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2014

SOPORTE VITAL BSICO Y AVANZADO EN ADULTOS Y EN PEDIATRIAREGINA GAUNA CHINO

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NDICE:

SOPORTE VITAL BSICO EN ADULTOS5 CONCEPTO3, 4, 5 ALGORITMO DE SOPORTE VITAL BSICO PARA ADULTO5 OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO EXTRAO10 SITUACIONES ESPECIALES DE PCR12 DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMTICO (DEA) Y SEMIAUTOMTICO (DESA)13 SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS15 ALGORITMO DE SVA15 NOS PODEMOS ENCONTRAR CON DOS SITUACIONES:16 SOPORTE VITAL BSICO PEDITRICO (SVBP)21

OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO EXTRAO EN LA EDAD PEDITRICA25 SOPORTE VITAL AVANZADO PEDITRICO (SVAP)30 DIFERENCIAS RESPECTO AL ADULTO31 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS35

INTRODUCCINElsoporte vitalampla el concepto de reanimacin cardiopulmonar(conjunto de maniobras encaminadas a revertir una parada cardiorrespiratoria, sustituyendo la respiracin y circulacin de manera artificial para intentar restaurarlas de forma espontnea), y se define como el conjunto de medidas encaminadas a mantener las funciones vitales en situacin de riesgo inminente para la vida, evitando la parada cardiorrespiratoria, as como conociendo las formas de alertar a los servicios de emergencia.El concepto de soporte vital va unido al de cadena de supervivencia, que es el conjunto de acciones, que realizadas de forma ordenada, consecutiva y en un periodo de tiempo lo ms breve posible, han demostrado cientficamente ser los ms eficientes para tratar a los pacientes con parada cardiaca. Las acciones o eslabones de la cadena de supervivencia son cinco:Deteccin de la parada cardiorrespiratoria y acceso a los sistemas de emergencia Este eslabn comprende la deteccin de los sntomas de una posible parada cardiorrespiratoria, como son la aparicin sbita de dolor en el trax, la prdida de conciencia, sudoracin, fatiga intensa, etc. Cuando estos sntomas o un episodio de parada cardiaca acontecen se debe proceder con la mayor celeridad a ponerse en contacto telefnico con el Sistema Mdico de Emergencias para solicitar ayuda especializada (102).Soporte Vital Bsico. Lo inicia cualquier testigo presencial de la emergencia que tenga unos conocimientos mnimos en la materia. Se realiza sin ningn tipo de material sanitario, excepto dispositivos de barrera, y debe iniciarse antes de los 4 minutos iniciales desde que se sucede la parada cardiorrespiratoria para que sea efectivo. Desfibrilacin precoz. La utilizacin del desfibrilador es imprescindible para revertir algunos tipos de PCR. Aunque son aparatos caros y hasta hace poco slo existan modelos manuales que tenan que ser utilizados por personal experto, ahora existen los modelos automticos o semiautomticos de muy sencilla utilizacin y con un precio mucho ms barato. Razones que son suficientes para que la Administracin facilite la posibilidad de poderlos utilizar en la mayor parte posible de PCR y que su uso no se limite nicamente a los grandes centros hospitalarios como ha sucedido hasta muy recientemente, de hecho, hoy en da es fcil encontrarlos en centros comerciales, instalaciones deportivas, aeropuertos, casinos, etc.

Soporte Vital Avanzado. Requiere de personal entrenado (mdico, enfermero y tcnico sanitario) y equipado con el material necesario, es el que realizan las UVIs, y debe iniciarse antes de los 8 minutos iniciales desde que se sucede la parada cardiorrespiratoria para que sea efectivo.Cuidados Post Paro Cardiaco. Ya en un centro hospitalario.

Figura 1: Cadena de Supervivencia.En soporte vital, tanto bsico como avanzado, se diferencia si el paciente es adulto o un nio, por lo tanto existen unos protocolos especficos de soporte vital peditrico, aplicables para la edad infantil hasta ms o menos el inicio de la pubertad(comienza alrededor de los 8 13 aos en las nias, y lo 10 15 aos en los nios).Son dos los motivos principales de que exista un protocolo peditrico especfico: Las diferentes causas de la parada cardiorrespiratoria en el nio y en el adulto, ya que en el adulto esta suele tener un origen cardiaco, mientras que en el nio suele ser debido a problemas en la funcin respiratoria. Las diferencias anatmicas y fisiolgicas entre el nio y el adulto, ms acentuadas cuanto menor es el paciente.

La cadena de supervivencia, en caso de vctima peditrica, vara en el primer eslabn, en el que se da prioridad a la prevencin.

Figura 2: Smbolo de prevencin.La prevencin de accidentes en nios y lactantes podemos resumirla en:utilizar en el coche sillas de retencin adecuadas. No dejar al alcance del nio objetos pequeos con los que pueda atragantarse. No dejar al alcance del nio productos txicos, en caso de ingerir alguno de estos productos podemos llamar a toxicologa. No peder de vista al nio en piscinas, mar, pantanos, etc

1. SOPORTE VITAL BSICO EN ADULTOS1.1 CONCEPTOEl soporte vital bsico es la aplicacin de medidas para suplir o mantener las funciones vitales mediante tcnicas simples sin utilizacin de ningn tipo de instrumental, excepto dispositivos de barrera para evitar contagios por contacto. La tendencia actual de difusin de conocimientos de medidas de SVB engloba tambin el acercamiento y adiestramiento en la utilizacin del DESA entre la poblacin, resaltando la importancia de la aplicacin muy precoz de medidas de SVB y desfibrilacin para optimizar los resultados.

1.2 ALGORITMO DE SOPORTE VITAL BSICO PARA ADULTODado el contenido de este manual, centraremos las medidas de soporte vital bsico para personal sanitario o experimentado. A. El soporte vital se inicia con: 1) Verificar que existe seguridad para el reanimador y para el paciente.2) Reconocimiento de la emergencia.3) Aviso inmediato a emergencias mediante un nmero de telfono de 3 cifras (102). B. Una vez comprobado que existe seguridad (nada que pueda lesionar al reanimador y nada que pueda lesionar al paciente), se inicia la cadena de supervivencia. 1) Aproximarse al paciente y sacudir suavemente por los hombros mientras preguntamos con voz enrgica: Se encuentra bien? Si responde, averiguamos qu le pasa y solicitamos ayuda si es necesario. Si no responde:2) Aviso inmediato gritando ayuda a otros testigos para que movilicen al personal adiestrado con un DESA lo antes posible.3) Coloque al paciente en posicin de decbito supino (con control cervical se sospecha lesin cervical). 4) Apertura de va area mediante la maniobra frente-mentn si no se sospecha lesin cervical.En caso de sospecha de lesin cervical, mediante maniobra de traccin mandibular con el pulgar, fijando la cabeza en posicin neutra.

Sospechamos lesin cervical ante cualquier traumatismo craneal, cada o impacto enrgico, ahogado o descarga elctrica de gran voltaje. 5) Comprobamos la ventilacin: comprobamos que la va area no est obstruida por cuerpos extraos y manteniendo la apertura de la va area acercamos el odo a su boca/nariz y observamos el pecho: debemos or y sentir el aire, y ver si hace algn movimiento respiratorio. A veces se producen pequeos movimientos o ventilaciones mnimas en el instante siguiente o previo a la parada. Estos intentos de ventilacin no son efectivos y deben ser ignorados.

No dedique ms de 10 sg. a esta comprobacin, si tiene dudas, inicie el paso siguiente. Si ventila debemos colocarlo en posicin lateral de seguridad, comprobando cada 30-60 segundos si sigue respirando.

6) Compruebe los signos de vida (movimiento, respiracin normal o tos) y slo si es personal sanitario o entrenado, compruebe el pulso.No dedique ms de 10 segundos a esta comprobacin, si tiene dudas, inicie el paso siguiente. Si tiene pulso, administre ventilaciones lentas y suaves, 10 respiraciones por minuto. En caso contrario, contine con el paso siguiente.7) Avise, si no lo ha hecho antes, a emergencias (102) y advierta de la situacin (si es necesario, abandone temporalmente al paciente).8) Coloque al paciente sobre una superficie dura (por ejemplo: en el suelo o con una tabla rgida debajo del trax).9) Sitese en el lateral del paciente e inicie cuanto antes compresiones torcicas efectivas, poniendo especial cuidado en localizar adecuadamente el punto de masaje (tercio inferior del esternn) e inicie una secuencia de 30 compresiones a un ritmo elevado (al menos 100 por minuto). Cada compresin debe ser efectiva, para ello realice compresiones totalmente perpendiculares al esternn y deprima de 4 a 5 cm, permitiendo que ste se eleve totalmente entre una compresin y otra. El tiempo dedicado a la compresin/descompresin debe ser el mismo.

10) Abra de nuevo la va area, selle la nariz con el ndice y el pulgar de la mano de la frente y suministre 2 ventilaciones suaves de 1 segundo cada una, aportando el volumen suficiente para que se expanda el trax (sobre unos 500-600 ml) y compruebe mientras que el pecho se expande. Si por cualquier motivo no puede insuflar aire, siga ininterrumpidamente con las compresiones torcicas. Si no logra expandir el trax al insuflar aire, lo ms probable es que la tcnica de apertura de la va area no est bien hecha; corrjala en el segundo intento, pero no demore las compresiones.11) Contine con la secuencia 30/2 intentando alcanzar 100 compresiones por minuto e insuflaciones suaves hasta que: Llegue personal ms cualificado que asuma el mando. La vctima intente ventilaciones espontneas (reevale el pulso). Est agotado y no pueda continuar.12) Si existe ms de un reanimador, es obligado relevarse en el masaje cardiaco cada 2 minutos (cinco ciclos de 30/2), puesto que pasado este tiempo la efectividad del masaje disminuye notablemente por cansancio del reanimador.

1.3 OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO EXTRAOCuando se habla de obstruccin de la va area el primer paso ser reconocer si se trata de una obstruccin leve o severa.a) Obstruccin de la va area leve en paciente conscienteSi la vctima es capaz de emitir sonidos claros, toser o hablar, se trata de una obstruccin leve en un paciente consciente.Anmele a toser sin ningn otro tipo de maniobras, puesto que se considera que la presin positiva que se produce en la va area mediante el mecanismo de la tos es la maniobra ms efectiva para que expulse el cuerpo extrao que obstruye la va area.

b) Obstruccin de la va area severa en paciente conscienteCuando la vctima no consiga emitir sonidos claros, toser, est ciantico y no consiga inspirar ni espirar aire a pesar de un gran trabajo respiratorio (tiraje supraclavicular intercostal), se tratar de una obstruccin severa de la va area y su tendencia ser evolucionar a la inconsciencia y posteriormente a una PCR.1) Identifique la situacin: el paciente consciente no consigue respirar bien ni toser.2) Incline el tronco del paciente hacia delante, apoyndole el pecho sobre su antebrazo y la mandbula sobre su mano; y golpee enrgicamente con la palma de su mano libre en la zona interescapular 5 veces (cada palmada debe ser un intento de maniobra efectiva para liberar la va area). 3) Si tras 5 intentos, no hemos liberado la va area, sitese detrs del paciente, abrcelo por debajo de sus brazos y localice el punto medio entre el ombligo y el apndice xifoides. 4) Comprima el abdomen hacia dentro y hacia arriba 5 veces.

c) Obstruccin de la va area en paciente inconscienteSuele ser la evolucin de una obstruccin severa de la va area y generalmente slo se detecta inicialmente si se ha presenciado el atragantamiento. 1) Avise inmediatamente a emergencias. 2) Realice maniobras de RCP segn el algoritmo, pero verificando, cada vez que se realice la maniobra de apertura de va area, la presencia de algn cuerpo extrao en la orofaringe.3) Slo si se visualiza el cuerpo extrao y se est seguro de poder retirarlo, realice un barrido digital con el ndice, tratando de sacarlo. Si tiene dudas, no lo haga.

1.4 SITUACIONES ESPECIALES DE PCRa) En situaciones de PCR en nios, ahogados, PCR por asfixia, intoxicados o traumatismos se deben realizar: Cinco ventilaciones de rescate iniciales. Un minuto de secuencia 30/2 antes de abandonar a la vctima para solicitar ayuda si se trata de un solo reanimador.b) SVB en espacios reducidos Si el espacio fsico es reducido y no permite la realizacin de compresiones de modo adecuado desde el lateral, se pueden realizar las compresiones por encima de la cabeza de la vctima por un reanimador o a horcajadas si es por dos reanimadores. El punto de masaje ser el tercio inferior del esternn y las compresiones con la mxima verticalidad posible (se debe buscar la mayor efectividad).

1.5 DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMTICO (DEA) Y SEMIAUTOMTICO (DESA)Son aparatos capaces de detectar y analizar ritmos desfibrilables (FV y TVSP) con slo encenderlos y conectar unos electrodos al paciente, realizando la carga de julios necesaria y la desfibrila-cin de modo automtico (DEA) o mediante la pulsacin manual de un botn (semiautomtico- DESA) cuando lo indica con seales luminosas, acsticas y/o mensajes escritos. Puede ser utilizado en nios mayores de un ao. En los nios de 1-8 aos se utilizarn DESA con atenuadores de dosis. Si no est disponible, utilizaremos el DESA estndar.El DESA es el aparato clave para que el tercer eslabn de la cadena de supervivencia no se rompa y para ello necesita cumplir una serie de caractersticas: Ligeros, muy sencillos de manejar y que requieran pocas horas de entrenamiento. Muy especficos (slo deben descargar en ritmos desfibrilables). Mantenimiento mnimo y fcil. Capaz de registrar los ritmos para analizar a posteriori los resultados.Los DEA o DESA deben llevar siempre consigo unos electrodos que se conectan al aparato y al paciente mediante 2 parches autoadhesivos. Adems es importante llevar una rasuradora, para lograr una correcta adherencia en pacientes con mucho vello pectoral, y una compresa o toalla que permita secar el pecho en caso de humedad. Cada parche suele indicar mediante un dibujo el lugar donde debe ir colocado: uno en la regin paraesternal derecha (bajo la clavcula derecha y al lado del esternn) y otro en la lnea media axilar izquierda (inframamilar). Es muy importante que cada parche se coloque del modo indicado y bien adherido a la piel para que la descarga sea la adecuada.Antes de utilizar el DESA es necesario: a) Iniciar la cadena de supervivencia. b) Aislar al paciente del agua o secarlo si est mojado.c) Utilizar el DESA inmediatamente, realizar SVB mientras no est preparado.

UTILIZACIN DEL DESAa. Colocar el DESA a la izquierda del paciente (a nivel de la cabeza).b. Encender el DESA (siga los pasos que el DESA indica mediante mensajes sonoros o visuales).c. Conectar la conexin de los parches al DESA.d. Adherir los parches al paciente (rasurar o secar el pecho si es necesario).e. El DESA indicar por medios visuales y/o sonoros: No toque al paciente. Analizando el ritmo. No permita que nadie toque al paciente hasta que el DESA se lo indique. f. El DESA indicar si es necesario dar una descarga (verifique que nadie toca al paciente y pulse el botn descarga) o si se puede tocar al paciente. g. Realice la RCP con secuencia 30/2 durante 2 minutos. El DESA le avisar a los 2 minutos y comenzar de nuevo la secuencia.

2. SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS2.1 CONCEPTOConjunto de medidas teraputicas encaminadas a realizar el tratamiento de la PCR. Precisa de equipamiento y formacin especficos. En reanimacin de adultos, las dos acciones que contribuyen a mejorar la supervivencia de una PCR son el soporte vital bsico y la temprana desfibrilacin en la FV/TV. No se ha visto que el manejo avanzado de la va area y la administracin de drogas aumenten la supervivencia, pero son habilidades que se incluyen en el soporte vital avanzado y, por tanto, deben ser incluidas en la formacin.2.2 ALGORITMO DE SVAEl punto de partida es identificar la situacin de la PCR. Una vez confirmada, debemos pedir ayuda (indicando la necesidad de acudir con un desfibrilador) e iniciar la reanimacin con una secuencia de 30 compresiones torcicas por 2 ventilaciones (SVB). Debemos considerar la aplicacin de un golpe precordial ante una parada presenciada cuando el desfibrilador no est disponible (solamente en pacientes monitorizados). En cuanto dispongamos de un desfibrilador debemos diagnosticar el ritmo cardiaco, para ello monitorizaremos al paciente mediante la aplicacin de las palas del monitor-desfibrilador en el pecho desnudo: se colocar una pala en la regin infraclavicular derecha y la otra en la regin de la punta cardiaca, ambas recubiertas de gel conductor.2.3 NOS PODEMOS ENCONTRAR CON DOS SITUACIONES:La presencia de un ritmo desfibrilable: FV (o TVSP) o la presencia de un ritmo no desfibrilable: asistolia o AESP.

a) Ritmos desfibrilables (FV y TV)Fibrilacin ventricular: caracterizada por la aparicin en el monitor de una serie de ondulaciones consecutivas e irregulares de magnitud variable con ritmo totalmente irregular, ausencia de ondas P y QRS, y sin pulso.

A. Secuencia

Si la PCR es presenciada y se visualiza en el monitor una FV o TV, hay que dar un primer choque de energa, que ser entre 150-200 J si se trata de energa bifsica (360 julios con energa monofsica). Inmediatamente despus del primer choque hay que iniciar las maniobras de RCP (ciclos de 30 compresiones torcicas por 2 ventilaciones).

Aunque esta primera desfibrilacin restaure un ritmo que ocasione circulacin es muy difcil en estas condiciones conseguir palpar el pulso, por lo que no se justifica el retraso en realizar esta palpacin; sabiendo que esto puede comprometer el miocardio daado si no se ha establecido un ritmo compatible con la circulacin. Aun en el caso de existir circulacin, las compresiones torcicas y las ventilaciones no aumentan la recurrencia de la FV. Es imprescindible iniciar las compresiones torcicas tan pronto como sea posible despus del choque. Continuaremos con la RCP durante 2 minutos y haremos una breve pausa para valorar el monitor: Si persiste la FV/TV, daremos un segundo choque de 360 J en energa monofsica (150-360 J energa bifsica) y reanudaremos rpidamente la RCP hasta completar, nuevamente 2 minutos y, de inmediato, comprobaremos el ritmo en el monitor. Si contina en FV/TV, administraremos 1 mg. de adrenalina por va venosa y daremos, inmediatamente, el tercer choque a 360 J en energa monofsica (150-360 J energa bifsica) reanudando a continuacin la RCP (droga-choque-RCP 2 minutos-valorar la secuencia en el monitor). Si la FV/TV persiste despus de este tercer choque, administraremos un bolo iv de 300 mg. De amiodarona en el periodo de anlisis del ritmo antes del cuarto choque. Cuando el ritmo que aparece en el monitor es no desfibrilable y organizado (complejos regulares y estrechos), debe intentar palpar el pulso. Si este ritmo organizado aparece durante el periodo de RCP, interrumpa las compresiones torcicas slo si el paciente presenta signos de vida (movimientos, respiracin, tos). Ante la duda de la presencia o ausencia de pulso contine con la RCP.

Con signos de vida, inicie cuidados postresucitacin. Si en el monitor aparece una asistolia o AESP, proceda como cuando se monitoriza un ritmo no desfibrilable (se explica a continuacin). Administre 1 mg. de adrenalina cada 3-5 minutos (cada 2 bucles del algoritmo) hasta que existan signos compatibles con la vida. Si en el monitor existe un ritmo organizado, se palpar el pulso y si est presente, inicie los cuidados postresucitacin. Si no existe pulso palpable, continuar con la resucitacin (30 compresiones torcicas/2 ventilaciones). B. RCP versus desfibrilacin como tratamiento inicialEl personal de emergencias debe dar dos minutos de reanimacin (30 compresiones por 2 ventilaciones) antes de la desfibrilacin en pacientes con un colapso prolongado (mayor de 5 minutos) y en cualquier parada no presenciada. Los reanimadores legos y primeros respondedores utilizando un DESA deben dar la descarga tan pronto como dispongan del desfibrilador. La importancia radica en dar las compresiones torcicas durante el mayor tiempo posible y con el menor nmero de interrupciones, parando slo para analizar el ritmo y para desfibrilar, reanudando el masaje tan pronto como sea posible.

C. RCP durante 2 minutosDurante la RCP: Corregir las causas reversibles. Ver la posicin y el contacto de los electrodos. Conseguir va area, iv y administrar O2. Dar compresiones ininterrumpidas cuando se asle la va area. Dar adrenalina cada 3-5 min. Valorar la administracin de amiodarona, atropina, magnesio.

Esto implica:1. Monitorizacin estable con electrodos adhesivos (si no se han utilizado antes).2. Aplicacin de 30 compresiones torcicas alternando con 2 ventilaciones. 3. Ventilacin con mascarilla facial conectada a bolsa autohinchable (amb: ambulatory mask bag unit), a una bolsa reservorio y a una fuente de oxgeno, preferiblemente al 100%. Para la efectividad de estos accesorios hay que asegurar un buen sellado de la mascarilla con la boca-nariz del paciente, evitando fugas de aire; es necesario mantener la maniobra frente-mentn y utilizar una cnula orofarngea.4. Asegurar la va area mediante la IT. Esta maniobra asla y mantiene permeable la va area, reduce el riesgo de aspiracin, permite la aspiracin de la trquea y asegura el aporte de oxgeno, por ello es de eleccin en las maniobras de RCP. Despus de la intubacin, se comprobar la correc ta colocacin del tubo y se fijar para evitar desplazamientos, siga con la RCP a un ritmo de 100 compresiones torcicas y 10 ventilaciones por minuto de manera independiente. 5. Canalizacin de una va venosa, idealmente la antecubital, que se debe mantener con SF y por la que se proceder a la administracin de la medicacin recomendada, seguida de 20 ml. de suero y la elevacin de la extremidad por 10-20 segundos para facilitar la llegada de la droga a la circulacin central. Si el acceso iv es difcil o imposible, se considerar la va intrasea; si no es posible ninguna de estas dos vas, se pueden administrar drogas por va endotraqueal. La dosis de adrenalina es de 3 mg. diluidos en, al menos, 10 ml. de agua destilada. 6. Administracin de 1 mg/iv de adrenalina, que se repetir, aproximadamente, cada 3- 5 minutos.7. Consideracin y tratamiento, si es posible, de las causas potencialmente reversibles de PCR (en la ltima parte del captulo). D. Administracin de frmacos

Adrenalina: la evidencia cientfica es insuficiente para aconsejar o no el uso de esta droga de forma rutinaria en la RCP; pero el consenso de expertos aconseja su uso si la FV/TV persiste despus de 2 choques y se repite cada 3-5 minutos mientras dure la parada. Drogas antiarrtmicas: tomando como referencia el consenso de expertos se administran 300 mg. de amiodarona en bolo iv si la FV/TV persiste despus de 3 choques. Una segunda dosis de 150 mg. puede ser necesaria si la arritmia recurre. La lidocana a dosis 1 mg/kg puede ser usada como alternativa a la amiodarona. No utilizarla si ya se ha iniciado el tratamiento con amiodarona. Bicarbonato: rutinariamente no est aconsejado su uso. Administrar 50 milimoles de bicarbonato sdico si la parada est asociada a hiperkalemia o intoxicacin por antidepresivos tricclicos.

b) Ritmos no desfibrilables (ASISTOLIA y AESP)Aqu incluiremos la asistolia y la actividad elctrica sin pulso. La asistolia se caracteriza por la aparicin en el monitor de una lnea continua u ondas P aisladas y la actividad elctrica sin pulso aparece en aquellos pacientes en los que persisten lascontracciones mecnicas del corazn pero no son capaces de originar presin sangunea.

a. SecuenciaSi en la monitorizacin inicial el ritmo es una asistolia o AESP, se debe iniciar RCP (30 compresiones torcicas por 2 ventilaciones) y administrar 1 mg. de adrenalina tan pronto como tengamos un acceso venoso perifrico. Se administrarn 3 mg. de atropina iv si existe asistolia o AESP con menos de 60 latidos por minuto. Se debe asegurar la va area con la mayor brevedad posible para realizar las compresiones torcicas de forma continuada. Se reevaluar el ritmo cada 2 minutos. Si no existen cambios, se reanudar la RCP sin demora. Si aparece un ritmo organizado, se intentar palpar el pulso; si no existe, o se duda, se continuar la reanimacin. Si existe pulso palpable, se iniciarn los cuidados postresucitacin.Si existen signos de vida (movimientos, tos, respiraciones) durante el periodo de masaje, reevaluar el ritmo e intentar palpar el pulso.Cuando al diagnosticar una asistolia existan ondas P se debe utilizar un marcapasos transcutneo.Si tenemos dudas sobre si el ritmo es una asistolia o un FV fina, no se intentar la desfibrilacin; se continuar con compresiones torcicas y ventilaciones.Los choques para intentar desfibrilar una asistolia aumentan el dao miocrdico, directamente por la entrega de energa e indirectamente por interrumpir el flujo coronario, por el cese de las compresiones torcicas.Si durante el manejo de una asistolia o AESP el ritmo cambia a una FV, se debe seguir el brazo izquierdo del algoritmo. En caso contrario, continuar con la RCP dando adrenalina cada 3-5 minutos.

b. Causas potencialmente reversibles de una PCR:Deben considerarse y tratarlas siempre que sea posible.Causas reversibles (4 H y 4 T): Hipoxia Hipovolemia Neumotrax a tensin Hipo/hipokaliemia/metablicas Taponamiento cardiaco Hipotermia Txicos Trombosis coronaria o pulmonar

c) Cese de la reanimacinLa duracin de la reanimacin deber ser valorada individualmente en cada caso, pero si se ha considerado oportuno iniciarla, vale la pena continuar mientras el paciente permanezca en TV/FV.3. SOPORTE VITAL BSICO PEDITRICO (SVBP)La edad peditrica comprende desde que el nio nace hasta el inicio de la pubertad, que es aproximadamente a los 8-13 aos en las nias y 10-15 aos en los nios.Los motivos principales de que exista un protocolo peditrico especfico son: Las diferentes causas de la parada cardiorrespiratoria en el nio y en el adulto, ya que en el adulto esta suele tener un origen cardiaco, mientras que en el nio suele ser debido a problemas en la funcin respiratoria. Las diferencias anatmicas y fisiolgicas entre el nio y el adulto, ms acentuadas cuanto menor es el paciente.Uno de los motivos por lo que se crearon estas recomendaciones es porque, con la utilizacin de las anteriores, segua habiendo poca evidencia de buena calidad en reanimacin peditrica, por dos motivos principales: A muchos nios no se les haca ningn tipo de reanimacin por temor a hacerles dao. Este temor se alimentaba con el conocimiento de que existen distintas recomendaciones para nios y para adultos.Por este motivo, las recomendaciones 2010 intentan diferenciar lo mnimo posible los protocolos de adultos y nios, mejorando as la enseanza y la retencin. La filosofa de estas recomendaciones es que es mejor hacer algo, aunque no sea lo ideal, que no hacer nada, ya que en este caso las posibilidades de supervivencia de la vctima son prcticamente nulas. De todo esto se concluye que la supervivencia podra haberse mejorado si los testigos, que por temor a causar dao y no habiendo iniciado ninguna maniobra, hubieran iniciado el algoritmo de adultos.Las recomendaciones de soporte vital peditrico distinguen dos tipos de edad infantil, teniendo cada tipo unas peculiaridades especiales: Lactante: nio menor de 1 ao. Nio: nio de edad entre 1 ao y el inicio de la pubertad.Esta clasificacin de edades es orientativa, ya que en algunas ocasiones es muy difcil determinar la edad del nio, en cualquier caso, en caso de error, el dao ser pequeo, ser siempre ms beneficioso aplicar las recomendaciones que no hacer nada.Las diferencias entre los protocolos peditricos y los de adulto radican en el diferente origen de la parada cardiorrespiratoria, como en los nios el origen no es cardiaco sino respiratorio, es potencialmente ms reversible la parada en nios que en adultos. Por esto, mientras que en los adultos una de las primeras acciones que tomamos es llamar a los servicios de emergencia, en nios comenzaremos cuanto antes las maniobras de reanimacin, durante al menos 1 minuto antes de ir a avisar. Y, adems, pondremos especial nfasis en las ventilaciones, al contrario que con los adultos, en los que la prioridad son las compresiones. El resto de diferencias en los protocolos son por razones anatmicas y fisiolgicas obvias.

REANIMACIN CARDIOPULMONAR PEDITRICALa secuencia de acciones es la siguiente:

1. Comprobar la seguridad del nio y del rescatador.2. Comprobar la consciencia. Estimular al nio con cuidado, hablndole, sacudindole ligeramente,... No sacudir cuando se sospecha lesin cervical.a) S responde, hablando o movindose (consciente). Dejarlo en la misma posicin (siempre que no haya peligro). Comprobar su estado y pedir ayuda si fuera necesario. Valorarlo regularmente.b) No responde (inconsciente). Gritar pidiendo ayuda, pero sin abandonar al nio, hay que recordar que dadas las grandes posibilidades de xito hay que iniciar las maniobras cuanto antes. Comprobar la respiracin.3. Comprobar la respiracin (no tardar ms de 10 segundos).a) Si respira. Poner al nio en posicin lateral de seguridad(es igual que en el adulto, aunque por el menor tamao del nio nos ser ms fcil colocarle, habr de estar estable, podremos ayudarnos de una almohada o manta, con su boca inclinada hacia abajo, evitando cualquier presin sobre el trax, de manera que la va area pueda ser observada y controlada fcilmente. Siempre habr que tener en cuenta la posibilidad de lesin de columna vertebral). Comprobar continuamente que sigue respirando.b) No respira o hace bocanadas agnicas. Iniciar las compresiones torcicas(en loslactanteslocalizar la apfisis xifoides y comprimir el esternn un travs de dedo por encima de ese punto, utilizando dos dedos del reanimador. En losniosponer el taln de una mano sobre el tercio inferior del esternn y comprimir levantando los dedos, en posicin vertical sobre el trax, con el brazo recto, pudiendo usar las dos manos con los dedos entrelazados en nios mayores. Tanto en lactantes como en nios la depresin del esternn ser de aproximadamente 1/3 de ste y a un ritmo de unos 100 latidos por minuto), combinndolas con respiraciones de rescate, con una frecuencia de 30:2. Abrir la va area(en losnioshabr que utilizar la maniobra frente-mentn, la misma que se usa para adultos, en cambio, enn loslactantes,el tamao del occipital hace que en posicin neutra ya tengan una apertura adecuada de la va area, por lo que tan solo habr que elevar el mentn, cogiendo con los dedos la barbilla y elevndola, teniendo cuidado de no presionar los tejidos blandos, ya que se podra bloquear la va area. En caso de sospecha de lesin cervical, tanto en lactantes como en nios, slo usaremos la tcnica de elevacin mandibular),para poder realizar de forma correcta las ventilaciones(tras abrir la va area como antes se ha descrito, enlactantesse har el boca a boca-nariz o, si no es posible, el boca-nariz, cerrando la boca del lactante, mientras que enniosse har el boca a boca, pinzando la nariz del nio. Se soplar de manera uniforme dentro de la boca durante 1 o 1,5 segundos, lo suficiente para ver cmo se eleva el trax).Previamente habremos eliminado cualquier obstruccin evidente la va area, evitando hacer un barrido digital a ciegas. Si hay un solo reanimador, llevar a cabo la reanimacin durante 1 minuto antes de ir a pedir ayuda, aunque siempre habr que valorar la posibilidad de cargar con un lactante o nio pequeo, haciendo la reanimacin a la vez que se pide ayuda. Continuar la reanimacin hasta que el nio muestre signos de vida, llegue ayuda cualificada, o bien el reanimador est agotado.

Este importante cambio propuesto en la secuencia de RCP de realizar compresiones antes de las ventilaciones provoc un encendido debate entre los expertos en reanimacin peditrica, debido a que la mayora de los paros cardiacos peditricos son por asfixia, en lugar de paros cardiacos sbitos, por lo que tanto la intuicin como los datos clnicos respaldaban la necesidad de realizar ventilaciones y compresiones para la RCP peditrica. Sin embargo, los paros cardiacos sbitos en la edad peditrica son mucho menos frecuentes que los paros cardiacos sbitos en adultos, por lo que muchos reanimadores no hacan nada al estar confundidos o no estar seguros. Se constat que la mayora de las vctimas peditricas de paros cardiacos no reciban RCP por parte de un testigo presencial, de modo que cualquier estrategia que mejore la probabilidad de que los testigos intervengan puede salvar vidas. Por tanto, el enfoque de dar compresiones antes que ventilaciones, para vctimas de cualquier edad, se adopt con la esperanza de aumentar la probabilidad de que un testigo presencial practicase la RCP.0. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR CUERPO EXTRAO EN LA EDAD PEDITRICALa mayora de los atragantamientos en lactantes y nios suceden mientras estos juegan o comen. Suelen ser sucesos presenciados, es por ello que la intervencin se inicia cuando el nio est consciente.La OVACE se caracteriza por el inicio sbito de la dificultad respiratoria, asociada con tos, arcadas o estridor.La secuencia de acciones es la siguiente: Si el nio est tosiendo de manera efectiva, no son necesarias maniobras externas, habr que animar al nio a toser y vigilarlo continuamente. Si el nio no tose o la tos es inefectiva, gritar pidiendo ayuda y comprobar la consciencia, las siguientes acciones variarn dependiendo de si el nio est o no consciente.

a) CONSCIENTE. Dar 5 golpes en la espalda(loslactantesponerlos cabeza hacia abajo en posicin prona, sobre el antebrazo o sobre el regazo del reanimador, sujetando la cabeza por la barbilla y manteniendo abierta la boca. A losnios,si por su tamao no se puede hacer igual que en el lactante, ponerlos en una posicin inclinada hacia delante),como en los adultoscon el taln de la mano entre los omplatos. Si los golpes en la espalda no son efectivos, dar 5 compresiones torcicas en los lactantes(poner al lactante sobre el antebrazo o regazo del reanimador, de manera supina y con la cabeza ms baja, identificar el punto de compresin torcica y comprimir igual que en reanimacin cardiopulmonar pero de forma ms seca y con menor frecuencia)o 5 compresiones abdominales en los nios (maniobra de Heimlich), ambas maniobras crean un golpe de tos artificial al aumentar la presin intratorcica. Si el objeto no ha sido expulsado y la vctima sigue consciente repetir la secuencia. En cambio, si el objeto ha sido expulsado con xito, comprobar que no queda ningn resto en el tracto respiratorio que pueda causar complicaciones, si hay duda buscar asistencia mdica, adems, las compresiones abdominales pueden producir lesiones internas y todas las vctimas tratadas con ellas deberan ser examinadas por un mdico.

b) INCONSCIENTE. Iniciar las maniobras de RCP, eliminando cualquier obstruccin evidente de la va area, evitando hacer un barrido digital a ciegas, previamente a realizar las ventilaciones. Hacer reanimacin durante 1 minuto antes de pedir ayuda.

USO DEL DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMTICO (DEA).La desfibrilacin es un elemento fundamental en la cadena de supervivencia y es una de las pocas intervenciones que han demostrado mejorar los resultados de la parada cardiorrespiratoria.La posibilidad de realizar una desfibrilacin precoz es uno de los factores ms importantes para determinar la supervivencia ante una parada cardiaca, aunque la probabilidad de xito de la desfibrilacin y la posterior supervivencia disminuyen rpidamente en el tiempo. Por cada minuto que transcurre entre la parada y la desfibrilacin, la mortalidad aumenta entre un 7-10%, a no ser que en este lapso de tiempo se realicen maniobras de RCP, entonces el porcentaje de mortalidad aumenta de forma ms gradual, con un promedio de 3-4% por minuto. La RCP precoz puede duplicar o triplicar la supervivencia en una parada cardiorrespiratoria.La desfibrilacin es el paso de una corriente elctrica a travs del miocardio, esta corriente elctrica tiene una magnitud suficiente para posibilitar la restauracin de la actividad elctrica coordinada. La desfibrilacin se define como la ausencia de fibrilacin ventricular / taquicardia ventricular a los cinco segundos de producirse la descarga, sin embargo, el objetivo de la desfibrilacin es restaurar la circulacin espontnea.Hoy en da, se estn poniendo en marcha numerosos programas de desfibrilacin de acceso pblico, por lo que hay muchas probabilidades de elevar la tasa de supervivencia ante una parada cardiorrespiratoria si se implantan en lugares donde por estadstica suelen producirse, estos lugares son los que cuentan con al menos una parada cada dos aos, por ejemplo, aeropuertos, casinos, centros comerciales, instalaciones deportivas. Aunque hay que decir que aproximadamente un 80% de las paradas cardiorrespiratorias no hospitalarias tienen lugar en zonas residenciales o privadas.Hay desfibriladores semiautomticos y otros totalmente automticos, son dispositivos informatizados, sofisticados y fiables, que usan mensajes de voz y visuales para guiar al reanimador con seguridad para las vctimas. Los DEA han sido descritos como el nico gran avance en el tratamiento de la parada cardiaca desde el desarrollo de la RCP.Los avances tecnolgicos han hecho posible la produccin en serie de desfibriladores porttiles relativamente baratos, fiables y de fcil manejo, adems, esta tecnologa avanza tan rpidamente que en la actualidad la interaccin entre el desfibrilador y el reanimador es mediante mensajes de voz y en el futuro se prev que se puedan dar instrucciones ms especficas mediante mensajes de voz, adems pronto ser posible que los DEA faciliten informacin sobre la frecuencia y la profundidad de las compresiones torcicas durante la RCP que puedan mejorar los resultados del soporte vital bsico.El DEA gua al usuario con instrucciones de voz, analiza el ritmo cardiaco (ECG) e informa al reanimador si es necesario practicar una descarga elctrica, tienen una altsima precisin y slo realizarn la descarga cuando haya fibrilacin ventricular o su precursora, la taquicardia ventricular.

Algo a tener en cuenta es que en los primero minutos tras una desfibrilacin con xito, el ritmo cardiaco puede ser lento y no efectivo, por lo que pueden ser necesarias compresiones torcicas hasta que vuelva la funcin cardiaca adecuada.En nios, la parada cardiorrespiratoria con origen cardiaco es menos comn, esta suele tener un origen respiratorio, normalmente por hipoxia o traumatismos, intoxicaciones, hipotermia, etc. Solamente un 7-15% de las paradas cardiorrespiratorias en nios tiene un origen cardiaco, la desfibrilacin rpida de estos pacientes puede mejorar los resultados.Los DEA estndar son adecuados para nios dems de 8 aosde edad, para niosentre 1 y 8 aoshay que utilizar parches peditricos o un modo peditrico si es posible. En niosmenores de 1 ao (lactantes), aunque hay pocos datos que avalen la seguridad del uso del DEA, si se han dado casos de xito, por lo que si se recomienda su uso, a diferencia de las anteriores recomendaciones 2005.Es muy importante que nadie toque a la vctima mientras el DEA analiza al ritmo, para evitar confusiones del aparato, y sobretodo que nadie toque a la vctima cuando vaya a efectuarse una descarga, para evitar accidentes.Tabla 1: Comparacin entre lactantes y nios.

Tabla 2: Resumen de los elementos clave de SVB/BLS en adultos, nios y lactantes.

4. SOPORTE VITAL AVANZADO PEDITRICO (SVAP)La parada cardiorrespiratoria (PCR) es la interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiracin y de la circulacin espontnea. En los nios, al contrario que en los adultos, inicialmente se produce una parada respiratoria que debe tratarse inmediatamente para no desembocar en una parada cardaca secundaria.

Causas de parada respiratoria infantil.Obstruccin de la va area, enfermedades respiratorias de vas altas y/o bajas (epiglotitis, neumonas, etc.), aspiracin de cuerpos extraos, muerte sbita, inhalacin de humos, traumatismos torcicos y craneoenceflicos, ahogamientos, intoxicaciones e infecciones. Causas de parada cardaca y circulatoria.Es muy rara en los nios y suele asociarse con cardiopatas congnitas, sepsis, quemaduras, hemorragias profusas y deshidrataciones graves.DIFERENCIAS RESPECTO AL ADULTO1. Los menores de 6 meses presentan una respiracin nasal, por lo que si existe obstruccin en la nariz presentarn distrs respiratorio. 2. Los menores de 2 aos tienen una lengua muy prominente, lo que puede producir ms fcilmente obstruccin de la va area, a la vez que dificultar la extraccin de cuerpos extraos. 3. La laringe se sita en posicin ms ceflica (tercera-cuarta vrtebras cervicales). Es ms anterior, de menor calibre y longitud. 4. La trquea tiene menor calibre, y existe un estrechamiento en el cartlago cricoides que obligar a utilizar tubos endotraqueales sin baln de neumotaponamiento para no daar dicha zona. 5. El pronstico del nio con parada cardiorrespiratoria es ms sombro que en el adulto, pues la parada respiratoria se produce despus de un largo perodo de hipoventilacin e hipoxia. Se debe seguir los mismos pasos que en el soporte vital bsico, pero con la ayuda de instrumental y tcnicas especficas:Apertura de la va area1. Cnulas orofarngeas o tubos de Guedel. Se utilizan en todos los casos de parada respiratoria o cardiorrespiratoria as como en nios inconscientes. Es fundamental elegir el tamao adecuado, es decir, aquella cnula cuya longitud sea igual a la existente entre los incisivos superiores o lnea media del labio superior y el ngulo mandibular. En los lactantes y nios pequeos se debe introducir con la concavidad hacia abajo, es decir, la misma posicin en la que debe quedar situado; en los nios mayores se coloca como en los adultos (con la concavidad hacia arriba y girando 180 al llegar al paladar seo). Para no arrastrar la lengua durante la introduccin, se debe abatir la lengua hacia abajo con un depresor o con nuestros propios dedos. 2. Aspirador de secreciones. La presin del aspirador no deber sobrepasar los 120 mmHg. 3. Intubacin endotraqueal. En los lactantes se puede utilizar un tubo cuyo dimetro interno sea igual al dedo meique del nio. En los nios mayores se utiliza la regla siguiente: Tubo adecuado = (edad en aos del nio/4) + 4,5. En los nios menores de 8 aos se emplean tubos sin baln para no lesionar el estrechamiento fisiolgico que presentan en el cricoides. En los mayores de 8 aos se utilizan tubos con baln de neumotaponamiento, pero con una presin menor de 20 mmHg. La intubacin ir precedida de hiperventilacin con bolsa mascarilla y no debe durar ms de 30 s. Antes de intubar se debe preparar todo el material necesario: tubo endotraqueal de tamao adecuado, laringoscopio de pala recta o curva (en general, es preferible utilizar palas rectas en neonatos y lactantes, y curvas en nios de mayor edad), fiador, pinzas de Magill, gasas, vendas y esparadrapo, jeringa de 10 ml, fonendoscopio, sondas de aspiracin, baln de reanimacin con mascarillas faciales, lubricante, cnulas de Guedel y fuente de oxgeno. Tras comprobar el material y colocar al nio en la posicin adecuada procederemos a intubar. La tcnica de intubacin es similar a la del adulto, salvo si se utiliza la pala recta, en cuyo caso es preciso deprimir con ella la epiglotis. Con la mano derecha se introduce el tubo con la concavidad hacia arriba hasta llegar a una distancia de 1-2 cm pasadas las cuerdas (si se trata de nios mayores utilizamos tubos con baln y ste se introducir hasta que el baln haya sobrepasado las cuerdas vocales). Si el tubo tiene baln lo hincharemos para evitar fugas e impedir una posible aspiracin. Se comprueba la posicin del tubo con el fonendoscopio; se introduce una cnula de Guedel y se fijan el tubo y la cnula .

Ventilacin1. Baln de reanimacin. Se utilizarn bolsas autohinchables con reservorio, conectadas directamente a una fuente de oxgeno. Existen diferentes tamaos: para lactantes y neonatos, con una capacidad de 250 ml, una infantil, de 500 ml, y la de adultos, con una capacidad de 1.500-2.000 ml. Esta bolsa autohinchable se debe conectar a una mascarilla facial o a un tubo endotraqueal para conseguir una ventilacin adecuada.2. Mascarillas faciales. Deben permitir un sellado hermtico de la boca y la nariz. Existen diferentes configuraciones: en los nios menores de 6 meses se utilizan mascarillas circulares y en los nios mayores de esa edad, mascarillas triangulares (situaremos el vrtice en el puente de la nariz y la base en la mandbula). Para ventilar, se debe aplicar la mascarilla perpendicularmente a la cara del paciente. Para no permitir fugas de aire, se fijar bien la mascarilla: el dedo pulgar se coloca en la zona nasal y el ndice sobre la zona del mentn. Con el dedo medio levantaremos la mandbula y los dedos cuarto y quinto se situarn en el ngulo mandibular.

La frecuencia ventilatoria debe ser la que corresponda con el nmero normal de respiraciones en el nio segn la edad (20-25 en lactantes y 15-20 en nios ms mayores). La fuerza de la compresin ser la necesaria para conseguir la expansin adecuada del trax. Vas de administracin de frmacos y fluidos 1. Va venosa. Es la de eleccin. Las venas ms utilizadas son las antecubitales, las del cuero cabelludo, las del dorso de la mano y las del pie. Podemos utilizar angiocatteres (los ms cortos y gruesos posibles) o, si no se puede, agujas de mariposa o intracatteres.2. Va endotraqueal. En el caso de que no hayamos conseguido canalizar una va venosa. Los medicamentos que se pueden administrar son la adrenalina, la atropina, la lidocana, la naloxona y el midazolam. El bicarbonato no puede administrarse por esta va. Las dosis que se debe administrar tienen que ser mayores. En los adultos hay que administrar el doble o triple de la dosis habitual. En los nios la adrenalina debe administrarse a una dosis 10 veces superior a la intravenosa. Los frmacos no pueden ser administrados directamente, sino diluidos en suero fisiolgico: 2 ml en neonatos, 5 ml en nios en edad escolar y 10 ml en adultos. Para introducirlos en el interior del tubo se precisar una jeringa o sonda, empujando el contenido de una forma enrgica. Posteriormente se darn 5-10 hiperinsuflaciones con la bolsa mascarilla. 3. Va intrasea. El lugar de puncin es 1-2 cm por debajo de la meseta tibial en su cara interna.Frmacos utilizados en la reanimacin1. Adrenalina. La dosis utilizada inicialmente es de 0,01 mg/kg (adrenalina 1/10.000). Si no se produce la respuesta deseada, el resto de las dosis ser 10 veces superiores, es decir, 0,1 mg/kg (adrenalina 1/1.000). 2. Atropina. Antes de administrarla en nios con bradicardia grave o sintomtica, se deber comprobar la oxigenacin del nio, pues casi siempre es secundaria a una ventilacin inadecuada. Dosis: 0,02 mg/kg (dosis mnima: 0,1 mg; dosis mxima: 1 mg en nios y 2 mg en adolescentes). 3. Lidocana. Se utiliza en los casos de fibrilacin ventricular (FV) que ya han revertido para prevenir su aparicin, y en el caso de FV refractaria. Dosis: 1 mg/kg. 4. Bicarbonato. En la actualidad se indica su uso tras la falta de respuesta a la primera dosis de adrenalina, y despus segn la evolucin del cuadro. Dosis inicial: 1 mEq/kg (dosis posteriores cada 10 min segn gasometra, ya en el hospital). FluidosLa administracin de lquidos debe ser mnima a no ser que exista hipovolemia. En condiciones normales se infunden pequeas cantidades de suero cristaloide como mantenimiento. Los sueros glucosados no deben utilizarse, ya que la hiperglucemia se asocia con mayores lesiones neurolgicas. DesfibrilacinLas palas peditricas se colocan debajo de la clavcula derecha y en la lnea axilar anterior izquierda. En los lactantes se puede colocar una en el pecho y la otra en la espalda. En la primera tanda de tres desfibrilaciones, las dos primeras cargas sern de 2 J por kg. La tercera y posteriores sern de 4 J por kg.

5. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Alvarez Fernndez JA, Perales Rodrguez de Viguri N. Gua de resucitacin cardiopulmonar bsica. Comit espaol de RCP. Barcelona: Masson; 1996 Desfibrilacin Semiautomtica Externa. Manual del Profesor. Santiago de Compostela: Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia 061; 2002. p. 5-15; 57-59 European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support. A. J. Handley AJ, Monsieurs KG, Bossaert LL. Recomendaciones 2000 del European Resuscitation Council para el soporte vital bsico en adultos. [Internet]. Medicina Intensiva 2002; 25(9). [Fecha de consulta 23-12-02]. Disponible en: http://db.doyma.es/cgiin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13024992 Manual de Primeros auxilios del 061 de Galicia. Santiago de Compostela: Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia 061; 2002 Ruano M. Manual de Soporte Vital Avanzado. Consejo Espaol de RCP. 2 ed. Barcelona: Masson; 2000.