loi “HPST” a prévu une ARS par région. A la suite de la décision du Président de la République et du gouvernement de réduire les 22 régions métropolitaines à 13, les ARS ont été regrou-pées. Sept cas de fusion se sont donc posés. Elles ont été conduites au cours de l’année 2015, par une loi promulguée au début du mois de janvier 2015, pour une échéance d'ouverture des ARS fusionnées le 1er janvier 2016. La mécanique organisationnelle, administrative, sociale, budgétaire et comptable, a été relativement lourde.

En 2010, nous avions fusionné des institutions différentes (ARH, DDASS, GRSP, CRAM, etc.) dans une même région. En2016, nous avons fusionné des institutions de même type dans des régions dif-férentes.

Les ARS demeurent. Aucune modification de leurs missions n’est intervenue. Les effectifs, ainsi que les implantations géographiques ont été maintenus. Les départements ont même été renforcés.

La région Rhône-Alpes était déjà la deuxième région de France, avec 6,5 millions d’habitants pour huit départements. Elle compte une métropole de rang européen ou mondial, Lyon, des villes de très grande taille, Grenoble et Saint-Etienne, des villes de taille moyenne et de la ruralité.

Quant à l’Auvergne, elle compte 1,5 million d’habitants et quatre départements, ainsi qu’une métropole importante (Clermont-Ferrand). Il s’agit d’une région plus rurale et même relativement désertifiée, mais pas vraiment pauvre. Son agriculture est en outre très performante.

Leurs histoires, leurs tailles, leurs tempéraments et leurs socio-logies divergent par ailleurs assez largement. Certains éléments étaient en revanche déjà communs (la zone de défense, le schéma interrégional pour certains équipements, la Chambre régionale des comptes, etc.). Finalement, le rapprochement est apparu assez natu-rel, ce qui n’a pas été le cas pour d’autres régions fusionnées, dont l’histoire ou la culture n’était pas commune.

A l’arrivée, Auvergne-Rhône-Alpes reste la deuxième région fran-çaise, assez loin de l’Ile-de-France, mais la quatrième région euro-péenne, pour 7,5 millions d’habitants, 4 CHU, 26 000 profession-nels de santé, 12 départements et une métropole. Lyon est en effet devenu, il y a deux ans, une ville, une agglomération et un Conseil départemental, comme Paris est à la fois ville et département. Nous comptons donc 13 Conseils départementaux comme interlocuteurs.

Le processus de fusion a été lancé en janvier 2015. Une impor-tante phase de dialogue social a suivi, pour aboutir à l’ouverture de sept nouvelles ARS en France le 1er janvier, dont l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes, nom choisi par le Conseil régional. Depuis le 1er janvier, il ne se trouve donc plus qu’une seule agence avec, par exemple,

un seul point focal régional, qui traite tous les signaux et les alertes sanitaires.. La région affiche 22,5 milliards d’euros de dépenses de santé. 950 agents travaillent à l'ARS, sur 12 sites, pour un budget de 400 millions d’euros. Nous avons de surcroît mené de front la réforme du fonds d’intervention régional, une réforme comptable et la mise en place de la loi.

Pour rappel, certaines régions ont dû fusionner trois régions, ce qui a posé des difficultés de management. Nous n’en avons fusionné “que” deux.

Cinq mois après la fusion, nous comptons un siège sur deux sites, à Lyon et Clermont-Ferrand. L’agence est en place. Tous les agents sont affectés. Ils ont connu leur affectation au 31 décembre. Ils ont presque tous rejoint leur affectation définitive, sachant que nous avons décidé de nous positionner idéalement à l’été, au pire sous un délai d’un an. C’est important en termes d’organisation, mais aussi pour nos agents.

Nos partenaires, pour leur part, ont pu fusionner, pas encore ou pas du tout. L’Etat a fusionné les préfectures et les directions régio-nales. Le Conseil régional aussi. Les URPS ont également fusionné et même avant nous. En revanche, les ordres viennent d’être renou-velés dans l’ancien périmètre. La CRSA, un partenaire important, fusionnera à la fin du mois de juin. Nous élirons enfin nos représen-tants du personnel le 16 juin.

Notre Agence repose sur un modèle proche de celui du Ministère de la Santé, avec, notamment, une Direction de la santé publique, une Direction de l’offre de soins, une Direction de l’autonomie, et une Direction des stratégies et des parcours.

Nous faisons à présent face à un enjeu interne de management des équipes localisées sur deux sites et en délégations départe-mentales. Il nous faut aussi nous approprier nos interlocuteurs, dans treize Conseils départementaux. Nous nous consacrons aussi à la mise en œuvre de la loi, autour des groupements hospitaliers de territoire (quinze sont prévus dans la région), de la mise en œuvre de la réforme du médicosocial (tarification, autorisations, etc.). Nous travaillons par ailleurs à la mise en place de la nouvelle territorialisa-tion et aux problématiques sanitaires, comme une récente épidémie de méningite dans le Rhône. Enfin, Lyon et Saint-Etienne accueil-leront seize matches de l’Euro 2016. Le système de santé devra être capable de répondre à une manifestation regroupant plusieurs dizaines de milliers de personnes, en définissant des politiques de prévention et de gestion de la menace terroriste maximale. Sous l’autorité du préfet, nous devons faire en sorte que tous nos établis-sements soient capables de répondre à ce défi.

Aujourd’hui, l’Agence est fusionnée et elle remplit sa mission, comme toutes les autres ARS.

Les agences régionales de santé Exemple du regroupement des ARS : Auvergne-Rhône-Alpes

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14Sommaire

Tanguy BODIN Directeur du Pôle Démocratie sanitaire – ARS IDF

La démocratie sanitaire est une démarche qui vise à associer par le dialogue l’ensemble des acteurs et usagers du système de santé, dans l’élaboration et la mise en œuvre de la politique de santé.

Il est aujourd’hui plutôt question de démocratie en santé que de démocratie sanitaire, parce que le terme sanitaire renvoie plutôt à un établissement de santé hospitalier, alors qu’il s’agit d’englober aussi la problématique des parcours de santé dans les différents secteurs: ambulatoire, sanitaire et médico-social

Nous ne voulons pas uniquement travailler avec les patients, ou les professionnels de santé. La vision est plus large, car elle englobe l'ensemble des acteurs du système de santé : les élus, les directeurs d’établissements de santé, les professionnels de santé ou de leurs représentants…. La vision est aussi large que possible.

De même, parmi les usagers, malades et patients, il faut aussi considérer les habitants, usagers / citoyens. Ce travail doit s'inscrire dans une démarche participative et citoyenne.

Remontons aux origines de la démocratie sanitaire. Dans les années 80, d’importants acteurs associatifs impliqués dans l’émer-gence du SIDA ou dans l’affaire du sang contaminé ont remis en cause les décisions publiques.

Les ordonnances du Gouvernement Juppé de 1996 ont ensuite acté la représentation des usagers. Ce fut le premier cadre juridique permettant aux usagers d’être représentés dans les conseils d’admi-nistration ou dans les forums.

En 1998 et 1999 ont ensuite eu lieu les états généraux de la santé.

La loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades et la qualité du système de santé a quant à elle reconnu la place du malade dans le système de santé.

La loi HPST a ensuite renforcé les nouvelles instances de démo-cratie en santé, tandis que la loi de modernisation du système de santé de 2016 a encore renforcé ces dispositions et la co-construc-tion du système de santé.

La démocratie sanitaire est une priorité pour l’ARS. Un pôle lui

est consacré. Huit délégations territoriales assurent pour leur part l’animation de la démocratie dans les territoires, avec des instances et des partenariats soutenus.

Un axe du PRS prévoit de surcroît de conduire une politique de santé partagée au plus près de la réalité du territoire. Un schéma de promotion de la démocratie en santé a donc été bâti sur les droits individuels et les droits collectifs. Il s’agit de promouvoir l’information des Franciliens, mais aussi de promouvoir et contrôler le respect des usagers et d’évaluer la qualité des parcours de santé. En outre, il s’agit de compter des représentants des usagers dans les établisse-ments de santé, de recevoir une réponse quand l’usager s’adresse à un établissement de santé ou souhaite accéder à son dossier médi-cal. Enfin, ce schéma sert aussi à asseoir un service régional d’infor-mation pour que l’usager reçoive une information de qualité.

En ce qui concerne les droits collectifs, il est question d’instances de démocratie en santé et de l’organisation de débats ou de forums publics. Un décret de la loi HPST a créé la Conférence Régionale de la Santé et de l'Autonomie (CRSA) qui correspond à un parlement régional de la santé, organisme consultatif qui compte 100 membres. Il concourt par son avis consultatif à la politique régionale de la santé. En Ile-de-France, tous les acteurs du système de santé sont repré-sentés. La CRSA comprend également quatre commissions spé-cialisées. En Ile-de-France, la CRSA s’est investie dans deux sujets prioritaires et a souhaité mettre en place deux groupes de travail sur la santé mentale et les inégalités de santé.

La CRSA a pour mission de préparer la politique régionale de santé, d’émettre un avis sur le PRS ou d’organiser des débats publics.

Dans les territoires, les conférences de territoire, au nombre de huit en Ile-de-France ont l'avantage d'être plus proches des usagers, des acteurs de terrain pour, exercer des missions de concertation.

La démarche de démocratie en santé vise à associer tous les acteurs, mais elle doit surtout cibler et irriguer toutes nos méthodes de travail. Elle prévoit une approche intégrée, dans nos méthodes de travail et nos modalités de travail, ainsi qu’une dimension prospec-tive, pour intégrer au mieux l’expression des usagers et des acteurs.

Les Agences Régionales de Santé La démocratie sanitaire

Discussion

Martine AOUSTINComment articuler le sujet des inégalités territoriales et celui de la démocratie sanitaire ? Le sujet que vous venez de traiter est très important et ne doit pas être secondaire. Je vois dans l’exercice de cette démocratie deux problèmes à résoudre. Il faut obtenir que l’usager puisse s’exprimer dans toutes les instances où il est présent. Or, en général, les professionnels s’expriment plus et de manière souvent plus techniquement argumentée.

C’est notre rôle que de faire en sorte que l’expression des usagers soit largement entendue.

Et pour ce faire, il faut faire monter leur niveau de formation et d’in-formation pour que son expression contribue plus encore au débat.

Par ailleurs, la parole des professionnels ne doit pas comme c’est le cas quelque fois réduire celle de l’usager. Cette dernière, doit être entendue par tous dans ses valeurs et sa légitimité.

Alain CORVEZIl ne faut pas dans la démocratie sanitaire rester au seuil du droit des usagers. Il convient de plus en plus de compter des usagers experts, en particulier dans l’industrie pharmaceutique, sur des pathologies complexes ou des thérapeutiques complexes.

Tanguy BODINUn axe de travail est effectivement prévu dans la formation des usa-gers.


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Laurent CASTRA Directeur de la Santé Publique – ARS IDF

Anne de SAUNIERE Responsable Cellule politique du Médicament et des Produits de Santé - Direction de la Santé Publique - ARS IDF

Politique régionale des produits de santé : perspectives La politique régionale du médicament

Politique régionale des produits de santé : perspectives La politique régionale du médicament

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Martine AOUSTIN

En existe-t-il une ? Sous quelle forme et sous quelles conditions ?

Présentation des actions et de l’organisation de cette politique (qualité/sécurité de la prise en charge, sur la régulation économique)

La question de l’existence d’une politique régionale du médica-ment est une bonne question. Nous tâchons d’en mettre une en place et nous vous exposerons ses principaux points.

Les acteurs, laboratoires et industriels, sont nombreux. Or, cer-tains nous sollicitent pour nous rencontrer régulièrement et à titre individuel, ce qui pose des problèmes de temps, et nous rencon-trons malheureusement des difficultés d’agenda. Les contacts bila-téraux ne sont donc pas la voie à privilégier, hormis pour certaines pathologies. Nous souhaiterions développer les échanges mais dans un cadre plus collectif, et prospectif. A cet égard nous avons pris l'initiative de premiers contacts informels avec le LEEM et le SNI-TEM. Le LEEM ayant pour sa part sollicité récemment une rencontre au niveau régional. Nous pourrions être surpris que ces contacts et échanges n'aient pas eu lieu avant, mais cela confirme en quelque sorte qu'une politique du médicament ne se concevait probablement pas à un niveau régional mais qu'elle est désormais clairement affi-chée en Ile-de-France. Il convient d'insister sur la fait que, outre les problématiques de régulation et d'organisation, Nous visons à enga-ger avec eux une démarche prospective. Peut-être qu’avec ceux que vous représentez et qui vous représentent nous pourrions nous engager dans la voie d'une d'une politique régionale du médicament

concertée, du moins fondée sur un échange avec les professionnels et établissements de santé, mais également avec les représentants de l'industrie concernés par nos problématiques régionales

Les enjeux sont nombreux. Nous concentrons la dépense natio-nale des produits de santé, dans une proportion supérieure à la part de la population. La région Ile-de-France est aujourd’hui une région importante pour les produits de santé, y compris en termes de recherche, d'innovation, et d'impact sur les modes de prise en charge et parcours de santé. Notre politique régionale de médica-ment est née d’une préoccupation d'amélioration de la qualité et de la sécurité des prises en charge. La mission de régulation éco-nomique est venue s'ajouter dans un second temps. L’Omedit y contribue largement. Nous avons à mettre en œuvre le plan Ondam, Une dizaine de milliards d’euros d’économies sont à réaliser, dont le tiers concerne les produits de santé, dans une perspective pluri-annuelle qui ne doit pas occulter l'effort que cela représente au plan national. L’Ile-de-France est concernée, tout comme les autres régions, et nous ne souhaitons pas considérer qu'il ne s'agit que d'un enjeu de régulation économique. Deux actions en particulier sont prévues, vis-à-vis des prescriptions hospitalières en ville et des consommations relavant de la "liste en sus", composantes impor-tants d'un plan Ondam inclus dans le plan régional du médicament, mais auquel nous tenons à donner une une dimension qualitative, comme en témoigne par exemple l'expérimentation relative aux trois parcours concernant les patients souffrant d'hépatite C, et prospec-tive, l'impact des innovations médicamenteuses n'étant ni mis assez en valeur, ni suffisamment anticipé.

12 actions regroupées en 3 objectifs opérationnels : améliorer l'efficience et le bon usage des produits de santé (ex : prise en charge médicamenteuse en EHPAD) et, améliorer le parcours de soins (VHC) et réorganiser l'offre de soins.

Nous avons retenu quatre principes directeurs :

• améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge thérapeu-tique (les médicaments étant la troisième cause des événements indésirables graves dans les établissements de santé) ;

• assurer le pilotage et la régulation médico-économique régionale du secteur des produits de santé ;

• renforcer l’accompagnement des professionnels de santé et des usagers ;

• soutenir la recherche et les innovations.

L’ARS s’est organisée pour créer la gouvernance de cette poli-tique, en créant un Comité stratégique qualité et sécurité des prises en charge, qui traite notamment la politique du médicament. Il per-met d’échanger sur le médicament et les produits de santé avec des représentants des ARS, des représentants des professionnels de santé, des représentants des établissements, les ordres, l’URPS et les usagers. Ses discussions enrichissent la dimension d’ouver-ture souhaitée pour cette politique. Ce comité valide aussi les pro-


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grammes de travail des structures de vigilance et d’appui, par l’Ome-dit, le CCLIN, ARLIN et les centres régionaux de pharmacovigilance.

La coordination est assurée par la cellule politique du médica-ment et des produits de santé. Cette cellule est composée de trois pharmaciens et permet d’agir en transversalité dans l’ARS et dans la région. Elle coordonne le programme d’actions, met en commun les expertises et les connaissances, et constitue un point de repère pour ce qui relève de la politique du médicament.

La politique est pilotée en transversal par des chefs de projets avec l’Assurance-Maladie, avec les représentants des professionnels de santé, des usagers et des établissements, les instances natio-nales, ainsi que les structures de terrain, de vigilance et d’appui.

Les structures régionales d’appui, par leurs programmes de tra-vail, assurent quant à elles un appui opérationnel, en cohérence au sein de la région.

L’ARS dispose également de leviers pour agir dans ce champ, notamment les contrats conclus avec les établissements de santé (contrats d’engagement ou de bon usage). L’accompagnement financier sur le terrain est fourni par des appels à projets.

Les actions engagées répondent à trois objectifs opérationnels : améliorer l’efficience et le bon usage des produits de santé, amé-liorer le parcours de soins et réorganiser l’offre de soins. Le temps

imparti m’empêche d’entrer dans le détail. Des informations détail-lées se trouvent sur le site Internet de l’ARS.

S’agissant de l’amélioration de l’efficience et du bon usage du pro-duit de santé (liste en sus, promotion des médicaments génériques, amélioration de la prise en charge médicamenteuse en EHPAD, etc.), une expérimentation est en cours dans quinze EHPAD d’Ile-de-France.

D’autres actions sont prévues ou en cours de réalisation, dont les suivantes :

• la lutte contre l’antibiorésistance ;

• l'amélioration de l'adhésion des patients aux traitement du diabète de type 2 ;

• la lutte contre l’iatrogène aux anti-vitamines K ;

• la mise en place d’un parcours de soins hépatite C ;

• l’amélioration de la prise en charge médicamenteuse dans les CSAPA ;

• le déploiement de la conciliation médicamenteuse dans tous les secteurs de soins ;

• la rationalisation de la préparation des médicaments anticancéreux en mutualisant ces préparations et la réorganisation des activités de préparation de nutrition parentérale au sein des établissements de santé.

Discussion

Alain CORVEZVous avez montré le côté concret et opérationnel de la politique du médicament, qui renvoie souvent à des directives nationales, dont les dispositions sont concrètes, notamment autour de la vigilance, mais aussi de la résorption des gaspillages.

Un point mériterait, à mon sens, un complément. La politique du médicament de demain renverra à l’organisation de la santé de demain, autour du virage ambulatoire. La prescription sera de plus en plus orale. Il apparaît ici des enjeux majeurs, de coût notamment, et je pense que la réflexion sur le virage ambulatoire doit s’ouvrir, car ces nouvelles organisations arriveront rapidement. Il faudra pour cela se départir de structures trop pesantes.

Martine AOUSTINJe partage cet avis. Des exemples sont tout à fait concrets, en chimiothérapie notamment. Pour engager ce virage, certains élé-ments doivent converger. Les industriels sont bien évidemment à l’écoute pour innover, mais ils réagissent aussi, comme les profes-sionnels aux impacts financiers ou tarifaires. Le sujet de la chimio-thérapie ambulatoire ou per os en est un exemple.

Parallèlement à la dynamique régionale, un entraînement national apparaît indispensable, en particulier sur certains leviers ou sur la levée de certains freins qui demeurent dans nos organisations pro-fessionnelles.

Laurent CASTRANos objectifs s’inscrivent dans cette voie. Il s’agit d’un sujet d’orga-nisation territoriale.

Nous l’avons évoqué au niveau des anticancéreux ou de la nutri-tion parentérale, en partant des données dont nous disposons ou dont disposent nos partenaires, tout en appliquant les dispositifs de contrôle du bon usage du médicament.

Il nous faut en outre mettre en place une logique de parcours, comme nous l’illustrerons rapidement avec le virus hépatite C. Cer-tains taux doivent être respectés en termes d’évolution de la phar-macie prescrite en ville et de la liste en sus. Nous nous sommes saisis de cette problématique avec le virus hépatite C, avec quatre

laboratoires. La dépense concernée est élevée : 1,2 milliard d’euros et 650 millions d’euros en déduisant la contribution des laboratoires. En Ile-de-France, 265 millions d’euros sont directement concernés. Les parcours ont été lancés la semaine dernière. Il s’agit là aussi d’un parcours médicament, en quelque sorte.

Il est souvent question de gestion du risque, le médicament pré-sentant deux aspects à ce niveau, le risque courant et le risque dit assurantiel. Or, nous voulions déterminer avec l’Assurance-Mala-die comment réguler la problématique du médicament et essayer de faire évoluer la notion de gestion du risque. Nous avons donc décidé de nous concentrer sur trois parcours : les détenus, les per-sonnes en situation d’addiction et les personnes en situation de précarité. Ces populations ont été retenues du fait des problèmes de non-suivi ou de non-observance. Ce parcours constitue un outil de gestion du risque et de pilotage d’une politique du médicament. Comme les molécules étudiées sont arrivées assez récemment sur le marché, nous nous engageons là aussi dans une démarche de prospective et d’innovation au niveau des pratiques de travail, pour faire rapprocher vos pratiques d’acteurs et les nôtres.

S’agissant de la séroprévalence, nous visons 1 000 à 1 500 patients, en intégrant des médecins de ville, des médecins pénitentiaires et quatorze établissements de santé. L’ARS ne finance qu’un delta, au niveau du besoin de médiation sociale pour ces patients particu-liers, couvert par quatre médiateurs sociaux. Ce projet est né des acteurs qui ont souhaité le mettre en place. Le chef de projet n’est pas un chef de projet ARS. Nous apportons un accompagnement et un appui, qui prévalent aussi en termes de contrôle, pour faire émerger en particulier le gain que nous pourrions gagner en termes de qualité. Dans un cadre contraint, les traitements devant coûter moins cher, nous voulons disposer de traitements plus efficients, au bénéfice de la personne, avec un gain en qualité.

Martine AOUSTINOn voit ici ce que représente un parcours bien spécifique, en tenant compte de l’ambition thérapeutique du médicament, du sujet de l’observance ou de la fluidité de la prise en charge entre profes-sionnels.

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Patricia LE GONIDEC Coordinatrice Omedit Ile-de-France

Politique régionale des produits de santé : perspectives Le champ d'intervention de l'Omedit en Ile-de-France

L’Omedit, son organisation, son programme de travail, son périmètre d’activité (bon usage…)

Pour rappel, l’Omedit Ile-de-France est un Omedit jeune, créé en 2006. Il a suivi les équipes de l’ARH et rejoint l’ARS à sa création en 2010. Il est hébergé par l’AP-HP depuis 2013. Ses modalités de fonctionnement reposent notamment sur une convention signée entre l’ARS et l’AP-HP (hébergement, dispositions financières, mise à disposition des personnels, etc.).

L’Omedit est signataire avec l'ARS d’un contrat d’engagement qui porte sur le bon usage les bonnes pratiques, la sécurité du circuit du médicament, la maîtrise des dépenses, l’animation du réseau des professionnels et la transmission des informations. Un dispositif de gouvernance de ses travaux i a également été organisé et les moda-lités de transmission de ses travaux ont été arrêtées.

Son programme de travail est orienté sur l'animation d'actions en lien avec le contrat de bon usage, la réalisation d’enquêtes nationales ou régionales, des actions de formation, le déploiement ou la réalisa-tion d’outils. Ce programme est axé sur le parcours de soins dans le secteur sanitaire, le secteur médicosocial et le secteur ambulatoire, et il vise à l'organisation de partenariats avec les autres structures régionales existantes.

L’Omedit a quitté l’Agence mais ne s’et pas éloigné des structures qui assurent sa gouvernance. Au niveau national la DGOS reste la structure principale avec laquelle nous travaillons, mais nous colla-borons aussi d'autres directions du ministère de la santé comme la DSS et la DGCS.. Nous rendons chaque année à la DGOS un rap-port d’activité standardisé. Nous dressons régulièrement des bilans avec l’ARS. Nous entretenons des contacts réguliers avec les coor-dinateurs en charge de la politique du médicament de l’ARS. Nous produisons aussi un rapport d’activité à l'intention de l’ARS. Nous assurons par ailleurs une restitution des travaux de l'OMEDIT auprès des professionnels de santé, au travers de notre comité de pilotage. Nous sommes de surcroît invités depuis peu de temps par l’AP-HP, à nouer des partenariats. Enfin, depuis 2013, les Omedit sont consti-tués en réseau, dont les réunions permettent les partages d'expé-riences et d’outils.

Les relations de l’Omedit avec l’ARS et les établissements de santé

Passons aux actions liées à la maîtrise du bon usage des produits de santé.

Elles prennent plusieurs formes s en lien avec les établissements de santé et les professionnels :

• réponses à différentes sollicitations,

• animation de réunions avec des professionnels de santé (au cours desquelles la participation et forte)

• réunions de groupes d’experts ou

• publication sur le site internet de l'OMEDIT dans sa rubrique Juste Prescription.. Créé en 2005 à l’AP-HP, le site Juste Prescription visait à encadrer les pratiques de prescription des thérapeutiques innovantes. Il s’est d’abord focalisé sur le bon usage. Les données mises à jour désormais par l'OMEDIT intègrent des informations sur les modalités de financement et de prise en charge par l’As-surance-Maladie ou dans le cadre des MERRI des produits inno-vants.. Les statistiques du site Internet attestent de l’intérêt qu’il suscite, avec plus de 10 000 pages vues entre les mois de janvier et mai 2016.

Par ailleurs l'analyse annuelle par l'OMEDIT des rapports d'étape des contrats de bon usage transmis par les établissements apporte un éclairage sur l'inscription 'inscription d pratiques de prescription dans les objectifs de bon usage de ce contrat.

S’agissant des produits inscrits sur la liste en sus, nous recevons 212 rapports d'étape des contrats de bon usage, que nous analy-sons et dont nous compilons les données de suivi des pratiques de prescription hors AMM. En 2015, sur le hors AMM en cancérologie, nous avons mené une analyse détaillée sur un médicament très pres-crit en cancérologie. 20 % des établissements signataires du contrat ont transmis des éléments concernant ces médicaments. La popu-lation ainsi étudiée a inclus 1 107 patients traités, soient 296 situa-tions simplifiées. Seules 10 % des situations cliniques apparaissent comme non justifiées. Pour les situations justifiées, la pertinence de la documentation a été analysée. 52 % des actions étaient de niveau de preuve 1.

L'OMEDIT réalise aussi des analyses des dépenses de produits inscrits sur la liste en sus à partir des données du PMSI, en lien avec l’ARS. Par ailleurs, L'OMEDIT est positionné en appui à l’organisa-tion des contrôles sur site et en appui à l’analyse des résultats des contrôles.

S’agissant de la maîtrise des consommations des produits de la liste en sus, si l’objectif du bon usage pour les médicaments apparait comme relativement atteint, en revanche il ne permet pas la maitrise de la dépense des produits inscrits sur la liste en sus en région Ile-de-France.

Alain CORVEZ

L’expertise accumulée est intéressante. Néanmoins, même si un enjeu de maîtrise se profile, il ne libère pas la capacité de certains de nos dirigeants d’innover.

L’accumulation des preuves que vous apportez devrait à mon sens être compensée par une volonté de miser sur l’innovation. La frilo-sité reste encore trop importante, d’abord sur les niveaux de preuve accumulés en France ou à l’étranger. Les niveaux de preuve exigés retardent souvent les mouvements.

Sommaire

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