Soporte transfusional en el ECMO

Servicio de HemoterapiaHospital de Niños-Sor María Ludovica-

La Plata

ECMO y neonatos

Tienen alto riesgo de hemorragia .

Incrementada necesidad de transfusiones de productos de la sangre.

Alto riesgo de morbimortalidad.

Neonatos y ECMO

Es un grupo multitransfundido .

Reciben diariamente la mayoría transfusiones de glóbulos rojos , PFC, plaquetas y crioprecipitados.

Alta exposición de los infantes a múltiples donantes.

Requerimiento transfusional ECMOAño 2011-201314 pacientes pediátricos

TRANSFUSIONES TOTALES 625

TRANSFUSIONES GRS 240

TRANSFUSIONES PFC 174

TRANSFUSIONES Plaq.Banco 141

TRANSFUSIONES Plaq.aféresis 32

CRIOPRECIPITADOS 38

Requerimiento transfusional en ECMO

GRS; 240; 38%

PFC; 174; 28%

Plaqbanco; 141; 23%

Plaq,afèresis; 32; 5% Criop.; 38; 6% GRS

PFC

Plaqbanco

Plaq,afèresis

Criop.

Trabajo en equipoCon el Servicio de Cirugía Cardiovascular

y con el Centro Regional.

Desafío para el Banco de Sangre y el Servicio de Transfusión.

Importancia de la comunicación previa.

Participación de técnicos, enfermeras,médicos intensivistas,perfusionistas,etc.

Evaluación por Servicio de Medicina Transfusional

Solicitud de transfusión:

Edad , peso.Antec. Transfusionales. Asociación con inmunodeficiencias.Internaciones previas.

ESTUDIO INMUNOHEMATOLÓGICO

-Agrupamiento ABO y Rh ( en caso de neonatos por directa )

-Prueba de Coombs directa.

-Búsqueda de anticuerpos irregulares.

-Ante la presencia de anticuerpos irregulares se seleccionan unidades carentes del antígeno involucrado.

Riesgo de Sangrado Interrogatorio previo sobre riesgo de

sangrado con el fin de evaluar presencia de coagulopatía.

Antec. de ingesta de aas ó ao.

Se evalúa la hemostasia ( KPTT , T.P.,T.T.) con fibrinógeno y estudio

hematológico

Neonatos y ECMO

Los neonatos tienen alto riesgo de sangrado :

Déficit de factores K dependientes. Coagulopatía dilucional . Anticoagulaciòn con heparina. Hipotermia Tiempo de duración del ECMO. Comorbilidades previas.

Problemas con bypass

Por exposiciòn a grandes superficies extrañas :

Activación plaquetaria- capacidad de adhesión y agregación.

Activación del sistema fibrinolítico . Riesgo de C.I.D. Riesgo de trombosis.

- ( Ver déficit de ATIII).

Causas de sangrado en CPB

Control durante el ECMOMedición de las pérdidas (ml/kg/hora)

Control de anticoagulación mediante TCA.

Control de K+,Ca+,Hto en forma horaria.Control de hemostasia con fibrinógeno

Ante presencia de C.I.D con cuadro de sangrado y/ó trombosis :

◦ Evaluar Rto plaquetas , Dímeros D ,niveles de ATIII, presencia de esquistocitos.

Tromboelastograma

Útil en el control del ECMO.Medición de las propiedades

viscosoelásticas de la formación del coágulo.

Rapidez .Evalúa funcionalidad plaquetaria y

presencia de fibrinolisis a la temperatura in vivo.

No disponibilidad en general.

Hemorragia en ECMO

Pérdida masiva de sangre:◦ La pérdida del volumen sanguíneo ◦ Transfusión del volumen sanguíneo en 3 Hs. ◦ Una pérdida de sangre de 150 ml / min.

Sangrado excesivo◦ Débito por drenajes es > de 8 ml/kg en 1 h.◦ 7 ml/kg en 2 h ◦ 6 ml/kg en 3 h consecutivas ◦ > de 5 ml/kg/h durante cualquier hora ó

incremento brusco del sangrado.

Solicitar hemograma y estudio básico de la coagulación tan pronto como sea posible con el fin de brindar al paciente la terapia sustitutiva adecuada.

Solicitar niveles de lactato sérico y el estado ácido-base como marcadores de la extensión de la hemorragia y de la severidad del shock.

Grado de recomendación 1B.

Complicaciones de la transfusión masiva

La transfusión de grandes cantidades de GRS se asocia a alt. De la hemostasia y metabólicas .

Deben tenerse en cuenta y evaluarse.

Asociar los datos de laboratorio con la clínica del paciente.

Complicaciones de la transfusión masiva

Alteraciones de la Hemostasia: Hallazgo frecuente Se debe a una combinación de eventos.

1)Dilución de los factores de coagulación y plaquetas

2)Pérdida por la hemorragia

3)Aparición de CID( desencadenada por la injuria tisular y hemólisis que liberan citoquinas y tromboplastina tisular activando sist. De coagulación y fibrinolítico)

Complicaciones de la transfusión masiva

Contribuyen a alterar la hemostasia:

La disfunción hepática y/ó renal preexistente

La Hipotermia

La acidosis

Complicaciones de la transfusión masiva

Plaquetas La trombocitopenia ó la disfunción

plaquetaria Se evidencian clínicamente por sangrado

difuso microvascular , con pérdidas desde mucosas,heridas quirúrgicas , y sitios de punción.

Recomendación para el uso de CGR en CCV ó priming del ECMO en neonatos

La evidencia disponible a favor del uso de sangre reconstituída , las inevitables limitaciones logísticas para disponer de sangre entera, la falta de evidencia científica de la ventaja de su uso y el requerimiento de componentes leucorreducidos en ésta población de pacientes , son argumentos que permiten recomendar se establezca una estrategia que permita la utilización de glóbulos rojos suspendidos en plasma del mismo donante.

GRADO DE RECOMENDACIÓN 1A

El uso de sangre fresca de < 48 hs versus GRS y PFC para el priming del circuito del bypass.

No tiene ventajas clínicas ni bioquímicas.Prolongada estadía en UTI.Incrementada sobrecarga de fluídos

perioperatoria.Incrementada duración de ventilación

mecánica

Balance de fluidos entre sangre fresca y sangre reconstituida

Glóbulos Rojos a emplear

Medios preservativos anticoagulantes: - CPD-A- Días de extraída : hasta 5 días como para

exanguinotransfusión en neonatos. Para receptores de > de 10 kg ó > de 1

año de edad hasta 10 días. Evitar hiperpotasemia y ofrecer glóbulos

rojos con 2-3 DPG elevado.

Glóbulos Rojos a emplearSe utilizan unidades lo más frescas

posibles y leucorreducidas prealmacenamiento para receptores < al año de edad.

Las unidades son ABO y Rh idénticas.Los G.Rojos son irradiados ante el caso de

una inmunodeficiencia congénita y se utilizan antes de las 24 hs de irradiadas.

Si transcurrió más de ese tiempo se lavan,teniendo utilidad hasta 4 hs.

Comparaciòn de Glòbulos Rojos <5 dìas y >5dìas en diferentes momentos del cebado del circuito

J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:949-52

Glóbulos rojos a emplear en neonatos < 10 kg y ECMO

Irradiado-lavado Hiperpotasemia Problemas de disponibilidad No irradiado y

lavado RiesgoTA-GVHD Disponibilidad rápida.

Evaluar de acuerdo a urgencia y estado inmune del paciente

Transfusion 53,june 2013.

Correlación entre días de almacenamiento GRS y niveles de K+

Recomendaciones generales para el manejo de la anemia en pacientes Neonatos

Utilizar la práctica de fraccionamiento de la unidad original a través del uso de bolsas satélites de pequeño volumen(por medio de una conexión estéril ó el uso de bolsa cuádruples)que permitan alcanzar el vencimiento original.

Grado de Recomendaciòn 1 B

Los requerimientos transfusionales del recién nacido :

-Se preparan varias alícuotas a partir de una sóla unidad.

-Se limitan la exposición y los riesgos relacionados con los donantes.

Requerimiento transfusional en un caso de ECMO en neonato

TRANSFUSIONES COMPONENTES

TRANSFUSIONES TOTALES 46

DONANTES 35

TRANSFUSIÓN GRS 22 13

TRANSFUSIÓN PFC 10 9

TRANSFUSIÓN PLAQ.BANCO

10 10

TRANSFUSIÓN PLAQ.AFÉRESIS

2 1

CRIOPRECIPITADOS 2 2

Prueba de CompatibilidadPrueba de compatibilidad mayor con cada

una de las unidades de glóbulos rojos si el receptor presenta > de 4 meses excepto si el paciente se transfunde en < 72 hs desde la última tranfusión de glóbulos rojos.

Si el receptor presenta < de 4 meses no se realiza prueba de compatibilidad siempre y cuando carezca de anticuerpos irregulares y anticuerpos del ABO en receptores A , B, ó AB.

Concentrado de plaquetas

Plaquetas de donante múltiple( 5.5 x 10^ 10 )

Plaquetas de donante único ó aféresis (3 x 10 ^11)

Se transfunden plaquetas isogrupo , isofactor.

Ante receptores Rh negativos y ante la no disponibilidad de plaquetas negativas se utilizan Rh positivas de aféresis.

Los C. plaquetarios son irradiados y leucorreducidos ( <5 x 10^6 ).

C. PlaquetariosSe desplasmatizan ante :

Presencia de sobrecarga de volumen

Ante la no disponibilidad de plaquetas isogrupo con la finalidad de evitar la hemólisis por anticuerpos ABO.

La dosis de 1unidad c/10 kg de peso.

Plasma Fresco Congelado

Indicación:Reconstituir los Glóbulos Rojos para el

priming del circuito.Provee todos los factores de coagulación.Ante déficit de múltiples factores de la

coagulación .Ante déficit de ATIII.Se seleccionan ABO compatibles.

Recomendaciòn para el uso de PFC en CCV

El uso de PFC en CCV ó en ECMO, està recomendado en pacientes con sangrado activo y tiempo de protrombina >1,5 sobre el normal.

Grado de recomendaciòn 1 B.

Guía para el uso de CP en ECMO

Las transfusiones de plaquetas en ,éstos pacientes deben estar indicadas ante un sangrado severo(habiendo descartado otras causas de alteraciòn de la hemostasia y el sangrado por deficiencia de suturas)y/ó cuando el recuento de plaquetas cae a niveles inferiores a 50 x 109/L.

Guías para transfusión para neonatos y pediátricos en ECMO

Hto < 30%Rto plaquetas <50 x 10^9/L ( >100 x

10^9/L si hay presencia de hemorragia cerebral ).

RIN <2.0. Nivel de Fibrinógeno <150 mg/dl

Crioprecipitado

Considerar su administración: Como primera fuente de fibrinógeno

( manejo de la hipofibrinogenemia dilucional < 1g/L.)

Luego de la administración de PFC si la hipofibrinogenemia es persistente.

Cuando el nivel de fibrinógeno es desproporcionalmente bajo en relación con los otros factores.

Grado de recomendación 1 B.

• 1u cada 7-10 kg de peso 1 unidad aporta 250 mg de fibrinógeno eleva el fibrinógeno en 10 mg/dL

• 2 ml/kg

CRIOPRECIPITADOS

CONCLUSIÓNHay limitados datos y consenso en las

recomendaciones provistas por diferentes centros de ECMO.

Se recomienda establecer guías en conjunto con servicio de medicina transfusional para mantener comunicación abierta.

Las múltiples variables y circunstancias se debe ajustar a cada caso individual.

Transfusion 2013;53

MUCHAS GRACIAS