SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SPMB) SWADANA

JALUR SNMPTN

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ... tanggal bulan ..... 2014, yang bertanda tangan di bawah ini:Nama: Nomor Pendaftaran: Tempat, tanggal lahir: Asal Sekolah: Nomor Induk Siswa (NIS): Nomor Pokok Siswa Nasional(NPSN): ..........................................................................................Alamat rumah:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :Semua data yang saya isikan melalui internet di website: http://www.spmb.uns.ac.id/biodata dan dokumen yang saya serahkan ke Panitia Registrasi Universitas Sebelas Maret adalah benar. Penghasilan orang tua dengan rincian sebagai berikut AyahPenghasilan Utama: .............................................Penghasilan Sampingan:..............................................IbuPenghasilan Utama: .............................................Penghasilan Sampningan: .............................................

Total Penghasilan:..............................................

Apabila di kemudian hari data tersebut tidak benar atau palsu, saya bersedia ditindak sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku dan kehilangan hak saya sebagai calon mahasiswa UNS.Akan bersedia membayar seluruh biaya pendidikan sesuai dengan ketentuan dan mengikuti aturan yang berlaku di Kampus UNS.

Dinyatakan di : ..Pada tanggal : Mengetahui, Yang menyatakan,Materai Rp. 6.000,-

.orangtua/wali Nama terang dan tanda tangan

Blanko Surat Pernyataan dapat diprint dari internet.