spastic diplegia

5/8/2018 Spastic Diplegia - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/spastic-diplegia 1/42

Spastic diplegia

ENDRA WIBISONO HARMAWAN

05.48865.00266.09

Pembimbing:

dr. Myrna Rita, Sp.RM

140 201 753

REFERAT

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN FISIK DANREHABILITASI

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN

KALIMANTAN TIMUR2011



Supracondylar closed wedge

osteotomy of the femur

� langkah efektif dan aman untuk deformitas fleksipada sendi lutut pada orang dewasa denganspastik diplegia.

� otot hamstring diperpanjang.

� Permukaan tulang yang mendesak di sebelahdepan pada regio supracondylar femurdihilangkan beserta pula dasar tulang tersebut

� Dilanjutkan pemasangan plate dan screw darisebelah lateral atau dengan menggunakan fiksasieksternal berupa pin.



Spastic hyperextension deformity of

the knee

� Dua penjelasan mengenai gaya berjalan padahiperekstensi lutut telah diberikan :

1. Akibat otot quadriceps yang spastik

2.kurangnya mekanisme kontrol kekuatan padafleksi ankle plantar.

� Walaupun otot rectus femoris spastik

sebelumnya dipercaya merupakan struktur satu-satunya yang spastik namun sekarang sudah jelasbahwa semua segmen otot quadriceps dapatmenjadi spastik



Indikasi operasi

� Jika pasien memiliki hiperekstensi lutut

selama fase berdiri pada gaya jalannya dan

lutut tidak dapat fleksi secara cukup pada saat

berayun untuk membuat kaki meninggalkan

lantai maka gaya berjalan secara fungsional

telah terganggu.



Prosedur operatif

� Dengan tenotomy origo rectus femoris dan untuk kasusyang lebih parah dilakukan juga reseksi distal tendon rectusfemoris atau transfer.

� Tenotomi origo rectus femoris itu mudah dilakukan.Tendon dapat dilihat dengan insisi oblique di regioperineum sekitar 1,5 cm antara spina iliaca anteriorsuperior. Muskulus sartorius ditarik lateral dan setelahamelepaskan facia iliaca dari tendon sebelah medial dari

tendon tersebut dan membersihkan tendon tersebut dariapisan lemak superfiasialnya, maka kepala tendon dapatdiangkat serta dipotong di dekat origonya sehingga dapartertarik ke arah distal.



� Operasi dapat dikerjakan secara langsung.Dengan insisi transversal, tendon quadricepsdipanjangkann dengan teknik z-lengthening dan

dijahit dengan posisi lutut fleksi 45o. kemudiandilakukan plaster imobilisasi dengan lutut fleksi30o selama 6 minggu.

� Hasilnya memuaskan dengan membolehkan lutut

untuk fleksi 75o samapi 90o ketika pasien duduk,dan gaya berjalannya walaupun belum normalnamun dapat diperbaiki.



Kaki dan sendi mata kaki

Deformitas equinus

� Pada keadaan diplegia spastik, equinus selalu

ditemukan bilateral dan sebagian besar dapat

digerakan ketika anak mulai untuk berjalan.

Operasi pemanjangan pada umur ini dimana

tidak ada kontraktur dari durae triceps masih

diperdebatkan.



� Equinus pada diplegia spastik i berhubungan

dengan spastisitas hamstring dan kontraktur,.

Equinus sebagai pusat topang gravitasi tungkai

depan dan sebagai pusat penyangga kaki

Hamstring menarik anak ini ke belakang sehingga

jatuh anak ke belakang dan hanya bisa dikoreksidengan menjadikan equinus sebagai pusat

penopang gravitasi di sebelah anterior



� Fiksasi yang inhibitive dan alat bantu plastik kaki dansendi mata kaki dapat mengulur waktu sampai reaksiequilibrium dapat lebih berkembang dan dapatmengatasi kontraktur equinus.

� Pemanjangan sebagian kecil dari otot otot hamstringdapat mengatasi equinus yang dinamik lebih dari padatidak dilakukan sama sekali.

� Anak tetap harus mengguanakn plaster pendek padakakinya untuk menghambat perkembangan equinusdan kembali sambil mengobservasi postur lutut dankeseimbangannya.



Pes valgus

� Pes valgus lebih sering ditemukan pada

diplegia spastik dibandingkan pes varus. Pada

salah satu penelitian pada 230 pasien, 94%

dari anak dengan hemiplegic memiliki pes

varus, 64% dari diplegia spastic dan

quadriplegic memiliki pes valgus.



Anatomi

� Kaki pes valgus yang spastik memiliki eversidan equinus inclinasi dari calcaneus danabduksi kaki bagian tengah yang menghasilkan

tonjolan dari kepala talus ke arah medial. Inimerupakan deformitas yang terusberkembang sampai masa remaja. Sampaipada waktu dimana perubahan sudah

menetap, kaki dapat dimanipulasi secara pasif ke posisi yang benar dengan plantar flexi darisudut mata kaki dan inversi.



� Radiografik lateral dari kaki ketika pasiensedang berdiri menunjukan plantar flexi talusyang lebih besar daripada orang normal danberbagai derajat hilangnya dorsiflexi daricalcaneus. berdasarkan penelitian kami,palntar flexi normal dari talus adalah 26,5o..(gambar 8.59)

�



Gambar 8.58. lateral radiograph on weight beraing. Severe pes valgus. Plantar flexed talus andcalcaneal equinus



� Gambar. 8.59. sudut 1 plantar fleksi sudut

talus (normal 26,5o) , sudut 2 sudut dorsiflexi

calcaneus (nilai normal 16,8o)



� Gambar 8.60 sudut divergen talar calcaneal :normal 15o, varus kurang dari 15o, dan valgus

lebih dari 25o



mekanisme

� Axisnya lebih horisontal dibandingkan dalam

posisi oblique, melihat derajat eversi yhang

lebih besar daripada inversi dari sendi ini.

Sudut rata rata inklinasi dari ssendi ini bila

dilihat dari potongan sagital adalah sebesar

42o dengan ligkup 20,5o sampai 68,5o.



Para peneliti tersebut mendeskripsikan 3 pola

berbeda dari aktifitas otot dari keadaan valgus

(i) hiperaktivitas otot otot peroneal dengan otottibia posterior yang kuat

(ii) hiperaktivitas otot peroneal dengan

kelemahan otot tibia posterior,

(iii) hiperaktifitas otot ekstensor digitorum

longus



� Ahli bedah ortopedi telah menyadari peronealyang sapstik adalah faktor utama dalam prosesdeformitas dan telah memperpanjang otot brevis

peroneal untuk tujuan menvegah deformitasyang berkelanjutan dalam usia remaja.

� Studi elektromyografi dari otot tibia posteriorpada pes valguis spastik akhirnya sampai pada

kesimpulan akhir. Yaitu pada 5 dari 6 anak dengandiplegia spastik, otot tibia posterior secaraelektrik tidak bereaksi.



Fig. 8.62. Talar neck angles increasing from fetal life to newborn and normally decreasing at maturity.



Penilaian (Assessment)

� Dalam tujuan untuk pemeriksaan deformitas,

ahli bedah harus mengetahui fleksibilitas dan

korektabilityas kaki dengan manipulasi pasif.

Kaki akan dijadikan pada beberapa bentuk

derjat equinus sebelum dapat diletakan dalam

posisi yang benar.



Indikasi dan waktu operasi

� Pes valgus yang parah pada anak diplegiaspastik dapat diperbaiki hanya denganprosedur operasi

� Salah satu kriteria derajat keparahan pesvalgus adalah dengan sudut valgus tumitdengan garis longitudinal dari tibia, yaitu :kurang dari 10o adalah ringan, 10o sampai15o adalah sedang dan lebih dari 15o ialahberat.(gambar 8.63)



� Gambar 8.63. penilaian klinik valgus kakibelakang untuk melihat keparahan



� Penilaian derajat plantarflexi dari talus padaradiografi lateral dibuat saat kaki dalam posisimenopang berat badan, dapat juga

menggunakan cara lain dalam penilaianderajat keparahan yaitu : 35o-40o ringan, 40o-50o sedang, dan lebih dari 50o adalah berat

� Pes valgus yang dikategorikan parah padaanak-anak dibawah usia 4 tahun tidak separahyang terjadi pada anak berumur 6 7 tahun.



� Walau operasi prematur nampak menghasilkanmasalah, menunda operasi sampai remaja tidakbijak. Pes valgus yang tampak pada CP akan

menjadi kaku dan tidak mungkin dapat dikoreksidengan manipulasi pasif. Arthrodesis merupakanpilihan utama.

� Pada umur ini, bagaimanapun jug aperbaikan

tidak terlalu memuaskan dan karena tulang dantulang rawan harus dihilangkan dari sendisubtalar maka tinggi kaki pun berkurang.



� Sepatu khusus, penyangga dan ortotik tidak

berhasil dalam pencegahan pes valgus

maupun dalam terapi. Hal tersebut hanya

digunakan sebagai palsebo yang berfungsi

secara psikologi oleh dokter, terapis dan orang

tua pasien.



� Gambar 8.64. hallux valgus di pes valgusspastik



� Prosedur operasi

1. Transfer tendon peroneal. Sayangnya , pes varuslebih banyak ditemukan sebagai hasil akhir

prosedur ini.2. Tenotomy intramuskular peroneus brevis

dilaporkan pada 30 kasus pes valgus spastik olehNather et al.. Menggunakan kriteria ini hasil post

operativ adalah 14 menurun, 12 tidak berubah,dan 4 meningkat. Kasus yang ringan menunjukanpeningkatan yang paling baik dalam perbaikan.



3. Ekstra-artikular arthrodesis subtalar telah

menjadi standar operasi untuk memperbaiki

valgus pes spastik pada anak-anak.



� gambar 8.65. radiografi lateral. Pes valgus sebelum operasi(atas) dan sesudah operasi (bawah)



� Hasil saya sendiri dipelajari oleh Lee

(1977b). Dari 44 prosedur Grice di cerintra-

articularly 50 persen memiliki koreksi yang

baik.



� Fig. 8.68. A single screw can hold the corrected position of the talus and

calcaneus¬¬I-caneus; however, referring to Figure 8.67one can easily see that the

screw is in the same axis of rotation of subtalar joint and, similar to a bone graft

used in the brevisnner, is liable to break or come loose. The screw can be used

temporarily while extra. articular fuextra-articular



� Dennyson dan Fulford (1976) menggunakan

fiksasi sekrup yang sama tetapi menambahkan

graft tulang iliaka ke sinus tarsi. Mereka

memiliki hasil yang baik, dengan 93,7 persen

tingkat fusi, Sebuah keuntungan tambahan

dari prosedur yang memungkinkan waktu

yang lebih singkat imobilisasi plester



� Gambar 8.69. satu tahun setelah koreksidengan screw dan bone graft iliaca di sinus

tarsus



� Triple arthrodesis. Jika kaki belakang equinus dandorsiflexedliding, pemanjangan tendon Achilles untukmemungkinkan dorsofleksi hanya untuk posisi netral

diperlukan.

� Tiga sendi (calcanealcuboid, talonavicular dansubtasubtalar ). Tulang yang hati-hati dihapus karenadiperlukan untuk memperoleh kontak yang baik daribaku dan permukaan sendi kasar ketika kaki yangdimanipulasi ke posisi dikoreksi di mana talus dibawa keluar

dari fleksi plantar nya . Kaki dipegang teguh dalam posisidikoreksi, sementara ahli bedah fiksasi sekrup dari lehertalar ke kalkaneus, seperti yang dijelaskan untuk ekstra-artikular arthrodesis (Gambar 8.74).



Masalah dengan sub talar ekstra artikular atau triple

arthrodesis pada pes valgus

1. Kegagalan untuk mengenali valgus bersamaan darisendi pergelangan kaki. Jika subtalar koreksi dilakukandan valgus pergelangan kaki hadir, kaki masihakan divalgus.

2. Overkoreksi ke arah varus dengan arthrodesis ekstra-artikular yang banayk terjadi pada usia remaja.jika halini terjadi dan hubungan antara dua tulang sudahmenjadi satu, masalah dapat diperbaiki dengan

osteotomy lateral dari calcaneus (gambar 8.78)



3. Undercorrection dan valgus dari belakang kaki

dapat disebabkan dalam arthrodesis triple,

terulangnya fleksi plantar talus. Ini kembali

dari talus ke posisi plantar-tertekuk dapat

diminimalkan dengan fiksasi internal lereng

dan kalkaneus seperti yang dijelaskan.



4. Varus kaki pertengahan adalah masalah

karena pemanjangan salah satu atau kedua

peroneal tendon.

5. Valgus deformitas pergelangan kaki pasca

operasi mungkin akibat dari penghapusan

segmen poros fibula untuk digunakan sebagai

graft tulang dan neo ossification tidak terjadi



6. Pasca operasi dapat menjadi bingung dengan

Varus .



� Top left: severe spastic pes valgus left foot, age seven years. Top right: with parient seated and left foot dorsiflexed

and in valgus. Abov e when foot is manipulated into the cor-rected position. internal rotation of the entire foot is

evident. This will be the position after subtalar extra-articular arthrodesis. osteotomy of the tibia and fibula also

indicated.

� ( left). Anterior-posterior. radiograph of tibia. Proximal tibial end fibular rotation osteotomy. Proximal Steinman pin

is inserted from medial side and engages both cortices but does ,tot penetrate rhe lateral muscular compart-ment

or skin. Note pin holder to be incorporated in the plaster: movement of the,. pin is prevented. Secure proximal



� TERIMA KASIH

spastic diplegia

Documents