Souffle chez l’enfant: bibliographie

• Souffle cardiaque chez l’enfant : SIDI (Internet)

• Mon enfant a un souffle au cœur (Internet)• Braunwald • Evaluation of children with heart murmurs

(Asprey)• Cardinal clinical signs in the differentiation

of heart murmurs in children

Souffle chez l’enfant: sémiologie

B1 B2 B1 B2

systole diastole diastolesystole

Délai électro-mécanique

B3 B4

ClicÉjec-tionnel

ClicMéso-Telesyst

ClicÉjec-tionnel

ClicMéso-Telesyst

Souffle chez l’enfant: sémiologie

• B1: fermeture des valves A-V• B2: dédoublement variable; fermeture

décalée des valves d’éjection: d’abord aortique puis pulmonaire

• B3 fréquent chez l’enfant 50%, remplissage rapide du ventricule

• B4 trouble de la compliance du ventricule (se distend mal)

Souffle chez l’enfant: souffle fonctionnel

• Définition: pas de pathologie organique associée et traduisant des turbulences

• Fréquence très importante: on peut les percevoir chez 50% des enfants à un moment donné (période néo-natale,fièvre, anémie….)

• 6 caractéristiques précises

Souffle chez l’enfant: souffle fonctionnel

• Pas de symptôme cardiovasculaire• Intensité inférieure 3/6• BDC normaux ( dédoublement variable de B2)• Souffle court méso-systolique variable avec la position,

localisé, irradiant peu jamais dans le dos, tonalité musicale et timbre doux, variable entre 2 consultations

• Taille du cœur normale (RX ou choc de pointe à sa place)

• PA et pouls normaux, examen clinique normal

Souffle chez l’enfant: souffle fonctionnel:diagnostic étiologique

• Souffle sur la voie pulmonaire(2EICG) lié à un hyper débit – Dg différentiel: CIA, sténose infundibulaire

• Souffle piaulant bord inf. sternum et apex– Turbulences sous aortiques– Dg différentiel, CMO, CIV

• Souffle veineux continu (trajet VCS) bord droit du sternum– Dg différentiel:RVPA

Souffle chez l’enfant: souffle fonctionnel:diagnostic étiologique2

• Bruit carotidien: au niveau de la bifurcation carotidienne– Dg différentiel: sténose et bicuspidie aortique– (frémissement)

• Souffles cardio-pulmonaires

• Souffles sur les branches pulmonaires (NN et prématuré)

Souffle chez l’enfant: souffle fonctionnel

• Aucune limitation dans la vie de l’enfant

• Pas de contre indication au sport y compris la compétition

Souffle chez l’enfant: souffle organique

• Traduction auscultatoire d’une anomalie anatomique entraînant des turbulences hydrauliques

• L’absence de souffle ne traduit pas toujours l’absence de cardiopathie (TGV)

• Un souffle intense peut correspondre à une cardiopathie bénigne ( Roger)

• L’auscultation n’est qu’un élément de l’examen clinique; il faut l’interpréter en fonction Des symptômes, d’une cyanose, de signes d’insuffisance

cardiaque, de la mesure de la PA, des premiers examens complémentaires: RX thorax, ECG, écho

Souffle chez l’enfant: souffle organique

• Fréquence relative des cardiopathie néo-natales:– CIV 30%– CIA 10%– Canal artériel 10%– Sténose pulmonaire 7%– Coarctation 7%– Sténose aortique 6%– T4 6%– TGV 4%– autres

Caractéristiques d’un souffle• Moment où le souffle est entendu: systole, diastole, place dans la

systole• Foyer principal=localisation

– Apex: mitrale– Xiphoïde:tricuspide– Long du sternum: 2EICD: aorte– 2EICG:AP

• Irradiations:direction du flux– Voie pulmonaire:dos et aisselles– CIV en rayons de roue– IM: apex– IT: augmentent à l’inspiration

• intensité

Souffles systoliques

B1B1

B1 B1

B2

B2 B2

B2

Souffle méso-systolique souffle holo-systolique

Souffle proto-systolique souffle tele-systolique

S1

S1= fermeture des valves A-V et début de la contraction VG

S2

S2= fermeture des valves Ao et Pulm

Contract Iso

Souffle holo systolique: CIV, IM, ITDébutent avec SI jusqu’à S2 incluant la systole iso volumétrique avant

l’ouverture aortique

CIV (VSD): souffle holo systolique râpeux de haute fréquence de forte intensité: 3-4/6

Max du souffle au bord gauche du sternum, 3 ou 4 EIC irradiant en rayon de roue dans tout le précordium

Shunt G-Dt avec un sang de pression élevéeSurcharge en pression et en volume sur le lit artériel

pulmonaire fonction de la taille du shuntHTAP mais fermeture spontanée possible pour les

petits shunts

Souffle holo systolique: CIV, IM, ITInsuffisance tricuspidienne, présente dans de

nombreuses formes de cardiopathie congénitale:Maladie d’Ebstein: malformation de la valve tricuspide

avec son feuillet septal accolé à la paroi septale du VD

Cliniquement: cyanose fréquente (shunt D-G OD-OG)Souffle d’IT: souffle holo systolique augmentant à

l’inspiration entendu à la partie basse et gauche du sternum

IVD

Cœur normal maladie d’Ebstein

Maladie d’Ebstein

systole

Maladie d’Ebstein, IT à basse vitesse, turbulence, souffle

Insuffisance A-V gauche

• Pathologie qui concerne peu l’enfant

• 2 malformations complexes avec IM pouvant être au premier plan:

– La TGV

– Le CAV

Transposition des gros vaisseaux

VgVd VgVd VdVg

AO

VP

AP

VC

Od Og

normal

mitraletricuspOgOd

APAO

VC VP

tric mitrale

Od Og

Ao

tricusp

VC VP

AP

mitrale

transpo T Corrigée

Transposition corrigée des gros vaisseaux

• L’aorte et le ventricule systémique sont antérieurs anatomiquement

• Les 2 gros vaisseaux AP et Ao naissent parallèles

• Le ventricule systémique est de structure VD et de fonction VG

La valve AV systémique est de nature tricuspide Et de fonction mitrale

CMD

IM

Transposition corrigée des gros vaisseaux

aorte

A P

Diastole systole

Transposition corrigée des gros vaisseaux

Dysfonction du ventricule systémique, dilatation de l’anneau valve AV

Transposition corrigée des gros vaisseau:Fuite importante de la valve A-VSystémiqueFuite à vitesse rapide correspondantÀ dp , turbulences et souffle

CAV= canal atrio-ventriculaire

CAV total ou partielCardiopathie la plus fréquente en cas de trisomie 21CAV partiel: CIA proche des valves A-V et fente mitrale

Normal fente

CAV: CIA ostium primum

CAV: CIA ostium primum

CAV: fente mitrale

CAV: fente mitrale avec fuite mitrale en doppler couleur

CAV: fuite mitrale en doppler couleur: souffle

S1

S1= fermeture des valves A-V et début de la contraction VG

S2

S2= fermeture des valves Ao et Pulm

Contract Iso

Souffles d’éjection

Souffles d’éjection

• Sténose aortique (valvulaire, sous valvulaire, supra-valvulaire avec poly-malformation)– Souffle méso-systolique de base max au bord

gauche du sternum , BDC présents , bicuspidie, sténose sous aortique

• Sténose pulmonaire – Tétralogie de Fallot

Tétralogie de Fallot

CIV, aorte à cheval, hypertrophie VD, sténose pulmonaireCyanose, souffle systolique, signes variables d’intolérance: dyspnée, Troubles du rythme, malaises…

Cyanose

souffle systolique

CIA

1m/sec

Flux pulmonaireVmax=1,18/sec

Flux aortiqueVmax=1m/sec

CIA, souffle systolique d’hyperdébit pulmonaire

Souffles continus

• 2 types de souffle:– Souffle de shunt Ao-AP: canal artériel

• Souffle plus intense en systole

• Suit le gradient de pression systolo-diastolique AO-AP

• Persistance de la communication embryonnaire entre l’isthme de l’aorte et la bifurcation AP

• Souffle continu peu intense à la base 1er ou2eme espace intercostal)

– Souffles veineux plus intenses en diastole le plus souvent anorganiques