SPONDILITA ANCHILOZANT

MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

COALA POSTLICEAL SANITAR HIPPOCRATE FOCANI

SPONDILITA ANCHILOZANT

ABSOLVENT: STRUEAL T. IONICADefiniie : Spondilita anchilozant este o boal sistemic cronic, progresiv interesnd predominant : articulaiile sacroiliace, articulaiile sinoviale ale coloanei vertebrale i prile moi adiacente, realiznd clinic aspectul anchilozei vertebrale.Boala afecteaz n special subiecii tineri, sub 40 de ani, n special brbai, dar i femei.

Caracteristic- evoluia spre anchiloz prin nlocuirea inflamaiei cu producerea de os

Prevalena- boala afecteaz 0,5-1,4% din populaie, predominant sexul masculin (raportul ntre sexe 4:1)

Debut tipic- vrsta tnr (18-35 de ani), cu puternic caracter dizabilitantEtiologia este necunoscut, considerndu-se implicai o serie de factori:

- factorul genetic- prezena antigenului HLA-B27 i agregabilitatea familial

- factorul infecios- Klebsiella pneumoniae, E. coli i alte bacterii Gram negative, au rol de factor Trigger; aciunea lor nu se exercit direct, ci prin intermediul sistemului imun.

TABLOU CLINICbrbat tnr, 18-35 anidureri lombare joase, iniial cu caracter mecanic, apoi inflamatorsciatica n bascul alternana iradierii durerii vertebrale lombo-sacrate pe faa posterioar a membrelor inferioareredoare matinal vertebraloligo-artrite asimetrice, cu afectarea predominant a articulaiilor mari, a membrelor inferioareentezite talalgii date de tendinita achilianafectare ocular de pol anterioristoric familial

Modaliti de debut

tipic, axial lombo-sacrat- low-back pain i rahialgii ce ascensioneaz n pata de uleiCervical- cu evoluie ulterioar spre segmentul lombarAtipic- cu artrite periferice, entezite sau manifestri sistemice

Perioada de staren primele etape, boala este definit printr-un sindrom algo-funcional de tip inflamator, axial i/sau perifericSubiectiv:Durere lombo-sacro-fesier, cu accentuare nocturnRedoare vertebral lombar, ameliorat de micareIradierea de tip sciatic, fr a depi genunchiulRahialgii lombo-sacrate ce ascensioneaz n pata de uleiToracodinii difuze, artrite periferice asimetrice, uveite, iridociclite

Obiectiv :- sensibilitate la palparea coloanei vertebrale, predominant lombosacrat- contractura muscular paravertebral bilateral- limitarea mobilitii segmentului lombar pe toate direciile de micare: flexie (distana index-sol, testul Schober), extensie, lateralitate (distana index-genunchi) i rotaie- progresiv se limiteaz mobilitatea tuturor segmentelor vertebrale, pn la blocarea / anchiloza acestora

Etapa tardiv limitarea mobilitii vertebrale, eventual anchiloz, suportul fiind osificareaSubiectiv: -algiile pot lipsi, datorit osificrii structurilor implicate- meninerea rahialgiilor n segmentele dorsal superior i cervical- semne i simptome ale disfunciei respiratorii de tip restrictivObiectiv: - atitudine de schior n stadii avansate: proiecie anterioar a capului, accentuarea cifozei dorsale, rectitudine lombar, abdomen proieminent, flexia articulaiilor coxo-femurale i a genunchilor- rigiditatea ntregului segment axial- ampliana pulmonar redus, diferena inspir-expir tinde spre zero- mers dificil- fenomene viscerale insuficien aortica, sechele- uveita i iridociclita- fenomene neurologice

Manifestri sistemice

afectarea ocular conjunctivit, irit, iridociclitafectarea cardio-vascular insuficien aortic, datorit aortitei din S.A.afectarea pulmonar inflamaia i ulterior osificarea articulaiilor costo-vertebrale i costo-sternale duce la limitarea micrilor respiratorii i insuficiena respiratorie restrictivafectarea renal nefropatie, amiloidozmanifestri neurologice datorit fracturilor vertebraleafectare intestinal inflamaie macro i microscopic

IRITECONJUNCTIVITUVEITExamenul clinic al bolnavului de spondilit anchilozant presupune:

- examenul clinic general pe aparate i sisteme;- examenul coloanei vertebrale n ansanblu i pe segmente, ca i a articulaiilor umerilor, oldului i articulaiile periferice;- stabilirea testului funcional (adic a segmentelor neafectate, care trebuie meninute i tonificate cu ajutorul mijloacelor terapeutice i de profilaxie de care dispunem);- nregistrarea dinamic, n fia de dispensarizare a bolnavului de spondilit anchilozant, a datelor de bilan osteoarticular i muscular, att pentru segmentele afectate, ct i pentru cele libere, pentru a surprinde primele semne de extindere a bolii.Aceste date vor fi comparate cu cele considerate normale de static i dinamica osteoarticular i vor fi raportate la situaia concret a pacientului (condiii de via i munc, activitate profesional cu specificul ei, deprinderi etc.).Explorri paracliniceInvestigaii biologice necaracteristice: sindromul inflamator apare n formele severe, valori mari ale IgA; Ag HLA-B27 pozitiv n procent de peste 90%.Cea mai valoroas prob de laborator este viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.).La 80% din bolnavi V.S.H. este crescut cu valori oscilnd ntre 20-100 mm/h. Nu exist relaie ntre valorile V.S.H. i vechimea bolii, dar accelarea ei arat, de cele mai multe ori, o faz de activitate a bolii.n 15-20% din cazuri, V.S.H. este normal, dei clinic pot fi uneori semne de evoluie.La 23% din cazuri s-au ntlnit valori pn la 10.5 g Hb. Numrul leucocitelor se situeaz, n majoritatea cazurilor ntre limitele normale. Urocultura a fost steril la 87.5% i a evideniat prezena colibacilului la 12.5%.

Investigaii imagistice

a. Examenul radiologic obligatoriu Rx de bazin (artic sacro-iliace), coloana vertebral dorso-lombar, alte araticulaii afectateSacroiliita bilateral i simetric este considerat marker de diagnostic n S.A., apare precoce i evolueaz n 4 stadiiSpondilita iniial la nivelul jonciunii dorso-lombare, caracterizat prin alinierea corpilor vertebrali

sindesmofitul rezultatul osificrii discului intervertebralcoloana de bambus prezint sindesmofite, linia de tramvai, firul electricosteoporozaEntezita leziuni osifiante la nivelul calcaneului, bazinuluiArtrita de obicei neeroziv

b. Examenul CT evideniaz precoce sacroiliitac. Scintigrafia cu Tc99 evideniaz leziunile de la debutd. RMN util pentru diagnosticul precoce

EVOLUIA BOLII : Boala are o evoluie ndelungat cu exarcerbri i remisiuni spontane sau terapeutice. Cu ct debutul bolii este mai precoce cu att evoluia este mai sever. 15% dintre bolnavii cu spondilit debutant la vrsta de 15-16 ani vor necesita n urmtorii 15 ani de protez total de old. Prezena manifestrilor extraarticulare ca irita acut, amiloidaza secundar sau o evoluie rezistent la tratament ntunec prognosticul bolii.

PROGNOSTICUL BOLII :Prognosticul funcional, cu excepia formelor rapide i sever invalidante, este, de asemenea, bun ca i capacitatea de munc pe care va trebui s o pstrm att ct este posibil i s ncurajm bolnavii s nu abandoneze munca. Uneori, se poate pune problema reorientrii profesionale.n general, evoluia i prognosticul spondilitei anchilozante sunt n funcie de precocitatea diagnosticului i tratamentului.

Criterii de diagnostic

CRITERII1.Clinice- durerea lombar joas i redoare de peste 3 luni, care se amelioreaz cu efortul i nu dispare n repaus- limitarea mobilitii coloanei lombare n plan sagital i frontal- limitarea expansiunii cutiei toracice fa de valorile normale2. Radiologice- sacroiliita stadiul 2-4 bilateral sau sacroiliiata stadiul 3-4 unilateralDIAGNOSTIC1.SA definita dac criteriul radiologic se asociaz cu cel puin un criteriu clinic2. SA probabil a. sunt prezente 3 criterii clinice sau b. criteriul radiologic este prezent fr niciun criteriu clinic

Tratamentul

Tratamentul spondilitei anchilozante are ca obiective : Evitarea sau limitarea deformrilor, a deposturrilor coloanei i eventual a oldurilor Evitarea sau limitarea extinderii redorilor i anchilozelor Meninerea unui bun tonus muscular la nivelul erectorilor paravertebrali ai trunchiului Asigurarea unei ventilaii pulmonare normale prin meninerea amplitudinii micrilor respiratorii mbuntirea troficitii generale i a tonusului neuropsihic. n cazul n care s-au instalat deja deficitele morfo-funcionale caracteristice bolii, obiectivele de evitare sau limitare a infirmitilor se transform n corectare sau compensare a acestora.

Tratamentul profilactic :

Sunt recomandate metode de profilaxie secundar, prin evitarea poziiilor vicioase, gimnastic respiratorie, evitarea staticii prelungite i mersul pe teren accidentat.Sportul recomandat este notul: spate, bras, fluture . Se mai pot executa exerciii de fitness n limita posibilitilor.

Tratamentul igieno- dietetic

Caracterul cronic al bolii, modificrile degenerative articulare i atrofiile musculare, anemia etc., sunt elemente clinice care orienteaz regimul alimentar al spondilartriticului. Este necesar un aport caloric suficient, dar cu o proporie crescut de proteine animale, n scopul diminurii tulburrilor distrofice i anemiei. De asemenea, regimul va include suplimentri de vitamine, n special vitamina C dar i a vitaminelor din grupul B, i a vitaminelor A i D. Prezena anemiei impune, n plus, o alimentaie bogat n fier. Mai este recomandat un regim alimentar moderat hiposodat.Mai este necesar un regim de protecie a mucoasei gastrice, cu evitarea alcoolului, condimentelor, supelor de carne, dulciurilor concentrate etc. (deci a tuturor alimentelor care cresc secreia gastric) i administrarea preventiv a laptelui i derivailor nefermentai. Se indic, de asemenea aplicarea unui sistem de mese mici, repetate cel putin n perioada administrrii unor medicamnente ca drogurile antiinflamatoare nesteroidiene.Tratament medicamentos

A. Terapia simptomatic:- substane antiinflamatoare nesteroidiene : acidul acetilsolicilic, indometacin, talmetin, suldinac,zomeripac, fenilbutazona, oxifenilbutazona, ibuprofen, fenoprofen Ca, pirprofen, naproxen, meclofenamat de Na, acid nefenomic, diclofenac, felden.n al doilea rnd se utilizeaz glucocortizonii. B. Terapia remisiv (destul de redus) :-sulfasalazina- efecte benefice, influeneaz favorabil progresia bolii, MTX, AZT, CsA- indicaie limitat.C. Terapia biologic anti-TNF- indicat n formele active de boal de cel puin 4 sptmni, fr rspuns la AINS, sau la cei cu S.A. periferic fr rspuns la SSZ.n spondilita anchilozant utilizarea acestor substane constituie baza terapiei medicamentoase.

Tratament ortopedic :

Tratamentul ortopedic este indicat pentru corectarea unor mari diformiti care se instaleaz, cu tot tratamentul medicamentos i balneo-fizical corect aplicate.Cnd poziiile fiziologice nu pot fi controlate i corectate cu ajutorul posturilor sau cnd durerile i contracturile musculare sunt mari i nu diminueaz sub tratament, pot fi indicate corsete rigide de gips. Pentru a fora corectarea cifozei dorsale, uneori se introduc buci de fetru ntre corset i stern. Pentru prevenirea i corectarea flexiei coloanei cervicale ct i proieciei anterioare a capului, se adaug corsetului un suport pentru barbie, care menine privirea bolnavului nainte i extensia coloanei cervicale.Tot ca msuri ortopedice pot fi indicate cadre sau paturi de hiperextensie.Indicaiile uneia sau alteia dintre posibilitile oferite de ortopedie se va face n funcie de starea clinic a bolnavului i de felul cum rspunde la tratamente, avnd totdeauna n vedere faptul c anchiloza coloanei i a altor articulaii afectate n spondilit, este de dorit s se faca n poziii fiziologice cu pstrarea axelor, funcionale, de micare.

Tratamentul B.F.T. :

Hidrotermoterapie :bile caldebaia de abursaunabaia complet de nisipbaia ascendent la extremiticataplasme i mpachetri cu nmolbaia de lumin parialTermopatul

2. Electroterapie - durata unei edine este de 15-20 de minute iar ritmul de aplicare poate fi n funcie de starea clinic, de 2-3 ori pe zi, zilnic sau la 2-4 zile. Numrul total de 10-15 edine se poate repeta dup 2 sptmni 3 luni.cmpuri magnetice de joas frecvencureni frecven medieultrasunete

3. Masaj :Sub diferite forme (manual, uscat sau umed), masajul face parte din triada cldur-micare-masaj sau masaj- micare- cldur, n afeciunile aparatului locomotor.Masajul este o prelucrare metodic a prilor moi ale corpului n scop fiziologic sau curativo-profilactic.Terapie ocupaionalReprezint forme prelungite i specializate de kinetoterapie ntre ele existnd unele deosebiri de nuan.Terapia ocupaional folosete ntregi serii de aparate i instalaii n scopul mbuntirii de efectuare a unor munci sau a deprinderii unor jocuri distractive.Kinetoterapia reprezint metoda terapeutic care trebuie s constituie o permanen n tratamentul spondilitei anchilozante, excepie fcnd puseele scurte de activitate a bolii.

Program de exerciii pentru recuperarea spondilitei anchilozante

din poziia stnd : se executa alternativ extensia din articulaia coxo-femural simultan cu ridicarea braelor prin nainte lateral sus pe inspir i revenire pe expir.2. din poziia stnd uor deprtat cu minile la ceaf se execut ridicarea alternativ a genunchilor pe inspir i revenire pe expir3. din patrupedie se execut ridicarea alternativ a membrelor inferioare simultan cu extensia capului i gtului, pe inspir i revenire pe expir4. din decubit ventral, minile la ceaf se execut extensia trunchiului pe inspir i revenire pe expir5. din poziia decubit dorsal cu genunchii flectai, tlpile sprijinite pe sol, se execut ridicarea bazinului pe inspir i revenire pe expir.

6. Din poziia decubit dorsal, braele ntinse n prelungirea trunchiului se execut rsucirea trunchiului spre dreapta pe expir i revenire pe inspir i invers7. Din poziia stnd deprtat cu faa la o mas, minile sunt sprijinite de captul mesei, se execut extensia alternativ a membrelor inferioare pe inspir i revenire pe expir8. Din poziia decubit ventral pe o minge, se execut rularea pe minge spre nainte pn la sprijinirea palmelor pe sol pe inspir i revenire pe expir

9. Din stnd deprtat, se execut uoar fandare nainte pe membrul inferior stng concomitent cu ridicarea braelor prin nainte sus pe inspir i revenire pe expir i invers.

10. Din poziia atrnat cu faa la scara fix se execut extensia simultan a membrelor inferioare pe inspir i revenire pe expir.11. Din poziia stnd deprtat cu spatele le scara fix, minile apuc ipca din dreptul oldurilor, se las corpul s se deplaseze anterior cu trunchiul n extensie pe inspir i revenire pe expir

12. Din poziia aezat pe un scaun se execut extensiacapului i a gtului pe inspir i revenire pe expir

13. Din poziia aezat pe un scaun , se execut rotri de cap i gt spre stnga i apoi spre dreapta14. Din poziia decubit ventral cu minile sprijinite pe sol la nivelul umerilor, se execut extensia capului i gtului concomitent cu extensia coatelor i a trunchiului pe inspir i revenire pe expir15. Din poziia stnd deprtat, coatele sunt flectate, antebraele la nivelul umerilor, degetele extinse, se execut ducerea coatelor spre napoi cu arcuire de dou ori pe inspir; ducerea coatelor extinse spre napoi cu arcuire, de dou ori pe expir16. Din poziia stnd lateral de o scar fix, cu mna de partea scrii fixe, sprijinit de ipca din dreptul umerilor, se execut balansarea nainte i napoi a membrului inferior de partea opus a scrii fixe.

17. Din poziia stnd uor deprtat cu minile la ceaf se execut ducerea coatelor napoi cu arcuire, pe inspir i revenire pe expir18. Din patrupedie se execut ridicarea alternativ a membrelor inferioare n sus cu 2-3 arcuiri i invers19. Din poziia aezat pe o banchet cu gambele atrnnd la marginea banchetei; n 1/3 inferioar a gambei de la fiecare membru inferior sunt fixai sculei de nisip i se execut extensia gambei pe coaps.

20. Din decubit ventral cu sprijin pe antebrae se execut extensia trunchiului cu 2-3 arcuiri pe inspir i revenire pe expir21. Din ghemuit pe o saltea se execut rostogolirea nainte cu revenire n ghemuit, iar apoi rostogolirea napoi

DE REINUT!!!!!!!!

S.A., boal reumatismal inflamatorie cronic, imunteren genetic (HLA B27) i agregabilitate familialafectare articular axial i perifericleziune iniial n principal inflamatorie, ulterior osificare markerul S.A. sacroiliita bilateral, simetricleziuni radiologice vertebrale caracteristice sindesmofite, coloana de bambusterapia remisiv n formele periferice; terapia biologic n formele axiale i perifericenu rspunde la corticoterapia sistemic