I. Nama : ..................................... NIP. .....................................

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen .................. cth : sekretariat/psda/pembangunan Dinas Pekerjaan Umum .......................................

Alamat : (Alamat Dinas), (Kota)

Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Timur, selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. Nama : .....................................

Jabatan : ...................... cth : Direktur / Kepala Cabang

Alamat : (Alamat Perusahaan), (Kota/Kab. Perusahaan)

Berdasarkan :

1. Surat Permintaan Penawaran, tanggal 22 Oktober 2014, Nomor : 602.1/........../PPBJ/111.01/(tahun anggaran)

2. Surat Penawaran Harga, tanggal 24 Oktober 2014, Nomor : ...................... cth : 221/PH/PR/II/2014

3. Berita Acara Hasil Klarifikasi dan Negosiasi, tanggal 27 Oktober 2014, Nomor : 602.1/........../PPBJ/111.01/(tahun anggaran)

4. Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung, tanggal 28 Oktober 2014, Nomor : 602.1/........../PPBJ/111.01/(tahun anggaran)

5. Surat Penunjukan Penyedia Barang Jasa, tanggal 29 Oktober 2014, Nomor : 602.1/........../111.01/(tahun anggaran)

Maka PIHAK KESATU menerbitkan Surat Perintah Kerja dengan ketentuan :

1. Lingkup pekerjaan :

NOHARGA

SATUAN (Rp)JUMLAH SATUAN

JUMLAH

HARGA (Rp)KET

(Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik

1 Barang / Jasa - 0 .............. -

2 Barang / Jasa - 0 .............. -

3 Barang / Jasa - 0 .............. -

4 Barang / Jasa - 0 .............. -

-

-

-

-

TERBILANG :

2.

3.

Bertindak untuk dan atas nama .......................... cth : CV. ... / PT. ......, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK

KEDUA.

Pada hari ini Kamis, Tanggal Tiga Puluh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Empat Belas. Kami yang bertanda

tangan di bawah ini :

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRANJl. Gayung Kebonsari No 169 Telp. (031) 8292419, 8292234, 8291711, 8295822

Faks. (031) 8292047 E-mail : pengairan@jatimprov.go.id Website : www.dpuair.jatimprov.go.id

SURABAYA

Kode Pos 60235

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Tanggal : 30 Oktober 2014

PEKERJAAN

(Nama Pekerjaan)3 cth : Belanja Alat Listrik dan Elektronik

Nomor : 602.1/........../111.01/(tahun anggaran)

Jangka waktu pelaksanaan 15 (lima belas) hari kalender, tanggal mulai kerja yaitu mulai 30 Oktober 2014 sampai

dengan 13 Nopember 2014

Pembayaran dengan Sumber Dana APBD Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran (tahun anggaran) Nomor :

(Nomer Anggaran), Tanggal (Tanggal Anggaran), Program : (Nama Program) (..... (diisi no kode program)),

Kegiatan : (Nama Kegiatan) (..... (diisi no kode keg)), Kode Rekening .................... cth. 5.2.3.02.005 dan

ditransfer melalui Bank Jatim Nomor Rekening : ......................................

NAMA PEKERJAAN

NOL RUPIAH

Dibulatkan

Jumlah

PPN 10%

Jumlah Total

4.

a.

b.

c.

PIHAK KE DUA PIHAK KE SATU

.......................... cth : CV. ... / PT. ...... PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

.................. CTH : SEKRETARIAT/PSDA/PEMBANGUNAN

Dinas PU ........................................

(.....................................) (.....................................)

...................... cth : Direktur / Kepala Cabang .....................................

NIP . .....................................

Disetujui

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

.................. CTH : SEKRETARIAT/PSDA/PEMBANGUNAN

Dinas PU ........................................

(.....................................)

.....................................

NIP. .....................................

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya pada hari, tanggal dan bulan tersebut diatas dalam

rangkap 4 (empat), 2 lembar dibubuhi materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Intruksi kepada PIHAK KEDUA :

Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan

dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima

Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau

kelalaian penyedia maka penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu

per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan

Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, penyedia berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan

dan Syarat Umum SPK terlampir