Sperimentazioni gestionali in Sanità

Il ruolo di Agenas

Dott. ssa Marina Cerbo

Dirigente Sez. Innovazione Sperimentazione e Sviluppo

Roma, 27 Settembre 2012

Ministero della Salute

Le iniziative di Agenas -1

2001 la prima Commissione per le sperimentazioni ed innovazioni gestionali 1° report sulle sperimentazioni

gestionali

2004 la seconda Commissione per le sperimentazioni ed innovazioni gestionali Approfondimenti sulle

sperimentazioni gestionali

2007-oggi Monitoraggio delle sperimentazioni ed innovazioni gestionali incluso nel Sistema di monitoraggio dei LEA certificazione

Forma di sperimentazione

Nome della sperimentazione

Enti coinvolti (denominazione) Pubblici/Privati

Provvedimento regionale autorizzativo della sperimentazione

Data inizio sperimentazione (gg.mm.aaaa)

Durata prevista della sperimentazione (n. anni)

Stato al 31.12.2011 (autorizzata/in corso/conclusa)

Provvedimento regionale di eventuale proroga (denominazione)

Esito verifica annuale: P (positivo) / N (negativo)

Provvedimento conseguente alla verifica (denominazione)

Provvedimento regionale conseguente alla conclusione (denominazione)

Livello essenziale di assistenza principalmente coinvolto dalla sperimentazione (prevenzione collettiva e sanità pubblica; assistenza distrettuale; assistenza

ospedaliera)

Scheda di Rilevazione delle Sperimentazioni e Innovazioni Gestionali - Anno 2011

Fonte: Ministero della Salute – SiveAS LEA

Le iniziative di Agenas - 2

2008-9 Ricerca sui rapporti pubblico - privato nelle Regioni (Report sulle Società miste-2009)

2010-11 Ricerca sui rapporti pubblico - privato nelle Regioni (Fondazioni ed esternalizzazioni di funzioni diagnostiche- 2012)

In collaborazione con la SECONDA UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI NAPOLI - DIPARTIMENTO DI STRATEGIE AZIENDALI

•Nella dottrina e nella prassi dei paesi anglosassoni il termine Public private partnership denota in via generale una vasta tipologia di accordi di collaborazione tra soggetti pubblici e soggetti privati.

•Accordi che occupano lo spettro lasciato libero tra due estremità: lo svolgimento di servizi pubblici integralmente per mano dello Stato centrale o federale o regionale o delle amministrazioni locali e la privatizzazione integrale dei medesimi servizi.

Le partnership pubblico-privato

•Partenariato di tipo puramente contrattuale

Basato su legami esclusivamente

contrattuali tra i singoli soggetti (ad es. la

concessione, in cui il privato fornisce un

servizio al pubblico riscuotendo il

compenso presso gli utenti del servizio o

la PFI-private finance initiative, in cui il

privato è remunerato da pagamenti

regolari del pubblico)

•Partenariato di tipo

istituzionalizzato

Implica la creazione di un entità detenuta congiuntamente dai partners che ha la missione di assicurare la fornitura di un’opera o di un servizio a favore del pubblico (Joint venture, Società miste..) o il passaggio al privato di un’impresa pubblica esistente

Le forme di PPP

Esternalizzazioni,

convenzioni

Società miste

Fondazioni

Dalla valutazione formale all’analisi organizzativa per

sviluppare e approfondire l’analisi delle iniziative intraprese;

promuovere l’affinamento delle metodologie di progettazione,

di attuazione e di valutazione delle sperimentazioni,

diffondendo le best practice;

evidenziare i punti di forza e di debolezza sotto il profilo

organizzativo e giuridico.

Obiettivi

1. L’eterogeneità

1.1. Differenze nella dimensione strutturale ed economica

le fondazioni e le società miste sono utilizzate per gestire sperimentazioni

gestionali che vanno dai 1200 ai 3 addetti, da 200 a 2 milioni di € di valore della

produzione

1.2 Differenze nelle motivazioni alla base dell’avvio della partnership

il ricorso alla sperimentazione gestionale è stato dettato da diverse tipologie di

motivazioni, in genere molto specifiche e legate al territorio

1.3 Differenze nei modelli organizzativi

le partnership fra pubblico e privato si sono sviluppate ripartendo in maniera

molto diversa il grado di coinvolgimento delle due diverse tipologie di soggetti

(pubblici e privati) nella gestione

Dati dimensionali e strutturali

Fondazione Policlinico Tor Vergata, Roma 200 milioni di € 900

ISMETT Palermo 80 milioni di € 540

Ospedale di Sassuolo 60 milioni di € 570

Fondazione MBBM, Monza 37 milioni di € 370

IRST Meldola 30 milioni di € 240

AMOS srl Cuneo 30 milioni di € 870

Ospedale San Pellegrino spa, Castiglione (MN) 29 milioni di € 370

Ospedale di Suzzara spa (MN) 28 milioni di € 260

Montecatone Rehabilitation Institute, Imola 24 milioni di € 300

COQ, Omegna 22 milioni di € 180

ORAS, Motta di Livenza 19 milioni di € 230

Istituto Codivilla Putti, Cortina 13 milioni di € 150

Prosperius Tiberino, Umbertide 7 milioni di € 77

Fondazione Serena Centro Nemo, Milano 4,5 milioni di € 39

Montefeltro salute, Sassocorvaro 2 milioni di € 3

(valori medi annui) Addetti

1.2 Le motivazioni

Evitare la chiusura di presidi ospedalieri importanti per il territorio ma insostenibili in

termini di costi di gestione pubblici

Affrontare emergenze relative a strutture in crisi (presidi, ospedali) e ridurre la mobilità

esterna verso altre regioni (viaggi della speranza)

Riconvertire presidi ospedalieri attivando nuove competenze

Effettuare significativi investimenti in infrastrutture, tecnologie e impianti

Sviluppare poli di eccellenza per specifiche prestazioni sanitarie e per attività di ricerca ad

esse pertinente

Acquisire risorse finanziarie tramite attività di fund raising o di finanziamenti bancari

Perseguire economie di scala e specializzazione nell’erogazione di servizi comuni alle asl di

un territorio

Adottare modelli di governance più flessibili dal punto di vista organizzativo e gestionale

1.3 I modelli organizzativi e gestionali

Privati

accreditati

Outsourcing

Forme

Quasi private

Forme

para

pubbliche

AO

ASL

Gare e

contratti non equity

Contratti equity

Società e fondazioni

Responsabilità gestionale del privato Bassa Alta

Resp

on

sa

bili

tà g

estio

na

le d

el p

ub

blic

o

Bassa

Alta

Le forme «para» pubbliche

Forme para pubbliche:

la regolazione e il governo dei processi gestionali e clinici maggiormente

rilevanti è affidata al management che adotta meccanismi di governo e

regolazione dei processi coerenti con le indicazioni e disposizioni normative

del settore pubblico (appalti, acquisti, personale, ecc.).

Si tratta di forme esemplificative di buon management pubblico,

perfettamente inserite nel sistema di programmazione regionale che

giustificano il coinvolgimento di soci privati spesso soprattutto in funzione

della loro capacità di apportare di risorse finanziarie.

Le forme «para» pubbliche: le società captive

Le società captive:

Si tratta di una vera e propria forma di outsourcing captive a favore di una società

in house, costituita e controllata da soggetti pubblici, regolata dal sistema di

norme tipiche del sistema pubblico (appalti, acquisti, personale, vincoli di

bilancio, ecc.).

La disciplina di riferimento è quella dell’in house che limita il suo ambito di

intervento esclusivamente a servizi effettuati nei confronti dei soci i quali

esercitano su di essa il controllo analogo.

Le funzioni di indirizzo, vigilanza, programmazione e controllo dell’operato della

società da parte degli enti soci debbono assicurare che i livelli e le condizioni di

svolgimento dell’attività, anche con riferimento a standard quali-quantitativi,

siano conformi al contratto di servizio ed adeguati alle esigenze degli utenti.

Consiglio di Stato, Adunanza Plenaria Decisione 3 marzo 2008, n. 1, Sentenza AMOS

D.L. n. 135 del 25 settembre 2009 all’art. 15, comma 3

Le forme «para» pubbliche: le fondazioni di gestione con soli soci pubblici

Il ricorso allo strumento giuridico della fondazione si avvale delle possibilità offerte

dall’ordinamento vigente in tema di costituzione di Fondazioni di partecipazione fra

soggetti pubblici e privati.

Nelle fondazioni di partecipazione si riscontra una pluralità di soci fondatori, i quali

partecipano direttamente alla gestione dell’ente, all’elaborazione delle strategie operative,

alla composizione degli organi, in una modalità simile a quella delle società di capitali, ma

senza lo scopo di lucro.

Il patrimonio stesso delle fondazioni può essere a formazione progressiva, con altro soci

che intervengono successivamente alla costituzione della fondazione.

Laddove non intervengono soci privati ma rimangono solo soci pubblici (Policlinico Tor

Vergata) la soluzione viene regolata interamente come soggetto pubblico

LA CORTE DEI CONTI SEZIONE REGIONALE DI CONTROLLO PER IL LAZIO nell’adunanza del 7 giugno 2011: IL CONTROLLO SULLA GESTIONE

SANITARIA DELLA REGIONE LAZIO: In tale ottica, il Policlinico a gestione diretta dell’Università degli studi tor Vergata, seppure trasformato in fondazione di

diritto privato, rientra a pieno titolo fra gli organismi di diritto pubblico, essendo: a) sottoposto al controllo della Corte dei conti (ex art. 1, c. 170, legge finanziaria

2006); b) finanziato nella quasi totalità con risorse pubbliche; c) assoggettato a una normativa speciale (obblighi e vincoli) di gran lunga più penetrante di quella

stabilita in via generale dall’art. 25 del codice civile. D’altra parte, i due fondatori dell’istituzione sono soggetti pubblici, tenuti a rimettere anche al Ministero

dell’economia e delle finanze le risultanze del loro operato

Le forme «para» pubbliche: le società miste con privato «latente»

In alcuni casi (IRST srl Meldola, Ospedale di Sassuolo, Montecatone RI, Imola) i soggetti

privati partner del socio pubblico nelle società miste svolgono un ruolo gestionale

estremamente contenuto.

Si tratta di fondazioni bancarie, di enti locali (comuni) ma anche società private, o onlus.

«Pur se gestito in via sperimentale da una società mista, l’Ospedale di Sassuolo conferma

integralmente la sua natura pubblica di ospedale di rete . I rapporti tra Azienda Usl e

società di gestione sono disciplinati, oltre che da statuto ed altri documenti sottoscritti in

fase di costituzione, mediante un accordo di committenza pluriennale e conseguenti

contratti esecutivi annuali» (Intervista al management aziendale).

I quasi privati: le fondazioni di gestione miste

La Fondazione di partecipazione appare vantaggiosa perché garantisce una adeguata

autonomia finanziaria, gestionale, contabile e amministrativa rispetto all’AO.

La Fondazione di partecipazione si presenta come uno strumento adeguato alla raccolta di

finanziamenti privati per sostenere gli investimenti previsti. (fund raising, crediti bancari

etici).

La motivazione principale del coinvolgimento di soggetti privati (non profit) alla base della

sperimentazione non è di tipo economico imprenditoriale, ma invece di miglioramento e

sviluppo delle qualità dell’assistenza e ricerca.

La Fondazione tuttavia consente all’AO di mantenere un controllo significativo

sull’erogazione delle prestazioni sanitarie tramite il ruolo svolto dalla direzione delle

aziende ospedaliere di riferimento.

La soluzione della Fondazioni di gestione non ha richiesto una procedura ad evidenza

pubblica per la scelta dei partner privati, in ogni caso soggetti “no profit” da tempo presenti

in numerosi progetti di collaborazione e sostegno dell’AO.

I quasi privati: le società miste

Forme imprenditoriali

la regolazione e il governo dei processi gestionali e clinici maggiormente rilevanti si

basano sul’intervento diretto di figure imprenditoriali e manageriali immediata espressione

di imprese private dotate di esperienza e competenze nella gestione di strutture sanitarie.

All’origine della sperimentazione vi è l’obiettivo prevalente di mantenere in vita un

presidio sanitario sul territorio.

I soggetti privati sono stati in genere scelti con procedure ad evidenza pubblica.

La convenienza del ricorso a società private di basa sulla possibilità normativa di adottare

sistemi e procedure “privatistiche” (appalti e acquisti, reclutamento e gestione del

personale).

I quasi privati: le società miste

Forme manageriali

la regolazione e il governo dei processi gestionali e clinici maggiormente

rilevanti è affidata al management espressione di grandi gruppi privati che adotta

propri meccanismi di governo e regolazione degli stessi.

La sperimentazione si fonda sulla possibilità di acquisire da soci privati di

rilevanza anche internazionale (Università di Pittsburgh, Gènèrale da Santè SA,)

best practices cliniche e gestionali.

I soggetti privati sono stati in genere scelti sia con procedure ad evidenza

pubblica sia mediante una procedura diretta ex ’art. 9-bis del d.lgs n. 502 del

1992).

I soggetti pubblici (ASL e le amministrazioni regionali) intervengono mediante

l’esercizio della programmazione sanitaria e il controllo economico finanziario.

I quasi privati: i meccanismi di gestione

Meccanismi di supervisione diretta

le relazioni con il socio pubblico e con l’amministrazione regionale sono regolate

senza che vi sia controllo significativo nella gestione. Il governo e la regolazione

dei processi si basa su sistemi gerarchici e quasi “padronali”

Meccanismi di controllo organizzativo

le competenze del socio privato si sono esplicitate nell’adozione di meccanismi

organizzativi dotati di maggiore accountability e reliability; le relazioni con i soci

pubblici e la Regione sono frequenti ma governate da meccanismi relazionali e a

basso grado di maturità.

Meccanismi di controllo contrattuale

le relazioni fra pubblico e privato sono regolate da contratti di affidamento e

concessione con le fondazioni e contratti con le ASL di riferimento

Le Fondazioni di indirizzo strategico

Il modello delle Fondazioni di indirizzo strategico si è riscontrato nella provincia di

Mantova, in particolare rappresentano la tipologia di sperimentazione sostenuta

dall’Azienda Ospedaliera Carlo Poma per ristrutturare e rilanciare due presidi ospedalieri:

- Ospedale di Castiglione delle Stiviere

- Ospedale di Suzzara

Il progetto complessivo si è infatti posto l’obiettivo si istituire delle Fondazioni partecipate

dalla AO Poma cui assegnare il ruolo di mediatori dei processi di:

- affidamento e della gestione e ristrutturazione delle strutture pubbliche a soggetti privati

- controllo e valutazione delle attività del soggetto privato

Per tale obiettivo le fondazioni acquisiscono in uso gli immobili con l’obiettivo di

ristrutturali dandoli in gestione a privati tramite procedimenti di selezione pubblica

I privati affidatari subentrano alla AO nelle autorizzazioni sanitarie e nell’accreditamento

regionale e nei contratti con le ASL di riferimento.

Le Fondazioni di indirizzo strategico alcune considerazioni di sintesi

• Il ricorso alla fondazione più che un’innovazione gestionale rappresenta una soluzione

amministrativa utile per “cedere” la responsabilità gestionale di importanti strutture ospedaliere

radicate nel territorio alla gestione di privati

• I contratti di affidamento prevedono che gli affidatari si impegnino in significativi progetti di

investimento tecnico infrastrutturale utili per consentire il rispetto degli standard di

accreditamento regionale delle strutture, utilizzando fonti di finanziamento proprie o di debito di

entità superiore alle disponibilità pubbliche

• Le sperimentazioni hanno tenuto in significativa considerazione il rispetto dell’occupazione,

imponendo l’utilizzo di personale comandato il cui inquadramento contrattuale pubblico veniva

dunque garantito

• La gestione “privatistica” di processi sensibili come gli approvvigionamenti e l’organizzazione

stessa del personale ha rappresentato un fattore di efficientamento e contenimento dei costi.

• Il controllo della fondazione e dell’ASL consente di far rientrare le prestazioni erogate all’interno

di una logica di utilizzo delle strutture che rifugga dall’erogazione di prestazioni non appropriate

al territorio o di prestazioni a pagamento

• Importanti sono le attività di comunicazione e dialogo con l’utenza e i territorio necessarie a

vincere una iniziale diffidenza nei confronti del privato e nel mantenere un allineamento fra

qualità erogata e attesa

2. La riduzione degli spazi di manovra: minore attrattività per i privati -1

Scelta del socio privato: selezione mediante procedure concorsuali (Aggiornamento Linee guida

regionali per l’attivazione di collaborazioni tra aziende sanitarie pubbliche e soggetti privati,

allegato 1 la DGR 7854 del 30 luglio 2008 Regione Lombardia) assimilazione del partenariato

istituzionale a quello contrattuale (libro verde Commissione europea 30/4/2004 n. COM (2004)

327)

Tipologia di soggetto: preferenza da accordare a organizzazioni non lucrative di utilità sociale di

cui all’articolo 10 del D. Lgs n. 460 del 1997 (lett. a) e che questi ultimi non detengano

partecipazioni maggioritarie (lett. b).

Tipo di forma giuridica: ad esempio DGR 7/18575 del 5 agosto 2004 Regione Lombardia

stabilisce di non contemplare tra le formule giuridiche possibili per la realizzazione delle

sperimentazioni gestionali quella delle società mista

Tetto del 49% per il soggetto privato: tale vincolo introdotto dal art. 10 del D. Lgs. 19 giugno

1999, n. 229 genera l’esigenza di specifici patti parasociali e «raffredda» l’interesse di potenziali

partner

2. La riduzione degli spazi di manovra: minore attrattività per i privati -2

Impedimento dell’affidamento diretto di servizi a organizzazioni miste pubblico privato:

Tar Puglia, Lecce, sez. II, con la sentenza 7 marzo 2012, n. 418, la normativa «non permette

certo l’affidamento diretto del servizio alla società stessa (o al diverso ente pubblico/privato).

Né rileva, in senso contrario, la natura giuridica della Fondazione (costituita da un patrimonio

personificato dall’ordinamento per la realizzazione di uno scopo determinato avente utilità

sociale) o la circostanza che la stessa non persegue uno scopo di lucro, considerata l’indubbia

rilevanza economica del servizio pubblico sanitario affidatole. Altrimenti, si tratterebbe di

norma da disapplicare siccome contraria ai principi del Trattato»

Esercizio del controllo analogo e disciplina delle società in house: obbligo di esclusività nei

confronti dei soci e capitale interamente pubblico (sentenza 11/01/2005 n. C 26/2003 ‐ Stadt

Halle); D.L. 223/2006 (cd. Decreto Bersani I), L. 244/2007 (Finanziaria 2008) ‐ art. 3, co. 12 e

ss. e co. 27‐29;

Obbligo di procedure regolate dal codice degli appalti pubblici per gli acquisti e

approvvigionamenti per le organizzazioni miste pubblico privato: l'art. 3, co. 26 , 27 28, del

D.Lgs. 17 aprile 2006, n. 163; Corte di cassazione, Sezioni Unite, Sentenza 9 maggio 2011, n.

10068

2. La riduzione degli spazi di manovra: minore attrattività per i privati -3

Incentivi fiscali non confermati: L’art. 90 della l. n.388 del 23 dicembre 2000 esentava da

imposte, sino al 31 dicembre 2001 il trasferimento di beni, anche di immobili e di aziende, a

favore di fondazioni di diritto privato e di enti pubblici effettuato nell’ambito delle

sperimentazioni gestionali

Durata della sperimentazione: in alcune regioni (Piemonte) il termine è 5 anni più altri 5.

laddove la durata non è predefinita occorre valutare le esigenze di privati di ammortamento

degli investimenti.

Gestione del personale: in molte soluzioni il personale della struttura pubblica viene

comandato e affidato gestione del soggetto privato anche se l’amministrazione dello stesso è

regolata dal contratto pubblico e dalla ente pubblico di riferimento. Ne risultano aggravi di

costi in tema di previdenza, una diversità retributiva e contrattuale con il personale privato e

una difficoltà di gestione

Stabilizzazione delle sperimentazioni: rimane un elemento di forte incertezza per i soggetti

privati che hanno effettuato investimenti, per il pubblico che deve valutare le ipotesi di exit

del privato e la sua eventuale sostituzione

3. La falsa opportunità della concorrenza

Le forme para pubbliche rimangono nel sistema pubblico e sono sottoposte agli stessi

vincoli anche se assumono la forma di società di capitali o fondazioni

Le forme quasi private sembrano diventare meno attraenti per i soggetti privati rispetto

alle forme di outsourcing forte o selettivo, o rispetto alla soluzione privatistica in senso

stretto

L’outsourcing pone esigenze di sviluppo di competenze tecniche all’interno dei soggetti

pubblici e l’adozione di forme contrattuali più complesse e variabili a tutela del pubblico.

In generale i sistemi di valutazione e controllo sono maggiormente orientati alla

misurazione dell’efficienza piuttosto che incentivo dell’innovazione e alla diffusione di

soluzione best practice organizzative e gestionali

Sintesi

L’eterogeneità dei modelli e l’opportunità delle sperimentazioni

Esiste una elevata eterogeneità di modelli organizzativi anche all’interno di stesse soluzioni

giuridiche adottate, anche perché spesso si è fatto ricorso alle sperimentazioni per risolvere

problemi legati al territorio. Inoltre se un soggetto pubblico riesce ad essere ugualmente efficiente

il ricorso alla sperimentazione appare non necessario

La progressiva «riduzione degli spazi di manovra»

I numerosi provvedimenti normativi adottati dal 1992 hanno progressivamente regolato in

maniera più stringente le possibili scelte gestionali dei soggetti privati rendendo spesso poco

conveniente la loro partnership con il pubblico

La «falsa opportunità della concorrenza»

Appare ancora irrisolta l’esigenza di conciliare il rispetto dei principi di tutela della concorrenza

nella selezione del socio privato con l’obiettivo di coinvolgere nella gestione specifici partner

dotati di competenze particolari o da impegnare in progetti di innovazione non ancora chiari in

fase di avvio della sperimentazione

Conclusioni

A distanza di circa 20 anni

- è in discussione l‘attrattività delle sperimentazioni gestionali per imprenditori privati del

settore sanitario, soprattutto a causa dei progressivi vincoli normativi e della rigidità del

sistema di programmazione regionale

- I controlli sulle sperimentazioni effettuati dalla regioni sono differenziati e tendono a

coincidere con le procedure di accreditamento piuttosto che con la valutazione del grado di

innovazione gestionale raggiunto

- L’innovazione non può limitarsi solo al ricorso ad una forma giuridica diversa che combina

pubblico e privato

- L’efficienza gestionale non è prerogativa solo privata ma può essere perseguita anche da

management pubblico, senza il ricorso alle sperimentazioni

- Nella scelta del socio privato la tutela del principio di libera concorrenza non sempre si adatta

all’opportunità di coinvolgimento di soggetti dotati di specifiche competenze distintive.

- L’esigenza di tutelare il soggetto pubblico dal rischio gestionale «spinge» verso forme di

outsourcing piuttosto che di partnership