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Spécificités sémiologiques de l’enfant
Pr Alain Martinot
Pédiatrie générale, Urgences et maladies infectieuses
Université Lille Nord de France et CHRU Lille
Séméiologie Générale - Cours de Med 2 - septembre 2011
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Spécificités de l’enfant : majeures
• Un être en développement ≠ « adulte en miniature »– Age ++++– Spécificités majeures
• Physiologiques, • Sémiologiques,• Pathologiques
– Evaluation de la croissance• Staturo-pondérale• Développement des acquisitions psycho-motrices
– Dépistage : • déficits sensoriels, • maladies héréditaires..
• Une relation triangulaire : enfant + le ou les parent(s) + médecin
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Une relation triangulaire
• ≠ relation duale médecin-patient adulte. • histoire, vécu du patient rapportés par une tierce
personne qui l'interprète. – identifier chaque personne présente,
• notamment ceux qui ont l'autorité parentale. • situations de famille recomposées : diversité des intervenants
• anxiété : maladie de son enfant très anxiogène (souvent plus qu'une maladie vécue personnellement).
• culpabilité / maladie de son enfant (acquise ou congénitale)
• échec agressivité envers le médecin ou autres
soignants
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Mettre enfant et parents en confiance
Dès l’accueil : Ne pas ignorer l’enfant– appeler l'enfant par son prénom– l'accueillir par un mot gentil en le rassurant – s'adresser régulièrement à lui, lui expliquer ce qui
se passeAnxiété de l’ enfant et des parents se potentialisent :
celui- ci rassuré, les parents seront moins anxieux
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Mettre enfant et parents en confiance
Mais ne pas non plus s'imposer à lui :• Garder le contact physique de l'enfant avec les parents :
– laisser toujours le jeune enfant au contact direct de sa maman / son papa.
– s'il est craintif, ne pas s'approcher trop vite, trop près : Inspection à distance surtout entre 9 mois et 2-3 ans +++
– laisser la maman le prendre, le déshabiller, le peser elle-même. – ne pas saisir l'enfant dans ses bras alors qu'il ne vous connaît pas. – ne pas laisser les parents assis au bureau, à distance de la table
d'examen mais les inviter à se tenir proches de la tête de l'enfant, lui tenant la main.
– s'asseoir afin d'être à sa hauteur, sans le dominer. – ne pas commencer par des examens instrumentaux : otoscope, abaisse
langue à la fin.– lui expliquer ce que l'on fait. – ne pas se précipiter, ne pas se fâcher, ne pas menacer. – expliquer à l'enfant qu'on est là pour l'aider– reprendre les parents si ceux ci vous prêtent un rôle désagréable tel que
“ si tu n'est pas sage, le docteur va te faire une piqûre ”….
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Ecouter et Communiquer
• Ecoute – ouverture d'esprit :– croire les parents, - les mères ont souvent raison. - ne pas ignorer les plaintes qui ne correspondent
pas à nos propres repères.
• Langage compréhensible, adapté au niveau de compréhension des parents, de l’enfant :– mal au ventre plutôt que douleur abdominale,– mal de tête plutôt que céphalées
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Enfant : diversité des âges +++ • du prématuré de 700g à l’adolescent de 80 kg• limites de la pédiatrie :
– définition européenne, OMS : 18 ans• anamnèse variable :
– ex : antécédents périnataux chez le nourrisson ++• nature des symptômes et des signes :
– Ex : qualité des pleurs, du cri chez le nourrisson, signe essentiel de méningite
– Tension de la fontanelle– Variables physiologiques : fréquence cardiaque, respiratoires normales
variables selon l’âge• conduite de l’examen :
– crainte ou non de l’enfant : période 9 mois à 2-3 ans difficile– coopération ou non de l’enfant :
• ex : examen de la gorge sans abaisse langue• diagnostic :
– Affections spécifiques de certains âges :• Ex : sténose du pylore entre 3 et 8 semaines de vie
• traitement :– Ex : médicament contre-indiqué à certains âges, posologies variables
selon l’âge et le poids
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Etapes du développement
1. Nouveau-nés (jusque 28 j) et très jeunes nourrissons : 0- 8 semaines
2. Nourrisson (déf : 28 j à 2 ans) • 2 mois - 9 mois
- 9 mois : distinction et crainte de l’étranger
• 9 mois - 2 ans : examen difficile, cris et pleurs ++
3. Âge pré-scolaire : 2 - 5 ans4. Âge scolaire : 5 - 10 ans5. Adolescents
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Un outil « spécifique » : Le Carnet de Santé
• Outils du suivi de la santé de l’enfant et de l’adolescent, le carnet de santé doit être :– le support du dialogue régulier noué entre les professionnels
de santé et les familles,
– au service de la prévention et de l’éducation à la santé des enfants et des adolescents
• les 3 certificats de santé (examen en maternité, à 9 et 24 mois) sont un support de suivi individuel et épidémiologique des enfants. Ils doivent obligatoirement être adressés par le médecin qui les remplit au service départemental de Protection Maternelle et Infantile (PMI).
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Le Carnet de Santé
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Le Carnet de Santé : une mine de renseignements
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Exemple de
conseils
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« Interroger, examiner, conseiller »
en Pédiatrie
• Interrogatoire « structuré » +++• Diagnostic de gravité • Diagnostic étiologique
• Spécificités de l’examen du nourrisson et du jeune enfant : difficile jusque 3 ans !
•Prendre le temps d’observer +++• Conseils de surveillance et de
reconsultation
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Interrogatoire :Etape-clé du diagnostic de gravité
+++• Temps consacré à l'apprentissage
des techniques d'interrogatoire insuffisant• Evaluation de la capacité à interroger non faite• Point le plus faible de la démarche diagnostique
« Plus de 50 % des erreurs diagnostiques devant unefièvre sont dues à un interrogatoire imprécis »
Karcz A. Ann Emerg Med 1993;22:533-9
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Points spécifiques de l’interrogatoire en pédiatrie :
Antécédents personnels• Grossesse : âge de la mère, maladies, médicaments,
mouvements fœtaux, durée de la gestation• Antécédents obstétricaux : souffrance fœtale, liquide méconial,
rupture de la poche ?• Naissance : Poids , taille , périmètre crânien à la naissance.
– Cris immédiat, score d'APGAR. – Séjour en maternité -néonatologie.
• Alimentation : lait maternel - lait adapté . – Age d'introduction de la diversification. – Age d'introduction du gluten.
• Histoire médicale & chirurgicale : maladies, interventions• Vaccinations • Allergies• Croissance et développement : courbes de croissance,
développement psychomoteur
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Antécédents familiaux
• Origine ethnique • Consanguinité des parents ?• parents, grand parents : Etat de santé,
maladies, causes de décès • Frères , sœurs : état de santé, maladies
assimilables à la plainte.• Environnement : tabagisme passif,
conditions de logement
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• Comportement inquiétant pour les parents ?
- éveil : somnolence, apathie ?
- qualité du contact avec les parents
- qualité du cri, des pleurs (geignard ?)
- alimentation : mange-t-il , boit-il ?
- jeu• Coloration anormale : Est-il très pâle ?• Respiration anormale : Respire-t-il vite ?
A-t-il des difficultés pour
respirer ?
Interrogatoire : Critères de gravité chez le nourrisson ++
Nourrisson : âge à risque - Rapidité d’évolution des maladies- Faible nombre de symptômes
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"Vais-je conseiller de consulter immédiatement ?"Vais-je conseiller de consulter immédiatement ?
Ou celà peut-il attendre avec quelques conseils ?Ou celà peut-il attendre avec quelques conseils ?
gravitégravitédu symptômedu symptôme
de la causede la cause
du terrain
Interrogatoire au téléphone : 1 Objectif précis : diagnostic de
gravité + 1 plan
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« Un enfant rose, - qui a un bon contact, un bon tonus, - qui joue, - qui mange, et ne vomit pasn’a certainement pas une affection
grave même s’il a 40°C »
Garder du bon sens
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Interrogatoire en présence du patient= à visée diagnostique
Inspection de l'enfant : absence de signes de gravité
Plan d'interrogatoire conventionnel :
1. Symptôme d'appel (à décrire précisément)
2. Symptômes associés
- recherche : - les plus fréquents
- puis remonter au premier symptôme par un
interrogatoire chronologique : « Et la veille ? »
3. Questions orientées selon chacune des hypothèses diagnostiques
successivement évoquées (antécédents…)
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1. Préciser le symptôme 1. Préciser le symptôme d'appel : la fièvre : la fièvre
«Le symptôme est-il réel ?» ≥ 38°C avec mesure correcte
• niveau thermique récent, et niveau le plus élevé• modalité de mesure• date de début, évolution : reprendre la chronologie
au jour le jour• type (évolution au cours du nycthémère)• réponse aux traitements éventuels : médicament, voie, posologie• tolérance de la fièvre
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2. Rechercher les symptômes associés
• rhinorrhéerhinorrhée• touxtoux• polypnéepolypnée• diarrhée diarrhée • vomissementsvomissements• pleurs : nourrisson pleurs : nourrisson douloureux ?douloureux ?• convulsionsconvulsions• prurit prurit
conditionnent l’orientation diagnostique :3. Hypothèses diagnostiques : questions orientées en fonction de chaque hypothèse
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Examiner un nourrisson Défaut d’inspection +++
• Apprendre à observer
• Prendre le temps d’observer
À distance…. entre 9 et 30 mois +++
dans les bras des parents
• puis en s’approchant
• enfin sur la table d’examen
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Prendre le temps d’observer … à distance ( 9 mois - 30 mois ++)
• coloration, teint• purpura• sueurs• cernes oculaires
• fréquence respiratoire • ampliation thoracique• signes de lutte • irrégularités, apnées
Comportement : • conscience• motilité spontanée, tonus• qualité contact, cri, pleurs
puis palper pouls : fc, (± fontanelle)et déshabiller : un enfant fébrile doit être examiné entièrement nu
Coup d’oeilApprochestructurée
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Dans les bras des parents…
• Fc et pouls• Fontanelle antérieure• ± auscultation cardiaque • ± auscultation pulmonaire (même si crie)• voire abdomen : difficile à examiner si
pleure ++ (contraction des abdominaux)
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Mesurer les signes objectifs
= signes de choc, hypoxémie, hypercapnie…
Protection médico-légale
tachycardietachycardie polypnéepolypnée
agitation
en prenant en compte
t °C
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Evaluation formalisée de la respiration
F réquence respiratoire
V olume : ampliation thoracique
T ravail : signes de lutte
O xygénation : cyanose, baisse Spo2 tc H ypercapnie : sueurs, agitation, tachycardie, HTA
Epuisement
rythme irrégulier, apnées, coma
Efforts
Résultat
Arrêt cardiaque imminent
![Page 28: Spécificités sémiologiques de lenfant Pr Alain Martinot Pédiatrie générale, Urgences et maladies infectieuses Université Lille Nord de France et CHRU Lille](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062417/551d9d7e497959293b8b6c16/html5/thumbnails/28.jpg)
Evaluation formalisée cardio-vasculaire
F réquence cardiaque P ouls périphériques : présents/absents, amplitude P erfusion cérébrale : reconnaissance parents, réaction à la
douleur, tonus, pupilles P erfusion cutanée : pouls capillaire, T°cutanée, couleur,
marbrures, TRC
P ré-charge : hépatomégalie, turgescence jugulaires, crépitants
P ression artérielle
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Conditions de l’examen
• les petits enfants sont examinés nus. • Au delà de 3-4 ans, on gardera sous-
vêtements• Matériel adapté:
– stéthoscope pédiatrique– tensiomètre pédiatriques : brassard adapté à la
taille du bras de l'enfant, couvrant les 2/3 de l'avant bras.
– Une manchette trop petite surévalue la pression, une manchette trop large la sous évalue.
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Spécificités de l’examen chez l’enfant
• Pli cutané de déshydratation• Perfusion périphérique :
– marbrures– Temps de recoloration cutané
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Spécificités de l’examen chez l’enfant
• Tympanoscopie
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Spécificités de l’examen chez l’enfant
• Examen de la gorge :
Éviter chaque fois que possible l’abaisse-langue dès 3 ans
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Evaluation systématique de la croissance
à chaque examen médical
• Taille
• Poids
• Périmètre crânien
Indice de masse corporelle = Poids (kg) / (Taille (m))2
La croissance reflète l'état de santé
Tout enfant doit avoir ses courbes de croissance tracées
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Mesure du poids
– balance « nourrisson » jusque 2 à 3 ans • peser nu (couche ôtée)
– pèse-personne au-delà • zéro vérifié. • peser en sous-vêtement
Mesure de la taille- couché sur toise appropriée jusque trois ans
- après : debout• pieds joints, • talons, fesses et occiput contre la toise, • ligne orbite-conduits auditifs perpendiculaire à la toise.
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Construire et interpréter une courbe de croissance
• poids, taille et périmètre crânien doivent être interprétés - par comparaison aux paramètres des enfants du même âge, même sexe, même origine ethnique - par comparaison à l' évolution propre de l'individu
• Les courbes de croissance sont exprimées en percentile: correspond au pourcentage d'enfants de la population normale qui atteignent une valeur plus petite ou égale à la valeur mesurée pour l'individu.
• La taille de la population normale se distribue entre P3 (= -2DS) et P97 (=+2DS).
• Interpréter selon l'évolution propre de l'individu• On sera d'avantage inquiet lorsque la taille est mesurée au P10,
alors qu'elle était auparavant au P50, puis au P25: "décrochage" statural toujours à considérer comme pathologique.
• La vélocité de croissance : Cette mesure complète et aide à l'interprétation des courbes de croissance.– La vélocité de croissance exprime le gain annuel en cm, et peut être
reportée sur des courbes de percentile.
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DS ou percentile ?
Moyenne ± 1 DS : 68 %Moyenne ± 2 DS : 95 %
+ 2 DS = 2,5 %97 ème percentile
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
xx
x
°
°
°
°
°
°
![Page 37: Spécificités sémiologiques de lenfant Pr Alain Martinot Pédiatrie générale, Urgences et maladies infectieuses Université Lille Nord de France et CHRU Lille](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062417/551d9d7e497959293b8b6c16/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Spécificités sémiologiques de lenfant Pr Alain Martinot Pédiatrie générale, Urgences et maladies infectieuses Université Lille Nord de France et CHRU Lille](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062417/551d9d7e497959293b8b6c16/html5/thumbnails/38.jpg)
Mesure du périmètre cranien
• Prise du périmètre crânien: mètre ruban, mesurer le plus grand périmètre, front-occiput.
![Page 39: Spécificités sémiologiques de lenfant Pr Alain Martinot Pédiatrie générale, Urgences et maladies infectieuses Université Lille Nord de France et CHRU Lille](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062417/551d9d7e497959293b8b6c16/html5/thumbnails/39.jpg)
Les courbes de croissance
Fontanelle antérieure : fermeture avant 24 mois (médiane vers 9 mois)
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Quelques repères utiles
Naissance 3 mois 6 mois 1 an 2 ans 10 ans
Poids 3,3 6 7,5 10 12,5 30
Taille 50 60 66 75 85 130
Pér Crânien 35 45 50 55
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Exemple d’utilisation
• Age chronologique = âge de l’enfant• Age statural = âge correspondant au 50ème percentile de la taille de l’enfant• Age osseux = âge correspondant à la maturation osseuse déterminée sur des
radiographies• La comparaison de ces 3 âges est utile au diagnostic d’un retard ou d’une
avance staturale, jointe à la détermination de la taille cible définitive
• La taille des parents influence la taille des enfants • Évaluation de la « taille cible » adulte future par la formule:
- garçon : Taille mère + Taille père + 13 cm ± 8,5cm 2- fille:Taille père + Taille mère – 13 cm ± 8,5cm 2
• Ceci n'est pas absolu : tenir compte d'une augmentation de taille avec les générations, approximativement de 1cm / 10 ans.
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Evaluation du développement :8 domaines (en 4 paires)
• Motricité grossière • Motricité fine• Vision• Audition• Langage expressif• Compréhension• Facultés sociales• Comportement
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Examen neurologique du jeune nourrisson
• Evaluation du développement• Qualité du contact oculaire et auditif• Tonus axial et périphérique
• Âge de tenue de tête stable
• Age de tenue assise seul
• Motricité riche, symétrique• Automatismes moteurs
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Examen neurologique du jeune nourrisson
• Fontanelle antérieure• Mesure du périmètre crânien
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Nouveau-né : 0-28 j
• A la naissance : attitude en flexion. – Couché sur le ventre, il parvient à tourner la tête vers le côté. – ses mains sont fermées. – Fixation de la lumière dès la naissance
• Préférence visuelle pour le visage humain. – Peut fixer, puis poursuivre du regard vers 1 mois.
• Dans la manoeuvre Tiré-Assis, la tête reste d'abord en arrière. Cette manoeuvre permet d'évaluer le tonus postural. – A 1 mois, il commence à redresser sa tête du plan du lit.
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Exemples de manoeuvres
Suspension ventrale : manoeuvre de Landautête alignée dans le plan dorsal : 1er et 2ème moistête au dessus du plan dorsal : 3ème et 4ème moisposition semi-fléchie des membres
Epreuve du tiré-assis : contrôle de la tête vers le 2ème -3ème mois
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2 - 3 mois
• Tiré-assis : parvient à maintenir la tête dans le plan du corps
• En suspension ventrale, la tête est surélevée au dessus du plan du corps.
• Vers deux mois :– il gazouille. – le sourire « réponse » apparaît face à tout
visage humain. – Regarde les personnes et suit les objets.
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Dépistage du strabisme
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Entre 2 et 4 mois
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6 mois
• couché sur le dos, il tente de saisir un objet présenté en redressant la tête du plan du lit.
• parvient à se retourner dans son lit dos-ventre-dos.
• tient en position assise avec soutien du dos ou du bassin.
• pousse bien sur ses jambes lorsqu'on le place verticalement.
• passe les objets d'une main à l'autre et les porte à la bouche.
• essaie de les atteindre à distance. • les prend entre le pouce et les 4 doigts. • babillage présent. • préfère sa mère.
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08 - 09 mois
• tient assis sans soutien vers 8 mois (7-9 mois) et commence à tenir debout s'il est soutenu ou avec tout appui.
• se lève tout seul à partir de 10 mois .• peut marcher à 4 pattes (inconstant). • pince pouce index est acquise progressivement
vers 8-9 mois et complètement avant un an • peut tenir debout en s'appuyant.• dit papa - mama - dada - baba et répond à son
nom. • a peur de l'étranger
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Examen du 9 ème mois (suite)
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9-16 mois 17-24 mois
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Examen du 24ème mois
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Examen neurologique du jeune enfant
• Manipulation d’objets ou de cubes :– souplesse des mouvements– latéralisation précoce– précision des mouvements
• interaction avec l’entourage et le langage• Marche et course : troubles d’équilibre, fauchage,
force• Relever l’enfant de la position couché à debout :
Manoeuvre de Gowers• Réflexes ostéo-tendineux• Signes de rétraction : clonus, raideur achilléenne• Tonus musculaire