PROGRAMAS DE ALCANCE DE LA JUVENTUDFormulario de Inscripción

INFORMACION DEL MENOR:PADRE/MADRE/TUTOR Y CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA:

Nombre: Sobrenombre:Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Escuela:Dirección:Ciudad: Estado: Código postal:

Nombre del padre/madre/tutor: Relación:Correo electrónico:No. de casa: No. de

trabajo:No. de celular:

Contacto adicional en caso de emergencia:

Relación:

No. de casa: No. de trabajo:

No. de celular:

Médico familiar: No. del médico:ALERGIAS: (Enumere todas las que se conozca que padece)

Alérgeno Reacción Tratamiento

MedicamentoComidaOtro(s)

MEDICAMENTO QUE SE ESTE TOMANDO: Favor de indicar todos los medicamentos (incluyendo los que no requieran receta médica) que se tomen regularmente. Traiga medicamento suficiente que dure toda la estancia en el campamento. Conserve el empaque original que nombre al médico (si se necesita receta médica) y el nombre del medicamento.Esta persona NO toma medicamento regularmente (marque uno) Sí NoEsta persona toma medicamento de la siguiente manera:

Med 1 Dosis Frecuencia de la dosis Razón por la que se toma

Med 2 Dosis Frecuencia de la dosis Razón por la que se toma

DETALLES DEL PROGRAMA:Actividad en la que se inscribió:

Fecha: Hora:INDIQUE LAS ACTIVIDADES: OTROS INTERESES

El fin de este documento es para dar autorización que mi hijo(a) participe en los Programas de alcance de la Juventud de la Policía de Dallas y sus eventos patrocinados. Con mi firma en este document reconozco que en una condición en la que permiten a mi hijo(a) participar. Estoy de acuerdo en que puedan tomar fotografías y/o video de mi hijo(a) durante el campamento y sus eventos patrocinados, y que ustedes tienen derecho a hacer uso de estas imágenes como a ustedes les convenga sin ninguna obligación monetaria a mi hijo(a). También estoy de acuerdo que ustedes pueden hacer uso y dar autorización a otros de usar el nombre de mi hijo(a), su voz, identidad o cualquier hecho biográfico que haya sido proporcionado a ustedes, incluyendo propaganda y publicidad del campamento y de sus eventos patrocinados. Doy fe que mi hijo(a) se encuentra en excelente estado de salud y que puede tomar parte de actividades extenuantes y arriesgadas en los deportes que se ofrecen. Doy fe que no existen limitaciones físicas para la participación de mi hijo(a) en los campamentos y sus eventos patrocinados. Doy autorización que mi hijo(a) reciba atención médica de emergencia, en caso que sea necesario. Yo por la presente exonero y exculpo a la Liga Atlética de la Policía de Dallas, Academia de Policia Juvenil, Explorardores de Policia Juvenil, Explorardores de Policia y a todas sus entidades afiliadas de cualquier y toda responsabilidad, reclamos, demandas y causas de acción derivadas de una lesión personal, daños a propiedad, y/u otras pérdidas que mi hijo(a) pudiera sufrir en su participación en los campamentos y sus eventos patrocinados.

Doy fe que soy padre/madre/tutor del menor ya antes mencionado y estoy de acuerdo que la autorización y el documento incluído nos obligan a mí y al menor a seguir sus términos.

Firma del padre/madre/tutor: _________________________________________________________ Fecha:________________________

**Completar y regresar a un Oficial de Y.O.U**Solo Para Uso Oficial (favor de indicar)

Verificación de edad_______ Verificación de año y desempeño académico