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Pour la spirométrie en milieu spécialisé

R.Yakoubi, F.Atoui, H.H.Cherkaski, L.Belaid; R.Benali

Pneumo-phtisiologieFaculté de médecine

Université BADJI MOKHTAR Annaba

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Effectivement,

Il n’y a pas de BPCO sans TVO peu ou pas réversible après bronchodilatateurs.

Il faut mesurer le souffle , mais qui est apte à faire les mesures, les interpréter et réagir dans la pratique quotidienne.

L’argumentaire que nous développerons va à l’encontre de celui que vous avez entendu!

LOGOLe souffle

Le souffle est un mouvement de vie, un pont entre le corps et l’environnement qui permet de ventiler les poumons et de subvenir aux besoin du corps en oxygène.

Lorsqu’il commence à manquer, la maladie s’installe.

Il est le reflet de notre état de santé.

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Avantages: - Outil simple. - Peu coûteux. - Facile à utiliser, à condition que l'expiration forcée est bien réalisée.

Inconvénients: - Effort dépendant. - Non spécifique à une anomalie ventilatoire. - DEP normal n’est pas synonyme d’une fonction respiratoire indemne .

Embout buccal

Pointeur

Fente

Échelle

Trous

Comment mesurer le souffle ?Le débitmètre de pointe

LOGOMini spiromètre

• Les mesures expiratoires fournies: Mesures de base: DEP - VEMS Autres: FVC, VEM6, VEM25, VEM75, VEM25-75

• Avantages:Compact et légerIdéal pour les examens de routine

• Inconvénients: Il n’a pas les exigences métrologiques que celles

d’un spiromètre destinés au diagnostic.

• Outil de mesure du souffle pour la détection et le suivi de certaines pathologies respiratoires = outil de dépistage.

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Le moyen qui nous permet d’explorer la fonction respiratoire est la spirométrie.

Doit-on généraliser la pratique de la spirométrie au niveau des soins de base?

LOGO La spirométrieOutil d’évaluation de la fonction respiratoire, plus

précisément de la mécanique ventilatoire.

Permet d’explorer les volumes, les capacités et les débits pulmonaires.

LOGOEtapes standards d’une spirométrie

Critères de performance du matériel

Validation du matériel

Contrôle qualité

Manœuvres du patient

Procédures de mesure

acceptabilité

Reproductibilité

Valeur de référence/interprétation

Evaluation cliniqueRapport au clinicien

Evaluation de la qualitéRev Mal Respir 2006 ; 23 : 17S1-17S175.

Matériel

Patient

Praticien

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Validation: tester la performance des équipements

Contrôle de qualité: Registre des résultats d’étalonnage. Disposer de la traçabilité des intervention. Mise à jour des logiciels. Répéter les vérifications. Vérification de l’enregistreur mécanique avec un chronomètre.

Matériel

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Préparer le patient + Expliquer le test

Effectuer la manœuvre

Montrer la réalisation du test au patient

Les critères d’acceptabilité pendant la manœuvre vérifiés?

Trois manœuvres acceptables obtenues?

critères de reproductibilité entre manœuvres vérifiés?

Sélectionner la CVF et le VEMS les plus élevés Sélectionner la manœuvre avec la somme CVF et le VEMS la plus élevée pour définir d’autres indices

Conserver et interpréter

Oui

Oui

Oui

Non

Non

Non

Patient

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Capacité : qu’il faut réaliser un minimum d’une vingtaine de tests pour en posséder la technique, et une cinquantaine de tests pour pouvoir dépister les problèmes et y apporter une solution.

la spirométrie ne permet pas au clinicien de poser directement un diagnostic étiologique

Expiration

Inspiration

Paramètres Théorique Valeur Pourcentage CVF 4,57 3,89 85

VEMS 3,64 3 82

VEMS/CVF 79 77

DEM 75 7,74 7,50 97

DEM 50 4,76 2,99 63

DEM 25 1,93 0,58 30

DEMM25-75 3,85 1,50 39

Praticien

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Des critères de réalisation et d’interprétation stricts, ont fait l’objet de recommandations nationales et internationales (ATS [American Thoracic Society], ERS

[European Respiratory Society] ) dont le but est de standardiser la spirométrie.

Une étude a montré qu’au moins un tiers des tests réalisés en pratique générale ne remplissaient pas les

critères de qualité internationauxSpirometry in primary care practice : the importance of quality assurance and the impact of spirometry workshops Chest. 1999 ; 116 : 416-423.

La standardisation permet elle la généralisation?

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En médecine générale:

Le diagnostic précoce de la BPCO.

Moyen de motivation pour le sevrage tabagique.

Le diagnostic de l’asthme. L’évaluation de la sévérité de la

maladie asthmatique. L’évaluation de la réponse

thérapeutique dans l’asthme.

Les indications de la spirométrie

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Souvent, La BPCO n’est diagnostiquée qu’à un stade avancé

La détection et la connaissance épidémiologique de la BPCO relève d’un problème grave de santé Publique

Fonction pulmonaire1ère consultation du médecin

Symptômes

Thérapie

Spirométrie et détection précoce de la BPCO

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Dépistage = recherche de masse.

Diagnostic précoce = identification de la BPCO chez des sujets à risque.

La spirométrie : indicateur diagnostique: VEMS. Indicateur épidémiologique: DEMM.

Spirométrie et détection précoce de la BPCO

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Dans le dépistage et le diagnostic précoce c’est l’indicateur épidémiologique qui prévaut, hors, il ne peut être mesuré que par le biais d’une spirométrie conventionnelle qui serait trop exhaustive dans ce type d’approche.

Matériel: fiable, peu coûteux , d’utilisation simplifiée, étant parfois à l’origine de faux diagnostics (positifs ou négatif) mini spiromètres.

Spirométrie et détection précoce de la BPCO

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Les limites d’une telle démarche:1) Méthodologie élémentaire portant sur les matériels portables ou

de poche

2) L’usage de VEM6 en lieu et place de CVF. Les recommandations ERS/ATS, faites en 2005, ont ignoré le rapport VEMS/VEM6 (le nombre de travaux insuffisants, les normes adéquates manquent pour de nombreuses populations).

3) La plupart des mini spiromètres mesurent la différence du VEMS avant et après bronchodilatation en pourcentage de la valeur de départ (non en pourcentage de la valeur prédite ) surestimation de l’importance de la réversibilité.

REVUE DES MALADIES RESPIRATOIRES- RECHERCHE – 090030 - 3-2009

Spirométrie et détection précoce de la BPCO

LOGOSpirométrie et sevrage tabagique

les experts de la NHLEP (National Lung Health Education Program):

Etude italienne randomisée, incluant 923 fumeurs: la réalisation d'une spirométrie en sus d'un conseil

personnalisé d'arrêt du tabac (6,5%). fumeurs ne recevant qu'un conseil personnalisé (5,5%) fumeurs ne recevant qu'un bref conseil médical (4,5%).

Fumez-vous?Songez-vous à arrêter?

Temps Rentabilité

Gestion

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Certes le médecin généraliste est au premier plan de la prise en charge de l’asthmatique: diagnostique, thérapeutique, suivi.

Le diagnostic est surtout clinique.

L’«Evidence Based Medecine » veut que le médecin généraliste dispose d’un outil de mesure.

La spirométrie serait-elle cet outil?

Spirométrie et asthme

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Outil pertinent et valide (interne et externe)

Etude italienne: Lusuardi et ses collègues révèlent que la plupart des patients asthmatiques vus en soins primaires ont une fonction pulmonaire bien préservée et que l’obstruction des voies aériennes n’était observée que chez 21 % des patients ayant un diagnostic d’asthme pertinence discutée.

La caractéristique de l’asthme est la variabilité des symptômes et de son obstruction où la spirométrie est sans particularité en inter-critique.

Spirométrie et asthme

Chest 2006;129(4):844–52.

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• une étude par Aaron et ses collaborateurs dont les résultats révélaient, en réalité, que le diagnostic de l’asthme était confirmé chez 16 % et 72 % des patients ayant subi respectivement une spirométrie et un test de l’hyperactivité

bronchique à la méthacholine • Combien d’épreuves spirométriques faut-il faire avant de

demander un test à la métacholine?

• Comment devons nous traiter entre-temps un patient en attente

de passer un test à la métacholine?

Spirométrie et asthme

CMAJ 2008;179(11):1121–31

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Le paroxysme qui caractérise la maladie asthmatique aboutit à l’altération de la paroi bronchique avec remodelage rendant, dans des situations extremes, le TVO fixe.

CMAJ 2008;179(11):1121–31.

Spirométrie et asthme

LOGOConclusion 1

• La mesure du souffle, dans les conditions actuelles, est un impératif; plus on est nombreux à le mesurer plus de diagnostics d’obstruction bronchique l’on détectera.

• Sa mesure commence par le débitmètre de pointe, le mini spiromètre en prenant garde aux faux positifs ou négatifs et bien sur repose aussi et surtout sur la spirométrie.

• Seulement voilà, ce n’est pas un examen simple à réaliser même si son principe l’est.

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Alors cantonner la mesure du souffle au seul spécialiste

………..Non !

Bannir la spirométrie de la pratique médicale du généraliste …..……Non !

Mais ne pas non plus banaliser son usage et prôner plutôt la formation médicale continue et surtout le développement de centres de contrôle de qualité permettant une utilisation rationnelle de cet outil.

Trouver le juste milieu exige la réalisation d’ études randomisées pour conforter l’utilisabilité de la spirométrie en cabinet dans la prise en charge notamment de l’asthme et de la BPCO en soins primaires.

Conclusion 2