sosyal gÜvenlİk kurumu · trafik kazaları İş kazaları ve meslek hastalıkları koruyucu...
TRANSCRIPT
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU
GENEL SAĞLIK SİGORTASI SİSTEMİ
NİSAN 2017
GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ
Sunum Planı
Organizasyon Yapısı
Genel Sağlık Sigortası Sistemi
Uygulama
MEDULA
Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı
Cepten Yapılan Ödemeler
Geri Ödeme
Genel İstatistiki Bilgiler
ORGANİZASYON
YAPISI
Organizasyonel Yapı YÖNETİM KURULU
KURUM BAŞKANLIĞI
(Yönetim Kurulu Başkanı)
Kurum Başkan Yardımcıları
ANA HİZMET BİRİMLERİ
1. Emeklilik Hizmetleri
Genel Müdürlüğü
2.Sigorta Primleri Genel
Müdürlüğü
3. Genel Sağlık Sigortası
Genel Müdürlüğü
4.Hizmet Sunumu Genel
Müdürlüğü
5.Rehberlik ve Teftiş
Başkanlığı
6.Aktüerya ve Fon
Yönetimi Daire
Başkanlığı
YARDIMCI HİZMET
BİRİMLERİ
1.Strateji Geliştirme
Başkanlığı
2.Hukuk Müşavirliği
3.Basın ve Halkla
İlişkiler Müşavirliği
4.İç Denetim Birim
Başkanlığı
DESTEK HİZMET
BİRİMLERİ
1. İnsan Kaynakları
Daire Başkanlığı
2.Destek Hizmetleri
Daire Başkanlığı
3. İnşaat ve Emlak
Daire Başkanlığı
MERKEZ TEŞKİLATI TAŞRA TEŞKİLATI
Sosyal Güvenlik İl
Müdürlükleri
12 Nisan 2017 /174
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü 5502 sayılı “Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu” ile “Genel Sağlık Sigortası
Genel Müdürlüğü” kurulmuştur.
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü’nün başlıca görevleri:
Sosyal güvenlik mevzuatında genel sağlık sigortası ile ilgili konularda
verilen görevleri yapmak,
Genel sağlık sigortalıları ile hak sahiplerinin hastalıklardan
korunması amacıyla ilgili kamu idareleriyle kişisel koruyucu sağlık
hizmetleri politikalarının tespitine ve etkin bir şekilde uygulanmasına
katkı sağlamak,
Genel sağlık sigortalıları ile hak sahiplerini ve işverenleri genel sağlık
sigortası mevzuatından doğan hakları ve ödevleri konusunda her
türlü iletişim araçları ile bilgilendirmek.
12 Nisan 2017 /174
GSS Genel Müdürlüğü Organizasyon Yapısı
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü
Genel Müdür Yardımcısı
Sözleşme ve Uygulama Daire Başkanlığı
İzleme , Risk ve Kalite Daire Başkanlığı
Mevzuat Takip
Daire Başkanlığı
Rehberlik ve Kontrol Daire Başkanlığı
Medula ve Bilişim Uygulamaları Daire Başkanlığı
Araştırma ve Geliştirme Daire Başkanlığı
İlaç Daire Başkanlığı
Tıbbi Malzeme Daire Başkanlığı
Sağlıkta Kaynak Yönetimi Daire Başkanlığı
Sağlık Hizmetleri Daire Başkanlığı
Yönetim Hizmetleri Daire Başkanlığı
Genel Müdür Yardımcısı
GENEL SAĞLIK SİGORTASI
SİSTEMİ
Kapsamdaki kişilerin öncelikle sağlıklarının korunması amacıyla koruyucu sağlık hizmetlerinin, sağlık riskleri ile karşılaşmaları durumunda ise gerekli sağlık hizmetlerinin finansmanını sağlayan sigortadır.
.
Genel Sağlık Sigortası Nedir ?
Yasal Dayanak
ANAYASA
MADDE 56
Sağlık hizmetlerine erişim, bütün vatandaşlar için
temel haklardan biridir ve bunu sağlamak için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir.
SSGSS Kanunu
MADDE 60-78
Kapsamdaki kişiler ve tescili
Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri
Sağlık hizmetlerinden yararlanma şartları
Mali ve çeşitli hükümler
Herkesin yeterli ve kaliteli sağlık
hizmetine ulaşması
+
Sigortalı katkısının ödeme
gücünü aşmaması
+
Toplumun sağlık göstergelerinin
iyileşmesi
+
Sigortalının aldığı hizmetten
memnun olması
Finansal sürdürülebilirlik
- Etkinlik
- Verimlilik
- Kaynakların yerinde kullanımı.
Genel Sağlık Sigortası Sistemi Amacı
Kapsam
En az 1 yıl süre ile oturma izni olan
yabancılar
Ülkede yaşayan tüm vatandaşlar
Uluslar arası koruma başvurusu veya statüsü sahibi ve vatansız
olarak tanınan kişiler
Türkiye’de eğitim gördükleri sürece yabancı öğrenciler
Kapsam Dışında Olanlar
Türkiye Büyük Millet Meclisi Üyeleri
Banka Sandıkları Üyeleri
Anayasa Mahkemesi Üyeleri
Tutuklu ve Hükümlüler
Kapsam
Aktif-Pasif Oranı 1,87
Nüfus 78.741.053
Sosyal Güvenlik Kapsamı 67.897.846
Sosyal Güvenlik Kapsamı (%) 86,2
Genel Sağlık Sigortası Kapsamı 77.672.020
Genel Sağlık Sigortası Kapsamı (%) 98,6
GSS Kapsam Dışı Nüfus (%) 1,4
Not: 2016 yılı ağustos ayı verileri kullanılmıştır.
GSS’den Yararlanma Koşulları
Geriye dönük bir yıl içerisinde toplam 30 gün GSS primi ödemiş
olması, Kendi nam ve hesabına çalışanlar için sağlık hizmeti sunucusuna
başvurduğu tarihte yukarıdaki şartın yanı sıra 60 günden fazla prim borcunun bulunmaması gerekir.
Kişiler, sigortalılıklarının bitiminden itibaren 10 gün süreyle sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.
Buna ilaveten, son 1 yılda geriye dönük 90 günlük sigortalılığı olanlar, sigortalı olma niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle, bakmakla yükümlü oldukları kişiler dahil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.
İstisnalar
18 yaşını doldurmamış olan kişiler Acil haller Trafik kazaları İş kazaları ve meslek hastalıkları Koruyucu sağlık hizmetleri
Prim Oranları ve Devlet Katkısı
GSS Prim Oranı: % 12.5
Devlet tarafından özellikle korunması gereken kişiler, vatansızlar ve koruma başvurusu statüsü sahibi olanlar gibi özel durumu bulunan grupların primleri devlet tarafından karşılanır.
Oran %
Çalışan 12,5
Çalışan İşveren
5 7,5
Bağımsız Çalışan 12,5
İsteğe Bağlı Sigortalılar 12
Sadece GSS’den Yararlananlar 3
Devlet katkısı
Toplanan primlerin aylık 1/4 tutarı
UYGULAMA
Sisteme Genel Bakış
Sosyal Güvenlik Kurumu sağlık hizmeti sunucusu değil,
geri ödeme kurumudur.
Sağlık hizmetlerinin temini için, eczaneler de dahil olmak üzere kamu hastaneleri, üniversite hastaneleri ve özel sağlık hizmet sunucuları ile sözleşme yapılarak sağlık hizmetleri finanse edilmektedir.
DEVLET
Devlet Katkısı ve Açık Finansmanı
SGK
Sözleşmeli Sağlık Hizmeti
Sunucuları
VATANDAŞLAR
Ödeme
Fatura
Sisteme Genel Bakış
Faturalandırma ve geri ödeme işlemlerinin büyük çoğunluğu elektronik
ortamda yapılmaktadır.
Birinci Basamak SHS
Aile Hekimleri
Üçüncü Basamak SHS İkinci Basamak SHS
Devlet Hastaneleri
SB’ye Bağlı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri ile bağlı semt poliklinikleri
Kurum Hekimlikleri
112 Acil Sağlık Hizmeti Birimi
TSK’ya Bağlı Hastaneler
Belediyelere Ait Hastaneler
SB’ye Bağlı Ağız ve Diş Sağlığı Merkezleri
Üniversite Hastaneleri ile bağlı Sağlık Uygulama ve
Araştırma Merkezleri, Enstitüler ve Semt
Poliklinikleri
TSK’ya bağlı tıp fakültesi hastanesi ile eğitim ve araştırma hastaneleri
Sağlık Hizmeti Sunucuları
Belediyelere Ait Poliklinikler
Sözleşmeli Sağlık Hizmet Sunucuları
Kuruluş Tipi
2016
Sağlık Bakanlığı Hastaneleri 815
Özel Hastane/Tıp Merkezi 1,445
Üniversite Hastaneleri 114
Eczane 24,553
Optisyenlik 6,893
SGK, sağlık hizmetleri temini için usul ve esasları belirlemek amacıyla "Sağlık Uygulama Tebliği”ni (SUT) yayımlar.
SUT;
Genel Hükümler Tanı ve Tedavi Tıbbi Malzeme İlaç Faturalandırma ve Ödeme
gibi hem genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişileri hem de sağlık hizmeti sunucularını ilgilendiren bilgileri içerecek şekilde hazırlanan ve Kurumun genel sağlık sigortası uygulamalarına ilişkin usul ve esasları düzenleyen ikincil mevzuattır.
Sağlık Uygulama Tebliği
Sağlık Uygulama Tebliği’nde yer alan Kurumumuzca geri ödemesi yapılacak sağlık hizmetlerinin fiyatları ‘‘Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu’’ tarafından belirlenir. Komisyon kararları resmi gazetede yayımlanır.
Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı
Maliye Bakanlığı
Sağlık Bakanlığı
Kalkınma Bakanlığı
Hazine Müsteşarlığı
Üniversite Hastaneleri
Özel Hastaneler
SGK SHFK 2 üye
1er üye 9 üye
Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu
MEDULA
MEDULA Nedir?
MEDULA sisteminin kullanımı, kamu ve özel sağlık hizmet sunucuları için 2007 yılından itibaren ülkemizde zorunlu hale getirilmiştir.
25
MED(ikal) ULA(k) MEDULA
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
MEDULA, SGK ile sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları arasında bilgi alışverişi yapan bütünleşik bir sistemdir.
Kapsamımızdaki sigortalılarımızın sağlık hizmetlerini sözleşmeli
sağlık hizmeti sunucularımızdan MEDULA sistemi vasıtası ile takip ediyoruz.
MEDULA;
Sağlık hizmet sunucularının provizyon almalarına olanak sağlar, GSS’li kişilere verilen sağlık hizmetleri ile ilgili verileri kayıt
altına alır, Detaylı faturayı elektronik olarak SGK’ya iletir.
MEDULA
MEDULA SİSTEMİNİN AMACI
27
Sağlık harcamaları takip etmek,
Sağlık politikalarının geliştirilmesi amacıyla veri toplamak,
Sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına geri ödemeleri yapmak.
MEDULA Sisteminin Bileşenleri
28
Hastane Uygulaması Sistemi
Optik Sistemi
Eczane Sistemi
Şahıs Ödemeleri Sistemi
29
MEDULA-Hastane sistemi 2007 tarihinde işletime açılmıştır.
MEDULA-Hastane Sistemi
Ülkede Kurumla sözleşmeli tüm kamu ve özel hastaneler tarafından kullanılmaktadır.
30
MEDULA-Eczane sistemi Mart 2016 tarihinde işletime açılmıştır.
MEDULA-Eczane Sistemi
Günlük ortalama provizyon sayısı 1.500.000
Aktif sözleşmeli eczane sayısı 24.400
MEDULA-Optik Sistemi
31
MEDULA-Optik sistemi 01.06.2008 tarihinde işletime açılmıştır.
Günlük ortalama Provizyon sayısı; 24.000
Aktif sözleşmeli optik firması sayısı ortalama 5100
MEDULA-Şahıs Ödemeleri Sistemi
32
MEDULA-Şahıs Ödemeleri sistemi 04.02.2010 tarihinde işletime açılmış olup, bugün itibariyle yaklaşık 3000 kullanıcısıyla hizmet vermektedir.
Medula-Şahıs Ödemeleri Uygulaması ile;
Tıbbi malzeme ödemeleri,
Yol ödemeleri,
Gündelik ödemeleri,
Diş tedavi ödemeleri
Metabolizma ve Çölyak Hastalıkları
ödemeleri,
Kaplıca ödemeleri yapılmaktadır.
SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI
Koruyucu sağlık hizmetleri,
Acil sağlık hizmetleri, trafik kazalarına bağlı sağlık hizmetleri,
Ağız/diş muayene ve tedavileri,
Yardımcı üreme yöntemi tedavileri,
Yurtdışı tedavi
Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri
Estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri,
Geleneksel, tamamlayıcı, alternatif tıp uygulamaları ve Sağlık Bakanlığı’nca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri,
Yabancı ülke vatandaşlarının; genel sağlık sigortalısı sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları.
Finansmanı Sağlanmayan Sağlık Hizmetleri
Yol ve Gündelik Giderleri
Yerleşim yeri dışına yapılan sevkinde, • Ayakta tedavilerde kendisinin ve bir refakatçisinin gidiş
ve dönüş yol gideri ve gündelikleri,
• Yatarak tedavilerde ise gidiş ve dönüş tarihleri için gündelikleri ile yol gideri Kurumca karşılanır.
Yurt Dışında Tedavi
Geçici görev - acil hal,
Sürekli görev – kendisi ve bakmakla yükümlü oldukları
kişiler,
Yurt içinde tedavisinin yapılamadığı tespit edilen kişiler,
KKTC’de bulunan Türk vatandaşları,
Yurt içinde yapılması mümkün olmayan tetkik ve tahliller
Hizmet Basamakları ve Sevk Zinciri
Sağlık hizmeti sunucuları birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak Sağlık Bakanlığı tarafından basamaklandırılır.
Bu basamaklar ve sağlık hizmet sunucuları arasında sevk zinciri Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurum tarafından belirlenir.
Aile hekimleri birinci basamak hizmet sunucuları içinde yer alır.
Kurumca sağlık hizmetlerinin sağlanabilmesi için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sevk zinciri kurallarına uygun hareket etmek zorundadır.
CEPTEN YAPILAN ÖDEMELER
Cepten Ödemeler
HASTANE
Katılım payı
Özel
Kamu Fark ücreti
ECZANE
İlave ücret Katılım Payı
Katılım Payı
Sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için genel sağlık sigortalısı veya
bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutardır.
Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi
Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar
Vücut dışı protez ve ortezler
Yardımcı üreme yöntemi tedavileri
Katılım Payı
Üçüncü Basamak SHS
İkinci Basamak SHS
Ayakta Tedavide Muayene Katılım Payı
Birinci Basamak SHS
Özel SHS
Katılım payı alınmamaktadır.
15 TL
6 TL
7 - 8 TL
Ayakta tedavide sağlanan ilaçlardan, Kurumdan gelir ve aylık
alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişilerden ilaç bedelinin
%10’u, diğer kişilerden ise ilaç bedelinin %20’si oranında katılım
payı alınmaktadır.
Ayrıca her bir reçete için;
3 kutuya kadar (üç kutu dahil) temin edilen ilaçlar için 3 TL,
3 kutuya ilave temin edilen her bir kutu ilaç için 1 TL,
olmak üzere katılım payı alınır.
Ayakta Tedavide Sağlanan İlaçlar için Katılım Payı
Vücut dışı protez ve ortezlerden;
Görmeye yardımcı tıbbi malzemelerden,
Ağız protezlerinden ve
Sağlık raporunda hayati öneme haiz olduğu belirtilmeyen diğer protez ve ortezlerden katılım payı alınır.
Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları
kişiler için %10, diğer kişiler için %20 oranında katılım payı alınır.
Vücut dışı protez ve ortezlerden alınacak katılım payında üst sınır uygulaması bulunmakta olup, sağlık hizmetinin alındığı tarihteki asgarî ücretin % 75’ini geçemez.
Vücut Dışı Protez ve Ortez Katılım Payı
Yardımcı Üreme Tedavisinde;
Birinci denemede 30% İkinci denemede 25% Üçüncü denemede 20%
oranında katılım payı sağlık hizmeti sunucusu tarafından tahsil edilir.
Yardımcı Üreme Yöntemi Katılım Payı
Katılım Payı Alınmayacak Haller
Yatarak tedaviler,
İş kazaları ve meslek hastalıkları,
Acil haller,
Aile hekimliği ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri,
Kanunumuzda yer alan İlave ücret uygulaması, vakıf üniversitesi hastaneleri ve özel sağlık hizmeti sunucularına genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden ek ücret talep etme hakkı tanıyan bir düzenlemedir.
Kurumla sözleşmesi olan vakıf üniversitesi hastaneleri ile özel sağlık hizmeti sunucuları, kişilerden Sağlık Uygulama Tebliği’nde belirtilen fiyatların iki katına kadar ilave ücret alabilir.
İlave Ücret
İlave Ücret Alınmayacak Haller
Acil haller,
Yoğun bakım hizmetleri,
Kanser tedavisi
Organ, doku ve kök hücre nakli,
Hemodiyaliz
Kurumla sözleşmeli eczanelerden kişilerin ilaç temini sırasında eşdeğer ilaçların azami fiyatı ile reçetesinde yazılı eşdeğer ilacın fiyatı arasında oluşacak tutar fark ücretidir. Bu bedel eczanelerce kendi hesaplarına tahsil edilir.
Eşdeğer ilaç uygulaması; aynı hastalığın tedavisi için kullanılabilecek
aynı etken maddeyi içeren ürünlerin benzer dozaj formları arasında yapılan fiyat karşılaştırması esasına dayanır.
Aynı hastalığın tedavisi için kullanılabilecek aynı etken maddeyi içeren birim fiyatı en ucuz ilaç bedelinin % 10 fazlasına kadar olan ilacın bedeli Kurumumuzca karşılanır.
Fark Ücreti
GERİ ÖDEME
Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastaneler ve bazı üniversite hastaneleri için global bütçe uygulaması (götürü bedel) vardır.
Üniversite ve özel hastaneler için geri ödemede, hizmet başına
ödeme ve tanıya dayalı işlem paketi yöntemleri kullanılmaktadır. Doktorlara bireysel ödeme yoktur. Doktorların ücretleri
çalıştıkları hastaneler tarafından karşılanır.
Aile hekimlerine baktıkları hasta sayısı ile orantılı ödeme Sağlık Bakanlığı tarafından yapılır.
Geri Ödeme
Geri Ödeme
Teminat paketinin kapsamı, uyulması gereken kurallar ve prosedürler, ödeme süreleri ve cezalar SUT ve sözleşmelerle düzenlenmektedir.
Yapılan incelemeler sonucunda sözleşmeli hastane ve eczanelere,
faturanın Kuruma tesliminden itibaren 60 gün içerisinde ödeme gerçekleştirilir.
İlaçlar ve tıbbi malzemeler için pozitif listeler düzenlenmektedir.
İSTATİSTİK
Kişi Başı Müracaat Sayısı
SGK Sağlık Harcamaları (Milyon TL)
18.469
21.848
29.206
33.508 35.563
39.557
13.547 14.144 14.300 15.673 16.080
18.895
541 550 645 757 1.798 814
32.557
36.542
44.151
49.938
53.441
59.266
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
2010 2011 2012 2013 2014 2015
Tedavi İlaç Diğer (Optik, Tıbbi Mal. vs) Toplam
SB Bütçesi, Yatırım ve Personel Gideri Hariç.
56,67%
17,74%
23,69%
1,90%
2010-2015 Yılları Arası
Devlet Üniversite Özel Diğer
SGK- SHS Türlerine Göre Sağlık Harcamaları (%)
SB Bütçesi, Yatırım ve Personel Gideri Hariç.
SGK Sağlık Hizmeti Türlerine Göre Sağlık Harcamaları (%)
64,50%
33,50%
2%
2010-2015 Yılları Arası
Tedavi İlaç Diğer (Optik, Tıbbi Mlz. vs.)
SB Bütçesi, Yatırım ve Personel Gideri Hariç.
5,8
6,0
6,1 6,1
5,6
5,3
5,2
5,4
4,6
4,8
5
5,2
5,4
5,6
5,8
6
6,2
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
SB Bütçesi Yatırım ve Personel Giderleri Dahil Edilmiş Toplam Harcamalardır.
Toplam Sağlık Harcamalarının GSYİH İçerisinde Payı (%)
Teşekkür Ederim.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU