source control pada pasien severe sepsis

7/25/2019 SOURCE CONTROL PADA PASIEN SEVERE SEPSIS

1/17

Laporan Kasus

SOURCE CONTROL PADA PASIEN SEVERE SEPSIS

Basuki Rachmad

Pemimin!

dr Prananda Sur"a Air#an!!a Sp$An$ %kes$ KIC

&e##o' KIC

Depar(emen Anes(esio#o!i dan Terapi In(ensi)

&aku#(as Kedok(eran Uni*ersi(as Air#an!!a + RSUD Dr soe(omo

Suraa"a


2/17

,-./BAB I

RESU%E PASIEN

Anak #aki #aki erumur 0 (ahun BB1 2, k! pada hari sa(u3 puku# .2$-- 4IB(an!!a# 5 6u#i ,-.5 men!a#ami kece#akaan #a#u #in(as3 (er6a(uh saa( di !oncen! sepeda

mo(or kemudian (er#indas (ruk kon(ainer dari arah depan$ Pasien di ru6uk ke RS 7apa#is

dan mendapa(kan resusi(asi cairan RL .--- cc3 an(i n"eri3 an(i (e(anus3 dan kemudian

pasien di ru6uk ke RSUD Dr Soe(omo$ Se(e#ah di#akukan pemeriksaan primar" sur*e"3

secondar" sur*e" dan pemeriksaan penun6an! di dapa(kan dia!nosis 8

9 Open de!#o*in! re!io hip3 )emur3 cruris9 Open de!#o*in! re!io )#ank dan !#u(eus

9 Open )rak(ur dis#okasi !enu deks(ra9 Open )rak(ur epi)isio#isis dis(a# )emur9 Suspec( #esi *asku#er a pop#i(ea9 Rup(ur perineum !rade 59 &rac(ur cos(e 2353/3: #a(era# dek(ra

Den!an %an!#ed E;(remi(" Se*eri(" Score (e(api ek(remi(as

diper(ahankan (idak di#akukan ampu(asi$ Pasien di#akukan operasi deridemen(3

pemasan!an eks(erna# )iksasi3 (romek(omi a )emora#is3 diua( co#o(rans*ers(omi dan

repair perineum$ Dira'a( .2 hari di ROI < Ruan! Oser*asi In(ensi) = mendapa(kan

pera'a(an in(ensi)3 dierikan suppor( *en(i#asi mekanik3 an(iio(ik3 an(i n"eri3

pence!ahan s(res u#cer3 nu(risi3 ron!en( (horak3 pemeriksaan darah #en!kap3 ku#(ur3

#ood !as ana#"sis3 #ak(a(3 PCT$ Pasien ini di#akukan 5 ka#i operasi3 pada pasien ini

men!a#ami se*ere sepsis dan "an! diakia(kan de!#o*in! n"a "an! #uas3 kemudian

di#akukan operasi ampu(asi hari ke9.- sea!ai kepu(usan un(uk source con(ro#$ Pada

saa( direncanakan naik ke OK un(uk di#akukan deridemen( "an! ke9/ pasien

men!a#ami penurunan kondisi (er6adi me#ena sampai seki(ar .--- cc kemudian (er6adi

s"ok "an! re)rak(er (idak respon resusi(asi cairan$ Pasien men!a#ami radikardi

kemudian di#akukan R?P (e(api (idak ROSC$


3/17

SOURCE CONTROL PADA PASIEN SEVERE SEPSIS

Basuki Rachmad

Pemimin!

dr Prananda Sur"a Air#an!!a Sp$An$ %kes$ KIC

PENDA@ULUAN

Di Amerika U(ara kece#akaan pada anak masih men6adi perha(ian keseha(an

mas"araka(3 #eih dari >- kece#akaan men"eakan moridi(as dan mor(a#i(as "an!

semes(in"a dapa( di#akukan pence!ahan$ %esin per(anian3 kece#akaan mo(or dan

kece#akaan kere(a api men"eakan %an!#ed e;(remi(" pada anak$5

A %an!#ed E;(remi(" di de)inisikan kerusakan akia( (rauma era( an!!o(a

adan < 6arin!an #unak3 (u#an!3 sara) dan pemu#uh darah=$ 4a#aupun ke(epa(an

de)inisi masih e#um sempurna namun masih dapa( di!unakan meni#ai *iai#i(as dan

e*a#uasi )un!si n"a$ Pedoman ini dipakai un(uk me#akukan e*a#uasi3 pen!oa(an di

UD dan mana!emen prehospi(a#$> Pen!ami#an kepu(usan cerma( merupakan

(an(an!an "an! san!a( erar(i3 se(e#ah di#akukan #i)e9(hrea(enin! sampai (ercapai

kondisi s(ai#$ Pada proses a'a# pen"e#ama(an die*a#uasi o#eh edah or(opedi3 edah

p#as(ik3 edah anak3 edah *asku#er un(uk meni#ai kerusakan an!!o(a adan ser(a

kemun!kinan pemu#ihann"a$ Pada *asku#er "an! compromise diharapkan ekscisi

6arin!an "an! (erkon(aminasi di#akukan (anpa ra!u9ra!u akan memperpan6an! 'ak(u

iskemik$ Tar!e( secara dini ada#ah deridemen #uka3 iri!asi ser(a ko(oran diuan!

un(uk mence!ah kon(aminasi dan in)eksi$ Pa(ah (u#an! (eruka seaikn"a dioa(i

sea!ai pasien emer!ensi den!an in(er*ensi pemedahan da#am 590 6am se(e#ah(er6adin"a in6ur"3 meman! (erkadan! men6adi pi#ihan "an! su#i( apakah mau

men"e#ama(kan )un!si eks(remi(as a(au men"e#ama(kan pasien n"a$ Sa"an!n"a3

me#akukan pen"e#ama(an eks(remi(as (idak se#a#u erhasi# dan ampu(asi sekunder

di#akukan karena per)usi "an! kuran! a!us3 adan"a in)eksi dan n"eri kronis$ .323/3:


4/17

An(iio(ik "an! dierikan disesuaikan (erapi empiris pada a'a# pasien da(an! den!an

(rauma de!#o*in! kaki kanan den!an dierikan ce)ao#ine$0

The %an!#ed E;(remi(" Se*eri(" Score


5/17

Pada (ahun ,--/3 4@O men!umumkan ah'a 0- dari anak9anak se#uruh

dunia menin!!a# diseakan o#eh / pen"aki( in)eksi "an! era( "ai(u pneumonia3

ma#aria3 mori#i3 sepsis dan diare$ In(er*ensi (ermasuk immunisasi3 *i(amin dan

(amahan minera#3 an(iio(ik3 resusi(asi cairan dan suppor( ino(ropik akan menurunkan

mor(a#i(as$ ..3.,

Sepsis di de)inisikan sea!ai s"s(emic in)#ama(or" respon s"ndrome


6/17


7/17

A$ Ini(ia# resusi(a(ion>

.= Pemerian oksi!en #e'a( )ace mask diper#ukan hi!h )#o' oksi!en nasa# canu#

a(au nasopharin! CPAP apai#a (er6adi respira(ori dis(ress dan hipoksia$

Akses in(ra*ena peri)er a(au in(raosseus dapa( di!unakan un(uk resusi(asi

cairan dan in)us ino(ropik ke(ika akses sen(ra# (idak dapa( di!unakan$ Apai#a


8/17

diharapkan *en(i#asi mekanis3 (e(api (erdapa( ke(idak s(ai#an kardio*asku#er

se#ama in(uasi diharapkan resusi(asi kardio*aku#er (er#eih dahu#u$Dasar pemikiran3 karena )un!si residua# capasi("

Ini(ia# resusi(asi dari s"ok hipo*o#emi dimu#ai den!an in)us iso(onik kris(a#oid a(au

a#umin den!an o#us ,- m#Hk! un(uk kris(a#oid < a(au a#umin eui*a#en = #eih

dari / 9.- meni($ Di (i(rasi un(uk me re*erse hipo(ensi3 menaikkan urine ou(pu(


9/17

dan mencapai capi##ar" re)i## norma#3 pu#se peri)er dan #e*e# kesadaran (anpa

men"eakan hepa(ome!a#i a(au ra#es$ Pada anak anemia hemo#i(ik "an! era(

< ma#aria era( a(au sick#e se# krisis = dimana (idak hipo(ensi3 (ran)usi darah #eih

di per(iman!kan di andin! kris(a#oid a(au a#umin$ < !rade ,C =$

D$ Ino(ropik H *asopressor H *asodi#a(or$>

.$ Disarankan dimu#ai suppor( ino(ropik peri)er sampai akses cen(ra# *ena

didapa( pada anak "an! (idak respon den!an resusi(asi cairan$

s"ok *ena ca*a superior SCVO, >-3 @ #e*e# .- !rHd#$ Se(e#ah s(ai#isasi

dari pemu#ihan s"ok dan hipoksemia kemudian (ar!e( > !rHd# < !rade .B =$@$ %ekanika# *en(i#asi>

Disarankan #un! pro(ek(i) s(ra(e!i se#ama mekanika# *en(i#asi < !rade ,C =$I$ Sedasi Hana#!esiH (oksisi(as oa(>

Direkomendasikan pen!!unaan sedasi den!an (ar!e( sepsis den!an mekanika#

*en(i#asi < !rade. D=?$ Kon(ro# !#ukosa >

kon(ro# hiper!#ikemia men!!unakan (ar!e( seper(i de'asa < G .0- m!Hd# =$In)us !#ukosa diser(ai (erapi insu#in pada a"i dan anak < !rade , C =

K$ Diure(ics and Rena# Rep#acemen( Therap">

Pen!!unaan diure(ik saa( o*er#oad cairan se(e#ah s"ok dia(asi dan 6ika (idak

erhasi# di#akukan con(inous *eno*enous hemo)i#(ra(ion a(au dia#isis

Tidak direkomendasikan pada prepuer(as$%$ Pro)i#aksis s(ress u#cer>

Tidak ada !rade rekomendasi pada s(ress u#cer propi#aksi pada s(udi

menun6ukkan an!ka ke6adiann"a sama den!an de'asa$N$ Nu(risi>


10/17

Nu(risi en(era# harus dierikan i#a dapa( di(o#eransi dan i#a (idak di(o#eransi

dierikan #e'a( paren(era#

Da#am menan!ani pasien sepsis "an! kri(is harus di)ahami secara enar seper(i pada

(ae# dia(as sea!ai a'a# dari keerhasi#an dari (indakan se#an6u(n"a3 dimana

resusi(asi cairan merupakan a'a# kunci keerhasi#an se#ain source kon(ro# dan (erapi

an(iio(ik$ Resusi(asi cairan harus di#akukan "an! (erdahu#u a!ar (idak (er6adi


11/17

hipoper)usi 6arin!an sea!ai akia( dari *asodi#a(asi apai#a diper#ukan pemerian oa(

*asoak(i) dan pemerian (rans)usi darah seper(i EDT$

Pa(o)isio#o!i

Apai#a kuman pa(o!en masuk ke in(ra*asku#er3 maka hos( akan men!ak(i)kan

mekanisme per(ahanan (uuh$ Bak(erimia (emporer (anpa konseuensi k#inis "an!

ermakna pada umumn"a (er6adi pada anak "an! seha($ Pada "an! #ain3 kemun!kinan

(er!an(un! umur dan imunokompe(en dari pasien3 *iru#ensi dan 6um#ah pa(o!en pada

darah3 (imin!3 dan (erapi in(er*ensi3 hos( sis(emik in)#ama(or" respon (er6adi3 dan dapa(

er#an6u( 'a#aupun (e#ah erhasi# memusnahkan kuman pa(o!en$ In)eksi merupakan

pen"ea (eresar SIRS pen"ea "an! #ain (ermasuk 8 (rauma3 ARDS3 neop#asma3

urn in6ur"3 pankrea(i(is3 d"s)unc(iona# macropha!e ac(i*a(ion$ Akia( "an! pa#in!

pa(o)isio#o!i hasi# dari sepsis s"ndrome ada#ah ke(idakseiman!an dian(ara pro dan

an(iin)#ama(ori media(or den!an di kominasi (oksin kuman$ Pada anak se*ere sepsis

muncu# dari ak(i*asi respon immun inna(e$ Respon ini di (ri!!er o#eh kuman pa(o!en

"an! ereda3 respon akan mensekresi pro dan an(i9in)#ama(ori si(okin3 men! ak(i*asi

dan memoi#isasi #ekosi(3 ak(i*asi koa!u#asi3 men!hama( )irino#isis dan

menin!ka(kan apop(osis$ Proses in)#amasi inna(e akan meru!ikan den!an

men!akia(kan dis)un!si 6an(un!3 *asodi#a(asi3 in6uri kapi#er3 mikro dan makro*asku#er

(romosis$.-

%ani)es(asi k#inis sepsis men!hasi#kan sis(emik in)#amasi dan re!u#asi (empera(ur "an!

anorma#3 (akikardi3 (akipneu3 asidosis me(ao#ik < kenaikan serum #ak(a(3 penurunan

ase e;cess=3 !an!!uan )un!si rena# a(au hepar3 (romosis dan #ekosi(osis3 dan

apai#a er#an6u( (er6adi ke!a!a#an mu#(ior!an


12/17

.$ %ekanika# *en(i#a(ion


13/17

Pasien diru6uk dari RS 7apa#is da(an! ke ruan! resusi(asi RSUD Dr Soe(omo$

Dari Primar" Sur*e" saa( i(u didapa(kan kondisi keadaan umum sadar3 #emah3 na)as

spon(an 2- ;Hmn(3 (ampak puca(3 per)usi din!in3 asah$ Tensi 8 J2H50 mm@3 nadi 1 ./-

;Hm3 capi##ari re)i## (ime , d(k3 di#akukan Ini(ia# Resusi(a(ion 8 un(uk respira(or" dis(ress

dan hipoksemia dimu#ai den!an pemerian oksi!en masker3 pasien sudah (erpasan! i*

#ine di RS 7apa#is see#umn"a dan un(uk memperaiki sirku#asi kondisi s"ok

hipo*o#emia den!an me#akukan resusi(asi cairan iso(onis kris(a#oid RL sean"ak 2-- m#

secara cepa(3 sami# menun!!u mencari darah dierikan ko#oid !e#o)usin /-- m#$

Pasien (e(ap di moni(or *i(a# si!n


14/17

oa( an(iio(ik3 ana#!e(ik3 oa( pro(ek(i) u#cer dan #ama #eih #ama pera'a(an di Rumah

Saki( diandin! "an! #an!sun! di#akukan ampu(asi secara primer$

Pasien di#akukan operasi I3 di#akukan (indakan 8 deridemen(3 ori) pinnin! pa(e##a dan

)emur3 eks(erna# )iksasi )emur ke cruris3 (romek(omi a )emora#is sampai den!an pedis

pos(erior3 6ahi( #uka primer3 co#o(ran*erso(omi /- m! di sesuaikan den!an

ku#(ur hari=3 kemudian di!an(i den!an di#an6u(kan den!an

pemerian meropenem 2 ; :-- m!$

Pemerian nu(risi "an! adekua( merupakan (an(an!an "an! u(ama3 apa#a!i pada

pasien se*ere sepsis$ Pasien ini hari ke92 dari NT er'arna kehi6auan dan produk

ak(i)3 @ (urun men6adi >35:3 hema(okri( ,23 a#umin ,3:2 dan APTT meman6an! , ;

-H,532-=3 nadi 8 .2-9.50 ;Hmn(3 ( 1 2>3592J- C diseakan karena kenaikan

me(ao#ik ra(e karena )eris3 kecemasan ser(a dihuun!kan den!an sepsis n"a$

@ipoper)usi in(es(ina# dikominasi den!an ke(idakcukupan nu(risi #oka# en(eroc"(e dapa(

men"eakan !an!!uan mukosa arrier dan men"okon! (rans#okasi ak(eri dan

endo(oksin dari usus ke da#am darah$ Nu(risi en(era# (e(ap diupa"akan see#um

paren(era# den!an a#asan (ropik e)ek pada in(es(ina# *i##us sehin!!a menurunkan

(rans#okasi ak(eri3 men suppor( 6arin!an #im)oid3 #eih murah3 #eih minima# resiko

in)eksi$ Pencapaian ni(ro!en a#ance ada#ah pen(in! un(uk reco*er" dan

men!ema#ikan )isio#o!is homeos(asis3 menin!ka(kan respon imuno#o!is$

Operasi ke9 ,


15/17

%u#ai hari ke9 09J3 kondisi pasien sadar3 ik(erik3 )eris 2>3/95- - C3 (akikardi ./-9

.:,;Hmn(3 SOT1 J/3 SPT1 //3 Bi# Dir1 23J>3 i# (o(a#1 >3:J3 #ak(a(1 ,3>3 PCT1 :,3

merupakan iokimia marker dari in)#amasi3 sehin!!a pasien sudah (er6adi !an!!uan

)un!si or!an di hepar$

@ari ke9 .-3 di #akukan operasi ke953 di#akukan ampu(asi -- cc3 pasien s"ok3 hemodinamik T1 >/H2/3 n1 .>> ;Hm3 (1 2:3: - C3 di#akukan

resusi(asi dierikan !e#u)usin /-- cc di#an6u(kan PRC ,-- cc , ko#)3 dierikan

(opan!an nor9epineprin 2-- dan adrena#in .-- mikro se#ama 2 6am di ROI (er6adi

radikardi3 cardiac arres( di #akukan R?PO (e(api (idak ROSC$ Disini sudah (er6adi s"ok

sepsis 'a#aupun sudah dierikan resusi(asi cairan3 darah dan dukun!an *asopressor3(idak memerikan respon (e(api "an! er#an6u( ke %ODS$ Dari respon (uuh akia(

in)#amasi dan in)eksi 'a#aupun sudah dierikan pen!oa(an den!an an(iio(ik dan

pera'a(an "an! cerma( den!an mor(a#i(as ra(e seki(ar 2-9:- $


16/17

KESI%PULAN

%ana!emen dari in6uri #im "an! era( memua( kepu(usan "an!

kon(ro*ersia#$ Apa#a!i apai#a %ESS skor da#am order#ine3 sehin!!a

memua( kepu(usan mau dise#ama(kan a(au di ampu(asi secara primer$

Sa"an! n"a upa"a "an! di#akukan un(uk pen"e#ama(an #im (erkadan!

sukses dan 6u!a (erdapa( ke!a!a#an$ Ke!a!a#an diseakan karena

pera'a(an "an! #ama di rumah saki(3 muncu# po(ensi in)eksi3 prosedur

pemedahan "an! komp#eks3 n"eri3 (rauma psiko#o!is3 ke(idakn"amanan3

masa#ah ekonomi dan akhir n"a secara #ama( di ampu(asi 6u!a$ Si(uasi

"an! idea# diiden(i)ikasi pasien "an! men!un(un!kan secara dini dan

a!resi) usaha pen"e#ama(an dan un(uk "an! primer ampu(asi ada#ah

pi#ihan enar$

Pasien se6ak a'a# sudah dide(eksi mu#ai dari SIRS karena (rauma n"a

"an! #uas3 di#akukan pera'a(an "an! in(ensi) kemudian er#an6u( se*eresepsis karena in)eksi n"a sudah dierikan an(iio(ik sesuai empiris dan

ku#(ur3 di#akukan source kon(ro# den!an me#akukan ampu(asi sekunder3

(erapi suppor(i) #ain masih sa6a er#an6u( (er6adi %ODS$ Komp#ikasi

hema(o#o!is3 !an!!uan )un!si hepar3 !an!!uan di !as(roin(es(ina#


17/17

DA&TAR PUSTAKA

.$ Lucian &odor3 Ra#uca Soec3 Laura Si(a9A#3 %arius &odor Cons(an(in Ciuce$

%an!#ed Lo'er E;(remi(" 8 Can 'e (hrus( (he ampu(a(ion scores $ In( ? Burn

Trauma M ,$/$ Oakes R3 Uran A3 Le*" PD$ The man!#ed e;(remi("$ ? Emer! %ed$

,--0M2/852>+55$:$ Pa(akis %?3 4i#kins ?$ &ac(ors in )# uencin! in)ec(ion ra(e in open )rac(ure

'ounds$ C#in Or(hop Re#a( Res$ .J0JM,5282:+5-$>$ R$ Phi##ip De#in!er3 Sur*i*in! Sepsis Campai!n8 In(erna(iona# uide#ines )or

%ana!emen( o) Se*ere Sepsis and Sep(ic Shock8 ,-.,$0$ Sara E3 Edina3 Ka(e$ An(iio(ic uide#ines$ Trea(men( Recomenda(ions )or Adu#(

Inpa(ien(s$ ?ohns @opkins$ ,-.59,-./ 8 J>J$ Thomas % e( a##3 4es(ern Trauma Associa(ion Cri(ica# Decision in Trauma

%ana!emen( o) (he man!#ed e;(remi("$ ? Trauma3 ,--,M >, 8 0:9J2$.-$o#ds(ein B3 iroir B3 Rando#ph A3 In(erna(iona# pedia(ric sepsis consensus

con)erence8 de)ini(ions )or sepsis and or!an d"s)unc(ion in pedia(rics$ Pedia(ric

Cri(ica# Care %ed$ ,--/ 8 : 8 ,90..$ Kissooon N$ Sepsis uide#ine imp#emen(a(ion 8 ene)i(s3 pi()a##s and possi#e

so#u(ions$ The Annua# Upda(e in In(ensi*e Care and Emer!enc" %edicine3 ,-.5.,$Kissoon N e( a##$ 4or#d &edera(ion o) Pedia(ric In(ensi*e Care and Cri(ica# Care

Socie(ies 8 #oa# Sepsis Ini(ia(i*e$ Pedia(ric Cri(ica# Care %ed ,-.,3 Vo#$ .,3

no$/

.2$Nida# e#3 Timo(h"3 T Corne##3 Nran6an" Kissoon3 Thomass 8 %ana!emen( andTrea(men( uide#ine )or Sepsis in Pedia(ric Pa(ien(s$ Open In)#amm ?$ ,-..

.5$Nei# s(o##man3 Pa(o)isio#o!" proph"#a;is o) s(ress u#ces in in(ensi*e care uni(

pa(ien(s$ ?ourna# o) cri(ica# care ,--/3 ,- M 2/95/15.Kumar %K$e( a#3 Sa#*a!e *ersus ampu(a(ion 8 u(i#i(" o) man!#ed e;(remi(" se*eri("

score in se*ere#" in6ured #o'er #ims$ Indian ? Or(hop ,-->M 5. 8 .029>

source control pada pasien severe sepsis

Documents