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Jean-Christophe RICHARDService de réanimation médicale

Hôpital de la Croix-Rousse – Lyon

Spécificités de la prise en charge du paludisme en réanimation

Introduction

World Health Organization (WHO). World malaria report (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/200018/1/9789241565158_eng.pdf?ua=1).

2015 : 438 00 décès (236 000-635 000)

Epidémiologie

Paludisme d’importation

Cas observés:2299 en 2014(& 5,9%)

Cas estimés:4370 en 2014(&4,8%)

Rapport d’activité annuelle 2014-Centre national de référence du paludisme. (http://www.cnrpalu-france.org/docs/rapport_activites_cnr_paludisme_2014.pdf)

Paludisme d’importation - Formes gravesEpidémiologie en France en 2014


11 décès rapportés au CNR en 2014 dans les formes graves

n=2299310 accès graves déclarés au CNR


n Sex ratio: 1.67n Adultes 90%, enfants 10%n Diagnostic d’espèce


0%

20%

40%

60%

80%

100%

P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae

98%

0% 1% 1%



0%

5%

10%

15%

20%

25%

≤ 2 ans 3-14 ans 15-59 ans ≥ 60 ans

11% 9%11%

24%

Accès palustre grave selon l'âge



Mai 2011 : Mise à disposition de l’artesunate



Mortalité



Délai diagnostic des formes graves (médiane et IQR)


Rapport d’activité annuelle 2013-Centre national de référence du paludisme. http://www.cnrpalu-france.org/docs/rapport_activites_cnr_paludisme_2013.pdf

Accès palustre graveCo-infections

Bruneel F, Tubach F, Corne P, et al. Severe imported falciparum malaria: a cohort study in 400 critically ill adults. PloS One 2010;5(10):e13236.

Etude multicentrique rétrospective – 45 réanimations françaises400 patients = Plus grosse série publiée de paludisme d’importation grave

0%

5%

10%

15%

20%

Community-acquired infections

Nosocomial infections

8%

17%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Pneumonia Bacteriemia UTI Abdominal Skin and soft tissue

43%

33%

10% 10%3%

Community-acquired infections

Physiopathologie

Physiopathologie

Gay F, Zougbédé S, N’dilimabaka N, Rebollo A, Mazier D, Moreno A. Cerebral malaria: what is known and what is on research. Rev Neurol (Paris) 2012;168(3):239–56.

Aggregation of several RBC

Aggregation of platelets and pRBC

Endothelial cells activation

Physiopathologie

Hanson JP, Lam SWK, Mohanty S, et al. Fluid resuscitation of adults with severe falciparum malaria: effects on Acid-base status, renal function, and extravascular lung water. Crit Care Med 2013;41(4):972–81.

Before fluid resuscitation After fluid resuscitation

r=0.55, p=0.003 r=0.43, p=0.03

28 APG en réanimation

SurvivorFatal case

Physiopathologie

Hanson J, Lee SJ, Hossain MA, et al. Microvascular obstruction and endothelial activation are independently associated with the clinical manifestations of severe falciparum malaria in adults: an observational study. BMC Med 2015;13:122.

142 APGOPS et Angiopoietine 2 : marqueur d’activation endothéliale

Physiopathologie

Taylor WRJ, Hanson J, Turner GDH, White NJ, Dondorp AM. Respiratory manifestations of malaria. Chest2012;142(2):492–505.

•Sequestration of parasitized erythrocytes

•Host leukocytes expanding the alveolar septae

• Intra-alveolar hemorrhage•Pulmonary edema•Hyaline membrane formation

Physiopathologie

Nguansangiam S, Day NPJ, Hien TT, et al. A quantitative ultrastructural study of renal pathology in fatal Plasmodium falciparum malaria. Trop Med Int Health TM IH 2007;12(9):1037–50.

Séquestration d’une hématie parasitée dans un capillaire glomérulaire

Séquestration d’hématies parasitées dans un capillaire péritubulaire avec adhérence à l’endothélium

Vaisseau péritubulaire avec GR et leucocytes (Mϕ et λ)

Capillaire glomérulaire avec monocyte contenant des phagolysomesavec pigment malarien

Séquestration de GR dans les capillaires glomérulaires et tubulairesLésions tubulaires ++Accumulation de monocytes dans les capillaires glomérulaires

Physiopathologie

Nguansangiam S, Day NPJ, Hien TT, et al. A quantitative ultrastructural study of renal pathology in fatal Plasmodium falciparum malaria. Trop Med Int Health TM IH 2007;12(9):1037–50.

Définition de l’accès palustre grave

• Validé par des travaux en zone d’endémie modérée à élevée

• Critère parfois imprécis (défaillance respiratoire)

• Certains critères peu pertinents chez l’adulte (anémie, hypoglycémie)

• Certains critères peu prédictifs de mortalité (ictère, hyperbilirubinémie


Adaptation de la définition OMS 2000 au paludisme d’importation dans le contexte de soin français


n Frottis et/ou goutte épaisse positifs avec présence de formes asexuées de Plasmodium falciparum

n Et au moins un critère clinique ou biologique de gravité

Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à Plasmodium Falciparum: Recommandations pour la pratique clinique 2007 (révision de la conférence de consensus 1999). Med Mal Infect 2008;38:396

Définition de l’accès palustre gravede l’adulte

Défaillanceneurologique

Défaillance respiratoire

Défaillance cardiovasculaire

Défaillance rénale

Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à Plasmodium Falciparum. Recommandations pour la pratique clinique 2007

Défaillancehématologique

Définition de l’accès palustre gravede l’enfant

Défaillanceneurologique

Défaillance respiratoire

Défaillance cardiovasculaire

Défaillance rénale

Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à Plasmodium Falciparum. Recommandations pour la pratique clinique 2007

Défaillancehématologique

Défaillancehépatique

Accès palustre gravePrésentation clinique

0%

10%

20%

30%

40%

Troubles deconscience

Choc ALI/SDRA Convulsions Trouble neurologique

focal

31%27%

19%

8% 6%

Bruneel F, Tubach F, Corne P, et al. Severe imported falciparum malaria: a cohort study in 400 critically ill adults. PloS One 2010;5(10):e13236. c

Etude multicentrique rétrospective – 45 réanimations françaises400 patients = Plus grosse série publiée de paludisme d’importation grave


Marks ME, Armstrong M, Suvari MM, et al. Severe imported falciparum malaria among adults requiring intensive care: a retrospective study at the hospital for tropical diseases, London. BMC Infect Dis 2013;13:118.

Etude monocentrique rétrospective 1994-2010124 patients


Crawley J, Smith S, Muthinji P, Marsh K, Kirkham F. Electroencephalographic and clinical features of cerebral malaria. Arch Dis Child 2001;84(3):247–53.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

One or more seizures Status epilepticus Clinically subtleor electrographic

62%

28%

23%

65 enfants avec neuropaludisme (Kenya)Age moyen 32 mois


Seydel KB, Kampondeni SD, Valim C, et al. Brain swelling and death in children with cerebral malaria. N Engl J Med 2015;372(12): 1126–37.

Pre-pontine cistern

Post-pontine cistern

165 patients avec neuropaludisme (Malawi) è IRM

0%20%40%60%80%

100%

Severe Brain Swelling

No severe brain swelling

84%

16%

Deceased patients

Posterior dominance


Mohanty S et al. Brain swelling and mannitol therapy in adult cerebral malaria: a randomized trial. Clin Infect Dis 2011;53(4):349–55.

126 patients adultes avec forme neurologique d’APG

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%

No cerebral swelling on CT

Mild cerebral swelling on CT

moderate or severe swelling on CT

37%

29%35%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Elevated CSF pressure Normal CSF pressure

36%

64%0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Cerebral edema No cerebral edema

24%36%

Mor

tality

(%)

p=0.21


0%

10%

20%

30%

40%

50%

Severe malaria Non severe malaria

48%

2%

Acute kidney injury

Koopmans LC, van Wolfswinkel ME, Hesselink DA, et al. Acute kidney injury in imported Plasmodium falciparum malaria. Malar J2015;14(1):523.

485 patients avec paludisme d’importation61 APG

KDIGO criteria

Facteurs pronostiques

APG - Facteurs pronostics

HansonJetal.Asimplescoretopredicttheoutcomeofseveremalaria inadults.ClinInfectDis2010;50(5):679–85.

Score développé sur 868 patients d’un RCT (SEAQUAMAT)Validé sur 2 séries (Bangladesh : n=188 et Vietnam: n=292)

CAM < 2

CAM AUC for predicting death:0.81 [CI 95% 0.77-0.84]

Paludisme d’importation –Facteurs pronostiques

Etude multicentrique rétrospective – 45 réanimations françaises400 patients -2000 à 2006Mortalité = 10% (traitement exclusif par quinine IV)

Bruneel F et al. Severe imported falciparum malaria: a cohort study in 400 critically ill adults. PloS One 2010;5(10):e13236.


Analyse multivariée de la probabilité de décès

Lactates et BE non inclus dans le modèle (données manquantes)Bicarbonate non significatifs



68 accès palustre d’importation – 7 patients exclus pour co-infections61 patients inclus dont 20% d’accès palustre graves (OMS)Lactate mesuré dans les 3 heures suivant l’admission

OR for severe malaria

Lactate > 2.2 mmol/L 31 [95% CI 6-164]Lactate (per 1 mmol/L increase)

12 [95% CI 3-50]

Van Genderen PJJ, van der Meer IM, Consten J, Petit PLC, van Gool T, Overbosch D. Evaluation of plasma lactate as a parameter for disease severity on admission in travelers with Plasmodium falciparum malaria. J Travel Med 2005;12(5):261–4.

r=0.58p=0.01

Diagnostic performance of increased plasma lactate on admission to detect severe malariaSensitivity 67%Specificity 94%

Paludisme d’importation –Séquelles en sortie de réanimation

Bruneel F et al. Severe imported falciparum malaria: a cohort study in 400 critically ill adults. PloS One 2010;5(10):e13236. c

7%

3%

2%2%

1%

2%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

Au moins une séquelle

neurologique

Syndrome confusionnel

Déficit focal persistant

Neuromyopahie de

réanimation

Epilepsie Autres

Séq

uelle

s ne

urol

ogiq

ues

en s

ortie

de

réan

imat

ion

(%)

Etude multicentrique rétrospective – 45 réanimations françaises400 patients

Traitement

1. Critères d’admission en soins critiques

Critères d’APG

Evaluation avec le réanimateur

• Coma (Glasgow<11) ou convulsions répétées• Insuffisance respiratoire• Défaillance circulatoire• Acidose métabolique et/ou hyperlactatémie• Insuffisance rénale aiguë• Hémorragie grave• Hyperparasitémie isolée (> 15%)

Hospitalisation en réanimation

Patients moins sévères à risque d’aggravation rapide• Confusion/obnubilation• Convulsion isolée• Hémorragie mineure• Ictère franc isolé• Hyperparasitémie isolée (10-15%)• Insuffisance rénale modérée• Anémie isoléePatients fragiles• Comorbidités• Patients âgés• Infection bactérienne associée• Traitement par quinine IV (vomissements, femme enceinte)


Hospitalisation en USCHospitalisation dans certaines unité spécialisées au cas par

cas

Accès palustre grave – Apparition retardée de critères de gravité OMS


0%

2%

4%

6%

8%

10%

12% 11%

7%6%

5%

3% 3%2% 2% 2% 2% 1% 1% 1%

Apparition de critères de critères d’APG OMS entre H24 et H72

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Aggravation entre H24 et H72

Pas d'agravation

24%

76%

Critères OMS de gravité d'apparition secondaire (H24 à H72)

2. Traitement curatif

Traitement de l’APG(paludisme d’importation)

Quinine IV Artesunate IV

2. Traitement curatifQuinine

n Voie intraveineuse - Relai per os : J4 (si tube digestif fonctionnel)n Dose de charge ?

n Objectif: obtenir une concentration plasmatique schizonticide le plus rapidement possible


2. Traitement curatifQuinine – Dose de charge

Lesi A, Meremikwu M. High first dose quinine regimen for treating severe malaria. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD003341.

• Pas d’effet significatif sur les séquelles neurologiques• Réduction significative de la durée de la fièvre (-11H [-20 , -2H])• Réduction significative de la clairance parasitaire (-11H [-13 , -2H])• Pas d’effet significatif sur la fréquence de survenue des EI

Effectifs faibles +++++

Mortalité


n Voie intraveineuse - Relai per os : J4 (si tube digestif fonctionnel)n Dose de charge: 16 à 20 mg/kg en 4 heures (en l’absence de traitement

antérieur par quinine ou d’allongement du QT) puis arrêt 4 heuresn Relai 24-30 mg/kg/j en continu ou en perf. de 4H toutes les 8Hn Surveillance de la quininémie /24H pendant 72 H

n Objectif 10-12 mg/Ln Discutable (quinine totale dosée, quinine libre pénétrant dans érythrocytes;

toxicité liée à la concentration dans les cellules myocardiques)n Contrôle quotidien recommandé par les experts français (surtout si IR ou IHC

è pdt toute la durée du traitement)



n Voie intraveineuse - Relai per os : J4 (si tube digestif fonctionnel)n Dose de charge: 16 à 20 mg/kg en 4 heures (en l’absence de traitement

antérieur par quinine ou d’allongement du QT) puis arrêt 4 heuresn Relai 24-30 mg/kg/j en continu ou en perf. de 4H toutes les 8Hn Surveillance de la quininémie /24H pendant 72 Hn Durée de traitement 7 joursn Action principale sur les formes matures du parasiten Toxicité

n Hypoglycémie (surveillance/H pdt la dose de charge puis/4h) + perf. glucosén Troubles rythmiques malins (allongement du QTc) si quininémie > 15-20mg/Ln Cinchonisme

n Cas particuliersn Obèse: dose de charge max 1800 mg, dose journalière max 3000 mgn IHC, cholestase è réduction de 30% de la dose de charge

n Contre-indication: FBH, allergie, troubles rythme/conduction gravesPrise en charge et prévention du paludisme d’importation à Plasmodium Falciparum: Recommandations pour la pratique clinique 2007 (révision de la conférence de consensus 1999). Med Mal Infect 2008;38:396

2. Traitement curatifArtésunate (MALACEF ®)

n ATU depuis mars 2011 è APG à P. Falciparumn Fabrication extraite de la plante Artemisia annua (laboratoire

chinois : Guilin Pharmaceutical)n Caractéristiques:

n Action sur tout les stades de maturation du parasiten Action sur gamétocytes è ( transmissionn Demi vie courte è traitement prolongé

n Voie intraveineuse 2.4 mg/kg à H0, H12, H24, puis une dose/j pendant 3 j (max 7 j, min 3 doses)

n Relai per os par RIAMET® ou EURARTESIM® n Contre-indication : allergien Pas d’adaptation de dose dans IR ou IHCn Pas d’interactions médicamenteuses

Quinine vs artesunate1.Données pharmacodynamiques

Newton PN, Angus BJ, Chierakul W, et al. Randomized comparison of artesunate and quinine in the treatment of severe falciparum malaria. Clin Infect Dis 2003;37(1):7–16.

ArtesunateQuinine

Parasite clearance time (artesunate):63H [CI 95%: 53-72H]

Parasite clearance time (quinine):76H [CI 95%: 70-82H]

Quinine vs artesunate2.Données cliniques

Dondorp A, Nosten F, Stepniewska K, Day N, White N, South East Asian Quinine Artesunate Malaria Trial (SEAQUAMAT) group. Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria: a randomised trial. Lancet 2005;366(9487):717–25. .

Etude randomisée multicentrique internationale (Inde, Bangladesh, Indonésie Myanmar)Paludisme grave (OMS 2000) - Artesunate (n=730) vs quinine (n=731)13% d’enfants < 15 ansCJP = mortalité

NNT : 11 – 20

15%22%

p=0.0002



>10%

Quinine vs artesunateMéta-analyse

Sinclair D et al. Artesunate versus quinine for treating severe malaria. Cochrane Database Syst Rev 2012;6:CD005967.

Death



Neurological sequelae at discharge

Disparition à J28



Hypoglycemia

Prescription d’artésunate IV en France dans l’APG


448 patients traités en France par artésunateIV depuis 2011

74% des APG traités par artésunate en 2014

0

50

100

150

200

250

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Nombre de patients traités par artesunate IV en France

Quinine vs artésunateAPG d’importation

EderM,Farne H,CargillT,Abbara A,DavidsonRN.Intravenousartesunate versusintravenousquinineinthetreatmentofseverefalciparummalaria:aretrospectiveevaluationfromaUKcentre.Pathog GlobHealth 2012;106(3):181–7.

Etude rétrospective167 patients avec APG (importation)Quinine (1991-2009)-Artesunate (2009-2011)

Quinine vs artésunateAPG d’importation

Kurth F et al. Intravenous Artesunate Reduces Parasite Clearance Time, Duration of Intensive Care, and Hospital Treatment in Patients With Severe Malaria in Europe: The TropNet Severe Malaria Study. Clin Infect Dis 2015;61(9):1441–4.

Etude prospective européenne 2006-201428 centres – 12 pays européens185 patients avec APG è mortalité 1,6%

Mortalité de l’APG sous artésunateContexte français 2011-2013

126

6

56

Efficacité de l'artésunate dans les accès palustres graves (n=188)

Guérison Décès Evolution non renseignée

Mortalité : 4% (assumant la survie des perdus de vue)Délai médian d’instauration du traitement: 5.5 j [3-7]Clairance parasitaire à J3: 68%Echec parasitologique: 1 cas (frottis positif à J7 et J21)


Pharmacovigilance de l’artésunate en France 2011- 2013

Jauréguiberry S, Thellier M, Ndour PA, et al. Delayed-onset hemolytic anemia in patients with travel-associated severe malaria treated with artesunate, France, 2011-2013. Emerging Infect Dis 2015;21(5):804–12.

Hémolyse sous artesunate

Study N treated Adults HemolysisNewton(CID2003) 59 100% 0%

SEAQUAMAT(Lancet2010) 730 87% 0%

AQUAMAT(JAMA2010) 2712 100 0%

Rehman K, Lötsch F, Kremsner PG, Ramharter M. Haemolysis associated with the treatment of malaria with artemisinin derivatives: a systematic review of current evidence. Int J Infect Dis 2014;29C:268–73.

Etudes de cohorte rétrospectives (4) et étude prospective observationnelles (1)

Etudes randomisées contrôlées

• 192 patients• Hémolyse 13%• Enfants africains 21%; paludisme

d’importation 79%• Nécessité d’une transfusion : 73%


Jauréguiberry S, Ndour PA, Roussel C, et al. Postartesunate delayed hemolysis is a predictable event related to the lifesaving effect of artemisinins. Blood 2014;124(2):167–75.

Nadir Hb<D8Hemolysis peak<D8

No hemolysis after D8

Anemia before and after D8

Hemolysis before and after D8

( > 10% Hb after D8Or

& > 10% LDH after D8

Hb

Reticulocytes

LDH

Haptoglobin

PADH = post artesunate delayed hemolysis

Baisse moyenne de l’Hb : 12%


Jauréguiberry S et al. Postartesunate delayed hemolysis is a predictable event related to the lifesaving effect of artemisinins. Blood 2014;124(2):167–75. Buffet PA et al. Ex vivo perfusion of human spleens maintains clearing and processing functions. Blood 2006;107(9):3745–52

Pitting


Jauréguiberry S, Ndour PA, Roussel C, et al. Postartesunate delayed hemolysis is a predictable event related to the lifesaving effect of artemisinins. Blood 2014;124(2):167–75.

Percentageabovethreshold

* O-iE=once infected erythrocyte

*

Hémolyse sous artesunate78 patients suivis > 8j après APG

Jauréguiberry S, Thellier M, Ndour PA, et al. Delayed-onset hemolytic anemia in patients with travel-associated severe malaria treated with artesunate, France, 2011-2013. Emerging Infect Dis 2015;21(5):804–12.

0%

20%

40%

60%

80%

Non PaDH PADH

73%

27% ( Médiane Hb = 1,7 g/dl14% Hb < 7 g/dl1 transfusion

Problèmes associés à l’utilisation d’artesunate

n Surcoût 2000 euros environn Surveillance de l’évolution mondiale des résistancesn Amélioration des standard de fabricationn Stocks de produits faiblesn Production dépendante des cultures (absence de dérivé

synthétique)

Quinine vs artesunate

Haut Conseil de la santé publique. Avis relatif à la place de l’artésunate injectable dans le traitement du paludisme grave chez l’adulte et l’enfant. 1er février 2013.

Résistance à l’artémisininen Détectée dans 5 pays de la sous-région du Mékong (Cambodge, Laos,

Myanmar, Thailande, Vietnam)n Emergence au Cambodge en 2001

World Health Organization (WHO). WHO updates on artemisinin resistance. WHO, 2014 (http://www.who.int/malaria/areas/drug_resistance/updates/en/)Ashley EA, Dhorda M, Fairhurst RM, et al. Spread of artemisinin resistance in Plasmodium falciparum malaria. N Engl J Med 2014;371(5):411–23.

Résistance à l’artémisininen Résistance partielle: élimination retardée du parasite après monothérapie

par artémisinine ou thérapie combinée (ACT)

n Découverte récente d’un marqueur moléculaire è mutation dans le domaine K13 n C580Y n Y493H,n R539Tn I543T

Ashley EA, Dhorda M, Fairhurst RM, et al. Spread of artemisinin resistance in Plasmodium falciparum malaria. N Engl J Med 2014;371(5):411–23.

Résistance à l’artémisinine

Ashley EA, Dhorda M, Fairhurst RM, et al. Spread of artemisinin resistance in Plasmodium falciparum malaria. N Engl J Med 2014;371(5):411–23.

Résistance à l’artémisinine


3. Soins de support

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Atteinte circulatoire justifiant

un remplissage vasculaire à J1

Catécholamines au cours du

séjour

Ventilation mécanique invasive au

cours du séjour

Ventilation non invasive au

cours du séjour

EER au cours du séjour

Transfusion de CGR

Transfusion de plaquettes

Transfusion de PFC

62%

27% 29%

8%

20%29%

16%5%

Soins de support au cours de l'APG

IRA : 58% Coma : 42%


Etude multicentrique rétrospective – 45 réanimations françaises400 patients = Plus grosse série publiée de paludisme d’importation graveMortalité = 10% (traitement exclusif par quinine IV)

Prise en charge de la défaillance neurologique

n Indication d’intubation non spécifique au paludismen Absence de traitement anticonvulsivant systématique :

n Surmortalité associée au tt barbiturique 1

n Mais sédation fréquente par midazolam chez le patient intubén Prévention des ACSOS è normotension, hématose normale, traitement de

l’hyperthermie, Proclive 30-45°, normoglycémie, HB >90 g/ln Traitement systématique de l’œdème cérébral :

n Corticoïdes : NON (mortalité NS mais EI: saignements digestifs et infections &2)n Mannitol si œdème scannographique : NON (mortalité NS mais & de la durée du coma 3)

n Traitement de l’œdème cérébral par manitol en traitement de sauvetagen Neuromonitoring

n PIC au cas par casn DTCn Imagerie cérébralen Intérêt de l’EEG continu?

1. Meremikwu M et al. Routine anticonvulsants for treating cerebral malaria. Cochrane Database SystRev2002;(2):CD002152.2. Warrell DA et al. Dexamethasone proves deleterious in cerebral malaria. A double-blind trial in 100 comatose patients. N Engl J Med 1982;306(6):313–9.3. Mohanty S et al. Brain swelling and mannitol therapy in adult cerebral malaria: a randomized trial. Clin Infect Dis 2011;53(4):349–55.

Prise en charge de la défaillance circulatoire

n Remplissage vasculaire

Group A: crystalloids 20 ml/kg

Group B:Albumin 20 ml/kg

Group C: no bolus

MaitlandKetal.MortalityafterfluidbolusinAfricanchildrenwithsevereinfection.NEngl JMed2011;364(26):2483–95.


MaitlandKetal.MortalityafterfluidbolusinAfricanchildrenwithsevereinfection.NEngl JMed2011;364(26):2483–95.


MaitlandKetal.MortalityafterfluidbolusinAfricanchildrenwithsevereinfection.NEngl JMed 2011;364(26):2483–95.


Maitland K et al. Exploring mechanisms of excess mortality with early fluid resuscitation: insights from the FEAST trial. BMC Med 2013;11:68.


n Remplissage vasculairen Prudentn Justifie une surveillance rapprochée ± monitoringn Ne doit pas chercher à normaliser les lactates (reflet de la

séquestration parasitaire)

n Utilisation précoce de la noradrénaline (choc vasoplégique)

n Justifie la recherche d’une co-infection bactérienne et une antibiothérapie probabiliste


Bruneel F, Gachot B, Timsit JF, et al. Shock complicating severe falciparum malaria in European adults. Intensive Care Med 1997;23(6):698–701.Bruneel F, Hocqueloux L, Alberti C, et al. The clinical spectrum of severe imported falciparum malaria in the intensive care unit: report of 188 cases in adults. Am J Respir Crit Care Med 2003;167(5):684–9.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Bacterial co-infection No bacterial co-infection

33%

67%

At shock onset (n=24)

Etude monocentrique 1988-1999188 patients hospitalisés en réanimation pour paludisme (93 formes sévères)

Etude monocentrique 14 patients hospitalisés en réanimation pour paludisme avec choc

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Bacterial co-infection No bacterial co-infection

50% 50%

At shock onset (n=14)

Prise en charge de la défaillance respiratoire

n VNI plutôt non recommandéen IRA de novon Troubles de conscience

n Ventilation protectrice (VT 6 ml/kg PPT, PEP > 5 cm H2O)

n Curarisation 48 heures dans les formes sévèresn Décubitus ventral dans les formes sévèresn Gestion conservatrice du bilan hydriquen Recherche d’une infection pulmonaire associée

Prise en charge des autres défaillance

n Rénale : n Non spécifiquen Dialyse au citrate (CI héparine, thrombose de

plaque)

n Hématologiquen Seuil transfusionnel GR ?

Seuil transfusionnel choc septique

Holst LB, Haase N, Wetterslev J, et al. Lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shock. N Engl J Med 2014;371(15):1381–91.

Prise en charge des autres défaillance

n Rénale : n Non spécifiquen Dialyse au citrate (CI héparine, thrombose de

plaque)n Hématologique

n Seuil transfusionnel GR ?n PFC si trouble de coagulation + saignement n Seuil transfusionnel plaquettaire:

n 50 G/L si saignement actifn 10-20 G/L en l’absence de saignement ?

4. Traitements adjuvantsExsanguinotransfusion

n Utilisée depuis 1974n Rationnel:

n Mortalité élevée du paludisme graven GR infectés par les formes matures du parasite :

n Ont une déformabilité diminuéen Ont un potentiel d’adhérence vasculaire augmentén Sont séquestrés dans la micro-circulationn À l’origine d’une hypoxie tissulairen Et de la libération systémique de médiateurs pro-inflammatoires

n Clairance parasitaire & par l’exsanguinotransfusion


TanKR,Wiegand RE,Arguin PM.Exchangetransfusionforseveremalaria:evidencebaseandliterature review.ClinInfectDis 2013;57(7):923–8

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Exchange transfusion No exchange transfusion

13%

87%

817 patients avec APG signalés au NMSS (USA) entre 1985 et 2010


Van Genderen PJ et al. Efficacy and safety of exchange transfusion as an adjunct therapy for severe Plasmodium falciparum malaria in nonimmune travelers: a 10-year single-center experience with a standardized treatment protocol. Transfusion 2010;50(4):787–94.

PCT 50% : 24 H (range 8.2-85)PCT 50% : 11.5 H (range 6.2-34)


106 patients avec APG traités par ET signalés au NMSS (USA) entre 1985 et 2010Appariés à 314 contrôles avec APG



106 patients avec APG traités par ET signalés au NMSS (USA) entre 1985 et 2010Appariés à 314 contrôles avec APG


0%

5%

10%

15%

20%

Exchange transfusion No exchange Transfusion

18%16%

Mor

tality

rat a

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djus

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t

OR for survival (Exchange transfusion): 0.84 [CI 95% 0.44-1.60]


Riddle MS, Jackson JL, Sanders JW, Blazes DL. Exchange transfusion as an adjunct therapy in severe Plasmodium falciparum malaria: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2002;34(9):1192–8.


McLeod BC, Sniecinski I, Ciavarella D, et al. Frequency of immediate adverse effects associated with therapeutic apheresis. Transfusion 1999;39(3):282–8. .

4. Traitements adjuvants

n N-acetylcystéine : pas d’effetn Corticoides à forte dose : effet délétèren Héparine : & risque hémorragiquen Anti-TNF : effet sur la fièvren Pentoxyfilline : NS (& mortalité?)

4. Traitements adjuvants

n NO inhalé n Modulation de la réponse immunen étude en cours

n Citicolinen Statinesn EPO…

Conclusion

n Mortalité de l’APG en baisse continue en France depuis 15 ans

n Symptômes neurologiques et cardiovasculaires d’APG fortement associés à la sévérité du tableau

n Potentiel d’aggravation è indication large d’hospitalisation en surveillance continue (APG sans indication de soins de support)

n Artesunate devient le traitement de première ligne (malgré le peu de données dans le contexte du paludisme d’importation)

n Gestion du bilan hydrique prudente pour le traitement de la défaillance cardiovasculaire

spécificités de la prise en charge du paludisme en … · jean-christophe richard service de...

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