soporte vital bÁsico y avanzad oen adultos

7/29/2019 SOPORTE VITAL BSICO Y AVANZAD OEN ADULTOS

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PT-15 Protocolo de RCP ADULTO

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SOPORTE VITAL BSICOY AVANZADO EN ADULTOS

SERVICIO DE URGENCIAS

HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS

ALCOY

NOVIEMBRE 2007


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1. DEFINICIONES

Definimos parada cardaca o parada cardiorrespiratoria (PCR) al cese brusco,inesperado y potencialmente reversible de la circulacin y de la respiracinespontneas, e implica el cese de la actividad mecnica del corazn. La PCRrecuperable debe diferenciarse de la detencin de funciones vitales que tiene lugar enel proceso de muerte natural como consecuencia del envejecimiento biolgico o de laevolucin terminal de una enfermedad.

La reanimacin cardiopulmonar (RCP) es un conjunto de medidas destinadas a revertirel estado de PCR, sustituyendo primero, para intentar restaurar despus, la respiracin yla circulacin espontneas, con el objetivo fundamental de recuperar las funcionescerebrales completas. El trmino soporte vital (SV) amplia el concepto clsico de RCP,incluyendo no slo las maniobras de soporte ventilatorio y circulatorio sino tambin lasmedidas de prevencin del PCR, la alerta a los servicios de emergencia y la intervencinprecoz (apertura va area, posicin lateral de seguridad...) . En funcin del materialdisponible y de los conocimientos y habilidades necesarias, tenemos dos tipos de soportevital: bsico (SVB) y avanzado (SVA).

CADENA DE SUPERVIVENCIA O DE LA VIDA

El conjunto de acciones que permiten que una vctima que ha sufrido una muertesbita pueda sobrevivir se llaman cadena de supervivencia o de la vida. Estformada por cuatro anillas (Fig. 1) :

1 anilla: incluye la prevencin del PCR, y una vez se ha producido, la deteccin precozy activacin del sistema de emergencia.2 anilla: inicio precoz de las maniobras de RCP. Esta medida puede duplicar o triplicarla supervivencia en el PCR por fibrilacin ventricular (FV)

3 anilla: Desfibrilacin precoz. La RCP ms desfibrilacin practicada en los 3-5minutos posteriores al paro puede conseguir unas tasas de supervivencia entre el 49 %y el 75 %. Cada minuto de retraso en la desfibrilacin reduce en un 10 % - 15 % laprobabilidad de supervivencia al alta del hospital.4 anilla: soporte vital avanzado y cuidados postresucitacin.

FIG. 1


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2. SOPORTE VITAL BASICO (SVB)

El trmino soporte vital bsico (SVB) hace referencia a las dos primeras anillas.Incluye las medidas de prevencin y diagnstico precoz del PCR, la activacin delsistema de emergencia mdica (SEM), y la prctica de RCP bsica : apertura de la

va area, ventilacin y oxigenacin y compresiones torcicas; todo ello sin ningnequipo ni material. Estos pasos se resumen en el Algoritmo de SVB. (Fig. 2)

FIGURA 2. ALGORITMO SVB

Valorar respuesta

Busque ayuda

Apertura va area

Comprobar respiracin

Llamar al 112

30 compresiones

2 ventilaciones

NO

SI

Gritar y sacudir

Maniobra Frente-mentn

Ver, Or, Sentir

NO

SI

Posicin Lateralde seguridad

PACIENTEINCONSCIENTE

Continuar RCP 30:2hasta que llegue ayuda

ALGORITMO SVB

10 se undos


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El algoritmo general para el SVB se ha simplificado en esta ltimas recomendaciones,con el objetivo de facilitar su retencin y aplicacin a la poblacin general (adultos y nios)y en la mayora de circunstancias.

Lo primero que se debe hacer es asegurar un entorno seguro para el reanimador y lavctima (hay peligro?). Despus:

A.- Valorar la reactividadNos acercaremos a la vctima y movindole los hombros con suavidad, le preguntaremosen voz alta y fuerte como se encuentra. Si responde o se mueve:Dejaremos a la vctima en la misma posicin en la que la hemos encontrado (siempre ycuando no resulte peligrosa) y si es necesario, pediremos ayuda. Regularmentevaloraremos su estado. Si no responde gritaremos pidiendo ayuda .

B.- Permeabilizar la va areaPara valorar la ventilacin deberemos primeropermeabilizar la va area.

Colocaremos nuestra mano sobre su frente ysuavemente inclinaremos su cabeza hacia atrs.Simultneamente, con la punta de nuestrosdedos bajo su barbilla elevaremos la mandbulacon la finalidad de abrir la va area. Es la llamadamaniobra de frente-mentn.

C.- VentilacinPara valorar la ventilacin deberemos mantenerla va area abierta, observar los movimientos deltrax, y/o escuchar posibles ruidos respiratorios

y/o sentir su aliento en nuestra mejilla. Las tresacciones que realizaremos simultneamente sonver, or y sentir. Los movimientos respiratoriosagnicos (gasping) no se consideran comomovimientos respiratorios. Todas estas maniobrasse valoraran en un tiempo aproximado de 10segundos antes de decidir si la vctima respiracon normalidad.

a) Si la vctima respira connormalidad: Posicin lateral deseguridadLa obstruccin de la va area pordesplazamiento de la lengua haciaatrs, cuerpos extraos, secrecioneso vmitos es mucho ms frecuenteen los pacientes inconscientes querespiran espontneamente. Paraevitar estas complicacionescolocaremos a la vctima en posicinlateral de seguridad.


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POSICION LATERAL DE SEGURIDAD

b) Si la vctima NO respira con normalidad: RCP 30:2Iniciaremos las maniobras de RCP con la aplicacin de compresiones torcicas, a unritmo aproximado de 100 ppm , aplicadas en el centro del trax, y alternadas con laventilacin con una relacin 30 compresiones por 2 ventilaciones. Seguiremos as hastaque:1. La vctima se recupere2. Llegue el servicio de emergencias ( SEM)3. Estemos exhaustos

Por lo tanto, los reanimadores, descartado el peligro y valorada la vctima, activaran elsistema de emergencia y comenzarn las maniobras de RCP si la vctima no estconsciente y no respira normalmente (especialmente si observan una respiracinagnica).No es necesario buscar signos indirectos de circulacin o palpar el pulsocentralpara diagnosticar un paro cardiorrespiratorio. Las maniobras de RCP se iniciarancon las compresiones torcicas.Fuera del hospital, el reanimador utilizar una nica


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relacin compresiones: ventilaciones de 30:2, tanto para adultos como para nios(excluidos los lactantes), y la misma relacin se utilizar para adultos en el mbitohospitalario. Esta relacin nica se ha diseado para simplificar la enseanza, parapromover la retencin de las habilidades, para aumentar el nmero de compresionesadministradas y para reducir sus interrupciones.

En nios, cuando haya dos socorristas o un reanimador profesional, la relacin ser 15:2.

2.1. TECNICA DE COMPRESIONES TORCICAS

Nos situaremos a un lado del paciente que permanecer en decbito supino y sobre unasuperficie dura e identificaremos el centro del trax, sin perder tiempo en buscar puntosde referencia. Aqu aplicaremos una mano sobre la otra con los dedos entrelazados,mantendremos los brazos rectos y no aplicaremos ninguna presin sobre la partesuperior del abdomen y/o costillas. Comprimiremos en lnea recta sobre el esternn,utilizando el peso de nuestro cuerpo. Ejerceremos una presin para desplazar elesternn unos 4-5 cm, que luego retiraremos sin perder el contacto de nuestras manos

con el paciente. Repetiremos esta secuencia a un ritmo aproximado de 100compresiones por minuto. Despus de cada compresin hay que dejar que el trax seexpanda completamente, dedicando el mismo tiempo a la compresin y a larelajacin (relacin compresin : relajacin 1:1). Despus de 30 compresionestorcicas, aseguraremos la apertura de la va area y realizaremos dos insuflaciones .

Entrelazar los dedos de las manos Presionar el esternn descendindolo 4-5 cm


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2.2. TECNICA DE VENTILACION

Nos aseguraremos de que la cabeza est ligeramente inclinada hacia atrs y elevada lamandbula (maniobra frente-mentn) . Con los dedos pulgar e ndice de la mano que seaplica en la frente cerraremos las fosas nasales de la vctima. Realizaremos unainspiracin y ajustaremos nuestros labios a su boca, asegurndonos un perfecto sellado

en caso de aplicar ventilacin boca-boca.

Despus de 30 compresiones apertura Soplar firmemente en la boca mientrasde la va area con la maniobra frente-mentn vemos cmo se expande el trax

Retirar la boca de la victima y observar como eltrax desciende a medida que sale el aire


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Efectuaremos dos insuflaciones, cada una de las cuales deber ascender y descender eltrax de la vctima. La insuflacin de aire deber durar 1 segundo. Manteniendo lamisma inclinacin de la cabeza y traccin de la mandbula, retiraremos nuestra boca yabriremos las fosas nasales para facilitar la espiracin pasiva, comprobando el descensode la caja torcica.

Se sabe que una ventilacin con volumen minuto reducido puede mantener unaoxigenacin y ventilacin efectivas durante la RCP. En el adulto, los volmenesaconsejados son de 500-600 ml (6-7 ml/kg).

No se recomienda realizar de forma rutinaria el examen del interior de la boca previo a laventilacin. Slo en caso de que la primera insuflacin resulte inefectiva y comprobandotambin que la posicin del cuello es la adecuada.La ventilacin con aire espirado del reanimador es efectiva, pero la FiO2 es solo del0.16-0.17, por lo que deber ser reemplazada lo antes posible por ventilacin rica enO2 . Una mala tcnica puede producir distensin gstrica y riesgo de regurgitacin yaspiracin pulmonar de contenido gstrico.

Aunque la transmisin de enfermedades infecciosas es muy improbable durante laventilacin boca a boca, existe el riesgo terico de contagio de tuberculosis, herpes,HIV, hepatitis B. Uno de los dispositivos barrera ms utilizados es la mascarilla facial debolsillo o pocket mask. Se trata de una mascarilla transparente, similar a la mascarillade anestesia que se acopla a la cara del paciente y que dispone de una vlvulaunidireccional que aleja el aire espirado de la victima de la cara del reanimador. Algunosmodelos disponen de toma para O2 .

En los pacientes con PCR de probable etiologa respiratoria: nios, ahogados,intoxicados, traumticos, quemados, etc, se recomienda realizar 1 minuto de RCP antesde solicitar ayuda (si slo hay un reanimador), e iniciar las maniobras con 5

ventilaciones antes de las compresiones torcicas. Se recomienda que las personassin formacin, si no quieren o no pueden hacer ventilacin boca a boca, practiquenRCP realizando slo compresiones torcicas a un ritmo de 100 por minuto.

2.3. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA POR UN CUERPO EXTRAO (OVACE)ATRAGANTAMIENTO

La obstruccin de la va area por un cuerpo extrao (OVACE) es una causa demuerte accidental poco comn pero potencialmente tratable. Cada ao, aproximada-mente 16.000 adultos y nios en el Reino Unido reciben tratamiento en urgenciaspor una OVACE. Afortunadamente, menos del 1% de estos incidentes tienen

consecuencias fatales. La causa ms comn de atragantamiento en adultos es laobstruccin de la va area producida por alimentos. En nios y bebs, la mitad delos casos de atragantamiento notificados tienen lugar mientras el nio est comiendo,y los dems episodios de atragantamiento son provocados por objetos comomonedas o juguetes.

Las muertes por atragantamientos en bebs y nios de corta edad son poco frecuen-tes; en el Reino Unido, entre 1986-1995 se notific una media de 24 muertes al ao,y ms de la mitad de esos nios tenan menos de un ao. Como la mayora de los


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casos de atragantamiento estn relacionados con la comida, normalmente haytestigos. Por lo tanto, suele haber una oportunidad de intervencin tempranamientras la vctima an puede responder.

Tabla 1. Diferenciacin entre una obstruccin grave o leve de la va area por cuerpo extrao

ReconocimientoComo el reconocimiento de la obstruccin de la va area es la clave del xito, esimportante no confundir esta emergencia con un desmayo, ataque al corazn u otradolencia que pueda provocar sbitas dificultades respiratorias, cianosis o prdida deconciencia. Los cuerpos extraos pueden causar una obstruccin leve o grave de la vaarea . Los signos y sntomas que permiten diferenciar una obstruccin de la va areagrave de una leve se resumen en la Tabla 1. Es importante preguntar a la vctimaconsciente: Te ests atragantando?

Secuencia de actuacin en la OVACE (atragantamiento) de un adulto(Esta secuencia es asimismo vlida para nios de ms de un ao) (Figura 3).

1. si la vctima muestra signos de obstruccin leve de la va area

Dgale que siga tosiendo, pero que no haga nada ms

2. si la vctima muestra signos de obstruccin grave de la va area y est consciente

Dle hasta cinco golpes en la espalda, siguiendo estos pasos:- Colquese a un lado y ligeramente por detrs de la vctima.

-Sostngale el trax con una mano e incline bien a la vctima hacia delante, demanera en el caso de que se consiga movilizar el objeto que obstruye la vaarea, lo expulse por la boca y no progrese ms en la va area.

- Dle hasta cinco golpes interescapulares bruscos con el taln de su otra mano

Compruebe si cada golpe en la espalda ha aliviado la obstruccin de la va area .Elobjetivo es aliviar la obstruccin con cada golpe, y no necesariamente dar loscinco.


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Si, tras dar los cinco golpes en la espalda, no se ha conseguido aliviar laobstruccin de la va area , d hasta cinco compresiones abdominales, siguiendoestos pasos:

o Colquese tras la vctima y rodela con los brazos por la parte alta del abdomen.

o Inclnela hacia delante.

o Cierre el puo y colquelo entre el ombligo y el apndice xifoides.

o Agarre el puo con su otra mano y tire con fuerza hacia dentro y hacia arriba.o Reptalo hasta cinco veces.

si la obstruccin persiste, contine alternando cinco golpes en la espalda concinco compresiones abdominales.

3. si la vctima se queda inconsciente en algn momento.

Tienda a la vctima con cuidado en el suelo.

Active inmediatamente los SMU.

Comience con la RCP ( a partir de 5b del protocolo de SVB para un adulto).

Los profesionales sanitarios, formados y con experiencia en percibir el pulso carotdeo,

deberan iniciar el masaje cardaco, incluso cuando la vctima de atragantamientoinconsciente tiene pulso.

Fig. 3. Algoritmo de tratamiento de obstruccin va area (OVACE)


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OVACE que produce una ligera obstruccin de la va area.

La tos genera presiones altas y sostenidas en la va area, y puede expulsar el cuerpoextrao. Un tratamiento agresivo, con golpes en la espalda, compresiones abdominales ymasajes cardacos puede provocar complicaciones potencialmente serias y empeorar la

obstruccin de la va area. Se debe reservar para las vctimas que muestran signos deuna obstruccin grave de la va area. Las vctimas con una obstruccin leve de las vasrespiratorias deben continuar en observacin hasta que mejoren, ya que esa obstruccinpuede convertirse en grave.

OVACE que produce una obstruccin grave de la va area

Para los adultos conscientes y los nios de ms de un ao con una OVACE completa, soneficaces los golpes interescapulares, las compresiones abdominales y torcicas.Aproximadamente un 50% de casos de obstruccin de la va area no se recuperanutilizando una sola tcnica.La probabilidad de xito aumenta con la combinacin de losgolpes interescapulares con las compresiones abdominales y torcicas. Puesto que las

compresiones torcicas son prcticamente idnticas a las utilizadas en la RCP, se debeensear a los reanimadores a comenzar una RCP si la vctima probable o comprobada deOVACE se queda inconsciente. Durante la RCP, cada vez que se abra la va area se debecomprobar si hay algn cuerpo extrao en la boca de la vctima que se haya expulsadoparcialmente. La incidencia de un atragantamiento inadvertido como causa de inconscienciao parada cardiaca es baja; por lo tanto, no es necesario comprobar que no hay cuerposextraos en la boca de forma rutinaria cada vez que se haga una RCP.

Limpieza manual de la cavidad oral.Ningn estudio ha evaluado el uso rutinario del dedo para despejar la va area cuandono hay una obstruccin visible,y se han documentado cuatro casos clnicos en quela vctima 96,99 o su reanimador han resultado lesionados.En consecuencia, se ha deevitar el uso del dedo a ciegas, y extraer manualmente materiales slidos de la va areaslo si son visibles.

3. SOPORTE VITAL BSICO Y DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMTICO (DEA)

La arritmia ms frecuente en el PCR del adulto es la fibrilacin ventricular (FV) y lataquicardia ventricular sin pulso (TVSP), y su tratamiento especfico es la desfibrilacin(DF). Hay que recordar que el 40% de las vctimas de una muerte sbita presentan unafibrilacin ventricular (FV) en el primer anlisis del ritmo cardiaco. Es probable que unnmero ms elevado de vctimas presente una FV o una taquicardia ventricular rpida(TV) en el momento del paro, pero que el ritmo se haya deteriorado pasando a una

asistolia cuando se consigue el primer registro de ECG. Muchas vctimas puedensobrevivir si los espectadores actan inmediatamente mientras todava se mantiene laFV, pero la resucitacin con xito es poco probable una vez el ritmo se ha deteriorado auna asistolia. El tratamiento ptimo de paro cardiaco por FV es la RCP inmediata,practicada por los espectadores (compresiones torcicas y ventilaciones de rescatecombinadas) asociada a la desfibrilacin elctrica.

La desfibrilacin es una parte fundamental de la cadena de supervivencia y una de laspocas intervenciones que han demostrado mejorar la supervivencia del paro cardaco.La probabilidad de xito en la DF disminuye con el tiempo : cada minuto que pasa sin


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DF, la mortalidad aumenta un 7-10% en ausencia de RCP. Cuando se realiza RCP lamortalidad disminuye a un 3-4% por cada minuto sin DF.

Los desfibriladores externos automticos (DEA) son un componente del SVB. Losdesfibriladores manuales forman parte del SVA. La implementacin de los DEA en losSEM ha permitido disminuir los tiempos de DF y mejorar la supervivencia del paroextrahospitalario. Este concepto se ha ampliado al paro intrahospitalario, para que elpersonal no mdico que atiende inicialmente al paciente en paro est preparado para lautilizacin del DEA mientras no llega el equipo de paros.

Los DEA son dispositivos sofisticados que disponen de microprocesadores que,analizando diversos componentes del ECG, identifican los ritmos desfibrilables, avisanmediante mensajes visuales y auditivos, y administran descargas de energa bifsica.Estos dispositivos son extremadamente precisos en el anlisis del ritmo cardaco.Es importante evitar los movimientos de la vctima mientras se realiza el anlisisautomtico del ritmo cardaco. Las nuevas recomendaciones incluyen el uso del DEA

en lugares pblicos. Su ubicacin debera realizarse en aquellos lugares en que seprev al menos 1 PCR cada dos aos. Los DEA permiten que personal con mnimaformacin realice precozmente una desfibrilacin; y deben estar integrados en elsoporte vital bsico.

Algoritmo de utilizacin del DEA (fig. 4 )

Garantizar la seguridad de la vctima y del reanimador ( hay peligro?).

Si la vctima no responde y no respira normalmente enviar a alguien a por un DEA yactivar el Servicio de Emergencias (112).

Empezar las maniobras de RCP y esperar a que llegue el DEA.

Cuando llegue el DEA encenderlo y conectar los electrodos al trax de la vctima. Sihay ms de un reanimador, mientras se prepara el DEA se han de continuar lasmaniobras de RCP. Seguir las instrucciones visuales/verbales.

Asegurarse de que nadie toca a la vctima mientras el DEA realiza el anlisis delritmo.

Si el DEA indica descarga:

Asegurarse de que nadie toca al paciente

Activar el botn de shock. El DEA realizar una nica descarga : 150 Julios si energabifsica, o 360 J si monofsica.

Sin comprobar pulso, se continua con 2 minutos de RCP ininterrumpida (5 ciclos30:2).

Despus de 2 minutos, el DEA analiza de nuevo el ritmo, y se administra otrochoque si se precisa. En caso de que el shock no est indicado reiniciar RCPdurante 2 minutos y seguir las rdenes del DEA.

Deberemos seguir las rdenes del DEA hasta que:

Llegue la ayuda especializada,

La vctima empiece a respirar, o

Quedemos exhaustos.

Las nuevas recomendaciones hacen un nfasis en evitar al mximo las


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interrupciones en las compresiones torcicas durante la utilizacin del DEA; slodurante el anlisis del ritmo y en el momento de la descarga.

Los DEA son adecuados para utilizar en adultos y nios > 8 aos. Para los nios conedades comprendidas entre 1 y 8 aos se recomienda utilizar electrodos peditricos obien un aparato especfico para uso peditrico. Si esto no es posible se utilizar el

DEA que se tenga a mano. No se recomienda utilizar el DEA en nios de menos de 1ao.

Utilizacin intrahospitalaria de los DEA:Aunque hasta la fecha no hay estudios randomizados que comparen la efectividad de laDF manual versus el DEA a nivel intrahospitalario, los expertos recomiendan considerarla utilizacin de los DEA para garantizar la desfibrilacin precoz (< 3 minutos)especialmente en aquellas reas donde el personal sanitario no est entrenado en elreconocimiento del ritmo cardaco o el uso del desfibrilador es infrecuente.

Figura 4. Algoritmo DEA


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4. SOPORTE VITAL AVANZADO

El SVA rene el conjunto de medidas teraputicas encaminadas al tratamiento definitivodel PCR, no slo substituyendo temporalmente las funciones respiratoria y circulatorias,sino intentando su restauracin definitiva. Esto exige disponer de material adecuado y

personal entrenado.

Las intervenciones que contribuyen al aumento de la supervivencia tras un PCR son ladesfibrilacin precoz cuando est indicada y la prctica de soporte vital bsico efectivo.El manejo avanzado de la va area y la administracin de frmacos no han demostradoaumentar la supervivencia al alta hospitalaria, aunque se incluyen dentro del SVA. Por lotanto, durante el SVA deberemos prestar principal atencin a la desfibrilacin precoz y ala prctica de unas maniobras bsicas de alta calidad y sin interrupcin.

El objetivo de estas maniobras de RCP es mantener los flujos coronario y cerebral. Lasinterrupciones en las compresiones torcicas disminuyen la presin de perfusincoronaria y la probabilidad de sobrevivir al paro. Por este motivo, igual que en el soporte

vital bsico, con la finalidad de conseguir unas frecuencias correctas y de minimizar lasinterrupciones en las compresiones, la relacin recomendada es 30:2 mientras no setenga la va area protegida. Una vez intubado el paciente realizaremos 100compresiones por minuto y no ser necesario sincronizarlas con las ventilaciones derescate.

En cuanto a la desfibrilacin , las guas del 2005 introducen una nueva estrategia basadaen una sola descarga, seguida inmediatamente de RCP, a diferencia de lasrecomendaciones anteriores. Por un lado se minimiza la interrupcin de las compresionestorcicas, y por otro, la elevada eficacia desfibriladora de la primera descarga de losdesfibriladores bifsicos modernos (superior al 90%) hace poco probable el xito de una

segunda descarga cuando la primera fracasa. Tambin se considera que la realizacinde maniobras de RCP inmediatamente despus de la descarga aumenta lasposibilidades de una DF posterior con xito. Es precisamente por este beneficio de laRCP previa a la DF que se recomienda realizar 2 minutos de RCP antes de DF lasparadas cardacas extrahospitalarias no presenciadas y atendidas por personal sanitario,y la misma consideracin se hace en los casos de FV fina.

Los ritmos cardacos asociados con el PCR se dividen en dos grupos: desfibrilables(fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso) y no desfibrilables (asistolia yactividad elctrica sin pulso). La principal diferencia en el tratamiento de estos dos gruposde arritmias es la necesidad de intentar la desfibrilacin inmediata en el grupo FV/TVsin

pulso.. El resto de acciones: compresiones torcicas, manejo de la va area yventilacin, acceso venoso, administracin de adrenalina e identificacin y correccin defactores reversibles, son comunes a ambos grupos.

ALGORITMO DE SVA (Fig. 5)

1. Valorar nivel de conciencia: estmulo tctil (agitar hombros) y verbal ( seencuentra bien?). Si no hay respuesta

2. Solicitar ayuda3. Abrir va area :maniobra frente-mentn. Si se sospecha lesin

cervical realizar desplazamiento mandibular

4. Valorar respiracin (< 10 sg): movimientos trax, auscultar sonidos respiratorios,notar aire en mejillas. Decidir si respira.

5. Valorar signos de circulacin: (< 10 sg): movimientos, respiracin y tos. Si se est


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entrenado valorar simultneamente el pulso carotdeo. Si no haysignos de circulacin o hay dudas iniciar RCP (relacin 30:2)

6. Si no respira pero hay signos de circulacin y/o pulso ventilar al paciente a unritmo de 10 veces por minuto y revalorar circulacin cada minuto.

FIGURA 5

RITMOS DESFIBRILABLES : FV / TV sin pulso (Fig. 6)

Una vez confirmado el PCR y solicitada ayuda y desfibrilador se inician maniobras de

RCP, comenzando con compresiones torcicas con una relacin compresin :ventilacin de 30:2. Tan pronto como llegue el desfibrilador se diagnostica el ritmoaplicando las palas o mediante parches autoadhesivos. Si se confirma la FV/TV sin pulso,


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se carga el desfibrilador y se administra un nico shock (150-200julios bifsico o 360 J monofsico) y sin volver a valorar el ritmo ni comprobar lapresencia de pulso reiniciamos las maniobras de RCP de forma ininterrumpida durante 2minutos, comenzando con compresiones torcicas y con una relacin 30:2.

No comprobaremos el pulso despus de cada descarga, ya que incluso en las

situaciones en que se reestablece la circulacin es inusual palpar pulso inmediatamentedespus de la DF, y en el caso de que no se reestablezca , esta comprobacin retrasala realizacin de las maniobras de RCP. Por otro lado, si la circulacin se hareestablecido, las compresiones torcicas no aumentan la probabilidad de FV recurrente,y en caso de asistolia postDF pueden favorecer la aparicin de una FV susceptible deser tratada.

Despus de 2 min. de RCP pararemos para valorar el monitor: si persiste la FV/TV sin pulso se administra un 2 shock (150-360 J bifsico o 360 J

monofsico). Reiniciar rpidamente RCP tras el 2 shock.. Despus de 2 min. de RCP parar y valorar monitor: si persiste FV/TV sin pulso,

administraradrenalina, seguido inmediatamente de un 3 shock y de RCP. Lasecuencia es siempre: frmaco-shock-RCP- valorar ritmo.

Minimizar el retraso entre la detencin de las compresiones torcicas y la administracindel shock. La adrenalina que se administra inmediatamente antes del shock circulargracias a la RCP que seguir despus del shock.

Si persiste la FV/TV sin pulso tras el 3 shock administrar un bolus de 300 mg deamiodarona. Administrar la amiodarona durante el breve tiempo de anlisis delritmo y antes del 4 shock.. La adrenalina deber administrarse a dosis de 1 mgcada 3-5 min. mientras sea necesaria; esto corresponde a una vez cada dossecuencias del algoritmo.

Si despus de una descarga se obtiene un ritmo organizado (complejos regulares oestrechos) se intentar palpar el pulso. En caso de obtener un ritmo organizadomientras se est realizando una secuencia de 2 minutos de RCP no se interrumpirn lascompresiones torcicas para palpar el pulso, a no ser que la vctima muestre signos devida. Siempre que se tengan dudas sobre la existencia de circulacin se seguirpracticando maniobras de RCP.

Durante toda la secuencia se ha de coordinar las compresiones y las descargas paraque estas sean administradas tan pronto como sea posible despus de lascompresiones, ya que esto aumenta las probabilidades de xito de la DF . La personaencargada de las compresiones debera ser relevada cada 2 minutos, para

conseguir la mxima eficacia.

Otras acciones a considerar durante el tratamiento de la FV persistente son:- Considerar causas reversibles (4H y 4T)- Valorar la posicin y el contacto de las palas/electrodos de desfibrilacin- Si se dispone de experiencia conseguir la Intubacin traqueal, comprobar la correcta

posicin del tubo endotraqueal. Intentar evitar interrupciones en lascompresiones torcicas.

- Si no se dispone de experiencia para intubar optar por otras alternativas :mascarilla larngea (ML), Combitubo, tubo larngeo.

- Una vez la va area est sellada continuar las compresiones torcicas a 100 ppm,sin detenerse para la ventilacin. Ventilar los pulmones a un ritmo de 10 veces por

minuto.- Establecer un acceso venoso si no se dispone todava

- Administrar adrenalina cada 3-5 min.


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FFVV -- TTVVssPP

Desfibrilar1 choque 150-200 J Bifsicos

360 J Monofsicos

Adrenalina 1 mg ivcada dos ciclos

Corregir causas reversibles

Comprobar posicin y contactoelectrodos

Intubacin traqueal

Canalizar va

Aporte de O2

RCP 30:22 min

RCP 30:22 min

Desfibrilar2 Choque 150-360 Bif.

360 Monof.

Amiodarona 300 mg

Desfibrilar3 Choque 150-360 Bif.

360 Monof.

FIG 6. ALGORITMO FV/TVsP

RCP 30:22 min

RITMO

RITMO

RITMO

- Considerar antiarrtmicos , bicarbonato, Mg...

En caso de FV persistente considerar: cambio de la posicin de las palas dedesfibrilacin, y descartar y tratar posibles causas reversibles. Como norma generalla RCP deber mantenerse mientras persista el ritmo de FV/TV sin pulso.

GOLPE PRECORDIAL

El golpe precordial puede considerarse inmediatamente despus de presenciar unPCR y no disponer de desfibrilador a mano. Esta circunstancia es ms probablecuando el paciente est monitorizado. El golpe precordial deber ser practicado porpersonal sanitario entrenado: golpe nico, seco, desde una altura de unos 20 cm,aplicado en la mitad inferior del esternn, e inmediatamente tras confirmar el parocardaco. El golpe precordial es ms probable que sea efectivo en convertir una TV enritmo sinusal que una FV.

RITMOS NO DESFIBRILABLES (ASISTOLIA, AESP) (Fig. 7)

Corresponde a la asistolia y la actividad elctrica sin pulso (AESP). La AESP se definecomo cualquier actividad elctrica en ausencia de pulso palpable. Estos pacientespueden tener actividad mecnica contrctil del miocardio, pero esta suele serdemasiado dbil para producir pulso palpable. La AESP suele ir asociada a situacionesreversibles , que pueden ser tratadas si son identificadas.


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La supervivencia tras un PCR en asistolia o AESP es improbable a no ser que seidentifique y trate una causa reversible.

En los ritmos no desfibrilables se realizaran tambin secuencias de 2 minutos de RCPcon la misma relacin 30:2. En cuanto se disponga de acceso venoso se administrar 1mg de adrenalina. Despus de 2 min se vuelve a valorar el ritmo y slo se intenta palparel pulso en aquellos casos en que se observe un ritmo organizado y/o cuandoaparezcan signos de vida durante la RCP.

Si el ritmo es asistolia, asegurarse sin detener las maniobras que las derivaciones estncorrectamente colocadas. Como la asistolia puede estar precipitada o exacerbada por unexcesivo tono vagal, administraremos atropina 3 mg (dosis de bloqueo vagal completo)aunque no existe evidencia cientfica de que la atropina mejore la supervivencia en laasistolia. Tambin la administraremos en caso de AESP con frecuencias < 60 pm.

Adems aseguraremos la va area lo antes posible,( idealmente con intubacin traqueal

u otras alternativas segn la experiencia), para poder realizar las compresiones torcicassin detenernos para administrar ventilacin.

Despus de 2 min de RCP, revalorar el ritmo: si persiste la asistolia o no hay cambios enel trazado ECG, reiniciar RCP inmediatamente. Si se observa un ritmo organizado intentarpalpar pulso. Si no se palpa pulso o hay dudas continuar RCP. Si hay pulso iniciarcuidados postreanimacin. Siempre que se haga un diagnstico de asistolia, hay queobservar atentamente el trazado ECG para descartar la presencia de ondas P, porque siexisten puede haber una respuesta al marcapasos (MCP). No hay ningn beneficio de lacolocacin de MCP en una asistolia.

En caso de dudas sobre si el ritmo es una asistolia o una FV fina continuar compresionestorcicas y ventilacin. Si se tratara de una FV fina sera poco probable que respondieraa la DF y por el contrario produciramos lesin miocrdica, mientras que si realizamosuna RCP de calidad puede aumentar la frecuencia y amplitud de la FV y mejorar lasprobabilidades de xito de una DF posterior. Durante el tratamiento de la asistolia/AESP, si el ritmo cambiara a FV, seguir el otro brazo del algoritmo.

Es adems importante considerar la existencia de causas potencialmente tratables encualquier PCR, pero especialmente en caso de ritmos no desfibrilables. Las causaspotencialmente reversible agrupan, por razones nemotcnicas en : 4H : Hipoxia, Hipovolemia, Hipotermia, Hipo/Hiperpotasemia y alteraciones

Hidroelectrolticas. 4T : Taponamiento cardaco, neumotrax a Tensin, Txicos, Trombosis (TEP,IAM)


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ABCD PrimarioEvaluarla respuesta, Activarsistema de respuesta de emergencia, Pedirdesfibrilador

A Va area: abrir Va Area

B Buena respiracin: ventilaciones a presin positivaC Circulacin: dar compresiones, C Confirmarverdadera asistoliaD Desfibrilacin: evaluar y descargar si hay FV/TV sin pulso

Rpido reconocimiento de la situacin: evidencias para no intentar la reanimacin

Adrenalina 1mg IV cada 3-5 m. s s o a que pers s eSuspendemos o cesamos los esfuerzos?

Consideramos la calidad de la reanimacin? Caractersticas clnicas atpicas? Son aplicables los protocolos para abandono de

maniobras?

Atropina 3 mg IV

ABCD SecundarioA Va area: colocar el dispositivo, B Buena respiracin: confirmar su posicinB Respiracin: asegurarlo, B Respiracin: confirmar oxigenacin/ventilacin efectivasC Circulacin: acceso IV, C Circulacin: identificar ritmo, C Circulacin: frmacosD Diagnstico Diferencial: buscar causas reversibles

AAssssttoolliiaa


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ASISTOLIA o DEM

RCP 30:22 min

Evaluar RitmoCom robar ulso

Adrenalina 1 mg iv cada 2 ciclosAtropina 3 mg iv (bolo nico)

Corregir causas reversibles Comprobar posicin ycontacto electrodos Intubacin traqueal Canalizar va Aporte de O2

FIGURA 7. ALGORITMO ASISTOLIA / DEM

Exam Evaluarrespuesta, Activarsiste

A Va Area: abra la Va AreaB Buena respiracin: ventilaciones coC Circulacin: dar compresiones torciD Desfibrilacin: evaluar y descargar s

Considerar c

HipovolemiaHipoxiaHidrogenion acidosisHiper-/hipokalemia, otras metabolicaHipotermia

Adrenalina 1mg IV c/ 3-5 min.

ExameA Va Area: colocar dispositivo lo mB Buena respiracin: confirmar posioxigenacin/ventilacin efectivasC Circulacin: acceso IV, identificar rD Diagnstico Diferencial: buscar c

Actividad Elctrica Sin Pulso (DEM)


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Las ltimas recomendaciones hacen especial nfasis en losPCR intrahospitalarios, cuya supervivencia al alta es inferior al 20%. La mayora delos supervivientes son aquellos que sufren un PCR en FV , presenciado ymonitorizado, en reas de crticos y que reciben una desfibrilacin precoz. Fuera deestos casos, los PCR intrahospitalarios suelen responder a un deterioro fisiolgicoprogresivo, asociado a hipotensin-hipoxia, y a un ritmo cardaco no desfibrilable. El

pronstico en estos casos es muy malo. Por este motivo se insiste en la necesidad deidentificar estos pacientes de riesgo para prevenir el PCR.

Las medidas de prevencin del PCR intrahospitalario incluiran:

1. Adecuada formacin del personal sanitario para reconocer pacientes crticos2. Utilizacin de scores de valoracin de los pacientes crticos . Revaloracionesperidicas3. Adecuado sistema de respuesta4. Identificar pacientes terminales en los que el PCR es un acontecimiento previsible y enlos que la RCP es inapropiada y aquellos que no desean recibir RCP (ordenes de no

reanimacin).5. En algunos hospitales el equipo de paros se ha substituido por equipos de emergenciamdica que responden, no slo del paro, sino tambin de pacientes en situacionescrticas.

Una vez se ha producido el paro intrahospitalario es importante:

1. Reconocimiento inmediato del PCR2. Activacin del equipo de paros3. Inicio inmediato de las maniobras de RCP. Todo el personal sanitario debera estarentrenado para realizar estas tres maniobras. El resto de procedimientos sern llevados a

cabo por personal con formacin especfica.4. Todo el equipo y la medicacin necesarios debern estar estandarizados en todo elhospital.5. La desfibrilacin deber conseguirse en < 3 minutos.

5. TCNICA DE DESFIBRILACION

Es el paso a travs del miocardio de una corriente elctrica de magnitud suficiente paradespolarizar una masa crtica de miocardio y permitir el restablecimiento de una actividadelctrica coordinada. Para asegurar el correcto paso de la corriente elctrica a travs del

miocardio hay que colocar las palas en posicin correcta y minimizar al mximo laimpedancia transtorcica.

La posicin de las palas o los parches autoadhesivos en caso de DF es:- Esternal: a la derecha del esternn, por debajo de la clavcula- Apical: lnea medio axilar izquierda, a nivel del electrodo V6 del ECG, por fuera de

la mama en la mujer.

Se aceptan otras posiciones en caso de falta de respuesta (posicin anteroposterior...).Hay que evitar la colocacin de las palas o parches sobre dispositivos implantados:marcapasos y desfibriladores internos, ya que pueden ser daados. Adems

debern retirarse los parches de medicacin.

Varios factores afectan a la resistencia del paso de la corriente desde los parches o


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palas hasta el miocardio (impedancia transtorcica):

El tamao de los electrodos o palas : en adultos es de 8-12 cm de dimetro.

En pacientes con abundante vello se recomienda rasurar el trax para disminuirla impedancia. . Idealmente la descarga se realizar al final de laespiracin(menor impedancia). . Si se utilizan palas se aplicaran sobre el trax

con fuerza suficiente (8Kg en el adulto) Si se utilizan palas es imprescindible la utilizacin o bien de geles conductores o de

parches con gel para facilitar la conduccin de la corriente y evitar quemaduras.

La utilizacin de parches autoadhesivos es preferible a la utilizacin de palas, ya quepermiten administrar el shock estando alejados del paciente y tienen un tiempo derespuesta de la descarga ms rpido.

Tipos de onda y niveles de energa:La energa ptima para la DF es aquella que consigue DF causando el mnimo daomiocrdico.. Clsicamente la DF se realizaba mediante desfibriladores monofsicos, quesuministraban una onda de corriente unipolar (flujo unidireccional de la corriente). Estos

aparatos, aunque siguen en uso, ya no se fabrican. Los actuales desfibriladores bifsicossuministran un flujo de corriente en direccin positiva durante unos segundos yposteriormente negativa, y realizan una compensacin automtica de las variaciones deimpedancia transtorcica. Los desfibriladores bifsicos se consideran hoy de eleccin, yaque han demostrado tener mayor efectividad y asociarse a menor lesin miocrdica.

Los niveles ptimos de energa, tanto para DF monofsicos como bifsicos no seconocen. Las recomendaciones se basan en un consenso tras la revisin de laliteratura: 1 Shock: 360 Julios si monofsico y 150 200 J si bifsico.

Siguientes shocks: 360 J si monofsico y 150-360J si bifsico.

Si despus de una desfibrilacin exitosa recurre la FV hay que administrar una descargacon el nivel de energa que anteriormente haba sido efectiva.

6. MANEJO DE LA VIA AREA Y VENTILACION

Los pacientes que precisan resucitacin tienen con frecuencia la va area obstruida,generalmente como consecuencia de la perdida de conciencia, aunque en ocasionespuede ser sta la principal causa la parada cardiorrespiratoria. Es esencial realizaruna evaluacin inmediata, controlar la va area y la ventilacin del paciente. Estoayudar a prevenir el dao hiposito secundario al cerebro y a otros rganos vitales.

Sin una oxigenacin adecuada puede resultar imposible restablecer un gastocardiaco espontneo. Esta secuencia de accin puede no aplicarse en caso de quese disponga de un desfibrilador ante una parada cardiaca primaria presenciada; eneste caso se dar prioridad a un intento inmediato de desfibrilacin.

6.1. MANIOBRAS DE APERTURA DE LA VIA AREAExisten tres maniobras que pueden mejorar la apertura de una va area obstruidapor la lengua o por otras estructuras respiratorias superiores: extensin de la cabeza,elevacin de barbilla (maniobra frente-mentn) y desplazamiento anterior demandbula.

Maniobra frente-mentnEl reanimador coloca su mano sobre la frente del paciente e inclina su cabezaligeramente hacia atrs; coloca las yemas de los dedos de la otra mano debajo del


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mentn del paciente y lo eleva suavemente para estirar lasestructuras anteriores del cuello (Figura 8).

Desplazamiento anterior de mandbulaEl desplazamiento anterior de mandbula es una maniobra alternativa para adelantar

la mandbula y aliviar la obstruccin causada por el paladar blando y la epiglotis. Elreanimador coloca los cuatro dedos detrs del ngulo de la mandbula, presionandohacia arriba y hacia delante. Con los pulgares abre ligeramente la boca del pacientedesplazando la barbilla hacia abajo. (Figura 9).

Fig. 8.Maniobra frente-mentn Fig. 9. Traccin mandibular

Estos simples mtodos posturales son efectivos en la mayora de los casos en losque la obstruccin de la va area se produce por la relajacin de los tejidos blandos.Si no se consigue permeabilizar la va area, hay que buscar otras causas que estnprovocando la obstruccin. Utilizar un dedo para sacar con un movimiento de barridocualquier cuerpo extrao slido que se encuentre en la boca. Sacar prtesis dentalesrotas o desplazadas, pero mantener la dentadura postiza en su lugar si se encuentrabien colocada, ya que ayuda a mantener los contornos de la boca y contribuye acrear un buen sellado para la ventilacin.

Manejo de la va area en pacientes con sospecha de lesin de la columnacervical. En caso de que exista la sospecha de una lesin de columna cervical (Ej.: sila vctimase ha cado, ha recibido un golpe en la cabeza o en el cuello, o si ha sido


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rescatadatras haberse tirado de cabeza en aguas pocoprofundas), mantener la cabeza, cuello,trax y regin lumbar en posicin neutradurante la reanimacin. Una extensin forzada de la cabeza podra agravar la lesin ydaar la mdula espinal ; sin embargo, esta complicacin no ha sido documentada yno se conoce cul es su riesgo relativo. En caso de riesgo de lesin de la columna

cervical, permeabilizar la va area superior utilizando el desplazamiento anterior demandbula o la elevacin del mentn junto con la alineacin manual de la cabeza ycuello realizada por un asistente.

En caso de que una obstruccin de la va area que pueda resultar letal persista apesar de haber utilizado adecuadamente el desplazamiento anterior de mandbula ola elevacin del mentn, extender la cabeza poco a poco hasta abrir la va area; lapermeabilizacin de la va area es ms importante que una posible lesin cervical.

6.2. DISPOSITIVOS DE PERMEABILIZACION VIA AREALos dispositivos sencillos a menudo resultan tiles, y a veces esenciales, para

mantener la va area permeable, particularmente cuando el proceso deresucitacin se prolonga.

Cnulas orofarngeas.Existen cnulas orofarngeas de todos los tamaos que se adaptan de un recinnacido a un adultos corpulento. Para estimar el tamao adecuado, se utilizar unacnula que tenga una longitud similar a la distancia vertical entre los incisivos delpaciente y el ngulo de la mandbula. (Figura 10). Los tamaos ms comunes son el2, 3 y 4 para adultos de talla pequea, mediana y grande, respectivamente. Lainsercin slo debera realizarse en pacientes inconscientes ya que estimula losreflejos glosofarngeos y larngeos y puede provocar vmito o espasmo gltico.

Fig. 10. Insercinde cnulas

orofarngeas


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Cnulas nasofarngeas.En pacientes que no estn totalmente inconscientes, una cnula nasofarngea setolera mejor que una cnula orofarngea. La cnula nasofarngea puede salvar la vida

de pacientes con mandbulas bloqueadas, trismus o lesiones maxilofaciales, en cuyoscasos resulta imposible insertar una cnula oral. Ante la sospecha de una posiblefractura de base de crneo, es mejor utilizar una cnula oral, pero si esto no esposible y la va area esta obstruida, la insercin suave de una cnula nasofarngeapuede ser vital (es decir, los beneficios pueden ser mucho mayores que los riesgos).

Los tamaos de los tubos 6-7 mm son adecuados para un adulto. La insercin puedelesionar la mucosa de la va area nasal y producir hemorragia en el 30% de loscasos. Si el tubo es demasiado largo puede estimular los reflejos larngeo yglosofarngeo provocando el vmito o un espasmo gltico.

AspiracinUtilizar una sonda de aspiracin rgida de calibre ancho para eliminar lquidos(sangre, saliva y contenido gstrico) de la va area superior. Utilizar la sonda deaspiracin con precaucin en caso de que el paciente no haya perdido el reflejoorofarngeo, ya que la sonda podra provocar el vmito.

6.3. DISPOSITIVOS DE AISLAMIENTO DE VIA AREA

Intubacin orotraqueal (IOT)

La intubacin endotraqueal se considera el mejor mtodo parapermeabilizar y

mantener la va area. Debe ser realizada slo cuando se cuente con personalentrenado en este procedimiento con un nivel alto de destreza y confianza.Las ventajas de la intubacin endotraqueal sobre la ventilacin con bolsa y mascarillason:

mantenimiento de una va area permeable que est protegida de la aspiracin delcontenido gstrico o de sangre de la orofaringe;

capacidad para proporcionar un volumen corriente adecuado incluso cuando lascompresiones torcicas se realizan de forma ininterrumpida;

potencialmente deja libres las manos del reanimador para otras tareas;

posibilidad de aspirar las secreciones de la va area proporciona una va para la administracin de frmacos.


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La utilizacin de la bolsa mascarilla tiene ms probabilidadesde producir dilatacin gstrica, que, tericamente, hace ms probable laregurgitacin con riesgo de aspiracin.

Las desventajas de la intubacin endotraqueal frente a la ventilacin mediante bolsa

mascarilla son: riesgo de una mala colocacin del tubo endotraqueal inadvertida, que en pacientes

en parada cardiaca extrahospitalaria segn algunos estudios se produce entre el6%-14%

un periodo prolongado sin compresiones torcicas mientras se realiza laintubacin.

un ndice de fracaso comparativamente alto que alcanzan hasta un 50% enentornos prehospitalarios con bajo nmero de pacientes y con personal sanitarioque no realiza frecuentemente intubaciones.

Ningn intento de intubacin debe durar ms de 30 s; si despus de este tiempo no

se ha logrado la intubacin, hay que volver a la ventilacin mediante bolsa ymascarilla. Tras la intubacin, debe confirmarse la correcta colocacin del tubo y stedebe asegurarse adecuadamente. La intubacin esofgica inadvertida es lacomplicacin ms seria de la intubacin endotraqueal.

Confirmacin correcta colocacin : la confirmacin primaria incluye la observacin dela expansin bilateral del trax, la auscultacin pulmonar bilateral en la lnea axilar(los sonidos de la ventilacin deben ser similares y adecuados) y sobre el epigastrio(los ruidos de la ventilacin no deben orse). Los signos clnicos que confirman lacolocacin correcta del tubo (condensacin en el tubo, elevacin del trax, ruidorespiratorios durante la auscultacin pulmonar, y el que no se escuche la entrada degas en el estmago) no son completamente fiables. La confirmacin secundaria de lacolocacin del tubo endotraqueal por deteccin del dixido de carbono espirado o porun dispositivo de deteccin esofgica reduce los riesgos de intubacin esofgicainadvertida. Si queda duda sobre la correcta colocacin del tubo, se utilizar ellaringoscopio y se comprobar visualmente si el tubo pasa a travs de las cuerdasvocales.

Presin cricoidea (Maniobra de Sellick) : Durante la ventilacin mediante bolsa ymascarilla e intento de intubacin, la presin cricoidea aplicada por un ayudanteentrenado debera evitar la regurgitacin pasiva del contenido gstrico y

consecuentemente el riesgo de aspiracin pulmonar. Si la tcnica se aplica de formaimprecisa o con fuerza excesiva, la ventilacin e intubacin pueden resultar msdifciles.

Fijacin del tubo traqueal :En cualquier momento puede ocurrir que un tuboendotraqueal se movilice accidentalmente, pero es ms frecuente que ocurra durantela resucitacin y eltraslado. El mtodo ms efectivo para fijar el tubo endotraquealan no se hadeterminado; utilice esparadrapo o venda convencional o biensujeciones especficas para el tubo endotraqueal.


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Cricotiroidotoma

En ocasiones, resultar imposible ventilar a un paciente en apnea con bolsa ymascarilla, o colocar un tubo endotraqueal u otros dispositivos de va area. Estopuede suceder en pacientes con trauma facial generalizado u obstruccin larngeadebida a edema o a un cuerpo extrao. En estas circunstancias, la introduccin deoxgeno a travs de una aguja o mediante cricotiroidotoma pueden salvarle la vida.En una emergencia una traqueotoma estara contraindicada ya que exige tiempo, esarriesgada y requiere considerable capacitacin y equipo quirrgico.

La cricotiroidotoma quirrgica ofrece una va area definitiva que puede utilizarsepara ventilar al paciente hasta que se realice una intubacin o traqueotomasemielectiva.

La cricotiroidotoma mediante aguja es un procedimiento mucho ms transitorio queslo proporciona oxigenacin a corto plazo. Se necesita un catter de grueso calibreinacodable, una fuente de oxgeno de alta presin, tiene riesgo de barotrauma ypuede ser especialmente inefectiva en pacientes con trauma torcico. Puede fracasartambin como consecuencia del acodamiento del catter, y no est indicada en eltraslado de pacientes.

Mascarilla larngea (ML)


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La mascarilla larngea se compone de un tubo de calibre ancho con un borde elpticoinflable diseado para sellar la apertura larngea (Figura 4.9). Se inserta masfcilmente que un tubo endotraqueal. Durante la RCP, se consigue con la ML unaventilacin adecuada del 72-98% de los casos. La ventilacin utilizando la ML es mseficaz y ms fcil que la realizada con una mascarilla y bolsa autoinflable. Cuando

una ML puede ser rpidamente insertada es preferible evitar la ventilacin por mediode una mascarilla con bolsa. Cuando se utiliza para ventilar con presin positiva, sepuede minimizar la dilatacin gstrica siempre que se eviten las presionesinspiratorias altas (>20 cm H2O). En comparacin con la ventilacin por medio demascarilla con bolsa, la utilizacin de una ML bolsa y autoinflable durante la paradacardiaca reduce la incidencia de regurgitacin. Las desventajas que tiene la ML frentea la intubacin endotraqueal son : un riesgo de aspiracin ms alto y la incapacidadpara ventilar adecuadamente a pacientes con una distensibilidad pulmonar y/o de lapared torcica baja. No existen datos que demuestren si durante una RCP es posibleventilar adecuadamente por medio de una ML sin la interrupcin de las compresionestorcicas. La capacidad realizar una ventilacin adecuada mientras se continua

comprimiendo el trax puede ser una de las ventajas principales de un tuboendotraqueal. Existen un nmero extraordinariamente bajo de casos publicados enlos que durante la RCP con ML se produzca aspiracin pulmonar.


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Combitubo

El Combitubo es un tubo de doble luz que se introduce a ciegas por encima de lalengua y proporciona una va para la ventilacin, est alojado en el esfago o en latraquea. Existen numerosos estudios sobre el Combitubo en la RCP y se ventileficazmente al 79-98% de los pacientes. Todos estos estudios, excepto uno , serealizaron en paradas cardiacas extrahospitalarias, lo demuestra la poca frecuenciacon la que se utiliza el Combitubo en los hospitales. De acuerdo con estos estudios,

el Combitubo parece tan seguro y eficaz como la intubacin endotraqueal en elmanejo de va area durante la parada cardiaca; sin embargo, no hay datossuficientes de supervivencia para poder afirmar el impacto que tiene en cuanto aresultados. Puede ocurrir que la ventilacin del paciente se realice a travs del puertoequivocado del Combitubo (2.2% en un estudio) : Esto es equivalente a unaintubacin esofgica inadvertida con un tubo endotraqueal normal.


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Alojamiento en faringe Alojamiento en trquea

Tubo Larngeo.

El TL es un dispositivo para la va area relativamente nuevo; varios estudios enpacientes anestesiados han demostrado su utilidad. Las prestaciones del TL sonmejores comparado con la ML clsica y la ML

Mascarilla Larngea Proseal

No existen estudios de su funcin o prestaciones durante la RCP. Varias de susparticularidades, en teora, la hacen ms adecuada que la ML clsica durante la RCP:un mejor sellado de la laringe que permite la ventilacin con presiones ms altas enla va area, la inclusin de una sonda gstrica de drenaje que permite la salida del

contenido gstrico lquido regurgitado de la parte superior del esfago y delestmago, y la inclusin de un mordedor. La ML Proseal tiene algunas desventajaspotenciales como dispositivo de va area para la RCP: es ligeramente ms difcil de


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insertar que una ML clsica, no est disponible en versindesechable y es relativamente cara, y el contenido gstrico slido regurgitado podraobstruir la sonda de drenaje gstrico. Se esperan datos sobre sus prestacionesdurante la RCP.

Mascarilla larngea de intubacin Fastrach.

La mascarilla larngea de intubacin es til para manejar la va area difcil durante laanestesia, pero no ha sido estudiada durante la RCP. Aunque la mascarilla larngeade intubacin es relativamente fcil insertar, colocar a ciegas un tubo endotraqueal deforma fiable requiere un entrenamiento considerable y, por este motivo, no es unatcnica ideal para ser aplicada por inexpertos.


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Una vez se ha colocado un TET, un Combitubo o un dispositivosupragltico se ventilaran los pulmones a un ritmo de 10 veces por minuto, y secontinuaran las compresiones torcicas sin hacer pausa para ventilar.

Tcnica de utilizacin de la mascarilla larngea Fastrach

6.4. DISPOSITIVOS DE VENTILACION

Se debe proporcionar ventilacin artificial lo antes posible a cualquier paciente cuya


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ventilacin espontnea sea inadecuada o est ausente. Laventilacin con aire espirado (ventilaciones de rescate ) es eficaz, pero laconcentracin de oxgeno espirada por el reanimador es de slo 16-17%, por lo quedebe sustituirse cuanto antes por una ventilacin con oxigeno suplementario. Aunquela ventilacin boca a boca ofrece la ventaja de no requerir equipamiento, la tcnica es

estticamente desagradable, particularmente cuando hay sangre o vmito. Existendispositivos sencillos que permiten evitar el contacto directo entre las personas :

Mascarilla de resucitacin de bolsilloEs ampliamente utilizada. Es parecida a una mascarilla de anestesia y permite laventilacin boca-mascarilla. Tiene una vlvula unidireccional que dirige el aireespirado por el paciente lejos del reanimador. La mascarilla es transparente demanera que se pueden ver el vmito o la sangre del paciente. Utilizar la tcnica a dosmanos para ajustar la mascarilla a la cara del paciente lo mejor posible. (Figura 11).

Se pueden generar presiones altas en la va area si los volmenes corrientes o los

flujos inspiratorios son excesivos, predisponiendo a la dilatacin gstrica y al riesgosubsiguiente de regurgitacin y posterior aspiracin pulmonar. Por el contrario, si elflujo inspiratorio es demasiado bajo, el tiempo inspiratorio se prolongar, y el tiempodisponible para aplicar compresiones torcicas se ver reducido. Realizar cadaventilacin en aproximadamente 1 segundo, insuflando un volumen equivalente al deun movimiento torcico normal; as se consigue administrar un volumen adecuadomientras se minimiza el riesgo de dilatacin gstrica y permite disponer de un tiempoadecuado para las compresiones torcicas. Durante una RCP sin aislamiento de lava area, administrar dos ventilaciones tras cada secuencia de 30 compresionestorcicas.


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Fig. 11. Ventilacin con mascarilla de bolsillo

Bolsa autoinflable con mascarilla (Amb)La bolsa autoinflable puede conectarse a una mascarilla, tubo endotraqueal u otros

dispositivos alternativos para la va area tales como una mascarilla larngea oCombitubo. Cuando no se administra oxgeno suplementario, la bolsa autoinflableventila al paciente con aire ambiental (21% oxgeno). El oxgeno se puede aumentarhasta un 45% conectndolo directamente a la bolsa. Si se conecta un reservorio y seadministra un flujo del oxgeno hasta aproximadamente 10 l. min. se puedeconseguir una concentracin de oxgeno inspirado de hasta un 85%.

Aunque la mascarilla con bolsa permita una ventilacin con altas concentraciones deoxgeno, su uso por una persona sola requiere una destreza considerable. Espreferible realizar la tcnica ventilacin bolsa-mascarilla con dos personas. (Figura12). Una persona sostiene la mascarilla facial en su sitio y lleva a cabo el

desplazamiento anterior de la mandbula con ambas manos, y un asistente aprieta labolsa. De esta manera, se puede conseguir un sellado mejor y se pueden ventilar alpaciente de un modo ms eficaz y seguro.

Fig. 12. Reanimacin con bolsa y mascarilla (Amb)


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7. FARMACOS DURANTE LA RCP

Adrenalina

Sus efectos beneficiosos en el PCR son debidos a la accin -adrenrgica. Su accin -adrenrgica puede aumentar el flujo cerebral y miocrdico pero tambin aumenta elconsumo de O2 miocrdico, las arritmias ventriculares y el shunt intrapulmonar.Indicaciones:

Es el vasopresor a utilizar en primer lugar en cualquier ritmo asociado alPCR . Cada 3-5 min, despus del 2 choque. No detener masaje paraadministrar frmacos.

Es el tratamiento de eleccin en la anafilaxia

Es el tratamiento de 2 lnea en el shock cardiognicoDosis:

1 mg por va i.v. o intrasea Si es por va traqueal 3 mg diluidos hasta 10 ml en agua estril.

En situaciones de hipotensin utilizar dosis ms bajas: 50-100 microg ysi es necesario perfusin continua.

Utilizarla con cuidado en pacientes en paro cardaco asociado a cocana osimpaticomimticos.

La vasopresina, a pesar de todos los estudios realizados no se recomienda porque noest demostrada su superioridad respecto a la adrenalina (tampoco que sea menosefectiva).

AmiodaronaAumenta la duracin del potencial de accin y el periodo refractario en la aurcula y elventrculo. Enlentece la conduccin AV y tiene efecto inotropo negativo yvasodilatador, pudiendo producir hipotensin en administraciones rpidas.

La amiodarona ha demostrado mejorar la supervivencia en el paro extrahospitalario alaumentar el n de pacientes que ingresan vivos en el hospital en la FV/TVsP, comparadocon placebo y lidocana.Indicaciones :

VF/TVsP refractarias: despus del 3 choque ( 300 mg)

TV hemodinmicamente estable y otras taquiarrtmiasDosis:

300 mg diluidos en SG 5% hasta 20 ml en bolus, seguido de otro bolus de150 mg si la FV/TVsP es refractaria o recurre.

El efecto 2 ms frecuente es la hipotensin y la bradicardia que pueden evitarse conadministracin lenta. Si aparecen dar lquidos e inotropos.

Lidocana

Su indicacin queda limitada a aquellas situaciones en que no se dispone de amiodarona.No dar conjuntamente

Dosis:

1-1.5 mg/Kg /ev en bolus en FV/TVsP refractaria tras 3 choques. Puede repetirse a


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los 5 min . Si es efectiva puede iniciarse una perfusin a 1-4mg/min

Sulfato de Mg

La hipomagnesemia se asocia con frecuencia a hipopotasemia y puede contribuir aarritmias y paro cardaco.

Indicaciones:

FV refractaria a desfibrilacin en presencia de posible hipomagnesemia

Taquiarrtmias ventriculares en presencia de posible hipomagnesemia

Torsades de pointes Toxicidad por digoxina

Dosis:

2 gr. en 1-2 minutos ( 4 ml de sulfato magnsico al 50%). Puede repetirse cada 10-15

min.

Atropina

Frmaco anticolinrgico que aumenta la conduccin AV y la automaticidad del Ndulosinusal.

Indicaciones:

Asistolia

AESP con frecuencias < 60 ppm

Bradicardias sinusales, auriculares o nodales con inestabilidad HDM

Dosis:

En el PCR 3 mg en bolus i.v.

No est demostrado que aumente la supervivencia, pero se da.

Calcio

Indicaciones

HiperkaliemiaHipocalcemiaSobredosis de Ca antagonistas

Dosis:10 ml Cloruro clcico al 10% (6.8 mmol de Ca). Puede repetirse . Se puedeadministrar de forma rpida en situaciones de PCR.Puede producir bradicardia y arritmias.

Bicarbonato

En el PCR la acidosis es de origen respiratorio y metablico (metabolismo anaerobio) y el

mejor tratamiento es un adecuado masaje cardaco, adems de una adecuadaventilacin. Los gases arteriales no son un buen reflejo del estado cido-base de lostejidos durante el PCR. La sangre venosa central es un mejor reflejo.


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La administracin de bicarbonato tiene mltiples efectos nocivos yaconocidos. Adems una discreta acidosis puede mejorar el Flujo sanguneo cerebral alproducir vasodilatacin. Se recomienda:

Si pH < 7.10 y/o EB > -10 mmol, durante o despus del PCR . Dar pequeos bolus

Tratamiento de la depresin cardiovascular en la intoxicacin por antidepresivos

tricclicos. Hiperpotasemia severa

Acidosis metablica

Se recomienda dar 50 mEq y si es necesario repetir bajo control analtico.

8. FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA

La hipovolemia es una causa potencialmente reversible de PCR. Si se sospecha infundirlquidos rpidamente. En el PCR normovolmico no est demostrada la necesidad deinfundir lquidos. Si que debern utilizarse para purgar las vas de administracin y

acelerar la llegada del frmaco a la circulacin central.Tampoco est demostrada la superioridad de los coloides ni de los cristaloides en lasfases iniciales del PCR . Se desaconseja la administracin de soluciones glucosadasque al producir hiperglicemia pueden empeorar el pronstico neurolgico tras el PCR.

9. VIAS DE ADMINISTRACION DE FRMACOS

La va de eleccin es la venosa. Si el paciente tiene cateterizada una va venosa centralpuede ser utilizada para la administracin rpida de frmacos en la circulacin central. Sino es as la va de eleccin es la venosa perifrica supradiafragmtica: antecubital oyugular externa. . Al administrar el frmaco a travs de una va perifrica su llegada a lacirculacin central est muy retrasada, por lo que para acelerarla, se recomienda infundirrpidamente 20 ml se solucin fisiolgica y elevar la extremidad.La colocacin de vas centrales requiere de ms tiempo y experiencia, puede interferircon las maniobras de RCP, a la vez que se asocia a mayores complicaciones, por loque no se considera de primera eleccin.

Va intrasea: est indicada cuando no es posible establecer un acceso venoso.Permite la administracin segura y efectiva de lquidos, la obtencin deconcentraciones plasmticas adecuadas de frmacos, y la extraccin de muestras parapruebas de laboratorio, tanto en adultos como en pediatra.

Va traqueal: La mayora de frmacos utilizados durante la RCP pueden seradministrados por va traqueal (adrenalina, atropina, lidocana), pero las concentracionesplasmticas obtenidas son muy variables y bastante inferiores a las conseguidas por lasvas venosa o intrasea, por lo que se recurrir a ella slo cuando las vas venosa ointrasea no sean accesibles.

La adrenalina por va traqueal debe administrarse a una dosis 3-10 veces superior a la vavenosa para conseguir similares concentraciones plasmticas. El acmulo a nivelpulmonar de estas altas dosis de adrenalina y su posterior paso a la circulacinpulmonar cuando se recupera el gasto cardaco puede producir hipertensin arterial,arritmias graves y recurrencia de la FV. La dilucin de los frmacos con agua estril enlugar de solucin salina 0.9% se asocia a mejor absorcin del frmaco y menor descenso

de la PaO2 .

10. CUIDADOS POSTREANIMACION


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Edicin 1 16-01-2008 Pgina 40 de 40Una vez recuperada la circulacin espontnea se iniciarn los

cuidados postreanimacin. Las intervenciones en esta fase van a influir en elresultado y pronstico final de la vctima, y debern llevarse a cabo en una unidad decrticos (UCI, U. Coronaria,...). Los objetivos bsicos son:

Respiratorio:1. Conseguir una adecuada oxigenacin y normocapnia2. Realizar RX trax para descartar edema pulmonar, complicaciones de lascompresiones torcicas (neumotrax, fracturas costales...), comprobar la correctaposicin del tubo endotraqueal.

Circulatorio :1. Valorar la necesidad de revascularizacin coronaria2. Tratar la inestabilidad hemodinmica por disfuncin miocrdica postparo(arritmias, hipotensin...)3. Adecuada monitorizacin hemodinmica: TA cruenta, gasto

cardaco...4. Mantener normotensin y adecuado gasto urinario.

Neurolgico:1. Mantener normotensin . EL flujo sanguneo cerebral depende de la TA, ya que estabolida la autorregulacin cerebral.2. Evitar convulsiones.3. Tratar la fiebre.4. Evitar la hiperglicemia, ya que se asocia a peor pronsticoneurolgico.5. Hipotermia teraputica

Hipotermia teraputica:Las recomendaciones de la ILCOR 2005 establecen el uso de la hipotermia teraputica(32.-34C durante 12-24 h), en pacientes adultos, inconscientes, con circulacinespontnea, tras un PCR en FV, extrahospitalario .

Tambin puede considerarse en pacientes adultos recuperados de un PCR extra-hospitalario no desfibrilable, o incluso en los PCR intrahospitalarios. El efecto de lahipotermia consiste en la supresin de reacciones qumicas asociadas a la lesin porreperfusin.

La induccin de la hipotermia se llevar a cabo mediante tcnicas de enfriamientoexternas e internas. Se debern tratar los escalofros mediante sedacin y si esnecesario relajacin muscular. El recalentamiento ser progresivo, evitando lahipertermia.

11. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Nolan J, Baskett P, eds. European Resuscitation Council. Guidelines for Resuscitation2005. Resuscitation. 2005;67 Suppl 1:S1-189.2.Annals de Medicina - Vol. 89, Num. 2, 2006

soporte vital bÁsico y avanzad oen adultos

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